Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong xác định giai đoạn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ THEO HỆ THỐNG TNM
Lê Sỹ Sâm*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Việc đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không phải tế bào
nhỏ theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội
soi lồng ngực (PTNSLN) có thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N) và tình
trạng di căn tại chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội
soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Từ năm 01/2006 – 12/2009, 35 bệnh nhân
được thực hiện PTNSLN để xác định giai đoạn ung thư theo từng giai đoạn của T, N và M.
Kết quả: Có 35 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu, 71,4% là nam, tuổi trung bình 63 ± 3
(KTC 95%). Triệu chứng thường xảy ra trong ung thư phổi là đau ngực 94%, ho khan 57%, gầy sút 45%. Tổn
thương phổi phải 51%, phổi trái 40%, tổn thương hai bên phổi 9%. Giai đoạn T1 11,4%, T2 37,1%, T3 25,7%, T4
25,7% (chủ yếu là do có nốt vệ tinh di căn nằm cùng thùy); giai đoạn theo N0 có 57,1%, N1 có 22,9% và N2 có
25,7%; giai đoạn M0 có 62,9% và M1 chiếm 37,1%. Kết quả sau PTNSLN có giai đoạn IB là 11,4%, IIB là 8,6%,
IIIA là 14,2%, IIIB là 28,4% và giai đoạn IV là 37,1%.
Kết luận: Nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSLN có khả năng xác định chính xác các giai đoạn của ung thư
phổi không phải tế bào nhỏ. Giúp không cần mở ngực do quá chỉ định phẫu thuật cho 65,7% các trường hợp.
Từ khóa: Nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS), Giai đoạn TNM (TNM).

ABSTRACT
EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF VIDEO ASSISTIC THORACIC SURGERY (VATS) IN TNM
STAGE CLASSIFICATION IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Le Sy Sam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 218 - 225

Study objective: Valuating the exact stage in non small cell lung cancer with TNM system classification
has very importance in forestry decision to treat lung cancer. Video Assisted Thoracic Sugery (VATS) can help to
determine the spread of tumor (T), lymph node (N) and node metastasis inpleural cavity. This study aims to asess
the abilitity of VATS determine TNM Stage Classification in Non-Small Cell Lung Cancer.
Patients and methods: This method prospective and clinical intervention. From 01/2006 to 12/2009, 35
patients were examined VATS to determine T, N, M stages classification.
Results: There were 35 patients, 71.4% were men, the mean age is 63 ± 3 years (CI: 95%). VATS was
performed success in 35 patients including: T staging with T1 11.4%, T2 37.1%, T3 25.7% and T4 25.7%; N
staging with N0 57.1%, N1 22.9% and N2 25.7%; M staging with M0 62.9% and M1 37.1%. After VATS have
IB with 11.4%, IIB with 8.6%, IIIA with 14.2%, IIIB with 28.4% and IV stage with 37.1%.
Conclusion: These study suggest that VATS had power to determine the exact stage of non small cell lung
cancer with TNM system classification. VATS helped no operation for 65.5%.
Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Sỹ Sâm, ĐT: 0913601375
*

218

Email: ,

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

Key words: Video Assisted Thoracic Sugery; TNM Stage Classification

ĐẶT VẤN ĐỀ

KẾT QUẢ

Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không
phải tế bào nhỏ ngày càng gia tăng trên thế giới
cũng như ở Việt nam, Ở Việt Nam chưa có con
số thống kê cụ thể, tuy nhiên ở Hoa Kỳ từ 2002
đến 2005, mắc bệnh tăng từ 169400 – 172570, tỷ
lệ tử vong cao hàng thứ ba, từ 154000 -163510(5,24)
chiếm 28% các loại ung thư. Việc chẩn đoán sớm
và đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư
phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất
lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này.

Đặc điểm lâm sàng

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) có
thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T),
sự di căn vào hạch (N) và tình trạng di căn tại
chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của
nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi
lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ
thống xếp giai đoạn TNM.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu có can thiệp lâm sàng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có khối u phổi ngoại biên qua chẩn đoán
hình ảnh (Xquang phổi, chụp cắt lớp điện toán

(CCLĐT); được nội soi phế quản kết hợp sinh
thiết xuyên thành phế quản nhưng không có tế
bào ác tính; sau khi phẫu thuật nội soi lồng
ngực (PTNSLN) kèm sinh thiết tức thì cho kết
quả là ung thư phổi.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã được xác định có ung thư
phổi giai đoạn IIIB – IV.

Phương pháp thực hiện
Từ năm 01/2006 – 12/2009, 63 bệnh nhân
được PTNSLN sinh thiết khối u phổi có 35 bệnh
nhân kết quả là ung thư phổi được chọn vào
nghiên cứu để xác định giai đoạn ung thư theo
T, N và M.

Bảng 1: Phân bố tuổi, giới tính
Lớp tuổi
< 50

Nam
4

Nữ
3

Tổng
7

51 - 60

7

2

9

61 - 70

3

2

5

> 71
Tổng cộng
Tỷ lệ %
Tuổi trung bình

11
25
71,4
64

3
10
28,6
59

14
35
100
63

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng,
Ho khan
Ho ra máu
Đau ngực
Gầy sút
Sốt

Tỷ lệ %
57,1
14,3
94,3
45,7
14,5

Số lượng
20
5
33
16
5

Bảng 3: Vị trí tổn thương phổi
Vị trí tổn thương
Thùy trên P

Thùy giữa P
Thùy dưới P
Thùy trên T
Thùy dưới T
Hai bên phổi
Tổng cộng

Tỷ lệ %

Số BN
5
1
12
10
4
3
35

14,3
2,9
34,3
28,5
11,4
8,6
100

51,5%

39,9%
8,6%

100%

PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN K
Xác định giai đoạn ung thư theo T
Đánh giá kích thước u
Bảng 4: Phân bố kích thước khối u.
Kích thước u

Số lượng

Tỷ lệ (%)

< 20 mm

8

22,9%

21 – 30 mm

17

48,6%

31 – 40 mm

3

8,6%

41 – 50 mm

7

20%

> 50 mm

0

0%

Tổng cộng

35

100%

Trung bình

30,9 ± 4,5

Độ lệch chuẩn

11,4

Hệ số phân tán

36,9%

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

219


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Đánh giá tính chất u
Bảng 5: Đánh giá tính chất u
Tính chất u
U chưa xâm lấn
U co kéo, MP tạng
U xâm lấn MP thành
U xấm lấn thành ngực
U xâm lấn cột sống
U xâm lấn trung thất
Nốt vệ tinh cùng thùy
Có dịch màng phổi

Tỷ lệ %
11,4
34,2
17,1
0%
5,7
2,8
34,2
31,4

Số BN
4
12
6
0
2
1
12
11

GĐT
T1
T2

TNM
T2N1M0
T3N0M0
T2N2M0
T3N2M0
Tổng cộng

BN
1
14
2
2
35

IB

4

IIB

IIIA

2

3
1

3

5

IIIB
1
4
1
10

IV
5
1
1
13

T3

T4
TX

T1:11,4%; T2:34,2%; T3:17,1%; T4:42,7%.

Xếp giai đoạn ung thư theo T
Bảng 6 : Xếp giai đoạn ung thư sau NSLN
Giai đoạn T
T1
T2 T3
3
3
1
10 2
3
4
4
13 9

Kích thước
u (mm)
< 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
Tổng cộng

T4
2
4

3
9

Tổng
cộng
8
17
3
7
35

Hình 1: Nốt di căn cùng thùy có u nguyên phát
(M0, T4): Ng V N 52t, SHS: 56329

Phép kiểm ANOVA (ANOVA-test)
Xác định giai đoạn ung thư theo N
Bảng 7: PTNSLN sinh thiết hạch.
Trước
PTNSLN
35
26
9
35
28
7

Hạch rốn phổi
Không hạch RP
Có hạch N1
Hạch trung thất

Không hạch TT
Có hạch N2

Sau PTNSLN
N0
N1-2
NX
20
8
7
18
2
6
2
6
1
19
9
7
19
3
6
0
6
1

Kiểm định x2 có hiệu chỉnh Yates

Hình 2: Nốt di căn vào màng phổi thành (thành
ngực)(M1): Ng T H. 58t, SHS: 4315-06.

Xác định giai đoạn ung thư theo M
Bảng 8: NSLN đánh giá khoang màng phổi
Tính chất theo M
KMP không có nốt
KMP có nốt di căn
Nốt DCMP khác thùy
U bên phổi đối diện

Tỷ lệ%
62,9
28,6
5,7
2,8

Số BN
22
10
2
1

GĐ
M0
M1
M1
M1

Xác định giai đoạn theo TNM
Bảng 9: Giai đoạn trước và sau khi NSLN
TNM

T1N0M0
T2N0M0

220

BN
5
11

IB

IIB

4

1

IIIA
1

IIIB
2
2

IV
2
4

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Hình 3: Nốt, mảng di căn vào màng ngoài tim (M1):
Ng T M 78t, SHS: 37362-05

Hình 4: Nốt di căn vào cơ hoành (M1): Ng T H. 58t,
SHS: 4315-06.

BÀN LUẬN
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Tuổi, Giới
Mẫu nghiên cứu có 25 nam chiếm tỷ lệ
71,4%, 10 nữ. Theo Jemal (2005)(14) tỷ lệ ung
thư ở nam từ 56,7-59,5%. Theo Gomez S
(2003)(9), ở Châu Á (Trung Quốc, Việt Nam,
Philippine) có tỷ lệ ung thư phổi ở nam cao
hơn 2 - 3 lần so với nữ.
Tuổi trung bình 64 tuổi, tuổi cao nhất là 85
tuổi. Theo Higton và CS (2007)(11), ở châu Âu
tuổi trung bình mắc ung thư phổi là 75-80 tuổi,
tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 85 tuổi.

Các triệu chứng lâm sàng
Theo Maddaus MA và CS (2002)(22), dấu
hiệu đau ngực là do co kéo nhăn nhúm màng
phổi tạng, do u xâm lấn màng phổi thành và
thành ngực v.v...
Ho chiếm 68,6%, theo Cromartie và CS
(1980) dấu hiệu ho xảy ra khoảng 75%, do màng
phổi bị kích thích vì viêm dính, do u gây co kéo

nhăn nhúm màng phổi, do tràn dịch màng phổi
và muộn hơn là do hạch rốn phổi phì đại chèn
ép vào phế quản gây kích thích phản xạ ho.

Về phân bố vị trí tổn thương phổi
Tổn thương bên phải 51,5%, bên trái 39,9%
và cả hai bên phổi 9,3%. Không có qui luật trong

Nghiên cứu Y học

vị trí tổn thương phổi. Tuy nhiên, theo Fraser
RG và Peter Paré JA (1970)(7) đã đưa ra một tỷ số
6:4 cho tổn thương phổi phải so với phổi trái,
thuỳ trên so với thùy dưới và các phân thùy
phổi trước so với các phân thùy phổi sau. Tác
giả cũng lưu ý rằng tỷ số này ước lượng cho
ung thư phổi nói chung, riêng khối u phổi ngoại
biên thì tỷ số này không đúng hoàn toàn.

Kích thước khối u phổi
Việc đo kích thước khối u trên CCLĐT
thường đơn giản hơn đo trên phim X quang
chuẩn (sai số tỷ lệ) và đo thực tế trong khi
PTNSLN. Kích thước trung bình của khối u
được xác định bằng ba phương pháp đo là
không có sự khác biệt với p < 0,05. Như vậy, có
sự phù hợp về kích thước u qua ba phương
pháp đo, điều này đã giúp cho việc định giai
đoạn ung thư theo T chính xác hơn. Kết quả của
nghiên cứu: u < 20 mm là 22,9%, u từ 20 – 30 mm

chiếm 48,5%.

PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi
Xác định giai đoạn ung thư theo T.
Xác định kích thước khối u
Kích thước trung bình của u là 30,9 mm.
Theo Gurney JW và CS (1993)(10) trên 1080
bệnh nhân có u phổi nhỏ, kết quả cho thấy u
càng lớn thì khả năng ác tính càng cao kích
thước u phổi là một yếu tố cần xét đến để
giúp tiên đoán khả năng ác tính của u. Trong
767 BN của Mery CM (2004)(24) thấy tỷ lệ ung
thư tăng theo kích thước của u: với u < 10 mm
tỷ lệ ung thư là 37,7%, u từ 10 – 19 mm là
55,2% và u từ 20 – 29 mm là 75,7%.
Xác định tính chất khối u
Dấu hiệu khối u co kéo làm nhăn nhúm màng
phổi tạng là một tiêu chuẩn xác định giai đoạn T2.
Trong thực tế trước phẫu thuật dựa vào chẩn
đoán hình ảnh học như CCLĐT và một số
phương tiện khác thì hầu như không đánh giá
được tính chất co kéo, nhăn nhúm màng phổi
tạng. Trong khi đó nội soi lồng ngực cho phép
thấy được dấu hiệu này rất rõ ràng. Kết quả

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

221

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

nghiên cứu có 12 bệnh nhân với u co kéo màng
phổi tạng (T2).
Dấu hiệu xâm lấn màng phổi thành, có 3 mức
độ đánh giá: u chỉ dính vào màng phổi thành là
T2, u xâm lấn màng phổi thành là T3, u xâm lấn
thành ngực là T4. Kết quả có 6 trường hợp u giai
đoạn T3 (17,1%). Không có trường hợp bị u xâm
lấn thành ngực. Thật ra khi u xâm lấn thành
ngực thì trên lâm sàng bệnh nhân rất đau tại
vùng bị u xâm lấn và trên phim CCLĐT cũng rất
dễ dàng xác định giai đoạn T4 này. Tuy nhiên,
PTNSLN giúp đánh giá chính xác và phân biệt
rõ ràng là u T2 hay T3. Ngoài ra có 3 trường hợp
u xâm lấn vào các cơ quan lân cận như cột sống,
trung thất .v.v.
Dấu hiệu nốt di căn nằm trên cùng thùy phổi có
u nguyên phát T4. Kết quả của nghiên cứu có
34,2% là T4, những nốt di căn này thường rất
nhỏ. Trên phim CCLĐT khả năng phát hiện
được các nốt 10 mm chỉ khoảng 30%, đối với nốt
< 10 mm trên màng phổi thì càng rất khó phát
hiện (8%)(2).
Dấu hiệu dịch màng phổi có tế bào ác tính, được
xác định là T4. Trong 11 trường hợp có dịch
màng phổi, chỉ có 4 trường hợp thấy được trên
CCLĐT, 7 trường hợp còn lại chỉ có ít dịch màu

nâu khi PTNSLN, tất cả đều không có tế bào ác
tính, vì vậy không xác định là giai đoạn T4. Tuy
nhiên nhận xét thấy là tất cả dịch màng phổi này
đều có màu nâu đỏ. Enatsu S (2006)(6) khuyên
nên rửa màng phổi để tìm tế bào ác tính.
Nakagawa T (2007)(25) cũng không tìm thấy tế
bào ác tính trong dịch màng phổi, tác giả đã rửa
màng phổi để xét nghiệm và kết luận "Rửa
màng phổi trong khi PTNSLN đã làm tăng giai
đoạn ung thư.
Như vậy, PTNSLN đã giúp xác định chính
xác tính chất của u bao gồm: Dấu hiệu co kéo
nhăn nhúm màng phổi tạng; Dấu hiệu xâm lấn
màng phổi thành của u; Xác định có nốt di căn
trong khoang màng phổi; Xác định số lượng,
màu sắc dịch màng phổi. Các dấu hiệu này hầu
như không xác định được trên hình ảnh học.

Xếp giai đoạn ung thư theo T

222

Bảng 6 là xếp giai đoạn T theo sự kết hợp
giữa kích thước và tính chất của khối ung thư,
kết quả bảng cho thấy mặc dù u có < 20 mm
nhưng vẫn có giai đoạn T2 đến T4: 10 TH u từ 20
– 30 mm là T2; 2 trường hợp T3 và 4 trường hợp
T4.
Bảng 10 là đánh giá sự phù hợp giữa kích
thước u với giai đoạn T: Trong 8 trường hợp u

< 20 mm (T1), sau PTNSLN có 5 trường hợp
không phù hợp T1: 3 trường hợp là T2 và 2
trường hợp là T4. Trong 17 trường hợp u từ 20
– 30 mm, có 6 trường hợp không phù hợp T2
(u < 30 mm, ngoại biên): 2 trường hợp là T3 và
4 trường hợp là T4. Trong 10 trường hợp u >
30 mm, thì không có sai biệt trong xác định
giai đoạn ung thư phổi theo T.
Bảng 10: Sự phù hợp giữa kích thước u với giai
đoạn T
KT u
(mm)
< 20
21-30
> 31
Tổng

Sau PTNSLN
Phù hợp GĐT
Không phù hợp
BN
Tỷ lệ
BN
Tỷ lệ
3
37,5%
5
63,5%
11
64,7%

6
35,3%
10
100%
0
0%
24
68,5%
11
31,5%

Tổng
cộng
8
17
10
35

Vấn đề là chỉ đơn thuần dựa vào kích thước
u để xác định giai đoạn T sẽ không chính xác.
Kết quả không chính xác từ 35,3% tăng lên
63,5% nếu u càng nhỏ. Tuy nhiên, PTNSLN đã
giúp hạn chế được sự thiếu sót này là do đánh
giá chính xác hai dấu hiệu kèm theo trong
những u phổi còn nhỏ: co kéo nhăn nhúm màng
phổi tạng và xâm lấn màng phổi thành.
Các tác giả trên thế giới cũng có cùng quan
điểm về vấn đề này. Eichfeld U (2005)(5) đã kết
luận: Với sự hỗ trợ của PTNSLN đã chẩn đoán
chính xác cho những trường hợp u phổi nhỏ

ngoại biên đem lại cho người bệnh cơ hội điều
trị hiệu quả chính xác theo giai đoạn bệnh.

PTNSLN xác định giai đoạn ung thư theo
N
Sinh thiết hạch rốn phổi
Hạch số 10 có vị trí quan trọng nhất, đại
diện cho nhóm hạch N1. Hạch số 10 có thể xác

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
định được bằng hình ảnh học và nội soi lồng
ngực. Tuy nhiên cũng phải hiểu rằng hạch số 10
không thấy cũng không có nghĩa là không có
hạch N1.
Trong 26 trường hợp không có hạch rốn
phổi trên phim CCLĐT, sau khi PTNSLN đã xác
định đúng 69,2% trường hợp không có hạch
(N0); 7,7% có hạch di căn (N1) và 23% trường
hợp không xác định được (Nx). Trong 9 trường
hợp có hạch rốn phổi trên phim CCLĐT, sau
PTNSLN xác định chính xác được 88,9% trường
hợp, trong đó: 22,2% hạch lành tính (N0); 66,7%
hạch di căn (N1) và 11,1% không xác định được
hạch (NX). Kết quả có 20% trường hợp không thể
xác định được hạch bằng PTNSLN do những
nguyên nhân như dày dính màng phổi, khó
thao tác trong khi nội soi và nguy cơ chảy máu

v.v. Như vậy, khả năng của PTNSLN xác định chính
xác tình trạng hạch rốn phổi để sinh thiết là 80%
trường hợp. Kết quả đạt được đã góp phần đánh
giá chính xác giai đoạn ung thư phổi theo di căn
hạch rốn phổi, đem đến khả năng tiên lượng và
đưa ra chiến lược điều trị phù hợp nhất cho
người bệnh.

Sinh thiết hạch trung thất
Trong 28 trường hợp không có hạch trung
thất trên phim CCLĐT, sau khi PTNSLN đã xác
định đúng 67,9% hạch N0; 10,7% hạch di căn N2
và 21,4% không xác định được hạch (Nx). Trong
7 trường hợp có hạch trung thất trên phim
CCLĐT, sau PTNSLN xác định đúng 22,2%
hạch N0; 66,7% hạch di căn N2 và 14,3% không
xác định được hạch (NX). Như vậy, khả năng của
PTNSLN cũng xác định chính xác tình trạng hạch
trung thất là 80%.
Theo Sagawa M (2002)(27) với 29 trường hợp
được PTNSLN sinh thiết hạch, 31% có di căn
hạch, giúp đánh giá chính xác giai đoạn ung thư
cho bệnh nhân.
Những trường hợp không xác định được
hạch trung thất qua PTNSLN là do những
nguyên nhân như: Do dày dính màng phổi làm
cho việc phẫu tích đến hạch gặp khó khăn, hoặc
do vị trí hạch nằm sâu khó sinh thiết. Ngoài ra,

Nghiên cứu Y học

cũng có những trường hợp thấy hạch trung thất
trên phim CCLĐT nhưng rất khó sinh thiết được
hạch qua PTNSLN(4).
Theo Ishida và CS (2005)(12) ung thư phổi có
nguy cơ di căn hạch rất nhanh chóng. Hạch bị di
căn phụ thuộc vào một số yếu tố: Loại tế bào ác
tính (Carcinoma tế bào tuyến, tế bào gai); kích
thước khối u phổi: Khối ung thư càng lớn thì
nguy cơ di căn hạch càng cao; kích thước hạch:
Hạch càng lớn thì nguy cơ di căn hạch càng cao;
Khi có di căn vào hạch rốn phổi thì nguy cơ di
căn vào hạch trung thất rất cao.
Lợi điểm của PTNSLN là đã giúp góp phần
xác định khả năng di căn hạch N1, N2, qua đó
xác định giai đoạn ung thư phổi chính xác hơn.
Jaklitsch MT và CS (2005)(13) đã PTNSLN để
đánh giá lại giai đoạn ung thư có hạch N2 được
hoá trị trước đó, thấy độ nhạy 75%, độ đặc hiệu
100% và khả năng tiên đoán âm tính 75,8%.
Kaseda S và CS (1997)(15) qua 88 trường hợp từ
1992 - 1996, cho rằng PTNSLN cắt thùy phổi và
nạo hạch có giá trị tương đương với mở ngực về
tỷ lệ sống còn.

PTNSLN xác định giai đoạn ung thư theo
M
Kết quả ở bảng 8 có 62,9% trường hợp
không có di căn trong khoang màng phổi M0;
37,1% trường hợp có di căn trong khoang màng

phổi M1, trong đó 28,6% là có nhiều nốt di căn
trên khắp màng phổi thành, màng phổi tạng và
cả trên cơ hoành.
Đánh giá giai đoạn M1 cho những trường
hợp nốt di căn nằm trong khoang màng phổi
bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
CCLĐT, bằng chụp cắt lớp tán xạ positron (PET
CT) cũng rất khó xác định được các nốt di căn
này. Trước đây tỷ lệ mở ngực thám sát rất cao cũng
vì không chẩn đoán hết các trường hợp đã có di căn
nhưng còn nằm trong lồng ngực.
Theo Roviaro (1995)(26), trong 2000 trường
hợp ung thư phổi từ 1967 - 1990 tỷ lệ mở ngực
thám sát là 19%, những năm sau đó tỷ lệ này
giảm xuống 12% do có cải thiện về xác định giai

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

223


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

đoạn ung thư và cải thiện cả về gây mê cũng
như kỹ thuật mổ. Từ khi có PTNSLN ứng dụng
vào xác định giai đoạn ung thư phổi thì tỷ lệ mở
ngực thám sát đã giảm hẳn xuống chỉ còn 2,6%.
Kết quả nghiên cứu còn nhận thấy mối liên quan

giữa kích thước u với di căn trong khoang màng phổi.
Kích thước u < 20 mm có 50% trường hợp có nốt
di căn; u < 30 mm có 32% trường hợp có nốt di
căn và u > 30 mm có 50% trường hợp có nốt di
căn. Nhìn chung có 32% trường hợp (13/35) đã
có nốt di căn tại chỗ M1. Những nốt vệ tinh di
căn này hầu như không xác định được trước mổ
bằng chẩn đoán hình ảnh học kể cả CCLĐT vì
kích thước của nốt quá nhỏ < 10 mm(2). Một số
tác giả cho rằng chụp PET CT có khả năng phát
hiện những nốt di căn nhỏ hơn 10 mm. Nhưng
trong chụp PET CT, người ta cũng chỉ đề cập
nhiều về khả năng xác định hạch rốn phổi, hạch
trung thất nhỏ. Quả thật những nốt nhỏ trên
màng phổi, trên cơ hoành là rất khó xác định
trên chẩn đoán hình ảnh học. Chính tỷ lệ này đã
làm sai lệch chẩn đoán giai đoạn ung thư trước
mổ nếu không kết hợp với PTNSLN.
Ngoài ra, PTNSLN còn cho phép lấy dịch
màng phổi làm tế bào học để xác định giai đoạn
T4 M0 hay là M1(6,23). Tác giả Arapis (2006)(9) đã
nội soi lồng ngực cho 273 bệnh nhân có dịch
màng phổi ác tính đã sinh thiết màng phổi
thành công 70,7% trường hợp.

Khả năng của PTNSLN xác định giai đoạn
ung thư phổi

năng phẫu thuật từ đó giúp tiên lượng bệnh và
đưa ra chiến lược điều trị tốt nhất.

PTNSLN giúp xác định chính xác giai
đoạn ung thư, hiệu quả của nó giúp cho
khoảng (23/35) 65,7% trường hợp không cần
mở ngực vô ích.
Nguy cơ có nốt di căn trong khoang màng
phổi không phát hiện được trên lâm sàng và các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác mà phát
hiện qua PTNSLN là 37,14%. Nghĩa là hơn 1/3
trường hợp đã tăng giai đoạn ung thư do đó tỷ
lệ sống còn cũng bị ảnh hưởng theo.
Nghiên cứu của Gharagozloo F và CS
(2003)(8) trong 179 trường hợp PTNSLN sinh
thiết hạch, kết quả có 7,8% tăng giai đoạn ung
thư. Trong đó giai đoạn T1 chuyển thành T4 là
25%, T2 chuyển thành T4 là 20% và N0 chuyển
thành N1 là 21,4% và N0 chuyển thành N2 là
57,1%.
PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi
theo M rất chính xác và có giá trị mà các
phương tiện chẩn đoán khác hiện nay chưa
thể kết luận được.
Trong những trường hợp không phân biệt
được giữa giai đoạn IIIA còn khả năng mổ được
và IIIB không thể mổ cắt triệt để thì cần thực
hiện PTNSLN xác định chính xác giai đoạn ung
thư, để loại trừ những trường hợp giai đoạn
IIIB, IV không cần mở ngực thám sát vô ích.
Nhờ PTNSLN mà tỷ lệ mở ngực thám sát đã
giảm từ > 30% xuống còn 2,6%(1,28).

Trong 35 trường hợp khi PTNSLN đã có 10
trường hợp giai đoạn là IIIB và 13 trường hợp
giai đoạn IV, tức là quá chỉ định phẫu thuật:
65,7%. Với những trường hợp này, PTNSLN đã
giúp hạn chế mở ngực cắt thùy phổi vì không
cải thiện được tiên lượng bệnh do giai đoạn ung
thư đã muộn.

KẾT LUẬN

Tuy nhiên, trong những trường hợp ung thư
phổi đã muộn (IIIB, IV) mà còn khả năng cắt
thùy phổi thì mở ngực vẫn còn là vấn đề đang
bàn cãi và cần quan tâm. Trong tình huống này,
PTNSLN ngoài việc xác định chính xác giai
đoạn ung thư phổi còn nhằm để đánh giá khả

TÀI LIỆU THAM KHẢO

224

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSLN có khả
năng xác định chính xác các giai đoạn của ung
thư phổi không phải tế bào nhỏ. Giúp không
cần mở ngực do quá chỉ định phẫu thuật cho
65,7% các trường hợp.
1.

2.
3.

Ambrogi M.C, Dini P, Boni G, Melfi F, Lucchi M, Fanucchi O,
Mariani G, Mussi1 A (2005). “A strategy for thoracoscopic resection of
small pulmonary nodules”. Surg Endosc (2005) 19: 1644–1647.
American Cancer society. Lung cancer (2005). Atlanta GA: American
Cancer Society; 2005
Arapis K, Caliandro R, Stern J.B, Girard P, Debrosse D, Gossot D
(2006). “Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural
effusions Results in 273 patients”. Surg Endosc (2006) 20: 919–923.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
4.
5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

Catarino PA, Goldstraw P (2006). “The future in diagnosis and staging
of lung cancer: surgical techniques”. Respiration 2006; 73:717-732.
Eichfeld U, Dietrich A, Ott R, Kloeppel R (2005). “Video-Assisted
Thoracoscopic Surgery for Pulmonary Nodules After Computed
Tomography-Guided Marking With a Spiral Wire”. Ann Thorac Surg
2005;79:313–7.
Enatsu S, Yoshida J, Yokose T, Nishimura M. (2006). “Pleural Lavage
Cytology Before and After Lung Resection in Non-Small Cell Lung
Cancer Patients”. Ann Thorac Surg 2006;81:298 –304.
Fraser R.G, Pare J.A (1970). Diagnosis of diseases of the chest. W.B
Saunders company. Philadelphia. Vol II. pp 736-745.
Gharagozloo F, Barbara T, Pendleton AE (2003). “Video-Assisted
Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer”. Ann Thorac
Surg 2003;76:1009 –15.
Gomez S.L, Le G.M, Clarke C.A, (2003). Reply to correspondence re:
Le et al., Cancer Incidence patterns among Vietnamese in the US and
Ha Noi, Vietnam. International Journal of Cancer 2003; 107:232
Gurney J.W. (1993). Determining the Likelihood of Malignancy in
Solitary Pulmonary Nodules with Bayesian Analysis: Part I. Theory.
Radiology 1993; 186 pp. 405-413.
Higton A.M, Monach J.S, Steele K. “Management of lung cancer in the

elderly”. Journal of Thoracic Oncology. August 2007 Vol. 2, No 8,
Ishida T, Yano T, Maeda K, Kaneko S, Tateishi M, Sugimashi
K(2005). “Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three
centimaters or less in diameter”. Ann Thorac Surg, vol 50, pp.708-713.
Jaklitsch M.T, Gu L, Harpole D.H et al (2005). “Prospective phase II
trial of pre-resection thoracoscopic (VATS) restaging following
neoadjuvant therapy for IIIA(N2) non-small cell lung cancer: results of
CALGB 39803.” JClin Oncol 2005; 23 (16S - 636s
Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Asma G, Eric J.F, Michael
J.T (2005). American Cancer Society inc. Cancer statistics, 2005. CA
Cancer J Clin 2005;55: pp. 10-30.
Kaseda S, Hangai N, Kitano Y.S (1997). “Lobectomy with extended
lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung
cancer”. Surg Endosc (1997) 11: 703–706.
Lê Nữ Thị Hòa Hiệp và CS (2005). “Vai trò của nội soi lồng ngực
trong chẩn đoán nốt đơn độc ngoại vi”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tập 9, phụ bản số1-2005: tr. 11-15
Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế (2006).. “Kích thước khối u có liên quan
với nguy cơ di căn hạch và tỷ lệ sống còn trong ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ”. Y học Việt Nam. Tập 328 Số đặc biệt
tháng 11 – 2006. Tr 346 – 354.

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

28.

Nghiên cứu Y học

Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế (2006).“Vai trò của nội soi lồng ngực
chẩn đoán và điều trị những nốt phổi nhỏ. Số đặc biệt chuyên đề
phẫu thuật nội soi”. Y học TP. Hồ Chí Minh Phụ bản tập10 số 4
2006: Tr 167 – 182.
Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2004). “Nốt đơn độc ở phổi:
Chẩn đoán và điều trị”. Y học TP. Hồ Chí Minh tập.8 số 1 2004: tr
1 – 6.
Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2004). “Vai trò của chụp cắt lớp
điện toán xác định giai đoạn TNM trong ung thư phổi”. Y Học
TP. Hồ Chí Minh Tập 8 Phụ bản Số 1 2004; tr 120-128.
Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2006). “Phân loại TNM trong
ung thư phổi và xác định giai đoạn ung thư bằng nội soi lồng
ngực”. Y học TP. Hồ Chí Minh tập10 số 1 2006: Tr 1 – 10.
Maddaus M.A, Ginsberg R.J (2002). Clinical features, diagnosis and
staging of lung cancer. Thoracic Surgery. 2th Edit. 2002; pp813–833.

McKenna R.J, Randall K. Wolf, Brenner. M, Richard J. Fischel, and
Peter Wurnig (1998). “Is Lobectomy by Video-Assisted Thoracic
Surgery an Adequate Cancer Operation?” Ann Thorac Surg
1998;66:1903– 8.
Mery C.M et al (2004). “Relationship between a history of Antecedent
cancer and the probability of malignancy for a solitary pulmonary
nodule”. Chest 2004; 125 pp2175-2181.
Nakagawa T, Okumura N, Kokado Y, Miyoshi K (2007). “Clinical
Relevance of Intraoperative Pleural Lavage Cytology in Non-Small Cell
Lung Cancer”. Ann Thorac Surg 2007;83:204–8.
Roviaro G.C, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Maciocco M,
Scalambra SM, (1995) Videothoracoscopic Staging and Treatment
of Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995;59: pp. 971-974.
Sagawa. M, Sato. M, Sakurada. A, Matsumura. Yuji, Endo C,
Handa. M, and Kondo. T (2002). “A Prospective Trial of
Systematic Nodal Dissection for Lung Cancer by Video-Assisted
Thoracic Surgery: Can It Be Perfect?” Ann Thorac Surg
2002;73:900–4.
Whitson B.A, Andrade R.S, Boettcher A, Bardales R, Kratzke R.A,
Dahlberg P.S, and Maddaus M.A (2007). “Video-Assisted
Thoracoscopic Surgery is More Favorable Than Thoracotomy for
Resection of Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer”. Ann
Thorac Surg 2007;83:1965–70.

Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011

225