Nghiên cứu kết quả điều trị bằng xạ trị lập thể định vị thân cyberknife ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ
LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN CYBERKNIFE Ở
BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM
Lê Văn Nguyên*; Nguyễn Đình Tiến*; Bùi Quang Biểu*
Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Trọng Chính** và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi (UTP) giai đoạn sớm bằng kỹ thuật xạ trị lập
thể định vị thân CyberKnife. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả và theo dõi dọc trên
30 bệnh nhân (BN) UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (giai đoạn Ia, Ib) được xạ trị lập thể
định vị thân bằng CyberKnife tại Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả: tuổi trung
bình của BN 66,3 ± 10,74, tỷ lệ nam/nữ 4/1. Liều xạ trung bình 3215 ± 746 cGy, đường đồng
liều trung bình 72,5 ± 5,7%. Kết quả hình ảnh CT lồng ngực cho thấy đáp ứng hoàn toàn 56,7%;
đáp ứng một phần 36,7%; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 96,7%. Các tác dụng phụ chủ yếu ở độ I,
ít gặp ở độ II, không có tác dụng phụ nặng do xạ trị. Kết luận: xạ trị lập thể định vị thân bằng
CyberKnife là một phương pháp hứa hẹn và an toàn trong điều trị UTP giai đoạn sớm không thể
phẫu thuật.
* Từ khóa: Ung thư phổi; Xạ trị lập thể định vị thân; CyberKnife; Phân liều.

Results of Stereotactic Body Radiation Therapy by CyberKnife for
Early Stage Lung Cancer Patients
Summary
Objectives: To evaluate treatment results in patients with early stage lung cancer by
stereotactic body radiation therapy using CyberKnife. Subjects and methods: 30 patients with
early stage lung cancer were underwent stereotactic body radiation therapy by CyberKnife at
108 Hospital. Results: The patient’s mean age was 66.3 ± 10.7 years; male/female ratio was 4/1;
mean of radiation doses was 3.215 ± 746 cGy, iso-dose line 72.4 ± 5.7%. On thoracic CT imaging,
the complete response was 56.7%, partial response was 36.7% and local control rate was 96.7%.
Almost patients were reported to experience treatment-related adverse events at grade 1 and
fewer at grade 2. No severe adverse event was reported. Conclusions: stereotactic body radiation

therapy by CyberKnife is an promising method and safety for treating patients with inoperable
non-small cell lung cancer in early stage.
* Key words: Lung cancer; Stereotactic body radiation therapy; CyberKnife; Fraction.
* Bệnh viện TWQĐ 108
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Hà ()
Ngày nhận bài: 21/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/12/2015
Ngày bài báo được đăng: 07/12/2015

126


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là loại ung thư thường
gặp và là nguyên nhân gây tử vong do
ung thư hàng đầu trên thế giới. Theo
thống kê của Hội Ung thư Mỹ năm 2007,
trên thế giới có 1,5 triệu ca mới mắc UTP,
chiếm 12% tất cả các loại ung thư được
chẩn đoán. UTP cũng là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do ung thư ở nam
và nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong
do ung thư ở nữ. Trên thế giới, năm 2007
có khoảng 975.000 nam và 376.000 nữ
tử vong do UTP [1, 3]. Trong những năm
gần đây, do sự phát triển của kỹ thuật xạ
trị cùng với các phương pháp xạ phẫu
tiên tiến như CyberKnife, BN UTP giai

đoạn I có thêm một lựa chọn điều trị nữa
đó là kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân
(Stereotactic body radiation therapy - SBRT).
Xạ trị lập thể định vị thân được chỉ định
đối với BN UTP giai đoạn sớm không có
khả năng phẫu thuật, do có bệnh lý nặng
toàn thân kết hợp (bệnh lý phổi có giảm
chức năng hô hấp, bệnh lý tim mạch, đái
tháo đường…) hoặc trong trường hợp
không muốn điều trị phẫu thuật. Xạ trị lập
thể định vị thân đã khắc phục được các
nhược điểm của kỹ thuật xạ trị thông
thường, cho phép nâng liều điều trị tại
khối u và giảm liều chiếu đối với các tổ
chức lành xung quanh. Vì vậy, làm tăng
khả năng kiểm soát khối u, đồng thời làm
giảm tai biến, biến chứng đối với tổ chức
lành. Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật
này có kết quả điều trị tốt hơn xạ trị thông
thường và tương đương với phẫu thuật ở
BN UTP dạng không tế bào nhỏ giai đoạn
sớm (T1-2, N0,M0) với tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ từ 88 - 94%, thời gian sống thêm sau
2 - 3 năm từ 43 - 88% [2, 4, 7].

Ở Việt Nam, Trung tâm CyberKnife,
Bệnh viện TWQĐ 108 đã thực hiện kỹ thuật.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề áp dụng kỹ thuật xạ trị lập thể
định vị thân ở BN UTP không tế bào nhỏ.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều
trị BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn
sớm (T1-2, N0, M0) bằng kỹ thuật xạ trị
lập thể định vị thân sử dụng CyberKnife.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
30 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I
(T1-2, N0, M0) được điều trị xạ phẫu
CyberKnife và theo dõi tại Trung tâm
CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108. Những
BN này có bệnh nặng kèm theo nguy cơ
cao khi phẫu thuật hoặc không muốn
phẫu thuật.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- BN được khám lâm sàng và làm xét
nghiệm thường quy khác, chẩn đoán xác
định bệnh dựa trên kết quả mô bệnh học,
chụp FDG PET/CT để chẩn đoán, đánh
giá giai đoạn và tham khảo lập kế hoạch
xạ phẫu. Sau chẩn đoán bệnh và giai
đoạn bệnh, BN được hội chẩn với phẫu
thuật viên, bác sỹ nội khoa ung thư và
bác sỹ xạ trị ung thư để quyết định phương
pháp điều trị xạ trị lập thể định vị thân
bằng CyberKnife.
* Phương tiện:
- Hệ thống CyberKnife, hệ thống CT
mô phỏng chuyên dụng.

127


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

- Kỹ thuật lập kế hoạch xạ trị lập thể
định vị thân: kế hoạch được lập bằng
chương trình phần mềm chuyên dụng Cyris
Multiplan.
- Liều xạ: 2.200 - 5.400 cGy (1 - 3Fx).
- Đánh giá đáp ứng sau điều trị theo
tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng các khối u với
điều trị RECIST 1.1 (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumors) sau 3 - 6 tháng [10].
- Xác định tái phát tại chỗ và tại vùng
nếu xuất hiện khối u trong cùng một thùy
với u nguyên phát hoặc phát hiện hạch
vùng trên hình ảnh CT hoặc PET/CT [11].
- Đánh giá tác dụng phụ của điều trị
theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc

gia Mỹ (National Cancer Institute Common
Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE) phiên bản 4.03 (2010) [6].
- Theo dõi BN sau điều trị: BN được
theo dõi vào thời điểm 3, 6 tháng sau điều
trị, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng (khám lâm
sàng, chụp CT lồng ngực, PET/CT (sau 3 6 tháng).
* Xử lý số liệu: theo thuật toán thống kê
sử dụng phần mềm SPSS 18.0. Các biến
định lượng được trình bày dưới dạng giá

trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Sử dụng
student t-test so sánh các giá trị trung
bình, Chi-square test so sánh tỷ lệ. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung của BN nghiên cứu.
Đặc điểm

Số lƣợng (n = 30)
Tuổi trung bình

Tuổi (năm)

Giới

Giai đoạn

Mô bệnh học

Tỷ lệ (%)

66,3 ± 10,74 (46 - 84)

40 - 60

7

23,3

> 60

23

76,7

Nam

24

80,0

Nữ

6

20,0

IA

12

6,7

IB

18

20

IIA

22

73,3

Ung thư biểu mô tuyến

16

53,3

Ung thư thể vảy

7

23,3

Ung thư tế bào lớn

4

13,3

Các thể khác

3

10,0

BN thấp nhất 46 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Đa số BN ở nhóm tuổi
> 60 (76,7%), không có BN nào < 40 tuổi. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước,
tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTP càng lớn. Trên 3/4 số BN UTP trong nghiên cứu của
chúng tôi ở nhóm tuổi > 60, đây là những BN có nhiều nguy cơ, tai biến phẫu thuật
hoặc thậm chí không cho phép phẫu thuật do bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo. Tỷ lệ
BN có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến chiếm cao nhất (53,3%).
128


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

Bảng 2: Các thông số kỹ thuật về lập
kế hoạch xạ trị và liều chiếu.
Số phân liều

Liều điều trị
(cGy)

Đƣờng đồng
liều (%)

01Fx (18 BN)

2.738 ± 329
(2.200 - 3.200)

72,7 ± 5,9
(57 - 78)

02Fx (5 BN)

3.600 ± 316
(3.200 - 4.000)

71,8 ± 5,0
(66 - 77)

03Fx (7 BN)

4.164 ± 679
(3.600 - 5.400)

71,6 ± 6,6
(61 - 80)

Trung bình

3.215 ± 746
(2.200 - 5.400)

72,5 ± 5,7
(57 - 80)

18 BN (60,0%) sử dụng 01 phân liều,
liều xạ trung bình 2.738 ± 329 cGy;
đường đồng liều 72,7 ± 5,9%, trong đó 5
BN (16,7%) sử dụng 02 phân liều với liều
xạ trung bình 3.600 ± 316 cGy; đường
đồng liều 71,8 ± 5,0%. 7 BN sử dụng 3 phân
liều với liều trung bình 4.164 ± 679 cGy,

đường đồng liều 71,6 ± 6,6%. Các khối u
có kích thước lớn hoặc gần các tổ chức
có nguy cơ tổn thương do tia xạ đã được
sử dụng 2 - 3 phân liều nhằm nâng cao
liều điều trị và giảm thiểu liều xạ cho tổ
chức lành xung quanh.
Bảng 3: Đánh giá đáp ứng điều trị của
khối u theo RECIST 1.1.
Thay đổi về
kích thƣớc

Số lƣợng u
(n = 30)

Tỷ lệ
(%)

Thể tích u giảm > 75%

17

56,7

Thể tích u giảm 50 - 75%

8

26,7

Thể tích u giảm < 50%

3

10,0

Thể tích u không thay đổi

1

3,3

Khối u tiến triển (to lên)

1

3,3

30

100,0

Tổng

56,7% BN có thể tích u giảm > 75%,
thể tích giảm 50 - 75%: 26,7%; tỷ lệ đáp
ứng hoàn toàn 56,7%; đáp ứng một phần
36,7%; tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 96,7%.
Khoảng 3,3% khối u sau xạ trị không thay
đổi về kích thước và 3,3% khối u to lên.
Kết quả của chúng tôi tương đương nghiên

cứu pha II RTOG 2036 của Timmerman
và CS (2009) trên 59 BN UTP không tế
bào nhỏ T1-2, N0, M0 được điều trị tổng
liều 54 Gy chia thành 3 phân liều trong
thời gian 1,5 - 2 tuần. Tỷ lệ kiểm soát tại
chỗ sau 3 năm của nghiên cứu này 90,6%;
tỷ lệ kiểm soát tại vùng 87,2%. Tuy nhiên,
nghiên cứu của Fakiris và CS (2009) [1]
trên 70 BN UTP không tế bào nhỏ T1-3,
N0, M0 được điều trị xạ trị tổng liều xạ trị
lập thể định vị thân 60 - 66 Gy chia 3
phân liều trong 1 - 2 tuần. Tỷ lệ kiểm soát
tại chỗ, sống thêm không bệnh và sống
thêm toàn bộ sau 3 năm tương ứng là
88%, 82% và 43%. Tỷ lệ điều trị thất bại
tại vùng 9%; di căn xa 13%. Tỷ lệ biến
chứng và tác dụng phụ độ 3 - 5 cao hơn
ở các khối u ở trung tâm (27%) so với các
khối u ở ngoại vi (10%). Điều này cũng
được giải thích là do có sự khác nhau về
kích cỡ mẫu nghiên cứu, tiêu chí lựa chọn
BN và cách đánh giá. Một nghiên cứu của
Trung tâm Ung thư M.D. Anderson tiến
hành trên 37 BN UTP không tế bào nhỏ
giai đoạn Ia (T1, N0, M0) cho thấy điều trị
bằng xạ trị lập thể định vị thân với tổng
liều 50 Gy trong 4 phân liều có tỷ lệ đáp
ứng hoàn toàn 66,7%; đáp ứng một phần
28,8%; bệnh ổn định 4,5%. Theo MC Garry
và CS, điều trị BN UTP không tế bào nhỏ

giai đoạn I bằng kỹ thuật xạ trị lập thể
định vị thân với tổng liều 72 Gy nên chia
thành 3 phân liều trong 2 tuần. Trong
nghiên cứu này, tỷ lệ điều trị thất bại tại
129


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

chỗ 21%; tỷ lệ di căn vùng và/hoặc di căn
xa khoảng 30%. Hầu hết điều trị thất bại
tại chỗ đều ở BN có liều điều trị < 48 Gy.
Các tác dụng phụ độ III trở lên do xạ trị

xảy ra ở các liều > 48 Gy. Do đó, cách
phân liều này chỉ nên sử dụng cho khối u
ở ngoại vi, không áp dụng cho khối u ở
trung tâm [4, 5, 7, 8, 9].

Bảng 4: Mức độ độc tính của xạ trị lập thể định vị thân liên quan tới tổ chức xung quanh.
Tổn thƣơng
Mức độ độc tính

Viêm phổi

Viêm thực quản

Viêm da

n

%

n

%

n

%

Độ I

24

80,0

28

93,3

29

96,7

Độ II

5

16,7

2

6,7

1

3,3

Độ III

1

3,3

0

0

0

0

Độ IV

0

0

0

0

0

0

Độ V

0

0

0

0

0

0

Tỷ lệ tổn thương các tổ chức lành quanh u và cơ quan lân cận gặp chủ yếu mức độ
nhẹ (83,3 - 96,7%). Không có tác dụng độc tính mức độ nặng (độ IV và V).

Hình ảnh CT khối u phổi trước xạ phẫu.

Hình ảnh CT khối u phổi sau xạ phẫu.

Hình 1: Đáp ứng điều trị trên hình ảnh CT lồng ngực trước và
sau 3 tháng điều trị xạ trị lập thể định vị thân bằng CyberKnife

(BN Nguyễn Văn T, nam, 75 tuổi, UTP không tế bào nhỏ).
Khi đánh giá độc tính với các tổ chức
lành xung quanh như viêm phổi, viêm
thực quản và viêm da, chúng tôi thấy tỷ lệ
độc tính tương ứng là 80%, 93,3% và
96,7%. Hầu hết BN không có tổn thương
hoặc có tổn thương rất nhẹ với các triệu
chứng thoảng qua, không cần điều trị
bổ trợ. Một tỷ lệ rất nhỏ BN (3,3 - 6,7%)
130

có tổn thương mức độ vừa, cần hỗ trợ
điều trị bằng nội khoa. Onishi và CS
(2004) [2] nghiên cứu trên 245 BN UTP
không tế bào nhỏ T1-2, N0, M0 được điều
trị 18 - 75 Gy trong 1 - 22 phân liều cho
thấy không BN nào bị tai biến viêm phổi
và viêm thực quản do xạ trị ≥ độ II. Nghiên
cứu của Timmerman và CS (2009) [3]


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

trên 59 BN UTP không tế bào nhỏ T1-2,
N0, M0, điều trị tổng liều 54 Gy chia thành
3 phân liều thì tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ
do xạ trị độ III là 12,7%; độ IV: 3,6%, không
có tai biến, tác dụng phụ độ V.
Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân bằng
Cyberknife cho BN UTP không tế bào nhỏ

giai đoạn sớm với liều điều trị đảm bảo
liều hiệu quả sinh học > 100 Gy cho kết
quả điều trị khả quan và an toàn. Tỷ lệ
kiểm soát tại chỗ và sống thêm tốt hơn so
với xạ trị thông thường, tai biến, tác dụng
phụ do xạ trị được giảm thiểu. Đặc biệt,
các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy
đối với trường hợp UTP không tế bào nhỏ
giai đoạn Ia (T1, N0, M0), kết quả điều trị
của xạ trị lập thể định vị thân tương
đương với phẫu thuật. Do đó, ngày nay
xạ trị lập thể định vị thân đã trở thành
phương pháp điều trị chuẩn cho BN UTP
không tế bào nhỏ giai đoạn I không có
khả năng phẫu thuật [2, 3, 5, 7, 8].
KẾT LUẬN
Xạ trị lập thể định vị thân bằng Cyberknife
là một phương pháp không xâm lấn, đem
lại kết quả khả quan, an toàn, có thể thay
thế phẫu thuật cho các trường hợp UTP
giai đoạn sớm ở BN không phẫu thuật
được do các bệnh lý kèm theo hoặc BN
không muốn phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fakiris AJ. Stereotactic body radiation
Ttherapy for early-stage non-small-cell lung
carcinoma: Four-year results of a prospective
phase II study. J Radiat Oncol Biol Phys.
2009, 75 (3), pp.677-682.
2. Onishi H, Araki T, Shirato H et al.

Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation
for stage I non-small cell lung carcinoma:

Clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese
multi institutional study. Cancer. 2004, 101 (7),
pp.1623-1631.
3. Timmerman R, Papiez L, McGarry R et al.
Stereotactic body radiation therapy for inoperable
early stage lung cancer. JAMA. 2010, 303 (11),
pp.1070-1076.
4. Chang JY et al. Preliminary report of
image-guided hypofractionated stereotactic
body radiotherapy to treat patients with medically
inoperable stage I or isolated peripheral lung
recurrent non-small cell lung cancer. J Radiat
Oncol Biol Phys. 2006, 66 (3), p.5480.
5. McGarry R et al. Stereotactic body
radiation therapy of early-stage non-small-cell
lung carcinoma: phase I study. J Radiat Oncol
Biol Phys. 2005, 63 (4), pp.1010-1015.
6. Gibbs IC. CyberKnife stereotactic ablative
radiotherapy for lung tumors. Technology in
Cancer Research and Treatment. 2010, 9 (6),
pp.589-596.
7. Collins BT. Radical stereotactic radiosurgery
with real-time tumor motion tracking in the
treatment of small peripheral lung tumors.
Radiation Oncology. 2007, 2 (39).
8. Collins BT. Radical CyberKnife radiosurgery
with tumor tracking: an effective treatment for

inoperable small peripheral stage I non-small
cell lung cancer. J Hematol Oncol. 2009, 2 (1).
9. Vahdat S, Oermann EK, Collins SP et al.
CyberKnife radiosurgery for inoperable
stage IA non-small cell lung cancer: 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography/
computed tomography serial tumor response
assessment. J Hematol Oncol. 2010, 3 (6).
10. Eiseihauer EA. New response
evaluation criteria in solid tumours: Revised
RESIST guideline (version 1.1). European
Journal of Cancer. 2009, 45, pp.228-247.
11. Ricard L. From RESIST to PERCIST:
Evolving considerations for PET Response
Criteria in solid tumors. J Nucl Med. 2009, 50,
122S-150S.

131