Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân lọc màng bụng còn và không còn nước tiểu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học

HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN
LỌC MÀNG BỤNG CÒN VÀ KHÔNG CÒN NƯỚC TIỂU
Nguyễn Thị Hương*, Nguyễn Thị Thu Hoài*, Đỗ Doãn Lợi**, Đỗ Gia Tuyển**, Đinh Thị Kim Dung*

TÓM TẮT
Rối loạn hình thái và chức năng thất trái là biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục,
chủ yếu liên quan đến hiện tượng quá tải áp lực và quá tải thể tích. Mất chức năng thận tồn dư khiến cho bệnh
nhân kiểm soát lượng dịch cơ thể kém hơn cũng như giảm khả năng đào thải các chất phân tử lượng từ nhỏ đến
trung bình.
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh sự khác biệt về hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim ở 2 nhóm
bệnh nhân lọc màng bụng giữa 2 nhóm còn và không còn lượng nước tiểu tồn dư.
Đối tượng và phương pháp: 227 bệnh nhân lọc màng bụng được đưa vào nghiên cứu, trong đó 132 bệnh
nhân còn nước tiểu tồn dư (58,2%) và 95 bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư (41,8%). Tất cả các bệnh nhân được
khám lâm sàng, xét nghiệm máu, chụp X-quang tim phổi, làm điện tâm đồ và siêu âm tim tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2012-2014.
Kết quả: So với nhóm bệnh nhân nước tiểu tồn dư, nhóm bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư có chỉ số khối cơ
thất trái cao hơn (104,83±47,32 so với 90,73±44,52 ml/m2; p<0,05); chỉ số thể tích thất trái cao hơn (193,21±65,42
so với 159,10±55,85 ml/m2; p<0,0001), Chỉ số E/e’ (phản ánh chức năng tâm trương thất trái) cao hơn
(17,70±8,66 so với 12,18±6,09, p<0,0001) và phân suất tống máu thất trái (EF- phản ánh chức năng tâm thu thất
trái) thấp hơn (55,27±11,99 so với 58,97±11,45 g/m2; p<0,05). Thể thích nước tiểu 24 giờ liên quan có ý nghĩa
thống kê với chỉ số khối cơ thất trái (r=-0,2; p<0,05); chỉ số EF (r=0,2; p<0,05) và chỉ số E/é (r=-0,3; p<0,05).
Kết luận: Mất nước tiểu tồn dư làm trầm trọng hơn các rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục.
Từ khóa: phì đại thất trái, giãn thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, lọc màng bụng liên tục, suy
thận giai đoạn cuối.

ABSTRACT

DISODERS IN MORPHOLOGY AND FUNCTION OF LEFT VENTRICLES
IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS WITH AND WITHOUT DIURESIS
Nguyen Thi Huong, Nguyen Thi Thu Hoai, Do Doan Loi, Do Gia Tuyen, Dinh Thi Kim Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 399 - 403
Disorders in morphology and left ventricular function are very common complications in peritoneal dialysis
patients, primarily related to pressure and volume overload. The residual renal function allows patients to control
better fluids as well as to excrete more the low to medium- molecular weight substances.
Objectives of the study: Comparing the differences in left ventricular morphology and function on
echocardiography in 2 groups of peritoneal patients with and without residual diuresis.
Subjects and Methods: 227 peritoneal dialysis patients were enrolled in the study, in which 132 patients
with residual diuresis (58.2%) and 95 patients without residual diuresis (41.8%). All these patients underwent
clinical examination, blood tests, X-rays, ECG and echocardiogram in Bach Mai Hospital from 2012 to 2014.
* Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch mai,
Tác giả liên lạc:, BS. Nguyễn Thị Hương

** Trường Đại học Y Hà Nội
ĐT: 0989957773
Email:

399


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Results: Compared with patients remaining residual diuresis, patients loss residual diuresis had higher left
ventricular volume index (104.83 ± 47.32 versus 90.73 ± 44.52 ml / m2; p <0.05); higher left ventricular mass
index (193.21 ± 65.42 mg / ± 55.85 versus 159.10; p <0.0001) and lower left ventricular ejection fraction (55.27 ±
11, 99 ± 11.45 versus 58.97 g / m2, p <0.05) significantly. 24- Hours urine volume inversely correlated with left

ventricular mass index (r = -0.2; p <0.05); positively correlated with ejection fraction (r = 0.2; p <0.05).
Conclusions: The absence of residual diuresis exacerbates left ventricular morphological and functional
disorders.
Key words: left ventricular hypertrophy, left ventricular dilation, left ventricular systolic dysfunction,
continuous ambulatory peritoneal dialysis, and end-stage renal failure.
bệnh phổi mạn tính..), bệnh hệ thống đang phải
ĐẶT VẤN ĐỀ:
điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch (lupus ban
Bệnh nhân lọc máu có tỷ lệ tử vong mỗi năm
đỏ..), bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim do thấp. Các
lên tới 25%, trong đó nguyên nhân tim mạch gây
bệnh nhân có hội chứng vành cấp, suy tim xung
ra hơn 50% cái chết. Phì đại thất trái và rối loạn
huyết cấp, viêm phúc mạc, hoặc bất cứ biến
chức năng thất trái là bất thường tim mạch hay
chứng nhiễm khuẩn nào khác, có thể lựa chọn
gặp nhất (75-90% số bệnh nhân) và là yếu tố dự
vào nghiên cứu khi tình trạng các bệnh lý nêu
báo độc lập cho tiên lượng tim mạch và tử vong
trên ổn định ít nhất trên 1 tháng.
cho nhóm bệnh nhân này(7). Mặc dù bệnh nhân
Phương pháp nghiên cứu
suy thận giai đoạn cuối điều trị thay thế bằng lọc
Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh
màng bụng liên tục có mức lọc cầu thận rất thấp,
nhân đủ tiêu chuẩn được khám lâm sàng, xét
thể tích nước tiểu lại rất khác nhau từ giữa các
nghiệm và siêu âm tim. Một bệnh nhân được
bệnh nhân này. Việc còn thể tích nhất định nước
chẩn đoán là mất chức năng thận tồn dư khi

tiểu tồn dư sẽ giúp cho bệnh nhân đào thải tốt
có thể tích nước tiểu 24h ≤ 200ml. Chỉ số khối
hơn dịch, các chất có phân tử nhỏ đến trung
cơ thể (BMI) tính theo công thức = trọng lượng
bình, cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như
( kg)/ chiều cao (mét2). Diện tích da cơ thể
duy trì chức năng nội tiết của thận. Trên bệnh
(BSA) được tính theo công thức DuBois theo
nhân suy thận điều trị bảo tồn, mức lọc cầu thận
phương thức online. Siêu âm tim 2 chiều và
giảm liên quan với tình trạng phì đại và rối loạn
M-Mode được thực hiện khi bệnh nhân nằm
chức năng thất trái. Mối liên quan giữa lượng
nghiêng trái, chỉ do một bác sĩ có kinh nghiệm
nước tiểu tồn dư và rối loạn hình thái và chức
thực hiện. Các thông số siêu âm tim được ghi
năng thất trái cũng được quan sát thấy ở một số
theo hướng dẫn của hội siêu âm tim Mỹ. Chỉ
nghiên cứu trên đối tượng thận nhân tạo chu kỳ.
số khối cơ thất trái được tính theo công thức
Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát rối loạn
Devereux. Chẩn đoán phì đại thất trái theo
hình thái và chức năng thất trái trên bệnh nhân
tiêu chuẩn Framingham khi chỉ số khối cơ thất
lọc màng bụng liên tục còn và không còn chức
trái ≥ 134g/m2 với nam và ≥ 100g/m2 với nữ.
năng thận tồn dư.
Chẩn đoán giãn thất trái khi chỉ số thể tích
.ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
thất trái >90 ml/m2. Chẩn đoán rối loạn chức

Đối tượng nghiên cứu
năng tâm thu thất trái khi EF ≤ 50%. Chẩn
đoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái
227 bệnh nhân lọc màng bụng ≥ 2 tháng tại
khi E/e’ (đo trên siêu âm Doppler mô) ≥15. Các
Khoa Thận Bệnh Viện Bạch Mai được lựa chọn
bệnh nhân được dùng 8 lít dịch lọc
vào nghiên cứu từ năm 2012-2014. Tiêu chuẩn
Baxter/ngày với 4 lần thay dịch, bao gồm nồng
loại trừ: bệnh nhân có các tính trạng bệnh lý kèm
độ thẩm thấu khác nhau tùy theo tình trạng
theo như bệnh ác tính, bệnh mãn tính (xơ gan,

400


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
lâm sàng. Các giá trị được biểu thị dưới dạng
trung bình±SD hoặc phần trăm. Kiểm định giá
trị trung bình của 2 nhóm bằng T test. Tìm mối
tương quan giữa 2 biến định lượng bằng phân
tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến
bằng tương quan PEARSON (p<0,05 được xem
là có ý nghĩa thống kê). Xử lý số liệu theo
phần mềm thống kê SPSS 19.0.

Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU
Nghiên cứu trên 227 bệnh nhân lọc màng
bụng bao gồm 110 nam (48%) và 117 nữ ( 52%)

được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 gồm 132
bệnh nhân 132 còn nước tiểu tồn dư (58,2%) và
nhóm 2 gồm 95 bệnh nhân mất nước tiểu tồn
dư (42,8%), chúng tôi thu được một số kết quả
như sau:

Tình trạng lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân
Bảng 1. Tình trạng lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân
Thông số

Tất cả (N=227)

Còn nước tiểu tồn dư(n=132)

Tuổi (năm)
Thời gian lọc màng bụng (tháng)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
Phân độ suy tim (theo NYHA)

45,6±13,3
40,73 ±26,8
133,37±21,60
85,00±13,05
1,69±0,75

46,9 ± 14,06
31,69 ± 24,50
130,36 ± 18,85
84,15 ± 12,84

1,51 ± 0,70

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân còn nước tiểu
tồn dư có thời gian lọc màng bụng ngắn hơn,
HA tâm thu thấp hơn, phân độ suy tim thấp
hơn, nồng độ NT-proBNP và nồng độ

Mất nước tiểu tồn dư
(n=95)
43,79 ± 12,06
53,32 ± 24,79
137,5 ± 24,26
85,94 ± 13,47
1,93 ± 0,75

p
>0,05
<0,0001
<0,05
>0,05
<0,0001

Troponin T máu thấp hơn đáng kể so với
nhóm mất nước tiểu tồn dư.

Một số các chỉ số cận lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân
Bảng 2. Một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch của các bệnh nhân
Một số marker sinh hóa
Thông số

Tất cả (N=227)

NT-ProBNP (pmol/l)
Troponin T (ng/ml)
hs-CRP (mg/dl)

1767,59± 1703,50
0,092± 0,67
0,58±1,33

Điện tim đồ
Chỉ số Solokow Lyon (mm)
Tần số tim (chu kỳ/phút)
Dày thất trái trên điện tim đồ (%)
X-quang tim phổi
Chỉ số tim ngực (%)
Phì đại tim trên X-quang(%)

Còn nước tiểu tồn dư (n=132)

1336,87 ± 1587,00
0,062±0,09
0,50±0,86
Điện tim đồ
Tất cả (N=166)
Còn CNTTD (n=88)
30,40±10
28,90±9,58
822,70±13,23
83,90±13,05

25,3
18,2
X-Quang tim phổi
Tất cả (N=134)
Còn CNTTD (n=77)
55,65±7,59
53,50±7,10
79,86%
72,7%

Nhóm bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư có
nồng độ NT-proBNP, nồng độ Troponin T
thấp hơn, chỉ số tim ngực (trên X-Quang tim

Mất nước tiểu tồn dư
(n=95)
2370,60 ± 1686,60
0,16±0,22
0,68±1,77

<0,0001
<0,05
>0,05

Mất CNTTD (n=78)
32,08±11,3
81,40±13,40
33,3

p

>0,05
>0,05
<0,05

Mất CNTTD (n=57)
58,50±7,40
89,5%

p
<0,0001
<0,05

p

phổi) thấp hơn đáng kể so với nhóm mất nước
tiểu tồn dư.

Các thông số trên siêu âm tim
Bảng 3: Hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim
Thông số
Tất cả (N=227)
2
Chỉ số thể tích thất trái (ml/m )
96,63±46,14
2
Chỉ số khối cơ thất trái(g/m )
173,38±62,23

Còn nước tiểu tồn dư(n=132)
90,73±44,52

159,10±55,85

Mất nước tiểu tồn dư (n=95)
p
104,83±47,32
<0,05
193,21±65,42
<0,0001

401


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học
Thông số
EF (%)
E/e’

Tất cả (N=227)
57,42±11,80
14,92±7,94

Còn nước tiểu tồn dư(n=132)
58,97±11,45
12,18±6,09

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân còn chức năng
thận tồn dư có chỉ số khối cơ thất trái, chỉ số thể
tích thất trái và chỉ số E/e’ thấp hơn, trong khi chỉ

Mất nước tiểu tồn dư (n=95)
p
55,27±11,99
<0,05
17,70±8,66
<0,0001

số EF lại cao hơn đáng kể so với nhóm mất chức
năng thận tồn dư.

r=-0,2; p<0,0001

r=0,2; p<0,05

Mối liên quan giữa thể tích nước tiểu tồn dư và một số chỉ số trên siêu âm tim
Thể tích nước tiểu

Thể tích nước tiểu

A Chỉ số khối cơ thất trái

B EF

Thể tích nước tiểu
r=-0,3; p<0,05

C E/e’
Biểu đồ 1 (A,B,C): Mối tương quan giữa thể tích nước tiểu tồn dư với chỉ số khối cơ thất trái (A), EF (B)
và E/e’ (C)

dịch. Khi mất chức năng thận tồn dư, kiểm soát
BÀN LUẬN
huyết áp trở nên khó khăn, ngay cả khi đã tăng
Thể tích nước tiểu tồn dư có mối liên quan
thể tích siêu lọc bằng các loại dịch lọc ưu trương.
chặt chẽ với chức năng thận tồn dư ở nhiều
Việc tiếp tục tăng siêu lọc bằng các loại dịch ưu
nghiên cứu, hầu hết các tác giả đều định nghĩa
trương nhằm loại bỏ dịch sẽ gây ra những phá
mất chức năng thận tồn dư khi thể tích nước tiểu
hủy màng bụng mạn tính, điều này lại làm khả
≤ 200ml/24 giờ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
năng siêu lọc của màng bụng ngày càng hạn chế.
cũng sử dụng thể tích nước tiểu để ước lượng
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy được
chức năng thận tồn dư(1). Chức năng thận tồn dư
những sự khác biệt đáng kể về hình thái và chức
đóng góp đáng kể vào việc duy trì cân bằng
năng thất trái giữa 2 nhóm (bảng 3). Nhóm mất

402


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
nước tiểu tồn dư có chỉ số khối cơ thất trái, tỷ lệ
phì đại thất trái, chỉ số thể tích thất trái, tỷ lệ giãn
thất trái, chỉ số E/e’ lớn hơn trong khi phân suất
tống máu thất trái (EF) thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm còn nước tiểu tồn dư.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm thấy

thể tích nước tiểu tồn dư có mối tương quan với
chỉ số khối cơ thất trái (r=-0,2; p<0,0001) (biểu
1.A), EF (r=0,2; p<0,05) (biểu 1.B) và E/e’ (r=-0,3;
p<0,05) (biểu 1.C). Ryota Ikee(2) nghiên cứu trên
34 BN lọc màng bụng, kết quả cũng cho thấy thể
tích nước tiểu liên quan với chỉ số khối cơ thất
trái (r=-0,493). Một nghiên cứu khác trên bệnh
nhân lọc màng bụng cũng cho thấy, mất chức
năng thận tồn dư làm cho tình trạng quá tải dịch
ngoài tế bào nặng hơn. Bệnh nhân lọc màng
bụng có chức năng thận tồn dư <2ml/phút có
tình trạng quá tải thể tích ngoài tế bào nặng nề
hơn những bệnh nhân có chức năng thận tồn dư
> 2ml/phút(3). Những bệnh nhân được chẩn đoán
là quá tải dịch ngoài tế bào thường có tình trạng
phì đại thất trái, giãn thất trái, rối loạn chức năng
tâm thu và tâm trương thất trái nặng nề hơn(5).
Mất chức năng thận tồn dư cũng liên quan đến
thiếu máu nặng nề hơn do giảm sản xuất
Erythropoietin(6). Ngoài ra mất chức năng thận
tồn dư còn làm cho cơ thể không lọc được chất
độc, hoạt hóa hệ rein-angiotensin, hoạt hóa quá
mức hệ giao cảm, giảm albumin máu... Đây là
những yếu tố nguy cơ cho phì đại thất trái(6).
Chức năng thận tồn dư còn có mối tương quan
nghịch với tình trạng viêm. Một nghiên cứu tiến
cứu đã chỉ ra sự kết hợp giữa tình trạng viêm,
mất chức năng thận tồn dư và nguy cơ phì đại
thất trái tăng lên ở bệnh nhân lọc màng bụng, và
đây cũng là nguy cơ độc lập của bệnh xơ vữa

mạch máu(8). Tác giả đưa ra giả thiết rằng tình
trạng viêm có liên quan đến chức năng thận tồn
dư và phì đại thất trái ở bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối(8). Nghiên cứu trên bệnh nhân thận
nhân tạo chu kỳ, Salustiano cũng thấy rằng thể

Nghiên cứu Y học
tích nước tiểu 24 giờ tương quan nghịch với độ
dày tương đối thành thất trái và chỉ số kháng trở
ngoại vi. Tác giả kết luận rằng sự hiện diện của
nước tiểu tồn dư có thể gây ra sự thay đổi hình
thái và chức năng tâm thu thất trái(4).

KẾT LUẬN
Mất thể tích nước tiểu tồn dư làm trầm trọng
hơn đáng kể các rối loạn hình thái và chức năng
thất trái ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc
màng bụng liên tục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Chen Y, Liu H, Zou J et al (2013). 24-h residual urine volume
at hemodialysis initiation: a possible predictor for acute
ischemic stroke incurrence in hemodialysis patients. Clin
Neurol Neurosurg, 115(5), 557-61
Ikee R, Hamasaki Y, Oka M et al (2008). High-density
lipoprotein cholesterol and left ventricular mass index in
peritoneal dialysis. Perit Dial Int, 28(6), 611-6.
Konings C J, Kooman J P, Schonck M et al (2002). Fluid status,
blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients
on peritoneal dialysis. Perit Dial Int, 22(4), 477-87.
Salustino Araujo, Helton P. Lemes, Danny A. Cunha et al
(2011). Cardiac morphology and function in patients with and
without residual diuresis on hemodialysis. Available at:
[Accessed
May 6 2014].
Wang A Y, Sanderson J, Sea M M et al (2003). Important
factors other than dialysis adequacy associated with
inadequate dietary protein and energy intakes in patients
receiving maintenance peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr,
77(4), 834-41.
Wang A Y, Wang M, Woo J et al (2002). A novel association
between residual renal function and left ventricular
hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int, 62(2),
639-47.

Wang AYM, Sanderson JE, Chan KW (2007). Epidemiology of
cardiovancular problems in Chinese continuous ambulatory
peritoneal dialysis patients: prevalence, severity, and risk
factor. Hong Kong Med J, 13(2), 33-6.
Woo J et al (2004). Inflammation, residual kidney function,
and cardiac hypertrophy are interrelated and combine
adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk
of peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol, 15(8), 2186-94.

Ngày nhận bài báo: 29/05/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 8/06/2015
Ngày bài báo được đăng:

05/08/2015

403