Đánh giá chức năng thận trên bệnh nhân ghép thận lần hai tại Bệnh viện Trung ương Huế

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN
GHÉP THẬN LẦN HAI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
Đặng Ngọc Tuấn Anh1; Nguyễn Thị Hương Thi1
Hoàng Nữ Ngọc Nhung1; Nguyễn Thị Tú1 và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả ghép thận lần hai và tỷ lệ thận ghép còn chức năng ở Bệnh viện
Trung ương Huế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: trong số 550 bệnh nhân ghép thận
được thực hiện từ tháng 7 năm 2001, 26 trường hợp ghép thận lần hai. Nhiều bệnh nhân có
yếu tố nguy cơ cao về miễn dịch. Tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ và cá thể hóa
điều trị. Kết quả: chức năng thận ghép tốt ở tất cả bệnh nhân được ghép thận lần hai vào thời
điểm sau ghép 1 tháng. 100% thận ghép còn chức năng sau 01 năm (17/17 bệnh nhân = 100%),
> 5 năm là 1/1 bệnh nhân. Tỷ lệ thận ghép lần đầu và lần hai còn chức năng tương đương khi
so sánh cùng thời điểm. Có 3 trường hợp thải ghép cấp nhưng đều đáp ứng với điều trị chống
thải ghép. Kết luận: tỷ lệ thải ghép cấp tương đương như người ghép thận lần một và lần hai,
chức năng thận ghép tốt ở thời điểm 12 tháng sau ghép.
* Từ khóa: Ghép thận lần hai; Chức năng thận.

Evaluation of Graft Function in the Second Renal Transplantation at
Hue Central Hospital
Summary
Objectives: To access the results of kidney retransplantation and the survival of second
kidney allografts performed in Hue Central Hospital. Subjects and methods: Of 550 kidney
transplantation performed from July 2001, 26 patients were second kidney transplants. Many
recipients were sensitized. All patients were treated with the same immunosuppressive regimen.
,
Results: Graft s function was good in all patients with kidney retransplantation after one month
of operation. Graft survival of one year was 100% (17/17 patients), of five years 1/1 patient.
Graft survival was similar for second and primary kidney transplants performed the same period
of time. There were 3 cases of acute rejection but all these cases responded to the antirejection treatment. Conclusion: The rate of acute rejection was similar in both second and

primary transplantation in our hospital and second graft outcome showed the good function at
12 months after transplantation.
* Keywords: Kidney retransplantation; Graft function.
1. Bệnh viện Trung ương Huế
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Ngọc Tuấn Anh ()
Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 03/10/2018

72


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau khi các thuốc ức chế miễn dịch
như CsA, FK 506, hay MMF được đưa
vào sử dụng, tỷ lệ sống còn của thận
ghép ngắn hạn cải thiện từ 10 - 20%,
nhưng tỷ lệ mất thận ghép mạn còn cao
[2]. Từ 5 - 24% thận ghép mất chức năng
trong 5 năm sau ghép và 50 - 80% bệnh
nhân (BN) thải ghép phải quay trở lại
chạy thận nhân tạo [3], suy chức năng
thận ghép đã trở thành một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh
thận mạn giai đoạn cuối, chiếm 25 - 30%
trong số BN chờ ghép thận [4].
Ghép thận lại giúp cho BN sống khỏe
mạnh hơn so với thận nhân tạo [10]. BN
ghép thận lại có nguy cơ về miễn dịch
cao hơn nhóm ghép lần đầu [8,12,13].

Tuy nhiên, thành công của ghép thận lại
đã cải thiện đáng kể nhờ vào tầm soát
trước ghép, điều trị sau ghép [8]. Những
báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ thận ghép
lần 2 có chức năng tốt sau một năm gần
như giống với ghép lần đầu [10]. Do đó,
đánh giá kết quả ghép cũng như hiểu biết
tốt hơn nhóm bệnh đặc biệt này là cần
thiết cho điều trị tối ưu suy thận mạn.
Trong số 550 ca ghép được thực hiện
ở Bệnh viện TW Huế từ 2001 đến nay có
26 ca ghép thận lần 2. Chúng tôi bắt đầu
ghép thận lần 2 từ năm 2012, con số này
tăng dần hàng năm, theo dự đoán sẽ
tăng nhiều trong các năm tới. 10 BN có
nguy cơ về miễn dịch (PRA > 25%), trong
đó 2 ca có PRA > 80%. Mục tiêu của
nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết quả điều
trị ức chế miễn dịch trên BN ghép lại và
chức năng thận của BN sau 1 tháng và
sau 1 năm.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Trong số 550 ca ghép thận từ 7 - 2001
đến 4 - 2018, 26 ca được ghép thận lần 2.
Ca đầu tiên ghép lần 2 thực hiện từ tháng
3 - 2012. Thời gian theo dõi 1, 3 và 12
tháng. Dùng phương pháp micro Elisa
hoặc Luminex phát hiện kháng thể kháng

HLA. Chọn BN ghép theo tương hợp
ABO hoặc cùng nhóm máu hoặc theo
nguyên tắc truyền máu. BN có kháng thể
kháng HLA cao thì tương hợp cao, ít nhất
3 HLA. HLA tương hợp thấp cho BN
không có kháng thể kháng HLA lớp I hoặc
kháng thể kháng HLA lớp II đặc hiệu cho
người cho [8]. Thực hiện crossmatch
bằng phương pháp độc tế bào phụ thuộc
bổ thể.
- Người hiến: thu thập tuổi, giới,
creatinin máu. Với BN ghép: thu thập tuổi
lúc ghép, giới, nồng độ kháng thể, không
tương hợp HLA, crossmatch, chậm chức
năng thận ghép, đợt thải ghép cấp,
creatinin máu thời điểm 1, 3 và 12 tháng,
đặc điểm của thận ghép lần đầu (thời
gian thận ghép còn chức năng, khoảng
thời gian giữa hai lần ghép, nguyên nhân
mất thận ghép lần đầu và thông tin về
điều trị ức chế miễn dịch).
- Trở lại chạy thận hoặc tử vong thận
ghép còn chức năng được xem là mất
thận ghép. Xác định thải ghép cấp dựa
trên tiêu chuẩn lâm sàng và sinh thiết
thận. Xác định chậm chức năng thận
ghép khi cần lọc máu ít nhất 1 lần trong
7 ngày đầu sau ghép.
* Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch:
Mặc dù có thuốc ức chế miễn dịch, tất

cả BN đều được điều trị theo cùng phác
73


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
đồ thuốc ức chế miễn dịch 4 loại gồm một
điều trị dẫn nhập kháng tế bào lympho đa
dòng hay kháng thể đơn dòng kết hợp ức
chế canxi niệu và liệu pháp duy trì chuẩn.
Thuốc dẫn nhập kháng thể kháng tế
bào lympho đa dòng ATG thỏ với liều
1 - 1,25 mg/kg/ngày cho 7 BN. Globulin
kháng tế bào lympho ngựa (ALG) cho 10
BN. Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể
interleukin sử dụng phác đồ dẫn nhập
cho 9 BN. Phác đồ thuốc với cyclosporine
(2 BN) hay FK506 (24 BN) kết hợp MMF
2 g/ngày và corticoid tĩnh mạch, sau đó
dùng đường uống. Liều CsA bắt đầu
với 7 - 8 mg/kg/ngày chia 2 lần và
điều chỉnh theo nồng độ thuốc Co từ
150 - 200 ng/ml. Liều tarcrolimus khởi
đầu 0,1 - 0,15 mg/kg/ngày, chia 2 lần và
điều chỉnh theo Co từ 8 - 10 ng/ml.
Prednisolon uống liều 0,4 mg/kg/ngày,
sau đó giảm 0,3 mg/kg/ngày, giảm dần
sau 3 tháng còn 5 mg/ngày. Thải ghép
cấp điều trị với bolus methylprednisolon
500 mg/ngày x 3 ngày. ATG trong trường
hợp không đáp ứng với corticoid. Đối với

thải ghép thể dịch, chỉ định lọc huyết
tương ± IVIg.

Tất cả BN hiến thận đều là người cho
sống.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

16 BN (61,53%) có nồng độ kháng thể
kháng HLA < 25%; 8 BN (30,77%): nồng
độ kháng thể kháng HLA 25 - 80%; 2 BN
(7,7%): nồng độ kháng thể kháng HLA
≥ 80%. Trong 2 BN có PRA ≥ 80%, 1 BN
thải ghép cấp thể dịch và đáp ứng với
điều trị lọc huyết tương. BN còn lại có giải
mẫn cảm trước ghép bằng lọc huyết
tương 5 đợt và cho kết quả tốt sau ghép.

1. Số ca ghép qua các năm.
Số ca ghép năm 2012: 1 BN ghép
thận; năm 2013: 0 BN; năm 2014 và
2015: 3 BN; năm 2016: 7 BN; năm 2017:
9 BN; đến tháng 3 - 2018: 3 BN.
2. Đặc điểm ngƣời hiến.
Bảng 1:
Giới

n

Nam

25

Nữ

1

74

Tuổi
trung bình

Creatinin
trung bình

28,09 ± 8,05 88,59 ± 10,61 µmol/l

3. Đặc điểm BN.
Bảng 2:
n

Tuổi lớn
nhất

Tuổi nhỏ
nhất

Nam

15

61

31

Nữ

6

55

30

Giới

Tổng

21

Tuổi trung bình: 42,89 ± 9,59

4. Tƣơng hợp nhóm máu.
15 BN (57,7%) ghép thận cùng nhóm
máu với người cho; 11 BN (42,3%) ghép
thận theo nguyên tắc truyền máu.
5. Tƣơng hợp HLA.
Tương hợp HLA 2/6: 2 BN (7,69%);
tương hợp HLA 3/6: 19 BN (73,07%) và
5 BN (19,24%) tương hợp HLA 4/6. Các
trường hợp nồng độ kháng thể cao cần

tương hợp HLA nhiều hơn và áp dụng
phác đồ ức chế miễn dịch mạnh hơn.
6. Nồng độ kháng thể kháng HLA.

7. Phản ứng đọ chéo.
Tất cả BN ghép thận lần hai đều có
crossmatch âm tính.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
8. Thời gian thận ghép lần đầu còn
chức năng.

9. Tình trạng nhiễm virut viêm gan.
9 BN (34.62%) anti-HCV dương tính
và 1 BN (4,8%) HBsAg dương tính. Tất cả
BN đều nhiễm trước khi ghép lần một. Tất
cả BN đều có định lượng virut dưới ngưỡng
phát hiện, những trường hợp mang virut
viêm gan, chúng tôi áp dụng phác đồ ức
chế miễn dịch nhẹ hơn nếu kháng thể
thấp và tương hợp HLA nhiều hơn.

Thời gian hoạt động thận ghép lần đầu
< 1 năm: 1 BN (3,8%); 1 - 5 năm: 1 BN
(3,8%); 5 - 10 năm: 11 BN (42,4%); > 10 năm:
13 BN (50,0%).Trong những BN này,
7 BN ghép thận lần đầu tại Bệnh viện TW
Huế, 16 BN còn lại ghép thận lần đầu tại
Trung Quốc hoặc trung tâm khác.

10. Creatinin máu trung bình của BN sau ghép ở các thời điểm 1 tháng, 3
tháng và 1 năm, 3 năm, 5 năm.
Bảng 3:
Thời gian sau ghép

1 tháng

3 tháng

1 năm

3 năm

5 năm

89,19 ± 36,16

87,96 ± 13,9

94,83 ± 20,16

88,75 ± 10,5

85

Trung vị

85

88,5

90

85,5

Số trường hợp

26

25

17

4

Creatinin trung bình

Tất cả BN ghép thận lần hai đều có
chức năng thận bình thường vào thời
điểm 1 tháng sau ghép, 25 BN sau 3 tháng,
17 BN sau 1 năm, 4 BN sau 3 năm và 1
BN sau 5 năm.
11. Thải ghép cấp.
3 BN thải ghép cấp đều phải lọc máu
3 - 5 đợt, trong đó 1 BN thải ghép thể dịch
được điều trị bằng lọc huyết tương. 2 BN
còn lại điều trị bằng bolus solumedrol và
ATG. Cả 3 BN đều đáp ứng với điều trị.
Chức năng thận trở về bình thường trước

khi ra viện.
BÀN LUẬN
Chúng tôi bắt đầu ghép thận lần hai từ
tháng 3 - 2012. Con số này tăng lên hàng
năm do số lượng BN ghép trước đó bị
thải ghép mạn nhiều, xét nghiệm miễn
dịch tốt hơn như xác định kháng thể

1

kháng HLA đặc hiệu người cho bằng
Luminex, kinh nghiệm về giải phẫu bệnh
thận ghép, các thuốc ức chế miễn dịch
như ATG, IVIg… có đầy đủ trên thị
trường, có thể chỉ định lọc huyết tương và
quan trọng là hiểu biết và kinh nghiệm
điều trị chống thải ghép ở BN có yếu tố
nguy cơ miễn dịch cao.
Hạn chế của nghiên cứu là số lượng
BN còn ít, đặc biệt mới có 1 BN sau ghép
5 năm. Theo phân tích dữ liệu đối với
50.291 BN ghép thận từ người cho chết
não do UNOS công bố từ 1991 đến 1997,
Cecka cho thấy 82% BN sống 5 năm sau
ghép và 63% thận ghép còn chức năng
[2]. Nghiên cứu của Stephani và CS cho
thấy thận ghép lần hai sống còn thấp hơn
2% so với lần đầu được nhận từ người
cho sống hoặc chết não [12]. Ngược lại,
nghiên cứu của Moss và CS lại thấy kết

quả gần của ghép lần đầu và lần hai
75


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018
giống nhau [10]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, chức năng thận ghép lần hai
tốt gặp 100% trường hợp tại thời điểm
1 tháng, 3 tháng và sau 12 tháng, trong
số này 3 trường hợp có chức năng thận
ghép chậm hoạt động, sau đó chức năng
thận đã trở về bình thường. Do số liệu BN
được ghép thận từ người cho thận sống
còn hạn chế, cũng như áp dụng các
thuốc ức chế miễn dịch mới giúp chức
năng thận có kết quả gần tốt. Đáng lưu ý,
tỷ lệ BN có chức năng thận tốt sau ghép
1 năm tương đương so với ghép lần đầu
cùng trên nhóm BN này.
Thải ghép cấp là biến chứng đáng lo
ngại ở BN ghép thận lần hai do nguy cơ
miễn dịch của nhóm bệnh này [3]. Trong
nhóm nghiên cứu, 3 BN (11,54%) thải
ghép cấp, tương đương với tỷ lệ 10% thải
ghép cấp ở nhóm 550 BN được thực hiện
tại Bệnh viện TW Huế.
Cải thiện tỷ lệ sống của ghép thận
phản ánh hiệu quả của thuốc ức chế
miễn dịch và kiểm soát tốt hơn phản ứng
chéo giữa người cho và người nhận [1,

4]. Ngoài ra, phải kể đến các yếu tố quản
lý BN tốt hơn, thời gian thiếu máu lạnh
ngắn trong ghép thận từ người cho sống,
đánh giá nguy cơ miễn dịch để dự phòng
và điều trị.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ thải ghép cấp gần tương đương
với ghép thận lần đầu và lần hai ở Bệnh
viện TW Huế, kết quả ghép thận lần hai
cho thấy chức năng thận tốt ở thời điểm
12 tháng sau ghép.

76

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Quy trình kỹ thuật ghép thận từ
người cho sống. 2006.
2. Cecka J.M. The UNOS scientific renal
transplant registry. Cli Transpl. 1998, pp.1-16.
3. Chethan Puttarajappa, Ron Shapiro.
Antibody mediated rejection in kidney
transplantation: A review. Journal of
Transplantation. pp.1-9.
4. Christophe Legendre. La transplantation
rénale. Médecine - Sciences Publications. 2012.
5. G Claes et al. Outcome of renal
retransplantation.
6. Javier Barba Abad et al. Impact of renal
retransplantation on graft and recipient
survival. Arch Esp Urol. 2011, pp.363-370.

7. Kwaku Marfo. Desensitization protocols
and their outcome. Clin J Am Soc Nephrol.
2011, 6, pp.922-936.
8. Marcen R, Pascual J et al. Outcome of
cadaveric renal transplant patients treated for
10 years with cyclosporine. Transplantation.
2001, 72, pp.57-62.
9. Monica Grafals, Enver Akalin. The
highly sensitized renal transplant recipient.
Nephrology Rounds. 2009.
10. Moss A, Najarian J.S et al. 5,000
kidney transplants: A single center experience.
Clin Transpl. 2000, pp.159-171.
11. Paul L.C. Chronic renal transplant loss.
Kidney. 47, pp.1491-1499.
12. Stephanie Coupel, Magali Giral-Classe
et al. Ten year survival of second kidney
transplants: Impact of immunologic factors
and renal function at 12 months. Kidney
International. 2003, Vol 64, pp.674-680.
13. Womer K.L, Vella J.P, Sayegh M.H.
Chronic allograft dysfunction: Mechanisms
and new approaches to the therapy. Semin
Nephrol. 2000, 20, pp.126-147.