Thông báo lâm sàng: Nhân một trường hợp sử dụng thuốc chống đông được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành công

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

THÔNG BÁO LÂM SÀNG:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA THÀNH CÔNG
Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thị Thanh Huyền**
TÓM TẮT
Thuốc chống đông đường uống thường được chỉ định dùng để phòng ngừa tắc mạch trong các
trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim... Khi những bệnh nhân (BN) này phải phẫu thuật
cấp cứu, bác sỹ gây mê cần phải trả lời các câu hỏi: thời điểm nào thích hợp để phẫu thuật? Khi nào
ngừng uống thuốc chống đông? Ngày 17 - 8 - 2013, chúng tôi đã tiến hành gây mê nội khí quản cho
BN nam 57 tuổi được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa với chẩn đoán khi vào viện là viêm ruột
thừa cấp giờ thứ 10 có sử dụng thuốc chống đông đường uống sintrom 1 mg/ngày để điều trị rung
nhĩ, suy tim độ II. BN có tiền sử đột quỵ não năm 2009, đã được nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van
2 lá. Xét nghiệm khi vào viện INR (international normalized ratio) 2,4; tỷ lệ prothrombin 26%, aPTT 32
s, fibrinogen 5,9 g/l, tiểu cầu 272 G/L, hematocrit 47,7%. Trước phẫu thuật, BN được truyền huyết
tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 500 ml và tiêm tĩnh mạch vitamin K1 5 mg x 2 ống, sau
khi xử trí, INR giảm xuống 1,7 và tỷ lệ prothrombin tăng 37%. BN được PTNS cắt ruột thừa viêm ở
giờ thứ 30 với lượng máu mất không đáng kể, trong và sau phẫu thuật, BN hoàn toàn ổn định.
* Từ khóa: Thuốc chống đông; Phẫu thuật nội soi; Cắt ruột thừa.

192


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

CASE REPORT: SUCCESSFULLY LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY IN A PATIENT TAKING ANTICOAGULANTS
SUMMARY
Oral anticoagulants are often indicated for embolism prevention in cases of atrial fibrilation, after heart
valve replacement surgery… When the patients need emergency operation, anesthetists must answer the

following questions: When is the appropriate time for the operation? When should anticoagulants be
th
stopped taking? On Aug 18 2013 we made endotracheal anesthesia for laparoscopic appendectomy in a
th
male patient of 57 years old. The patient was admitted with the diagnosis of 10 hour acute appendicitis
taking oral anticoagulants sintrom 1 mg per day for treatment of atrial fibrilation and the second degree
heart failure. The patient’s history was stroke in 2009, and mitral valve dilatation in 2010 due to mitral valve
stenosis. The laboratory results on the admission included INR (international normalized ratio) 2.4;
prothrombin ratio 26%; aPTT (activated partial thromboplastin time) 32 s; fibrinogen 5.9 g/L, platelets 272
G/L, hematocrite 47.7%. Before the surgery, the patient was transfused 500 mL fresh frozen plasma and
intravenously injected vitamin K1 ampoule 5 mg x two ampoules. After the treatment, INR fell 1.7 and
th
prothrombin ratio increased 37%. The patient had laparoscopic appendectomy in 30 hour with negligible
blood loss and perioperative condition of the patient was completely stable.
* Key words: Anticogualants; Endoscopic surgery; Appendectomy.
* Bệnh viện Quân y 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch ()
Ngày nhận bài: 28/04/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/07/2014
Ngày bài báo được đăng: 30/07/2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

GIỚI THIỆU CA BỆNH

Kiểm soát các rối loạn đông chảy máu

1. Đặc điểm BN.

trước, trong và sau phẫu thuật cho BN bị

BN nam, 57 tuổi, cao 1 m65, nặng 65 kg,

bệnh lý tim mạch có dùng thuốc chống

phân loại sức khỏe theo Hiệp hội các nhà

đông máu là một thách thức lớn, liên quan

Gây mê Hoa Kỳ (ASA - American Society

đến nhiều chuyên ngành. Vì không có

of Anesthesiologist) III, phân loại đặt ống

hướng dẫn nào tuyệt đối tối ưu cho BN

nội khí quản khó theo Mallampati độ II,

dùng thuốc chống đông cần phẫu thuật,

vào viện với triệu chứng viêm ruột thừa

do đó, nếu BN đang dùng thuốc chống

cấp điển hình giờ thứ 10, suy tim độ II,

đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ

rung nhĩ đang sử dụng thuốc chống đông

gây mê cần phối hợp với phẫu thuật viên,

sintrom 1 mg/ngày và betaloc 50 mg/ngày.

bác sỹ nội khoa, bác sỹ hồi sức cấp cứu

BN không đau ngực, không khó thở,

để cân nhắc thời điểm thích hợp để phẫu

sốt 380C. BN có tiền sử đột quỵ não năm

thuật, thời điểm ngừng uống thuốc chống

2009, nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van 2

đông do liên quan đến nguy cơ chảy máu

lá.

nếu phẫu thuật và huyết khối tắc mạch
nếu ngừng uống thuốc chống đông.

Khám tim mạch: nhịp tim 85 chu
kỳ/phút không đều, tiếng thổi tâm thu 2/6
tại mỏm tim, huyết áp 110/75 mmHg.

193

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

Khám hô hấp: tần số thở 14 chu kỳ/phút,

diện huyết học lẫn gây mê hồi sức và

không có ran. Khám tiêu hóa: bụng mềm,

phẫu thuật. BN và gia đình được giải thích

không u cục, gan lách không to, hố chậu

về tình trạng bệnh cũng như những nguy

phải ấn điểm Macburney đau chói, dấu

cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

hiệu Schotkin-Blumberg (++). Khám các
cơ quan khác không có gì đặc biệt.

Giờ thứ 20 sau khi nhập viện, BN ý
thức tỉnh táo, bụng chướng nhẹ, không có

Xét nghiệm: công thức máu ngoại vi:

biểu hiện xuất huyết bất thường, các dấu

hồng cầu 4,95 T/l, huyết sắc tố 151 g/l,

hiệu của viêm ruột thừa khu trú hố chậu

hematocrit 0,477 l/l, tiểu cầu 272 G/L,

phải. Xét nghiệm đông máu INR 1,71, PT

bạch cầu 14,1 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân

37%, fibrinogen 5,8 g/l, aPTT 33 s và có

trung tính 92,4%. Sinh hóa máu: glucose

chỉ định PTNS cắt ruột thừa với phương

7,4 mmol/l, protein 82 g/l, albumin 44 g/l,

pháp vô cảm gây mê nội khí quản.

creatinin 99 μmol/l, ure 4,5 mmol/l, SGOT

2. Quá trình gây mê và phẫu thuật.

22 U/l, SGPT 25 U/l, CK-MB 18 U/l, Na

Tại phòng mổ, BN tỉnh táo, hợp tác tốt,

134 mmol/l, kali 3,9 mmol/l, Ca 2,1 mmol/l.

SpO2 95%, nhịp tim 80 chu kỳ/phút, huyết

Đông máu toàn bộ: INR 2,4, PT 26%,
aPPT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l. Siêu âm
tim: hẹp, hở van 2 lá mức độ vừa, hở nhẹ
van động mạch chủ, không tăng áp lực
động mạch phổi, giãn nhĩ trái, chức năng
tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường, không có huyết khối trong các
buồng tim. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột
thừa viêm đường kính 1,3 cm. Điện tim:
loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ tần

số

nhĩ 200 chu kỳ/phút, tần số thất 75 chu
kỳ/phút.

áp động mạch 120/70 mmHg, được thiết
lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với
kim luồn 18 G, cho BN thở oxy qua mũi 3
l/phút.
Tiền mê: tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg
và fentanyl 0,1 mg trước khởi mê 5 phút.
Khởi mê: tiêm tĩnh mạch chậm thuốc mê
etomidat

6

mg,

fentanyl

0,1

mg,

suxamethonium 100 mg, sau đó đặt ống
nội khí quản số 7,5 qua miệng một lần,
thuận lợi. Duy trì mê: thuốc mê đường hô
hấp sevoflurane 1 - 2%, tiêm tĩnh mạch

BN được các bác sỹ nội tim mạch,

thuốc giãn cơ esmeron 0,6 mg/kg, bổ sung

ngoại bụng, gây mê hồi sức, hồi sức cấp

fentanyl 0,3 mg tiêm tĩnh mạch trước khi

cứu hội chẩn và thống nhất điều chỉnh rối

rạch da. BN được thông khí nhân tạo bằng

loạn đông máu bằng cách ngừng dùng

máy gây mê datex omeda (Hoa Kỳ) theo

các thuốc chống đông đường uống,

chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí

truyền tĩnh mạch 500 ml huyết tương tươi,

lưu thông (Vt) 500 ml, tần số hô hấp (f) 14

tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5 mg x 2

chu kỳ/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra

ống, tiếp tục sử dụng kháng sinh đường

(I:E): 1:2. Trong suốt quá trình gây mê và

tĩnh

và

phẫu thuật, nhịp tim dao động 70 - 80 chu

quinolon, xét nghiệm lại INR 3 giờ/lần.

kỳ/phút, huyết áp dao động 120 - 140/70 -

Nếu INR < 2, có thể tiến hành phẫu thuật

90 mmHg, SpO2 dao động 99 - 100%,

với sự chuẩn bị chu đáo về cả phương

EtCO2 dao động

194

mạch

nhóm

cephalosporin

33 - 35 mmHg. Trước


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

khi PTNS, tiến hành cài đặt áp lực bơm

do tác dụng của thuốc chống đông và

CO2 10 cmH2O, tốc độ bơm CO2 5 l/phút,

nguy cơ huyết khối tắc mạch đột quỵ khi

tư thế BN đầu thấp nghiêng trái.

ngừng thuốc chống đông trước phẫu thuật.

Trong khi PTNS, bơm CO2, quan sát

BN của chúng tôi có tiền sử đột quỵ, hiện

thấy ruột thừa ở vị trí bình thường có viêm

đang phải dùng thuốc chống đông sintrom

hoại tử ở thân và gốc, kích thước 1,8 cm,

để điều trị rung nhĩ cần phải phẫu thuật

thành mỏng chưa vỡ, có ít dịch ở hố chậu

cắt ruột thừa viêm. Vì thế, chiến lược gây

phải, tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng

mê hồi sức trước, trong, sau phẫu thuật

thuận lợi, lau rửa ổ bụng nhẹ nhàng, đặt

cũng như việc lựa chọn thời điểm thích

dẫn lưu ở túi cùng Douglas, lượng máu

hợp cho phẫu thuật là rất quan trọng nhằm

mất không đáng kể. Tổng lượng dịch

giảm thiểu tối đa nguy cơ cho BN.

truyền trong phẫu thuật NaCl 0,9% 500 ml
và lượng nước tiểu 200 ml/3 giờ. Thời

gian phẫu thuật 45 phút. BN không được
sử dụng thuốc giải giãn cơ và được bóp
bóng chuyển Khoa Hồi sức cấp cứu theo
dõi tiếp. Sau phẫu thuật 20 phút, BN tỉnh
táo hoàn toàn, phục hồi các phản xạ, hô
hấp và huyết động ổn định, BN được rút
ống nội khí quản. Tại Khoa Hồi sức cấp
cứu, tình trạng huyết động và hô hấp của
BN ổn định, dẫn lưu ngày đầu tiên sau mổ
100 ml dịch màu hồng nhạt, các ngày sau
giảm dần và rút sonde dẫn lưu vào ngày
thứ 3 sau mổ, sốt dao động 3705 - 380C và
các xét nghiệm INR 1,13, PT 70%, aPTT
25,7 s, fibrinogen 5,57 g/l. Sau mổ, BN
được tiếp tục sử dụng thuốc betaloc 50
mg/ngày, tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5
mg x 2 ống/ngày và tiêm tĩnh mạch
transamin 1 g/ngày. Tiếp tục tạm dừng
sintrom sau mổ, ngày thứ 5 sau mổ, cắt
chỉ, dùng lại sintrom uống 1 mg/ngày,
kiểm soát chặt chẽ dịch vào, dịch ra. BN
được ra viện ngày thứ 9 sau mổ.
BÀN LUẬN
Đối với BN đang sử dụng thuốc chống
đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ
gây mê sẽ phải cân nhắc 2 nguy cơ: nguy
cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật

195

1. Một vài nét về sintrom.
Acenocoumarol (biệt dược sintrom) là
dẫn xuất của 4-hydroxycoumarin và là một
thuốc chống đông kháng vitamin K.
Sintrom tác động theo cơ chế cạnh tranh
với vitamin K làm ức chế tổng hợp ở gan
một số yếu tố đông máu như yếu tố II, VII,
IX, X, protein C, protein S và như vậy cản
trở quá trình đông máu. Thuốc được hấp
thu gần hoàn toàn trong vài giờ sau khi
uống. Trong máu, thuốc được liên kết gần
hoàn toàn > 90% với protein huyết tương
và có thể tách ra dễ dàng. Gan chuyển
hóa thuốc thành các chất để đào thải vào
trong mật. Sintrom còn được đào thải
nguyên dạng qua thận. Sau khi uống,
thuốc bắt đầu có tác dụng trong 24 - 48
giờ và kéo dài từ 2 - 4 ngày với thời gian
bán thải 8 - 9 giờ. Vì vậy, sintrom không
bao giờ được dùng khi có cấp cứu và sau
khi ngừng thuốc, tác dụng còn kéo dài
tương ứng với thời gian cần cho gan tổng
hợp được các yếu tố đông máu và cần
cho thải trừ thuốc. Sintrom hàm lượng 4
mg, liều dùng 2 - 12 mg/24 giờ. Liều dùng
thuốc phải điều chỉnh thích hợp cho từng
BN trong từng giai đoạn, căn cứ vào xét
nghiệm đông máu INR. Khi ngừng thuốc,
phải giảm liều dần để tránh phản ứng tăng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

đông đột ngột [2]. Khi sử dụng thuốc này,
duy trì INR 1,5 - 2 để dự phòng huyết khối

3. Nguy cơ huyết khối tắc mạch và
đột quỵ trong và sau phẫu thuật.

tĩnh mạch sâu, 2 - 3 trong rung nhĩ, bệnh

Bảng điểm CHADS2 để đánh giá nguy

van tim do thấp và 2,5 - 4 với van tim nhân

cơ đột quỵ đối với BN bị rung nhĩ, trong

tạo [2]. Khi sử dụng sintrom, BN phải

đó: C (congestive heart failure) - suy tim

ngưng thuốc chống đông trước phẫu thuật

ứ huyết, H (hypertension) - tăng huyết áp,

4 - 5 ngày với phẫu thuật chương trình và

A (age) - tuổi ≥ 75, D (diabetes mellitus) -

phẫu thuật an toàn nếu INR < 1,5. Nếu

đái tháo đường, S2 (prior stroke or

INR = 2 - 3, khi đang dùng thuốc chống

transient ischemic attack) - tiền sử có đột

đông đường uống, phải ngừng thuốc này ít

quþ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ

nhất 5 ngày để INR < 1,5. Nếu INR > 3

thoáng qua. Mỗi thông số trên được tính 1

có thể phải ngừng thuốc trên 5 ngày để

điểm, riêng thông số S2 được tính 2 điểm.

INR < 1,5. Tuy nhiên, đối với phẫu thuật

Nếu tổng số điểm 0 điểm: nguy cơ thấp, 1

thần kinh và những phẫu thuật lớn ngoài

- 2 điểm: nguy cơ vừa, > 3 điểm: nguy cơ

tim, INR < 1,2 trước phẫu thuật là tốt nhất

cao [1]. BN của chúng tôi 57 tuổi, suy tim

[3].

độ II, rung nhĩ, tiền sử đột quỵ não 4 năm.

2. Nguy cơ chảy máu trong và sau
phẫu thuật.
James D Douketis và CS (2012) đã đề
xuất một số phẫu thuật liên quan với gia

Theo bảng điểm CHADS2, BN được 3
điểm, thuộc nhóm nguy cơ vừa, nguy cơ
bị đột quỵ khi không dùng warfarin là
5,27% và có dùng warfarin

là 2,2% [1].

tăng nguy cơ chảy máu ở BN đang sử

Hiệp hội Gây mê châu Âu (2013)

dụng thuốc chống đông bao gồm: phẫu

khuyến cáo thuốc kháng vitamin K nên

thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, bàng quang,

tiếp tục dïng cho BN ở nhóm 1 bao gồm

thận, polýp đại tràng; phẫu thuật ở các

BN trải qua các phẫu thuật ngoài da, răng

tạng giàu mạch máu như gan, lách; phẫu

miệng, mắt, nội soi chẩn đoán bệnh lý dạ

thuật tim, sọ não, cột sống; phẫu thuật lớn

dày, đại tràng (phân loại 1C). BN thuộc

gây tổn thương mô nhiều như phẫu thuật

nhóm 2 là nhóm nguy cơ thấp (rung nhĩ

ung thư, tạo hình khớp [5]. BN của chúng

với điểm CHADS2 ≤ 2, BN điều trị > 3

tôi mặc dù đang sử dụng thuốc chống

tháng không có huyết khối tắc mạch tái

đông đường uống, nhưng phẫu thuật cắt

phát). Nếu cần phẫu thuật, yêu cầu INR <

ruột thừa nội soi không nằm trong số các

1,5 và ngừng thuốc kháng vitamin K

loại phẫu thuật trên gây gia tăng nguy cơ

5 ngày trước phẫu thuật, không cần thiết

chảy máu trong và sau phẫu thuật. Hơn

sử dụng liệu pháp điều trị bắc cầu heparin,

nữa, liều sintrom 1 mg/ngày không phải

phải xét nghiệm INR vào ngày trước phẫu

là liều cao, do đó chúng tôi quyết định tiếp

thuật và uống 5mg vitamin K nếu INR >

tục điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu

1,5 (phân loại 1C) [6]. BN thuộc nhóm 3 là

và chờ xét nghiệm INR đạt tối ưu sẽ tiến

nhóm nguy cơ cao (rung nhĩ với điểm

hành phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn cho

CHADS2 > 2, BN bị huyết khối tắc mạch

BN.

tái phát được điều trị < 3 tháng, BN thay

196


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014

van tim cơ học). Nên sử dụng liệu pháp

đông kháng vitamin K, như vậy chúng tôi

điều trị bắc cầu heparin, cụ thể: ngày thứ

đã sử dụng lại thuốc này muộn hơn so với

5 sử dụng liều kháng vitamin K cuối cùng,

khuyến cáo [6]. Tuy nhiên, có lẽ do BN

ngày thứ 4 không sử dụng heparin, ngày

của chúng tôi có được đặt dẫn lưu

thứ 3 và thứ 2 tiêm dưới

da heparin

Douglas giúp theo dõi chảy máu sau phẫu

trọng lượng phân tử thấp

2 lần/ngày,

thuật, nhưng đây cũng là một sang chấn

ngày thứ 1: nhập viện và xét nghiệm INR,

gia tăng nguy cơ chảy máu cho BN. Vì thế,

ngày thứ 0: phẫu thuật (phân loại 1C) [6].

tiếp tục tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5

Với BN thuộc nhóm 1 và 2, nên bắt đầu

mg x 2 ống/ngày và transamin 1.000

sử dụng lại thuốc kháng vitamin K vào

mg/ngày tới ngày thứ 3 sau khi rút dẫn lưu

ngay buổi tối sau phẫu thuật bằng cách

Douglas. Sau phẫu thuật, BN được tiếp

tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử

tục theo dõi diễn biến đông chảy máu cả

thấp cho đến khi đạt được giá trị đích của

trên lâm sàng và xét nghiệm, duy trì giá trị

INR trong hai lần xét nghiệm (phân loại

INR sau phẫu thuật 1,13 - 1,5. BN ổn định

1C) [6]. BN thuộc nhóm 3 nên bắt đầu

ra viện vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật.

dùng lại heparin trọng lượng phân tử thấp
hoặc heparin không phân đoạn sau phẫu

KẾT LUẬN

thuật 6 - 48 giờ, có thể sử dụng lại thuốc

Gây mê cho phẫu thuật ở BN đang sử

kháng vitamin K nếu sau phẫu thuật đã ổn

dụng thuốc chống đông đường uống để

định cầm máu (phân loại 1C) [6]. BN

điều trị bệnh lý tim mạch, bên cạnh những

của chúng tôi theo bảng điểm CHADS2

khó khăn về vô cảm cho BN bị bệnh lý tim

được 3 điểm nằm trong nhóm nguy cơ cao

mạch nói chung, cần có những kiến thức

theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây mê

cập nhật về rối loạn đông chảy máu để

châu Âu (2013), tuy nhiên, do phẫu thuật

cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tạm

cắt ruột thừa viêm là phẫu thuật cấp cứu

dừng thuốc chống đông trước phẫu thuật

có trì hoãn nên không thể áp dụng liệu

và tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau

pháp điều trị bắc cầu heparin trong 5

phẫu thuật, giúp đưa ra phương án tối ưu

ngày.

Với BN sử dụng thuốc kháng

tránh tai biến chảy máu cũng như huyết

vitamin K mà phải phẫu thuật cấp cứu

khối tắc mạch đột quỵ xung quanh cuộc

hoặc xuất hiện biến chứng chảy máu thì

phẫu thuật, đặc biệt trong trường hợp

truyền phức hợp prothrombin đậm đặc 25

phẫu thuật cấp cứu cho BN nguy cơ cao.

đơn vị FIX/kg (phân loại 1B) [4]. BN của
chúng tôi uống sintrom 1 mg/ngày, thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

kháng vitamin K, cần phải phẫu thuật cấp

1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt,

cứu cắt ruột thừa nội soi do không có

Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh. Các

phức hợp prothrombin đậm đặc nên được

thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành

truyền 500 ml huyết thanh tươi đông lạnh
trước phẫu thuật. Vào ngày thứ 5 sau
phẫu thuật, BN được dùng lại thuốc chống

197

lâm sàng. NXB Y học. 2007, tr.315.
2. Phạm Tử Dương. Thuốc tim mạch. NXB
Y học. 2007, tr.545-551.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014
3. Trịnh Anh Trí. Điều trị bằng các thuốc kháng đông. Đông máu ứng dụng trong lâm sàng. NXB Y
học. 2002, tr.191-213.
4. Kearon Clive, Hirsh Jack. Management of anticoagulation before and after elective surgery.
NEJM. 1997, 22, pp.1506-1512.
5. James D Douketis et al. Perioperative management of antithrombotic
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest. 2012, 141 (2), pp.326S-350S.
6. European Society of Anaesthesiology. Management of severe perioperative bleeding.

198

therapy: