Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận qua đường ngoài phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
QUA ĐƯỜNG NGOÀI PHÚC MẠC
Nguyễn Duy Tân*, Nguyễn Văn Khôi*, Trần Quyết Tiến*, Nguyễn Đức Khuê*, Hà Thanh Bình*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ra ở ĐMC từ dưới cơ hoành và có đường kính dãn
lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường. Do nhiều nguyên nhân gây nên như: chấn thương, nhiễm trùng,
nhiễm siêu vi… nhưng với thể thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa gặp ở người lớn tuổi chiếm tỷ lệ cao. Có hai
cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc mạc vào ổ bụng và qua đường ngoài phúc mạc. Nhưng mổ đường ngoài phúc
mạc có một số lợi điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột có thể gây nhiều biến chứng sau này, giảm nguy cơ suy
hô hấp sau mổ, giảm hạ thân nhiệt trong lúc mổ, giảm tình trạng mất nước điện giải… Ngoài ra mổ PĐMCB
qua đường ngoài phúc mạc được chỉ định trong các trường hợp: viêm túi phình, thể trạng béo phì, thận hình
móng ngựa, có mổ bụng trước đó…Vì thế, với những lợi điểm như trên mổ PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc
sẽ làm giảm tối thiểu các biến chứng, rất phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc
mạc tại khoa ngoại Lồng ngực – Mạch máu BV Chợ Rẫy.
Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất cả trường hợp mổ PĐMCB dưới thận qua đường
ngoài phúc mạc từ tháng 1- 2007 đến tháng 12- 2010.
Kết quả: Có 24 trường hợp được mổ PĐMCB dưới thận qua đường ngoài phúc mạc. Đường rạch da theo
đường cạnh bên bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái, từ dưới hạ sườn đến ngang rốn hơi chéo sang phải. 21 tr.h
(87,5%) nam, 3 tr.h (12,5%) nữ. Tuổi trung bình 72, 24 tr.h (100%) nhập viện vì đau bụng hoặc lưng, kích
thước trung bình túi phình 6 cm, 24 tr.h (100%) có PĐM chậu hoặc có tắc ĐM chậu đùi đi kèm, 1 tr.h (4%) có
mổ bụng trước đó. 1 tr.h(4%) ghép ống thẳng số 16mm, 23 tr.h (96%) ghép bằng ống chữ Y số 16- 8 mm. Trong
đó nối từ ĐM chủ xuống bên phải: ĐM chậu 19tr.h(83%), ĐM đùi 4(17%). Bên trái: ĐM chậu 21 tr.h (91%),
ĐM đùi 2 tr.h (9%). Thời gian mổ trung bình 4 giờ, thời gian trung bình nằm ở hồi sức 10- 18 giờ, cho bệnh
nhân bắt đầu ăn giờ thứ 24, thời gian nằm viện 7- 10 ngày. Tử vong 1tr.h nữ (4%) do suy hô hấp kéo dài, 1tr.h
có thoát vị thành bụng. Tất cả 22 trường hợp còn lại kết quả tốt, được theo dõi mỗi tháng.

Kết luận: PĐMCB là bệnh nặng, thể thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa thường gặp ở người lớn tuổi có
nhiều bệnh đi kèm chiếm tỷ lệ cao. Phẫu thuật cắt túi phình qua đường ngoài phúc mạc có nhiều lợi điểm làm
giảm các biến chứng, đặc biệt đối với thể loại phình trên.
Từ khóa: Phình động mạch chủ bụng dưới thận, phẫu thuật qua đường sau phúc mạc

ABSTRACT
RETROPERITONEAL APPROACH TO INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS
Nguyen Duy Tan, Nguyen Van Khoi, Tran Quyet Tien, Nguyen Duc Khue, Ha Thanh Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 403 - 406
Introduction: An abdominal aortic aneurysms (AAA) is a localized dilation of the subdiaphragmatic to mor
than 1.5 times its expected diameter. Its due to includes: congenital lesion, trauma, infection…, but
atherosclerosis and degeneration artery prevalence to dominate. AAA repair has been perfomed transperitoneal
* Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu BVCR
Tác giả liên lạc: * BS Nguyễn Duy Tân,
DĐ: 0904478177

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

Email:

403


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

and retroperitoneal. But a distinct advantages of the retroperitoneal approach compare with transperitoneal: no
touch organs in the abdominal, less hypothermia, lower intravenous fluid requirements, less respiratory
compromise, shorter period of ileus…Furthermore, indications in case: inflammatory aneurysys, horse- shoe

kidney, morbid obesity, previous abdominal surgical procedure…
Objectives: Aim to evaluate begin results of retroperitoneal approach to abdominal aortic at ThoracicVasculair sugery department Cho Ray Hospital.
Method: Cross- section studies from January- 2007 to December- 2010 with patients operated
retroperitoneal approach to infrarenal AAA.
Results: 24 cases infrarenal AAA has performed incision at the left from below flank extending the lateral
border of the rectus sheath to umbilical. 21 cases (87.5%) in men, 3 cases (12.5%) in women, mean age 72 year
old, 24 cases (100%) abdominal or back pain. Mean diameter of aneurysms 6 cm, 24 cases (100%) aneurysms or
atherosclerosis iliac- femoral artery. 1 cases (4%) previous abdominal surgical procedure, 1 cases (4%) Dacron “
tube” graft 16 size is selected and 23 cases (96%) use to bifurcation Dacron graft (Y) 16- 8 size. The left side:
anastomosis to iliac artery 21 cases (91%) and femoral 2 cases (9%), the ritgh side anastomosis to iliac artery 19
cases (83%) and femoral artery 4 cases (17%). Mean time of operation 4 hour and remove ICU department 1018 hour. Hospital length of stay from 7 to 10 day. 1 cases (4%) patient die due to long time respiratory failure, 1
cases (96%) abdominal wall hernia. 22 cases outcome well.
Conclusion: AAA happens elderly most associate hypertension, ischemie coronary, COPD, chronic artery
obstructive, diabetes…cause by high risk of deaths. Advantages of retroperitoneal approach AAA resection aim to
degree complication for patients.
Keywords: infrarenal abdominal aortic aneurysms, retroperitoneal approached surgery

ĐẶT VẤN DỀ
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) xảy ra
ở ĐMC từ dưới cơ hoành và có đường kính dãn
lớn hơn 1,5 lần đường kính bình thường, trong
đó PĐMCB dưới thận chiếm hơn 80% các loại.
Do nhiều nguyên nhân gây nên như: bẩm sinh,
chấn thương, nhiễm trùng, nhiễm siêu
vi…nhưng với thể thoái hóa thành mạch kèm xơ
vữa gặp ở người lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi
kèm chiếm tỷ lệ cao(3).
Có hai cách tiếp cận ĐMCB, mổ qua phúc
mạc vào ổ bụng và đường ngoài phúc mạc.
Nhưng mổ đường ngoài phúc mạc có một số lợi

điểm: tránh tiếp xúc trực tiếp với ruột có thể gây
nhiều biến chứng sau này (liệt ruột, dính ruột,
tắc ruột…), giảm nguy cơ suy hô hấp sau mổ,
giảm hạ thân nhiệt trong lúc mổ, giảm tình trạng
mất nước điện giải, ít đau…Ngoài ra mổ
PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc được chỉ
định trong các trường hợp: viêm túi phình, thể
trạng béo phì, thận hình móng ngựa, đặc biệt
bệnh nhân có mổ bụng trước đó(1,7)…

404

Vì thế, với những lợi điểm như trên mổ
PĐMCB qua đường ngoài phúc mạc sẽ làm
giảm nguy cơ tối thiểu các biến chứng, rất phù
hợp với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi
kèm.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước
đầu phẫu thuật PĐMCB dưới thận qua đường
ngoài phúc mạc tại khoa ngoại Lồng ngực –
Mạch máu BV Chợ Rẫy.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, ghi nhận
đánh giá phân tích các bệnh nhân mổ PĐMCB
dưới thận qua đường ngoài phúc mạc từ tháng
1- 2007 đến tháng 12- 2010.

KẾT QUẢ
Giới tính

Nam 21 trường hợp (87,5%), nữ 3 trường
hợp (12,5%).
Tuổi trung bình 72.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Lâm sàng

BÀN LUẬN

24 trường hợp (100%) nhập viện vì đau bụng
hoặc đau lưng.

Giới

24 trường hợp (100%) có phình hoặc tắc
nghẽn do xơ vữa Đm chậu- đùi.
Kích thước trung bình túi phình 6 cm.
Có tiền căn mổ bụng trước đó 1 trường
hợp (4%).
Bệnh đi kèm: Tăng HA: 22 trường hợp (92%),
Thiếu máu cơ tim 12 trường hợp (50%), COPD 4
trường hợp (17%), tiểu đường 3 trường hợp
(12,5%).

Phẫu thuật
Đường mổ: 24 trường hợp được mổ PĐMCB
dưới thận qua đường ngoài phúc mạc. Đường

rạch da từ phía dưới hạ sườn trái, kéo dài cạnh
ngoài cơ thẳng bụng đến ngang rốn hơi chếch
qua bên phải. Qua đó bóc tách cân cơ đến phúc
mạc, chếch ra phía ngoài sau PM và đi phía
trước thận- niệu quản tiếp cận ĐM chủ- chậu.
Cắt túi phình ghép bằng ống Dacron: ống
thẳng số 16 mm 1 trường hợp (4%), ống chữ Y số
16- 8 mm 23 trường hợp (96%). Trong đó bên
trái nối xuống ĐM chậu 21 trường hợp (91%),
ĐM đùi chung 2 trường hợp (9%). Bên phải nối
xuống ĐM chậu 19 trường hợp (83%), ĐM đùi 4
trường hợp (17%).
Thời gian mổ trung bình 4 giờ.
Thời gian trung bình nằm ở hậu phẫu 1018 giờ.
Bệnh nhân được cho ăn sau 24 giờ.
Thời gian nằm viện từ 7- 10 ngày.

Kết quả sau mổ
1 trường hợp tử vong (4%) ở BN nữ béo phì
do suy hô hấp kéo dài
1 trường hợp thoát vị thành bụng (4%).
22 trường hợp còn lại có kết quả tốt, theo dõi
mỗi tháng kiểm tra bằng siêu âm Doppler không
ghi nhận biến chứng.

Nghiên cứu Y học

So sánh một số tác giả trên thế giới Zarins và
Gewertz tỷ lệ bệnh nam giới gấp 8 lần phù hợp
với số liệu.

Tuổi
Theo A. Carroccio và H. Holier tỷ lệ mắc
bệnh tăng theo tuổi từ 65 tuổi trở lên nguy cơ
càng cao. Theo số liệu chúng tôi bệnh nhân
thường đến nhập viện vì đau bụng, tuổi trung
bình 72. Khi làm chẩn đoán CT Scan kích thước
túi phình trung bình 6 cm. Đặc biệt đây là thể
PĐMCB do thoái hóa thành mạch kèm xơ vữa
mạch máu hệ thống và thường gặp ở người lớn
tuổi, do đó theo số liệu thu thập được có 24 tr.h
(100%) phình hoặc xơ vữa gây tắc ĐM chậu- đùi,
điều này giải thích hầu hết chúng tôi thấy chủ
yếu bằng ống ghép chữ Y.
Mặt khác, thường những bệnh nhân lớn tuổi
này có nhiều bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ biến
chứng cho bệnh nhân:
- Tăng HA chiếm đa số làm nguy cơ sau mổ
có thể gây tai biến MM não, nhồi máu cơ tim
hoặc chảy máu miệng nối.
- Thiếu máu cơ tim có thể gây nhồi máu cơ
tim lúc đang mổ và sau mổ.
- Ở những bệnh nhân COPD mà kèm bệnh
lý PĐMC sẽ làm tăng nguy cơ suy hô hấp trầm
trọng, do sự thoái hóa elastin làm giảm lượng
alpha1- antitrepsin.

Phương pháp phẫu thuật
+ Có hai cách tiếp cận ĐM chủ bụng- chậu:
mổ qua phúc mạc vào ổ bụng và mổ ngoài phúc

mạc. Mổ ngoài phúc mạc tiếp cận ĐMC bụng có
lợi thế:
Trong lúc mổ: tránh không tiếp xúc các tạng
trong ổ bụng đặc biệt ruột (gây liệt ruột, tắc ruột
do dính sau này…), giảm nguy cơ hạ thân nhiệt,
giảm tình trạng mất nước điện giải…
Sau mổ: tránh liệt ruột kéo dài, giảm nguy cơ
suy hô hấp, đau ít hơn…

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

405


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

+ Đường rạch da: ở bên trái cạnh ngoài bờ cơ
thẳng bụng, bắt đầu từ dưới bờ sườn vài cm kéo
dài đến rốn hơi chếch sang phải (để mổ ĐM
chậu- đùi phải). Bóc tách đến phúc mạc, hướng
ra ngoài sau phúc mạc phía trước thận- niệu
quản. Tác giả A. Carroccio và H. Holier thường
đường rạch da theo đường chéo xuất phát từ
đầu xương sườn số 11 hướng về rốn. Theo
chúng tôi, đường rạch da cạnh bờ ngoài cơ
thẳng bụng hướng sang phải sẽ cung cấp phẫu
trường rộng rãi, đồng thời phẫu thuật sang bên
phải cũng dễ dàng hơn.

+ Khi vào đến khoang ngoài phúc mạc có 2
cách bộc lộ ĐM chủ- chậu: bóc tách theo mặt
trước hoặc sau thận- niệu quản. Với nhóm bệnh
nhân trên, chủ yếu mổ PĐMCB dưới thận cho
nên bóc tách theo mặt trước thận- niệu quản sẽ
phù hợp hơn, còn phẫu thuật theo mặt sau thậnniệu quản sẽ phù hợp trong PĐMCB trên thận.
+ Như đã trình bày trong nhóm bệnh nhân
này chúng tôi thực hiện 23 tr.h (96%) hầu hết
bằng ống ghép Dacron chữ Y (do phình và xơ
vữa ĐM chậu- đùi), tuy thực hiện rạch da cạnh
bờ cơ thẳng bụng bên trái nhưng vẫn thực hiện
nối ống ghép vào ĐM chậu phải 19 tr.h và ĐM
đùi phải 4 tr.h cho kết quả tốt.
+ Thời gian bệnh nhân nằm theo dõi tại hồi
sức trung bình 10- 18 giờ, hấu hết bệnh nhân
được rút nội khí quản sớm 2, 3 giờ sau mổ.
+ Do mổ đường ngoài phúc mạc không lôi
kéo ruột nên sau mổ bệnh nhân không có biểu
hiện liệt ruột, vì vậy thường cho bệnh nhân ăn
sau sau 24 giờ.
+ Kết quả theo dõi sau mổ:

406

1 trường hợp (4%) tử vong ở bệnh nhân nữ
lớn tuổi có cơ địa béo phì rất nhiều, sau mổ phải
thở máy kéo dài sau đó tử vong.
1 trường hợp (4%) khi bóc tách có gây rách
phúc mạc và được khâu lại, nhưng sau đó gây
tắc ruột do rách phúc mạc chỗ khâu.

22 trường hợp (92%) đạt kết quả tốt, bệnh
nhân xuất viện từ 7- 10 ngày sau mổ, và bệnh
nhân được kiểm tra theo dõi định kỳ hàng tháng
bằng siêu âm Doppler.

KẾT LUẬN
PĐMCB là bệnh nặng, có nhiều nguyên
nhân gây ra, trong đó thể thoái hóa thành
mạch kèm xơ vữa động mạch thường gặp ở
người lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm, đồng
thời chiếm tỷ lệ rất cao so với các thể phình
khác. Phẫu thuật cắt túi PĐMCB qua đường
ngoài phúc mạc có nhiều lợi điểm làm giảm
nhiều các biến chứng trong và sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.
8.

Brewster DC (1995) “ Prosthetic graft” vasculair sugery 492508.
Bhamad AF. Bhatti F., Jordan TP. and. Tilson D (2004) “
Etiology of AAA” Vasculair Sugery; 196- 205.

Caroccio A and Hollier LH (2004) “AAA Vasculair sugery.
Haimovici; 703- 729”.
Ernst CB. (2004) “ Retroperitoneal approach AAA” vasculair
sugery vasculair sugery; 342- 347.
Hoff
FL,
Muller
K,
and
Pearce
W
(2004)
“Computetomography in vasculair deseases” vasculair
sugery; 87- 102.
Phạm Thọ Tuấn Anh " Chọn lưa đương mổ trong phẫu thuật
động mạch Chủ" Tạp chí Y học TP HCM Chuyên đề HN KH
KT BV Chơ Rẫy 2009. Trang 14- 23.
Rutherfort O (1998) “ Retroperitoneal to AAA” Atlas of
vasculair sugery; 111- 119
Sagiston DC, Jr, (1994) “ Resection of AAA” Atlas of general
sugery; 16- 24.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011