Nhân một trường hợp u trong sọ có hủy xương ở người có tuổi mắc nhiều bệnh lý khác
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (464.82 KB, 6 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Nghiên cứu Y học
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TRONG SỌ CÓ HỦY XƯƠNG
Ở NGƯỜI CÓ TUỔI MẮC NHIỀU BỆNH LÝ KHÁC
Lê Điền Nhi*, Phạm Ngọc Anh**
TÓM TẮT
Nhóm người có tuổi thường chịu đựng tốt những phẫu thuật thần kinh. Tuy vậy, nếu người có tuổi mắc
thêm các bệnh khác thì cần hết sức thận trọng trong quyết định phẫu thuật và các phương thức can thiệp, đồng
thời phải trình bày cho thân nhân biết rõ bệnh trạng và tiên lượng bệnh. Tác giả trình bày trường hợp một phụ
nữ 75 tuổi đang điều trị bệnh tăng huyết áp và thiểu năng vành, từ nhiều tháng nay phát hiện một khối u dưới
da đầu vùng trán ‐ đính bên trái lớn dần. CT‐scan sọ não cho thấy 1 khối choán chỗ ngoài trục vùng trán bên trái
kích thước 50x50 mm, đậm độ nhu mô, gây hủy rộng xương sọ trán và chèn ép nhẹ nhu mô não bên dưới. Bệnh
có chỉ định phẫu thuật nhưng chẩn đoán trước mổ còn nghi vấn vì có hủy xương sọ. Vì vậy, thân nhân người
bệnh yêu cầu can thiệp với phẫu thuật tối thiểu ‐ trong khi chờ kết quả giải phẫu bệnh ‐ chỉ lấy khối u mà không
tái tạo lại phần khuyết sọ rộng. Sau mổ người bệnh bị biến chứng tụ máu dưới da đầu lớn do không tái tạo vùng
khuyết sọ để làm nền ép khoảng trống dưới da đầu, do vậy thời gian nằm viện kéo dài. Kết quả giải phẫu bệnh:“U
màng não thể hợp bào, độ I”. 5 tháng sau mổ, lâm sàng và hình ảnh học cho thấy tình trạng người bệnh ổn
định nhưng cần được tiếp tục theo dõi.
Từ khóa: Người có tuổi; u trong sọ có hủy xương; u màng não thể hợp bào; tái tạo phần khuyết sọ.
ABSTRACT
INTRACRANIAL TUMOR WITH CRANIAL BONE DESTRUCTION IN AN ELDERLY PATIENT WITH
INTERCURRENT ILLNESSES. CASE REPORT
Le Đien Nhi, Phạm Ngọc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 54 ‐ 59
The elderly patients tend to tolerate neurosurgical interventions remarkably well. But the neurosurgeon
ought to be careful in the surgical making decision if the elderly has the intercurrent illnesses and has to explain
clearly the risk‐taking to their families. The authors report the case of a 75 y.o. woman with a left large fronto‐
parietal scalp mass. This mass enlarges progressively from many months. Her intercurrent illnesses are arterial
hypertension and heart problems. The CT‐scans show a left frontal extra‐axial mass with the size 50 x 50 mm.
This space‐occupying mass causes a large left frontal bone destruction and a slight compression on the adjacent
brain. The surgical indication is formal but the preoperative diagnosis is much more doubtful in this case with
bone destruction. Therefore, the patient ‘s relatives request us to perform the mini‐invasive surgery – ablation of
the tumor without cranioplasty and wait for the histologic results of the specimen. Post‐operative complication is
a large subgaleal hematoma, because, without the cranioplasty, we can’t perform compressive dressing of the
scalp, and so, the hospital stay of this patient is long. The histologic result of tumor is “Meningeal meningioma,
grade I”. Five months after, clinical and imaging studies show that the patient status is stabilized and we need a
long time for the follow‐up of this patient.
Key words: Eldely patient; intracranial tumor with cranial bone destruction; meningothelial meningioma;
cranioplasty.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Một phụ nữ 75 tuổi vào viện ngày
*
Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tp.HCM
** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương
Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Lê Điền Nhi
ĐT: 0909025672
Email:
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
53
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Nghiên cứu Y học
03/10/2012 tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương
với khối u căng dưới da đầu ở vùng trán bên
trái. Khối u xuất hiện từ nhiều tháng nay, lớn
dần đến kích thước hiện tại 6 cm x 6 cm. Người
bệnh tỉnh, thể trạng gầy yếu, tiếp xúc tốt, không
dấu hiệu thần kinh khu trú, có tiền sử tăng
huyết áp và thiểu năng vành, đang được điều trị
và theo dõi ở một bệnh viện tại TP.Hồ Chí Minh.
CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012 ghi nhận một
khối choán chỗ ngoài trục ở vùng trán bên trái
kích thước 50 mm x 50mm, giới hạn rõ, có đậm
độ như nhu mô não, khối này gây hủy một vùng
rộng xương trán và đè ép nhẹ mô não bên dưới.
Không thấy bất thường về đậm độ ở nhu mô
não (hình 1,2).
Xạ hình xương toàn thân thực hiện ngày
27/9/2012 cũng cho thấy hình ảnh hủy xương bất
thường ở xương trán‐thái dương trái chưa rõ
bản chất. Chẩn đoán trước mổ còn nghi ngờ vì
có hủy rộng xương sọ trán trái.
Hình 1: CT‐scan: Cửa sổ xương
Hình 2: Cửa sổ nhu mô
Hình 1,2: CT‐scan sọ não ngày 19/9/2012: Khối u gây hủy xương vùng trán trái.
từng lớp. Diễn tiến ngày đầu sau mổ: người
Sau khi được giải thích rõ về bệnh trạng của
bệnh tỉnh sớm, không xuất hiện các dấu hiệu bất
người bệnh và về chỉ định phẫu thuật, tất cả các
thường về sinh hiệu và thần kinh, ống dẫn lưu
người con, do lo sợ có thể là một khối u ác tính
vết mổ cũng không ra nhiều máu.
nên yêu cầu chỉ thực hiện cuộc mổ nhanh và
đơn giản – lấy khối u để thử giải phẫu bệnh và
không tái tạo lỗ khuyết xương sọ – vì sợ những
biến chứng sau mổ. Bác sĩ gây mê được mời
khám và các xét nghiệm trước mổ cho phép thực
hiện cuộc mổ với gây mê toàn thân. Cuộc mổ
được thực hiện trong 2 giờ 30 phút, từ 8g10 đến
10g40 ngày 6/10/2012: khối u nằm ngay dưới da
đầu, kích thước 8 cm x 7 cm, mật độ chắc, có vỏ
bao, u hủy một vùng sọ trán trái rộng, ăn lan
đến màng cứng và chèn ép nhiều màng cứng ở
vùng này nhưng chưa xâm nhập qua màng
cứng. Toàn bộ khối u được lấy hết, không gặp
khó khăn về cầm máu. Màng cứng quanh lỗ
khuyết sọ được treo lên, khâu đính vào cân cơ
dưới da nhưng không thể treo màng cứng ở
trung tâm vì không tái tạo vùng sọ khuyết (hình
3,4,5,6). Dẫn lưu vùng mổ trước khi khâu vết mổ
54
Hình 3: Vị trí và hình dạng khối u trước mổ
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Hình 4: Bóc tách và lấy khối u
Nghiên cứu Y học
không thể băng ép vết mổ để làm giảm khoảng
trống đó do đó xảy ra biến chứng tụ máu lớn
dưới lớp galea. Chúng tôi cũng đã thuyết phục
gia đình người bệnh về việc mổ lần thứ hai để
giải quyết các thiếu sót trên nhưng vì sợ các biến
chứng sau mổ nên thân nhân cương quyết xin
tiếp tục các phương thức nội khoa. Biện pháp
chọc hút một phần máu tụ dưới da và băng ép
nhẹ da đầu cũng được thực hiện nhưng chỉ giúp
giảm bớt một phần máu tụ dưới da đầu. Người
bệnh được tiếp tục theo dõi diễn biến lâm sàng
và hình ảnh học trong khi vẫn tiếp tục điều trị
bệnh tăng huyết áp và tim mạch. Tình trạng
người bệnh ổn định, ăn uống được, vết mổ khô,
không xuất hiện các dấu hiệu trở nặng về tình
trạng tri giác và thần kinh.
Hình 5: Màng cứng được treo lên quanh lỗ khuyết
xương
Hình 7: CT‐Scan sọ não ngày 08/10/2012: Máu tụ
lớn dưới da đầu ngay nơi mổ khối u, có gây ép màng
cứng.
Hình 6: Khối u được lấy ra
Tuy vậy, CT‐scan sọ não chụp kiểm tra 24
giờ sau mổ cho thấy có khối máu tụ lớn dưới da
đầu ngay vị trí đã lấy khối u. Các xét nghiệm
thực hiện cho thấy chức năng đông máu bình
thường. Người bệnh có tuổi nên da đầu mỏng,
mạch máu dễ vỡ, chỗ lấy khối u để lại một
khoảng trống lớn dưới da đầu nhưng vì không
tái tạo chỗ hủy xương sọ bằng nắp sọ nhân tạo
nên không thể treo màng cứng trung tâm và
Hình 8: CT‐Scan sọ não 20/11/2012 máu tụ dưới da
đầu giảm bớt.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
55
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Kết quả giải phẫu bệnh khối u ngày
11/10/2012:
Giải phẫu bệnh đại thể: Mô 6 x 5 x 4 cm.
Giải phẫu bệnh vi thể: gồm các tế bào lớn,
đa diện, bào tương ưa acid. Nhân tròn, hạt nhân
rõ. Có các đại bào nhân quái. Các tế bào xếp
thành đám hoặc thành bè, dầy, mô đệm có thoái
hóa trong và cầu canxi. Nhuộm hóa mô miễn
dịch: CK (‐), EMA (+), KI 67 (+) 30%.
Chẩn đoán: U màng não lành, dạng hợp bào
(Meningothelial meningioma, grade I).
Hình 9: CT‐scan sọ não 15/3/2013 (5 tháng sau mổ)
BÀN LUẬN
Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản
ảnh chính xác quá trình sinh học, chỉ có tính chất
ước lệ và có một giá trị tương đối. Hiện nay
nhiều nước sắp xếp các lứa tuổi theo cách phân
loại của Tổ chức Y tế thế giới(8,10):
45 tuổi đến 59 tuổi: người trung niên; 60 tuổi
đến 74 tuổi: người có tuổi.
75 tuổi đến 90 tuổi: người già; 90 tuổi trở đi:
người già sống lâu.
Người có tuổi có nhiều thay đổi về sinh lý và
giải phẫu của cơ thể so với lúc còn trẻ, vì vậy
phải khám bệnh thật kỹ, nếu bệnh có chỉ định
phẫu thuật phải lượng giá thật đầy đủ tình trạng
người bệnh, kể cả những bệnh kèm theo, cân
nhắc thận trọng các lợi ích cho người bệnh và
những nguy cơ biến chứng trước khi quyết định.
Thân nhân người bệnh cũng phải được giải
56
Vết mổ diễn biến tốt, sau 3 tuần lễ người
bệnh được ra viện nhưng vẫn tái khám thường
xuyên để theo dõi. Người bệnh đi lại được, bớt
đau đầu, vết mổ vùng trán trái cũng lõm dần,
tiếp tục điều trị với bác sĩ nội khoa tim mạch và
tái khám đều đặn với chúng tôi. CT‐scan sọ não
ngày 15/3/2013 (5 tháng sau mổ) cho thấy không
còn máu tụ dưới da đầu nơi vết mổ, không thấy
dấu hiệu tái phát u nhưng có dấu hiệu tràn dịch
não thất. Chúng tôi vẫn liên lạc thường xuyên
với gia đình người bệnh để tiếp tục theo dõi.
Hình 10: Ảnh vết mổ đầu chụp ngày 07/02/2013
thích đầy đủ về mọi tình huống có thể xảy ra để
quyết định phương thức điều trị thích hợp.
Trên đây là một trường hợp bệnh lý sọ não
phức tạp xảy ra ở một người có tuổi, thể trạng
gầy yếu, đang mắc thêm một số bệnh nội khoa
khác, đến khám vì một khối u da đầu lớn ở vùng
trán trái. CT‐scan sọ não cho thấy khối u có hủy
xương sọ trán rộng và có chèn ép nhẹ nhu mô
não. Với một người có tuổi thì nhiều loại bệnh
cần phải nghĩ đến trong chẩn đoán: u xương sọ
(osteoma), plasmacytoma, multiple myeloma,
sarcoma, u do di căn … Riêng u màng não dù
lành hay ác tính đều có thể xâm nhập xương sọ
gây ra tăng sinh xương hay gây hủy
xương(1,2,3,5,6,7,8,10). Trong những trường hợp nghi
ngờ thì sinh thiết trong khi mổ giúp rất nhiều
cho việc thực hiện phương thức mổ hoàn chỉnh.
Trong trường hợp lâm sàng nầy, việc không
thực hiện sinh thiết khối u trong khi mổ‐ dù do
không đủ điều kiện thực hiện ‐ cũng là một
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
thiếu sót, vì nếu biết sớm kết quả là u lành tính
thì thân nhân người bệnh có thể dễ chấp nhận
cuộc mổ kéo dài hơn để tái tạo vùng khuyết
xương sọ và với các tiến bộ y khoa hiện nay, các
phương tiện vá sọ rất đa dạng, có thể thực hiện
nhanh và an toàn(4,9,10,11).. Tuy vậy, chúng ta cần
biết việc thực hiện và đọc bệnh phẩm sinh thiết
ngay cũng lệ thuộc vào nhiều yếu tố: việc xử lý
bệnh phẩm cần nhiều mẫu cắt khác nhau, trình
độ chuyên môn của người đọc kết quả …, và
thông thường sau khi có kết quả sớm ban đầu
để giúp nhóm mổ quyết định hướng xử lý, vẫn
phải tiếp tục thực hiện quy trình thông thường
về giải phẫu bệnh để tránh những lầm lẫn về
chẩn đoán(2,7,10).
Chỉ định mổ trong trường hợp nầy đúng,
các bệnh kèm theo cũng được điều chỉnh tốt.
Kíp mổ bắt buộc phải chú ý đến sự lo lắng và ý
nguyện của thân nhân người bệnh: không muốn
thực hiện cuộc mổ lớn kéo dài nhiều giờ ở người
có tuổi nhiều bệnh, trong khi chưa thể loại trừ
được khối u ác tính với những biến chứng
không lường trước được nên yêu cầu một cuộc
mổ nhanh, đơn giản và chờ đợi kết quả giải
phẫu bệnh sau cùng. Kíp mổ ‐ do tôn trọng ý
nguyện này ‐ thực hiện cuộc mổ với phương
thức phẫu thuật giới hạn kể trên, tuy không gặp
khó khăn về cầm máu, cũng không lường trước
được các biến chứng do sự thay đổi về sinh lý,
cơ thể học ở người có tuổi, da đầu mỏng, mạch
máu da đầu dễ vỡ, chảy máu vào khoảng trống
sau khi lấy hết khối u, gây ra tụ máu lớn dưới da
đầu ở vùng mổ những ngày sau mổ. May mắn
là phương thức treo màng cứng xung quanh chỗ
khuyết xương sọ cũng giúp khối máu tụ không
chèn ép nhiều vào mô não bên dưới. Như vậy, ở
người bệnh có tuổi, việc tái tạo chỗ khuyết sọ
lớn bằng các phương tiện vá sọ nhân tạo là yếu
tố quan trọng giúp việc ép cầm máu sau mổ và
treo màng cứng trung tâm có hiệu quả
hơn(1,3,4,9,10,11).
Khi có kết quả CT‐scan sọ não sau mổ, thân
nhân người bệnh, dù đã được giải thích và
thuyết phục vẫn không đồng ý cho thực hiện
Nghiên cứu Y học
phẫu thuật cầm máu vì thế thời gian nằm viện
của người bệnh kéo dài. Dù kết quả giải phẫu
bệnh là khối u lành tính (2),chúng tôi vẫn tiếp tục
theo dõi lâu dài người bệnh vì với người có tuổi,
có thể có những tình huống bất ngờ do các bệnh
đi kèm ảnh hưởng đến(1,2,5,8).
KẾT LUẬN
Trường hợp bệnh lý sọ não kể trên giúp
chúng tôi có thêm kinh nghiệm ứng phó khi gặp
những trường hợp bệnh lý phức tạp về thần
kinh ở người có tuổi. Do những thay đổi về sinh
lý và cơ thể ở người có tuổi khác với ở người trẻ
tuổi, cho nên cần thực hiện các phương thức
phẫu thuật thần kinh phù hợp với các thay đổi
đó. Phương châm tốt nhất là hết sức thận trọng
trong việc chẩn đoán, đánh giá thật kỹ bệnh
trạng, cân nhắc giữa lợi ích cho người bệnh và
nguy cơ có thể xảy ra, tư vấn đầy đủ cho thân
nhân người bệnh về mọi tình huống có thể xảy
ra(1,8,9,10,11) nhưng cũng phải kiên quyết thuyết
phục họ để thực hiện được tất cả các phương
thức hoàn chỉnh của cuộc mổ để tránh các biến
chứng làm kéo dài thời gian nằm viện hoặc đe
dọa đến tính mạng người bệnh. Nếu người bệnh
có tuổi có những bệnh kèm theo thì việc trao
đổi, phối hợp với các chuyên khoa liên quan hết
sức cần thiết trước khi quyết định can thiệp
phẫu thuật (5,6,9,11).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Al –Mefty Ossama (1991), Meningiomas, Raven Press Ltd,
New York.
Drevelegas Antonios (Editor) (2011), Imaging of Brain Tumors
with Histological Correlations, a Second edition, Springer‐Verlag
Berlin Heidelberg.
Greenberg Mark S. (2010), Handbook of Neurosurgery, Ch. 21:
Tumors, pp. 582‐768: ‐21‐2‐6: Meningiomas, pp. 613‐620; ‐ 21‐
4: Skull Tumors, 698‐701; ‐ 21‐5: Cerebral Metastases, pp.702‐
719, seventh edition, Greenberg Graphics Inc.
Kaye Andrew H. (2005), Essential Neurosurgery, 3rd edition,
Blackwell Publishing Ltd.
Lê Điền Nhi (2000), Nhận xét qua một số u màng não ác tính và u
màng não tái phát, Y học TP. Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên
đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, trang 385‐390.
Lê Xuân Trung và cộng sự (2003), Bệnh học phẫu thuật thần
kinh, chương 10: U màng não, u các dây thần kinh sọ, u sàn sọ
và một vài loại u khác, trang 138‐151, Lê Xuân Trung, Nhà
Xuất bản Y học Hà Nội.
Osborn Anne G. (2004), Diagnostic Imaging BRAIN, First
edition, AMIRSYS.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
57
Nghiên cứu Y học
8.
9.
10.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013
Phạm Khuê (2000), Bệnh học tuổi già, Nhà Xuất bản Y học, Hà
Nội.
Schmidek Henry H., Roberts David W. (2006), Schmidek &
Sweet Operative Neurosurgical Techniques, Indications, Methods,
and Results, Ch.51: Surgical Management of Convexity,
Parasagittal, and Falx Meningiomas, Bernd M. Hoffmann and
Rudolf Fahlbusch, pp. 721‐738; Fifth edition, Saunders
Elsevier.
Selman Warren R., Benzel Edward C., AANH Publications
Committee (1999), Neurosurgical Care of the Elderly,
Neurosurgical Topics: Ch.6: Malignant Meningiomas,
Salcman Michael, pp. 75‐85; Ch.12: Meningiomas in the
Elderly and Asymptomatic Meningiomas, Rengachary Setti S.
11.
and Suskind Dana L., pp. 153‐159, Library of Congress
Catalog.
Youmans Julian R. (Editor‐in‐Chief) (1996), Neurological
Surgery, Vol.4, Tumors, Ch. 125: Brain Metastases, Young B.,
Patchell R.A., pp. 2748‐2760; Ch.127: Meningiomas, Mc
Dermott M.W, Wilson C.B., pp. 2782‐2825; Ch. 141: Tumors of
the Scalp, Hoffman W.Y., pp. 3073‐3083; Fourth edition, W.B.
Saunders Company.
Ngày nhận bài
20/08/2013.
Ngày phản biện nhận xét bài báo
29/08/2013.
Ngày bài báo được đăng:
10/10/2013
58
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013
