Gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018

GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG
PHẪU THUẬT NỘI SOI BỐC HƠI U NÔNG BÀNG QUANG
Nguyễn Trung Kiên*; Hoàng Văn Chương*; Vũ Thị Bích Hạnh*
Nguyễn Lưu Phương Thúy*; Phạm Văn Đông**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tác dụng chống giật cơ khép của gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp gây tê
thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang
bằng nội soi ngược dòng qua niệu đạo. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu
37 bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ 10 - 2015
đến 4 - 2017. Vô cảm bằng GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt hai bên. Theo dõi chất lượng gây
tê, ghi nhận các trường hợp giật cơ khép do kích thích thần kinh bịt, mức độ giật chân, thủng
bàng quang và các tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Kết quả: khoảng cách trung
bình từ da đến thần kinh bịt là 4,43 ± 1,04 cm, 100% BN có chất lượng gây tê tốt, 94,6% không
giật cơ khép, 5,4% có hiện tượng giật nhẹ chân cùng bên với khối u khi đốt bằng dao điện, run 5,4%,
hạ huyết áp 2,7%, không gặp biến chứng của kỹ thuật gây tê và trong quá trình phẫu thuật. Kết
luận: GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt có hiệu quả vô cảm tốt và an toàn trong phẫu thuật bốc
hơi u nông bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo, tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua.
* Từ khóa: U bàng quang; Gây tê tủy sống; Gây tê thần kinh bịt; Giật cơ khép.

Spinal Anesthesia Combined with Obturator Nerve Block for
Transurethral Vaporization Resection of Bladder Tumor
Summary
Objectives: To assess spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve
stimulation in preventing adductor contraction for transurethral resection of bladder tumor.
Subjects and methods: Prospective study, 37 patients of non-muscle invasive bladder tumors who
were treated by bipolar transurethral vaporization resection under spinal anesthesia combined
with obturator nerve block using nerve stimulation at 103 Military Hospital from October, 2015 to
April, 2017. Quality of block, violent adductor contraction and inadvertent bladder perforation and
side effects were monitored. Results: The average distance from skin to obturator nerve was 4.43

± 1.04 cm. All patients had an excellent quality of block. Adductors muscle contractions were
absent in 94.6% and 5.4% of the patients happened light obturator nerve reflex during transurethral
resection of tumor in lateral wall without bladder perforation. Non complications occurred during
blockade and operation. Conclusion: Combination of spinal anesthesia with obturator nerve block
provided good effective anesthesia for transurethral resection of bladder tumor.
* Keywords: Bladder tumor; Spinal anesthesia; Obturator nerve block; Adductors muscle contractions.
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện Chợ Rẫy
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên ()
Ngày nhận bài: 18/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/01/2018
Ngày bài báo được đăng: 22/01/2018

77


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
U bàng quang là u phổ biến đứng
hàng thứ 4 ở nam và thứ 5 ở nữ trên thế
giới. Cắt u nội soi qua niệu đạo là lựa
chọn đầu tiên trong điều trị u bàng quang,
trong đó GTTS là kỹ thuật hay được sử
dụng trong phẫu thuật loại bỏ u nhưng tỷ
lệ kích thích thần kinh bịt có thể lên đến
40% [3]. Giật cơ khép do kích thích thần
kinh bịt là nguyên nhân chính dẫn đến
các tai biến nặng nề trong mổ, đặc biệt là
thủng mạch máu và bàng quang.
Các phương pháp ngăn ngừa kích thích
của dây thần kinh bịt gồm: giảm công suất

dòng cắt, dùng dao lưỡng cực, gây tê
thần kinh bịt sau GTTS. Nghiên cứu này
nhằm: Đánh giá hiệu quả GTTS kết hợp
với gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy
kích thích thần kinh trong phẫu thuật nội
soi (PTNS) bốc hơi u nông bàng quang.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
37 BN được chẩn đoán lâm sàng u
bàng quang có kết quả giải phẫu bệnh là
pTa (khối u khu trú ở lớp niêm mạc, màng
đáy còn nguyên) và pT1 (khối u đã xâm
lấn đến lớp hạ niêm mạc) có chỉ định cắt
u nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 10 - 2015 đến 4 - 2017.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm
sàng tự chứng để đánh giá hiệu quả và
độ an toàn của gây tê thần kinh bịt kết
hợp GTTS có sử dụng máy kích thích
thần kinh.
BN được khám tiền mê hôm trước mổ.
78

BN được đưa vào phòng PTNS, truyền
tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%, theo dõi
điện tim, SpO2, huyết áp không xâm lấn
trên monitor Nihon Kohden, thở oxy ẩm
3 l/phút qua mũi.

Thực hiện GTTS ở tư thế nằm nghiêng
ở khe liên đốt L2-L3, liều bupivacain
hyperbaric 0,5% 0,05 mg/cm chiều cao
phối hợp 20 µg fentanyl, sau đó chuyển
BN về tư thế nằm ngửa.
Tiến hành gây tê thần kinh bịt: sát
trùng da vùng gây tê, sử dụng kim gây tê
dài 100 mm được nối với dòng kích thích
1 mA. Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ
1 - 2 cm dưới và ngoài của gai mu, chọc
kim vuông góc với da, cho tới khi chạm
xương, sau đó hướng mũi kim ra ngoài
lên trên và ra sau (khi đó đầu mũi kim sẽ
nằm trong rãnh dưới mu). Vị trí kim tối ưu
là khi gây ra kích thích co cơ khép đùi ở
điện thế ≤ 0,5 mA, tiến hành hút kiểm tra
và tiêm hỗn hợp 10 ml lidocain 1% và
50 µg adrenalin, rút kim, sát trùng lại da
vùng tiêm. Toàn bộ quy trình được lặp lại
tương tự ở bên còn lại.
Thực hiện PTNS cắt bỏ u bàng quang
qua niệu đạo. Theo dõi chất lượng gây tê,
tình trạng BN và hiện tượng giật cơ khép
đùi cùng bên đốt, giật chân trong suốt quá
trình phẫu thuật.
- Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
+ Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian
phẫu thuật, khoảng cách từ da đến dây
thần kinh bịt.
+ Mức ức chế cảm giác cao nhất trên

da: xác định bằng phương pháp thử cảm
giác lạnh trên da theo đường trắng giữa,
so sánh với nhận biết cảm giác trên má


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
bằng kích thích tương tự. Đánh giá mức
ức chế cảm giác đau trên da ở thời điểm
10 phút sau GTTS.
+ Đánh giá chất lượng vô cảm theo
3 mức: tốt (BN hoàn toàn không đau),
trung bình (BN còn đau tức nhẹ, phải dùng
thêm thuốc ketamin 0,5 mg/kg, vẫn tiếp
tục phẫu thuật bình thường), kém (BN
đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không
kết quả, chuyển phương pháp vô cảm).
+ Đánh giá vận động theo thang điểm
Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi

thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn,
co được khớp gối; M2: không co được
khớp gối, vẫn cử động được bàn chân;
M3: không cử động được chi dưới).
+ Theo dõi phản xạ co giật cơ khép đùi
(giật nhẹ cơ, giật mạnh cơ), biến chứng
thủng bàng quang.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
20.0. Các biến liên tục được mô tả dưới
dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ

lệ %.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Chỉ tiêu chung.
Bảng 1:
Kết quả (n = 37)

Chỉ tiêu
Giới tính: nam/nữ

30/7

Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

61,38 ± 14,22 (37 - 80)

2

BMI (kg/m )

20,4 ± 2,4 (18,1 - 24,6)

ASA: I/II/III

0/27/10

Mức ức chế cảm giác trên da ở phút thứ 10: T8/T6/T4

12/18/7

Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê)

0/0/0/37

Chất lượng GTTS: tốt/trung bình/kém
Thời gian tê tủy sống (phút)

2. Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh
bịt.
* Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh bịt:
Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt:
4,43 ± 1,04 cm (trung bình 2 - 6,3 cm);
hiện tượng giật cơ: không xuất hiện:
35 BN (94,6%), giật nhẹ: 2 BN (5,4%),
giật mạnh: 0 BN.
* Các chỉ tiêu về phẫu thuật và khối u:
Thời gian phẫu thuật: 23,1 ± 8,7 phút
(trung bình 17 - 32 phút); kích thước khối u:

37/0/0
219,6 ± 38,7

4,9 ± 4,9 mm (trung bình 1,8 - 12,2 mm);
số lượng khối u: 2,1 ± 1,7 (trung bình 1 4); thủng bàng quang: 0 BN; cắt bỏ u: cắt
hoàn toàn: 35 BN (94,6%), không hoàn
toàn: 2 BN (5,4%).
3. Các dấu hiệu sinh tồn.
SpO2 duy trì 99 - 100%, nhịp tim, huyết
áp ổn định và dao động trong giới hạn
bình thường.

4. Tác dụng không mong muốn.
Run: 2 BN (5,4%), hạ huyết áp: 1 BN (2,7%).
79


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
BÀN LUẬN
Gây tê tủy sống là phương pháp gây
tê vùng được lựa chọn hàng đầu trong
phẫu thuật tiết niệu nói chung và PTNS
cắt u bàng quang nói riêng. Tuy nhiên,
GTTS đơn thuần không cắt được phản xạ
giật cơ khép đùi do kích thích trực tiếp
thần kinh bịt khi sử dụng dao điện (cả dao
lưỡng cực) trong quá trình cắt bỏ khối u
bằng nội soi qua đường niệu đạo. Đây là
nguyên nhân chính gây tai biến thủng
bàng quang, tổn thương mạch máu trong
phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi.
Để ngăn chặn nguy cơ co giật cơ khép
đùi, gây tê thần kinh bịt làm ngưng tạm
thời dẫn truyền xung động thần kinh khi
dòng điện kích thích qua thành bàng
quang (được làm đầy) gần với đường đi
của dây thần kinh bịt [4]. Dây thần kinh bịt
được hợp thành từ các nhánh trước của
dây thần kinh L2, L3 và L4 trong thân của
thắt lưng, đi tới bờ trong của cơ thắt lưng
ở mào chậu. Dây thần kinh chạy xuống
dưới dọc phía trên thành bên của xương

chậu, dọc bó mạch bịt và đến lỗ bịt. Tại
đây, nó đi vào đùi chi phối cơ khép và
phân bố tới hông và gối. Dây thần kinh đi
qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau,
nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ
khép trước và các nhánh da cho mặt
trong đùi. Sự phân bố cảm giác da của
thần kinh bịt hay thay đổi và có thể không
có ở một số người. Nhánh sau chi phối
cho cơ khép sâu và thường tách ra một
nhánh cho khớp gối.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gây
tê thần kinh bịt ở vị trí trước khi tách ra
hai nhánh, khoảng cách từ da đến thần
kinh bịt trung bình 4,43 ± 1,04 cm.
80

Khoảng cách này có sự khác nhau giữa
các BN do thể trạng béo, gày khác nhau
cũng như hướng kim khi thực hiện kỹ
thuật.
Theo Bolat (2015), hiện tượng giật cơ
khép xuất hiện ở 40% số BN phẫu thuật
đốt bốc hơi u bàng quang khi GTTS đơn
thuần, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn
11,4% ở nhóm có kết hợp gây tê thần
kinh bịt sau tê tủy sống [3]. Cơ chế giật
cơ khép do kích thích dây thần kinh bịt,
dây thần kinh có một đoạn đi dọc theo bờ
trong cơ thắt lưng chậu qua thành chậu

hông bé để tới lỗ bịt, qua rãnh bịt xuống
đùi phân thành 2 nhánh để vận động cho
cơ khép trước và cơ khép sau, cảm giác
một phần da đùi và gối. Trong quá trình
cắt bỏ u, khi bàng quang được làm đầy
bằng nước, dây thần kinh áp sát vào mặt
sau bên của thành bàng quang. Bất kỳ
kích thích nào trong quá trình phát điện
đều dẫn đến co cơ khép và chuyển động
bất ngờ của chân BN, dễ gây thủng bàng
quang thông với ổ bụng hoặc tổn thương
các mạch máu lớn.
Tổn thương mạch máu lớn cũng là một
trong những biến chứng quan trọng khi
giật cơ khép đột ngột. Akata [2] đã báo
cáo một trường hợp mất máu đe dọa tính
mạng sau tổn thương động mạch chậu
gốc trong quá trình phẫu thuật cắt u bàng
quang có xuất hiện giật cơ. Dù BN được
GTTS kết hợp gây tê dây thần kinh bịt
bằng 8 ml mepivacain 1% vẫn xuất hiện
giật chân mạnh trong quá trình phẫu thuật
cắt u. Huyết áp tụt ngay sau khi giật chân
do tổn thương động mạch chậu gốc. Tác
giả cho rằng có thể khi gây tê chỉ thực


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
hiện gây tê được một nhánh trước hoặc
sau. Do vậy, khi có dòng điện kích thích

vẫn xuất hiện giật cơ gây ra biến chứng.
Vị trí gây tê thần kinh bịt là yếu tố quan
trọng, nếu gây tê ở vị trí chưa chia nhánh
sẽ ức chế dẫn truyền cả nhánh trước và
nhánh sau. Tuy nhiên, khi gây tê dưới
chỗ phân chia thần kinh bịt ra nhánh
trước và nhánh sau hoặc ở BN có nhánh
phụ (gặp ở 10 - 30% BN) sẽ xuất hiện
giật cơ khép trong quá trình phẫu thuật.
Chúng tôi gặp 2 trường hợp vẫn giật nhẹ
cơ khép nhưng không gây ra biến chứng
thủng bàng quang hoặc mạch máu. Hai
trường hợp này dù vẫn nhận thấy các
đáp ứng đầy đủ trên máy kích thích thần
kinh ở 0,5 mA nhưng vẫn xuất hiện giật
cơ khi đốt u bàng quang. Hiện tượng này
có thể do vị trí gây tê dưới chỗ phân chia
thần kinh bịt hoặc sự xuất hiện của nhánh
phụ.
Tỷ lệ không giật cơ trong nghiên cứu
này là 94,6%, tương đương với nghiên
cứu của Haroon Sabir Khan và CS (2017)
trên 55 BN với tỷ lệ không giật cơ 94,54%
[5]. Nghiên cứu của Tatlisen thực hiện
trên 61 BN, tỷ lệ không giật cơ cao hơn
(97%) [8]. Cả hai nghiên cứu này đều sử
dụng máy kích thích thần kinh để gây tê
thần kinh bịt. Nghiên cứu của Khorami [6]
tiến hành trên 60 BN u bàng quang, chia
làm 2 nhóm, tỷ lệ giật cơ giữa nhóm được

tê thần kinh bịt (3%) thấp hơn nhiều so
với nhóm chỉ được tê tủy sống thông
thường (16,5%). Trần Văn Hinh, Nguyễn
Phú Việt (2015) nghiên cứu sử dụng dao
cắt lưỡng cực thay thế dao đơn cực để
giảm tỷ lệ giật cơ do kích thích thần kinh
bịt trên 52 BN tại Bệnh viện Quân y 103,

tuy nhiên, vẫn gặp 3 BN (5,8%) giật cơ
khép gây biến chứng thủng bàng quang
(1 trường hợp) và tổn thương niệu đạo
(1 trường hợp) [1].
Nghiên cứu của Vivek V (2013) trên
147 BN u bàng quang thấy cắt nội soi có
sử dụng dao lưỡng cực cho kết quả giật
cơ không tốt hơn dao đơn cực, tỷ lệ kích
thích thần kinh bịt thậm chí còn cao hơn
so với nhóm dùng dao đơn cực [7]. Tác
giả cho rằng chỉ có gây tê thần kinh bịt
mới ngăn chặn được dẫn truyền xung
động kích thích khi cắt đốt u bàng quang.
Như vậy, gây tê thần kinh bịt có sử dụng
máy kích thích thần kinh là một trong
những phương pháp hiệu quả giảm giật
cơ trong quá trình phẫu thuật cắt u bàng
quang nội soi qua niệu đạo, tránh được
các biến chứng nặng nề, nâng cao chất
lượng phẫu thuật.
Các tác dụng không mong muốn khác
gặp với tỷ lệ thấp, gồm run 5,4%, hạ

huyết áp 2,7%.
KẾT LUẬN
Kết hợp GTTS với tê thần kinh bịt có
sử dụng máy kích thích thần kinh cho
hiệu quả tốt trong PTNS bốc hơi u nông
bàng quang qua niệu đạo với 94,6%
không xuất hiện giật cơ khép trong phẫu
thuật. Tỷ lệ tác dụng phụ thấp, thoáng
qua.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt. Nghiên
cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và
tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật
cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực
điều trị ung thư bàng quang nông. Tạp chí
Y - Dược học Quân sự. 2015, 4, tr.176-180.

81


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018
2. T Akata, J Murakami, A Yoshinaga.
Life - threatening haemorrhage following
obturator artery injury during transurethral
bladder surgery: A sequel of an unsuccessful
obturator nerve block. Acta Anaesthesiologica
Scandinavica. 1999, 43 (7), pp.784-788.
3. Deniz Bolat et al. Impact of nerve
stimulator-guided obturator nerve block on the
short-term outcomes and complications of

transurethral resection of bladder tumour: A
prospective randomized controlled study.
Canadian Urological Association Journal.
2015, 9 (11-12), p.780.
4. F Hızlı et al. Obturator nerve block
transurethral surgery for bladder cancer:
comparison of inguinal and intravesical
approaches: Prospective randomized trial.
Irish Journal of Medical Science. 2016, 185
(3), pp.555-560.

82

5. Haroon Sabir Khan et al. An effective
technique of obturator nerve block to prevent
adductor reflex during transurethral resection
of bladder tumor. Pakistan Armed Forces
Medical Journal. 2017, 67 (2).
6. Mohammad Hatef Khorrami et al.
Transvesical blockade of the obturator nerve
to prevent adductor contraction in transurethral
bladder surgery. Journal of Endourology. 2010,
24 (10), pp.1651-1654.
7. Xiao-Yong Pu et al. Use of bipolar energy
for transurethral resection of superficial bladder
tumors: Long-term results. Journal of Endourology.
2008, 22 (3), pp.545-550.
8. A Tatlisen, M Sofikerim. Obturator nerve
block and transurethral surgery for bladder
cancer. Minerva urologica e nefrologica. The

Italian Journal of Urology and Nephrology.
2007, 59 (2), pp.137-141.