Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn điều trị tại trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở
BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN ĐIỀU TRỊ
TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Ngô Đức Ngọc*; Phạm Duệ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) bị rắn Cạp
nia cắn tại Trung tâm Chống độc Quốc gia trong 8 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu
mô tả có phân tích. Hồi cứu 242 bệnh án rắn Cạp nia cắn được chẩn đoán và điều trị tại Trung
tâm Chống độc Bạch Mai. Kết quả: thường để lại vết răng là hai móc độc tại vị trí cắn (82%),
liệt cơ vân (79,5%), sụp mi (90,5%), há miệng hạn chế (82,6%), liệt chi (79,5%) và liệt cơ hô hấp
(71,9%), giãn đồng tử (86,4%), đau họng (86%), giảm phản xạ gân xương (80,7%). Đặc điểm
cận lâm sàng hay gặp là hạ natri máu (67,8%), hạ natri máu tăng lên cao nhất ngày thứ 2, 3, 4
của bệnh, các chỉ số sinh hóa, huyết học, đông máu khác không có nhiều biến đổi. Kết luận:
dấu răng rắn cắn trên da, đặc biệt chỉ như vết kim châm. Liệt cơ toàn thân nặng và kéo dài,
cơ duỗi dài ngón cái liệt cuối cùng. Đau họng, đau bụng và sụp mi là dấu hiệu sớm của liệt cơ.
Hạ natri máu thường gặp, nặng và kéo dài, nếu không điều trị có thể gây tử vong.
* Từ khóa: Rắn cắn; Rắn Cạp nia; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Hạ natri máu; Liệt cơ
toàn thân.

Study of Clinical, Paraclinical Features of Patients Suffered from
Bungarus Candidus Bite at Poison Control Center of Bachmai Hospital
Summary
Objectives: To describe symptoms and signs of Bungarus candidus bite from January 2005
to August 2013. Subjects and methods: Descriptive analysis study. Review special signs and
symptoms in patients suffer from Bungarus candidus bite in Poison Control Center in 8 years.
Results: There is frequently fangs at bite site (82%), all body muscle paralysis (79.5%), ptosis
(90.5%), restricted mouth open (82.6%), myadrisis (86.4%), sore throat (86%), decreased knee jerk
(80,7%). Hyponatremia (67.8%) mostly severe at second, third and fourth day after hospitalization.
Conclusion: Fang mark like a needle, all muscle were paralysis and lasting for long time, the last

muscle paralysis is toe abduction, early symptoms were sore throat, ptosis, patients need artificial
ventilation soon after biting. Hyponatremia were severe and lasting for long time, need compensation
transfusion as well as oral feeding.
* Key words: Snake bite; Bungarus candidus; Clinical, paraclinical features; Hyponatremia;
Body muscle paralysis.
* Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Ngô Đức Ngọc ()
Ngày nhận bài: 19/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/04/2017
Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017

35


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn Cạp nia cắn là cấp cứu thường
gặp tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện
Bạch Mai. BN bị rắn Cạp nia cắn có triệu
chứng đa dạng và diễn biến phức tạp:
tại chỗ thường nhẹ, vết cắn chỉ như kim
châm; toàn thân thường nặng nề và là
hậu quả của độc tố thần kinh; một số triệu
chứng khác khá thường gặp như hạ natri
máu [3, 4], nhiều trường hợp bệnh diễn
biến nặng do biến chứng như: sốc nhiễm
khuẩn, viêm phổi liên quan thở máy, tràn
khí màng phổi, phù não nặng do hạ natri
máu [2]… có thể dẫn tới tử vong. Tuy nhiên
cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đánh
giá một cách toàn diện về triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng ở BN bị rắn Cạp nia
cắn. Nghiên cứu này được thực hiện với
mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của BN bị rắn Cạp nia cắn
tại Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch
Mai trong 8 năm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
242 BN bị rắn Cạp nia cắn, điều trị tại
Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai
từ 1 - 2005 đến 8 - 2013.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Toàn thân liệt cơ tăng dần: khởi đầu là
sụp mi, khó há miệng, rồi liệt chi, liệt cơ
hô hấp…
* Tiêu chuẩn loại trừ: liệt cơ các bệnh
lý thần kinh cơ đã được biết trước đó.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
* Các chỉ số nghiên cứu:
- Triệu chứng lâm sàng: đặc điểm vết
cắn, kích thước đồng tử, đặc điểm liệt cơ;
mạch, huyết áp.
- Triệu chứng cận lâm sàng: công thức
máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ và điện
giải niệu; ure và creatinin, AST, ALT, CK.
* Xử lý số liệu: bằng các test thống kê
phù hợp. Mức ý nghĩa α = 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng.

* Đặc điểm vết răng của rắn cắn trên da:
Không có: 15 BN (6,2%); một móc:
98 BN (40,5%); hai móc: 102 BN (42,1%);
vết xước: 27 BN (11,2%); không rõ: 13 BN
(5,4%); vết cắn ở tay: 138 BN (57,0%);
vết cắn ở chân: 85 BN (35,1%): vết cắn
nơi khác: 6 BN (2,5%).

- Bị rắn cắn và mang đến: rắn khúc
đen khúc trắng, hoặc BN, người nhà BN
nhìn thấy rắn mô tả lại: rắn khúc đen khúc
trắng và nhận biết rắn qua ảnh mẫu.

Dấu răng và móc độc là triệu chứng
thường gặp khi bị rắn độc cắn, hầu hết
BN đều có xuất hiện dấu răng tại vị trí cắn
(82%). Đa số BN bị cắn vào tay và chân.

- Lâm sàng phù hợp với rắn Cạp nia cắn.

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của Hà Trần Hưng [5], Nguyễn Quang Kiếm
[4]. Vết cắn ở tay thường gặp ở người
nuôi rắn và ở chân thường do tai nạn,

Tại chỗ bị cắn: vết cắn như vết kim châm,

ít hoặc không sưng nề, không hoại tử,
không chảy máu.
36


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
dẫm phải rắn độc. Về triệu chứng tại chỗ,
thường gặp hình thái có 1 - 2 vết răng
(móc răng) giống như như kim châm
(82,6%), hoặc vết xước như gai cào cách
nhau khoảng 0,5 - 1 cm (11,2%), 15 BN
(6,2%) không có triệu chứng tại chỗ.
Đây cũng là một triệu chứng nhận dạng
cực kỳ quan trọng, vết rắn Cạp nia cắn
vô cùng đặc trưng chỉ là vết kim châm.

Với rắn Hổ mang bành, vết cắn hoại tử
đen, khô, lan rộng rất nhanh, với Hổ
chúa, vết cắn hoại tử kèm phù nề lan
rộng; rắn Lục là hoại tử kết hợp với chảy
máu, phỏng rộp… [1, 5, 6]. Như vậy, khác
biệt hoàn toàn với rắn Cạp nia. Đặc điểm
này giúp ích rất nhiều cho nhân viên y tế
thực hành lâm sàng trong cấp cứu rắn
độc cắn.

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng BN bị rắn cắn lúc vào viện.
Triệu chứng, dấu hiệu

Số BN

Tỷ lệ %

< 13

3

1,2

> 13

238

98,8

Tăng

81

33,5

Giảm (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg)

2

0,8

Bình thường

159

65,7

Giãn đồng tử

209

86,4

Há miệng hạn chế

200

82,6

Sụp mi

219

90,5

Liệt chi

193

79,5

Liệt cơ hô hấp

174

71,9

Đau họng

208

86

Giảm phản xạ gân xương

197

80,7

Điểm Glasgow

Huyết áp

Phần lớn BN bị rắn Cạp nia cắn có các dấu hiệu liệt thần kinh cơ, hầu hết BN đều
tỉnh vào thời điểm nhập viện.
Rắn Cạp nia cắn không gây rối loạn ý thức (98,8% Glasgow 15 điểm, chỉ có 1,2%
biểu hiện rối loạn ý thức ban đầu do liệt cơ dẫn đến suy hô hấp, thiếu oxy não); 33,5%
có biểu hiện tăng huyết áp, tụt huyết áp chỉ có 0,8% và hồi phục ngay sau khi đảm bảo
thông khí bằng đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.
Đặc điểm liệt cơ của rắn Cạp nia cắn vô cùng đặc biệt: (1) Liệt cơ nhanh, hoàn toàn
và rất nặng; (2) Khởi đầu là đau họng miệng, đau bụng, sụp mi, giãn đồng tử; (3) Liệt
cơ hô hấp nhanh chóng có thể gây tử vong sớm; (4) Cơ duỗi dài ngón cái là cơ liệt
cuối cùng, nhiều trường hợp không liệt.
37

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017
Bảng 2: Thời điểm xuất hiện và thời gian tồn tại triệu chứng lâm sàng.
Dấu hiệu

n

Đau họng (giờ xuất hiện)
Há miệng hạn chế

208

Thời điểm xuất hiện (giờ)
Thời gian tồn tại (giờ)
Thời điểm xuất hiện (giờ)

Sụp mi

Thời gian tồn tại (giờ)
Thời điểm xuất hiện (giờ)

Liệt chi

Thời gian tồn tại (giờ)

Liệt cơ hô hấp

Thời điểm xuất hiện (giờ)
Thời gian tồn tại (giờ)

200

219

193

174

Nhanh nhất Lâu nhất

Trung bình

SD

1

18

4,32

1,94

2,0

18,0

4,39

1,85

12,0

778,0

161,1

145,6

2,0

18,0

4,5

1,9

5,0

776,0

153,4

142,3

5,0

20,0

7,6

1,8

18,0

840,0

202,1

165,3

3,0

24,0

9,6

2,4

15,5

788,0

209,6

174,2

Phần lớn BN có dấu hiệu đau họng, há miệng hạn chế, các dấu hiệu này thường
xuất hiện khá sớm khoảng 1 - 18 giờ, liệt chi và liệt cơ hô hấp xuất hiện muộn hơn,
trung bình khoảng 5 - 24 giờ sau rắn cắn. Nhiều nghiên cứu chỉ ra thời gian từ khi bị

cắn đến khi liệt càng ngắn thì bệnh càng nặng.
Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng sụp mi, giãn đồng tử với yêu cầu thở máy.
Dấu hiệu

Thở máy (n, %)

Không thở máy (n, %)

Tổng (n, %)

Có

168
(80,4%)

41
(19,6%)

209

Không

0
(0%)

33
(100%)

33

Có

168
(78,5%)

46
(21,5%)

214

Không

0
(0%)

28
(100%)

28

Sụp mi

Giãn đồng tử

p

< 0,01

< 0,01

Trong số những BN có dấu hiệu sụp mi, 80,4% BN phải thở máy, 100% BN không có
sụp mi không cần thiết phải thở máy. Trong số BN có dấu hiệu giãn đồng tử, 78,5% BN
phải thở máy, 100% BN không có giãn đồng tử không phải thở máy.
Cùng với triệu chứng sụp mi và há miệng hạn chế, các triệu chứng về liệt cơ cũng dần
xuất hiện trên BN bị rắn Cạp nia cắn, với thời gian xuất hiện chậm hơn (khoảng 7,58 giờ
với liệt chi và 9,63 giờ với liệt cơ hô hấp) và kéo dài hơn (khoảng 202 giờ với liệt chi và
209 giờ với liệt cơ hô hấp). Dựa vào các đặc điểm trên, cần có chiến lược đặt nội khí
quản sớm và thông khí nhân tạo sớm, không để đến khi liệt cơ hô hấp mới đặt nội khí
quản. Vì: (1) Nếu có những dấu hiệu sụp mi, đau họng, đau bụng, chắc chắn sẽ có liệt
cơ hô hấp; (2) Đặt nội khí quản muộn có thể gây nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân.
38


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017

Biểu đồ 1: Diễn biến của triệu chứng giãn đồng tử.
Phần lớn BN đều có dấu hiệu giãn đồng tử, triệu chứng này tăng dần lên đến ngày thứ 6,
thứ 7, sau đó giảm dần, tuy nhiên thời điểm ra viện vẫn còn có nhiều BN bị giãn đồng tử.
Điều này khác với các loài rắn khác như rắn Hổ phì (Naja kouthia), Hổ chúa
(Ophiophagus hana), tổn thương thường phù nề và hoại tử tại chỗ, nhiều trường hợp
phù nề, hoại tử lan rộng toàn bộ một chi là chính, rất ít khi liệt cơ hoặc liệt cơ nhẹ,
thoáng qua [3]. Mặc dù các triệu chứng xuất hiện sớm ngay sau khi bị rắn cắn, nhưng
thời gian hồi phục hoàn toàn các triệu chứng kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi
trung bình khoảng 7 ngày. Một số trường hợp có triệu chứng giãn đồng tử có thể kéo
dài đến hàng tuần sau khi ra viện.
2. Đặc điểm cận lâm sàng.
Bảng 4: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa thời điểm vào viện.
Chỉ số xét nghiệm

Trung bình ± độ lệch chuẩn

Hồng cầu (T/l)

4,6 ± 0,5

Bạch cầu (G/l)

12,3 ± 4,9

Tỷ lệ bạch cầu trung tính (%)

79,1 ± 15,8

Tiểu cầu (G/l)

227,2 ± 62,7

Ure (mmol/l)

5,1 ± 1,5

Creatinin (µmol/l)

73,5 ± 13,8

AST (U/L)

30,1 ± 18,3

ALT (U/L)

23,1 ± 14,9

CK (U/L)

170,9 ± 91,6

Tỷ lệ prothrombin (%)

93,5 ± 14,9

APTT (s)

26,3 ± 3,3

Fibrinogen

2,7 ± 0,7

39


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017
Không có biểu hiện thiếu máu lúc vào viện, các giá trị đông máu và sinh hóa cơ bản
đều trong giới hạn bình thường tại thời điểm vào viện. Bạch cầu có xu hướng tăng,
giá trị trung bình 12,26 ± 4,97 G/L. Phần lớn các đặc điểm sinh hóa, huyết học, đông
máu của BN bị rắn Cạp nia cắn đều nằm trong khoảng giá trị bình thường, số lượng
bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng nhẹ nhưng chỉ mang tính chất thoáng qua.
Điều này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 8].

Biểu đồ 2: Số lượng và tỷ lệ BN hạ natri máu trong quá trình điều trị.
Ngày thứ 3 có tới 115/242 BN (47,5%) có dấu hiệu hạ natri máu.

Biểu đồ 3: Diễn biến nồng độ natri niệu trong quá trình điều trị.
Lượng natri niệu tăng lên ở ngày thứ 3, 4, 5 và giảm dần trong quá trình điều trị.
40


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Độc chất do rắn Cạp nia cắn chủ yếu

giải qua thận. Trên BN bị rắn Cạp nia cắn,

ảnh hưởng đến nồng độ natri máu và

chúng ta không chỉ chú ý về vấn đề liệt cơ

natri niệu. Theo Ellis và CS [8], do trong

và rối loạn điện giải, đặc biệt cần quan tâm

nọc rắn có natriuretic peptid làm tăng

nồng độ natri một cách thích đáng.

mức lọc cầu thận, do làm tăng áp lực lọc
ở cầu thận (giãn động mạch đến cầu thận
và co động mạch đi), làm tăng lượng
GMP vòng ở các tế bào của phức hợp
cạnh cầu, qua đó làm giảm tác dụng của

angiotensin II, kích thích vận chuyển muối

KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
rắn Cạp nia cắn là một bệnh cảnh nổi trội
của liệt cơ toàn thân và kèm theo rối loạn

và nước ra ống lượn gần, ức chế tác dụng

điện giải do mất natri máu. Liệt cơ toàn

của vasopressin, ngăn chặn hấp thu natri,

thân nặng và kéo dài, cơ duỗi dài ngón

giảm tác dụng của aldosteron. Hậu quả là

cái liệt cuối cùng. Đau họng, đau bụng và

tình trạng thải natri và nước qua thận

sụp mi là dấu hiệu sớm của liệt cơ. Có mối

tăng rất mạnh, làm tăng nồng độ natri

liên quan giữa tình trạng sụp mi, giãn

trong nước tiểu và natri máu giảm mạnh

đồng tử với tình trạng thở máy ở BN bị

(từ ngày thứ 2). Natri máu giảm mạnh

rắn Cạp nia cắn. Hạ natri máu thường gặp,

nhất vào ngày thứ 3. Kết quả này phù

nặng và kéo dài, nếu không điều trị có thể

hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn

gây tử vong.

(2008) [1] và Kularatne [7]. Dương Chí
Chung (2006) nghiên cứu tình trạng hạ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

natri máu trên BN bị rắn Hổ cắn có nhận

1. Nguyễn Kim Sơn. Nghiên cứu đặc điểm

xét rắn Cạp nia gây ra 82% trường hợp

lâm sàng và điều trị BN bị một số rắn độc trên

hạ natri máu, trung bình xuất hiện hạ

cạn cắn thuộc họ rắn Hổ ở miền Bắc Việt Nam.

natri máu từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14,

Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà

tác giả cũng nhận thấy BN bị rắn Cạp

Nội. 2008.

nia cắn dễ bị hạ natri máu hơn và hạ

2. Dương Chí Chung. Nghiên cứu đặc điểm

natri máu nặng hơn so với BN bị rắn Hổ

lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ natri máu

mang thường và Hổ chúa cắn [2]. Chúng

ở BN bị rắn Hổ cắn. Luận văn Thạc sỹ Y học.

tôi đánh giá nồng độ natri niệu trong quá

Trường Đại học Y Hà Nội. 2006.

trình điều trị và nhận thấy nồng độ natri
niệu tăng lên ở những ngày thứ 2, 3, 4, 5
kể từ khi vào viện. Như vậy, có thể khẳng
định hạ natri máu là do mất nước và điện

3. Bế Hồng Thu, Nguyễn Đình Dũng,

Nguyễn Anh Tuấn. Nghiên cứu đặc điểm
hạ natri máu và hiệu quả điều trị của dung
dịch natri clorua 2% với BN hạ natri máu do

41


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-5017
rắn Cạp nia cắn. Tạp chí Y dược lâm sàng.
2011, 6 (5), tr.108.
4. Nguyễn Quang Kiếm. Đặc điểm lâm sàng
BN rắn Cạp nia cắn khi chưa có huyết thanh
đặc hiệu trị liệu. Tạp chí Y học Việt Nam. 2009,
tháng 12, số 1.
5. Ha Tran Hung, Jonas Hojer, Nguyen Thi Du.
Clinical fratures of 60 consecutive ICU-treated

6. Inamdar I.F et al. Snakebite: Admissions
at a tertiary health care centre in Maharashtra,
India. S Afr Med J. 2010, 100, pp.456-458.
7. Kularatne S.A. Common krait (Bungarus
caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka:
a prospective clinical study, 1996 - 1998. Postgrad
Med J. 2002, 78, pp.276-280.
8. Ellis R.L, Davis G.G, Willis K.S. Natriuretic

patients envenomed by Bungarus Multicinctus.
Southeast Asian J Trop Med Public Health.

peptides. N Engl J Med. 1998, 339, No 5,

2009, Vol 40, No 3, p.40.

pp.321-328.

42