Đánh giá hiệu quả của triamcinolone tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TRIAMCINOLONE TIÊM NỘI NHÃN
TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Cao Ngọc Diệm*, Trần Anh Tuấn**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn khi tiêm 4 mg triamcinolone không chất bảo quản vào dịch kính
trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng trước sau, không có so sánh, 36 mắt của 26 bệnh nhân phù hoàng điểm
đái tháo đường, nhận duy nhất một lần tiêm nội nhãn 4 mg (0,1 ml) triamcinolone acetonide và được theo dõi ít
nhất 6 tháng. Các kết quả chính bao gồm thị lực và bề dày hoàng điểm, các kết quả phụ là nhãn áp và tiến triển
đục thủy tinh thể. Phân tích thống kê bao gồm thử nghiệm chi bình phương và phép kiểm bắt cặp trung bình
trước sau.
Kết quả: Trước khi tiêm, trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 505,56 ± 167,24 µm, sau 1, 3,
6 tháng thì trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 258,19 ± 98,44 µm, 225,86 ± 94,21 µm và
315,25 ± 141,34 µm tương ứng. Thị lực tốt nhất được quan sát thấy ở 3 tháng sau tiêm. Các biến chứng xảy ra
chỉ có tăng nhãn áp chiếm 14% bệnh nhân. Không có viêm mủ nội nhãn và đục thủy tinh thể.
Kết luận: Trong thời gian ngắn, tiêm nội nhãn triamcinolone làm giảm bề dày hoàng điểm do phù hoàng
điểm đái tháo đường và cải thiện thị lực trong hầu hết các trường hợp. Hiệu quả của phương pháp điều trị này
trong thời gian dài còn phải làm sáng tỏ.
Từ khóa: Phù hoàng điểm đái tháo đường, tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide.

ABSTRACT
EFFICACY OF INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE INJECTION FOR DIABETIC
MACULAR EDEMA
Cao Ngoc Diem, Tran Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 244 - 248
Purpose: To evaluate prospectively the efficacy and safety of one intravitreal injection of 4 mg triamcinolone

acetonide for diabetic macular edema.
Methods: The clinical trials before and after study, non – comparative, 36 eyes of 26 patients with diabetic
macular oedema, received a single 4 mg (0.1 ml) intravitreal triamcinolone acetonide injection and were followed
for at least 6 months. The main outcome measures evaluated were classified as primary: visual acuity and central
macular thickness, and secondary: intraocular pressure and cataract progression. Statistical analysis included chisquare test and the paired sample T test.
Results: Before injection, mean ± SD FT was 505.56 ± 167.24 µm in injected eyes. 1, 3, and 6 months after
injection, it was 258.19 ± 98.44 µm, 225.86 ± 94.21 µm and 315.25 ± 141.34 µm respectively. Best visual acuity
results were observed 3 months post-injection. The only complications that occurred were elevated intraocular
pressure in 14 % of patients. There was no endophthalmitis and cataract.
Conclusion: In the short-term, intravitreal injection of triamcinolone effectively reduces macular thickening
due to diabetic macular edema and improves visual acuity in most cases. The long-term effect of this treatment



Khoa Mắt, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP.HCM
Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS CKII Cao Ngọc Diệm
ĐT: 0909.219.991
Email:

244

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

and predictive factors of visual recovery remain to be elucidated.

Key words: Diabetic macular edema, intravitreal triamcinolone acetonide.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) là một
trong những nguyên nhân chính gây mù ở các
nước phát triển cũng như các nước đang phát
triển. Phù hoàng điểm (HĐ) là một biểu hiện
thường gặp khi bị bệnh võng mạc ĐTĐ và là
nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực ở
người bị ĐTĐ.
Điều trị phù HĐ ĐTĐ tại Việt Nam ngoài
laser quang đông còn tiêm vào nội nhãn các
thuốc khác như bevacizumab (Avastin),
ranibizumab (Lucentis) hay phẫu thuật cắt dịch
kính qua Pars Plana. Tuy nhiên, triamcinolone
vẫn là thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế của
bệnh nhân, triamcinolone có thể được sử dụng ở
một số cơ sở nhãn khoa chưa trang bị máy laser
quang đông hay máy cắt dịch kính nhưng có
nhiều bệnh nhân ĐTĐ. Do vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và
sự an toàn của triamcinolone với liều lượng 4mg
không chất bảo quản tiêm vào dịch kính để điều
trị phù HĐ ĐTĐ.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả những bệnh nhân > 18 tuổi với ĐTĐ
týp 1 hoặc týp 2 được chẩn đoán xác định là

phù HĐ ĐTĐ tại khoa Đáy mắt của bệnh viện
Mắt TP. Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bao gồm những tiêu chuẩn sau:
Phù HĐ có nghĩa trên lâm sàng.
OCT đo bề dày võng mạc vùng hoàng điểm
> 250 µm.
Thị lực mắt điều trị ≤ 5/10.
Các môi trường trong suốt của mắt (giác
mạc, thủy tinh thể, pha lê thể) còn tương đối
trong suốt.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Không có chống CĐ triamcinolone và được
bệnh nhân chấp thuận.

Tiêu chuẩn loại trừ
Một trong những tiêu chuẩn sau:
Đã điều trị trước đây với tiêm corticoides nội
nhãn (tại bất kỳ thời gian nào).
Tiêm corticoides quanh nhãn cầu trong vòng
6 tháng trước.
Laser quang đông điều trị phù HĐ ĐTĐ
trong vòng 15 tuần trước.
Quang đông toàn võng mạc trong vòng 4
tháng trước.
Đã vitrectomy qua pars plana tại bất kỳ thời
điểm nào.
Tiền sử glaucoma góc mở hoặc glaucoma

corticoides mà cần điều trị hạ nhãn áp.
Bệnh lý đục thủy tinh thể, đục bao sau trên
mắt đã mổ đục thủy tinh thể, đục dịch kính hoặc
bong võng mạc.
Nhãn áp ≥ 25mmHg, hoặc mắt độc nhất.

Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng trước sau trên 1 nhóm
không có nhóm chứng.

Xử lý số liệu
Xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS for
window phiên bản 11.5.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng
5/2012, đã nghiên cứu 26 bệnh nhân với 10
trường hợp ở 2 mắt nên có 36 mắt thỏa tiêu
chuẩn chọn mẫu (19 mắt phải và 17 mắt trái).

Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu
nghiên cứu (Bảng 1)
Tuổi
Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân là 57,38
+ 8,46, tương đương với tác giả Lê Minh Thông
(2008), tác giả Võ Quang Minh (2010)(9,15).

245

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Giới
Tỷ lệ nam: nữ là 1: 1 phù hợp với ghi nhận
trong y văn là tỷ lệ nam nữ tương đương nhau,
tuy vậy để đánh giá chính xác hơn cần phải có cỡ
mẫu lớn hơn.
Thời gian đái tháo đường
Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
là 10,29  5,06 năm, tương đương với thời gian
ĐTĐ trung bình của các tác giả Saumil Sheth
(2011), Erdinc Aydin (2009) và Masoud Soheilian
(2009)(2,13,14).
HbA1c
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi giá
trị HbA1c trung bình là 6,84 + 1,01 %, thấp hơn
so với các nghiên cứu của các tác giả Francois
Audren (2006), Takanori Kameda (2010), Mark
C Gillies (2010), có lẽ nhiều bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu có lượng đường trong máu
ổn định trước khi tiến hành nghiên cứu, điều
này làm tăng độ tin cậy kết quả nghiên cứu
của chúng tôi(1,5,7).
Thị lực logMAR
Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
là 1,01  0,09, cao hơn trong các nghiên cứu của
các tác giả Fernando Marcondes Penha (2011),
Saumil Sheth (2011), Shaheeda Mohamed (2009),

là do các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi có thị lực trước khi điều trị thấp hơn
thị lực của bệnh nhân trong các nghiên cứu
khác(11,12,13).
Độ phù hoàng điểm (FT)
Trung bình là 505,56  167,24 µm. Kết quả
này gần giống với các nghiên cứu của các tác giả
Hatem M Marey (2011), Ho Young Lee (2009),
Takanori Kameda (2010)(7,8,10).

Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi (năm)
Giới (nam: nữ)
Thời gian ĐTĐ (năm)
HbA1c (%)
Thị lực logMAR
Độ phù hoàng điểm (µm)

Tỷ lệ - trung bình
57,38 + 8,46
1: 1
10,29  5,06
6,84 + 1,01
1,01  0,09
505,56  167,24

Tỉ lệ cải thiện từng nhóm thị lực (bảng 2)
Nhóm thị lực < 1/10 chiếm 33,33% (12 mắt),
sau 6 tháng có 7 mắt thị lực < 1/10 bao gồm 6 mắt

ban đầu (50%), 1 mắt từ nhóm 1/10 – 2/10 chuyển
xuống. Trong các ca còn lại 5 mắt thị lực tăng vào
nhóm 1/10 - 2/10, 1 mắt tăng 3/10. Nhóm thị lực
1/10 - 2/10 chiếm 50,0% (18 mắt), sau 6 tháng có 6
mắt > 5/10, 5 mắt từ 3 – 5/10, 1 mắt xuống nhóm <
1/10, 6 mắt thị lực không cải thiện (38,89%). Kết
quả 2 nhóm này cho thấy nhóm thị lực thấp
thường rơi vào bệnh nhân có thời gian ĐTĐ kéo
dài, nhiều bệnh lý nội khoa. Qua điều trị
triamcinolone cho thấy có tác động cải thiện
nhiều đến thị lực, tuy nhiên thị lực ban đầu thấp
nên cũng làm giới hạn kết quả điều trị. Nhóm thị
lực > 2/10 - 5/10 chiếm 16,67% (6 mắt), sau 6
tháng có 2 mắt đạt 9/10 và 10/10, 3 mắt thị lực
tăng 1 hàng và 1 mắt trở về thị lực ban đầu.
→Triamcinolone tác động giảm phù (HĐ) giúp
cải thiện thị lực, ứng với nhóm thị lực ban đầu
khá tốt thì tỉ lệ cải thiện rất cao.
Sau 3 tháng thị lực logMAR cải thiện nhiều
nhất (83,33%), 6 tháng thị lực logMAR có cải
thiện nhưng không bằng thời điểm 3 tháng
(75%). Điều này cho thấy triamcinolone đáp ứng
nhanh chóng sau khi tiêm, nhưng phải có những
mũi tiêm lặp lại để duy trì và ổn định thị lực.

Bảng 2: Thay đổi thị lực trước và sau điều trị.
Thị lực
< 1/10
1/10 – 2/10
> 2/10 – 5/10

> 5/10
Thị lực logMAR
p*

246

Trước điều trị
12 (33,33%)
18 (50,00%)
6 (16,67%)
0 (0%)
1,01  0,09

1 tháng
5 (13,89%)
13 (36,11%)
7 (19,44%)
11 (30,56%)
0,84  0,22
<0,001

3 tháng
4 (11,11%)
12 (33,33%)
8 (22,22%)
12 (33,33%)
0,78  0,30
<0,001

6 tháng

7 (19,44%)
11 (30,56%)
11 (30,56%)
7 (19,44%)
0,86  0,27
<0,001

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

*: Phép kiểm T test bắt cặp so sánh trung bình trước
và sau

thiện FT từ các nhóm sau. Sau 6 tháng mức bình
thường < 250 µm là 50%.

Tỉ lệ giảm phù hoàng điểm của từng nhóm
(bảng 3)

=> Triamcinolone cải thiện phù hoàng
điểm rõ rệt ở những ca FT mức tương đối 300 500 µm.

Nhóm FT > 500 µm lúc đầu 38,89%. Sau 6
tháng còn 13,89% (1 ca không cải thiện FT qua
những lần thăm khám). Nhóm FT 300 - 500 µm tỉ
lệ FT sau điều trị triamcinolone 6 tháng có cải

thiện rõ rệt từ 58,34% còn 22,22%. Nhóm FT 250 300 µm thì tỉ lệ tăng lên sau 6 tháng, do sự cải

Sự cải thiện FT trung bình nhiều nhất sau 3
tháng, tỷ lệ giảm FT trung bình 49% và 54%
tương ứng các thời điểm 1 tháng và 3 tháng.
Thời điểm 6 tháng có 18/36 mắt phù HĐ tái phát
cần lặp lại mũi tiêm sau 4 – 5 tháng.

Bảng 3: Thay đổi độ phù hoàng điểm trước và sau điều trị.
Độ phù hoàng điểm (µm)
≤ 250
250 < FT ≤ 300
300 < FT ≤ 400
400 < FT ≤ 500
> 500
Độ dày trên
OCT (µm)
p*

Trước điều trị N (%)
0
1 (2,78)
10 (27,78)
11 (30,56)
14 (38,89)
505,56
 167,24

1 tháng N (%)
21 (58,33)

8 (22,22)
6 (16,67)
0
1 (2,78)
258,19
 98,44
<0,001

3 tháng N (%)
29 (80,56)
3 (8,33)
2 (5,56)
1 (2,78)
1 (2,78)
225,86
 94,21
<0,001

6 tháng N (%)
18 (50,00)
5 (13,89)
1 (2,78)
7 (19,44)
5 (13,89)
315,25
 141,34
<0,001

*: Phép kiểm T test bắt cặp so sánh trung bình trước và sau

Bàn luận biến chứng
Do thủ thuật tiêm
Không gặp ca nhiễm trùng nội nhãn nào
tại mắt, 12 mắt cảm giác cộm nhẹ một ngày
sau tiêm, nhỏ Ofloxacin thì bình thường.Trong
17 ca của Audren và 31 ca của Desatnik nhận
định rằng sau tiêm không có biến chứng liên
quan đến thuốc. Trong nghiên cứu của chúng
tôi không có những biến chứng này, có thể do
dự phòng vô trùng tốt giảm thiểu khả năng
nhiễm khuẩn(1,4).
Biến chứng tại mắt
Tăng nhãn áp (NA) là biến chứng chính mà
chúng tôi quan sát trong quá trình nghiên cứu,
theo Francois Audren tăng NA xảy ra trong 9/17
mắt (tỷ lệ là 53%), trong những khoảng thời gian
khác nhau từ 2 ngày đến 16 tuần sau khi tiêm, tất
cả các trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc
nhỏ mắt hạ NA(1). Jonas cho rằng đa số các
trường hợp NA sẽ trở về bình thường mà không
cần điều trị tại chỗ, 1 – 2% sẽ không đáp ứng với

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

điều trị tại chỗ, đòi hỏi phải can thiệp tạo hình
vùng bè hoặc phẫu thuật để ổn định NA (6).
Bảng 4. Nhãn áp trước và sau tiêm (6 tháng).
Nhãn áp

Trước tiêm

Sau tiêm 6 tháng

Nhỏ nhất

16,40

16,50

Lớn nhất

19,30

19,40

Trung bình

17,21 ± 0,79

17,68 ± 0,71

Theo Howard Desatnik: tăng NA (> 25
mmHg) chiếm 37% (10/27 mắt) và cũng đáp ứng
tốt với thuốc nhỏ mắt hạ NA, mặc dù NA trở về
bình thường sau 6 tháng theo dõi, vẫn còn 7 mắt
tiếp tục dùng thuốc nhỏ mắt hạ NA, 1 mắt laser
tạo hình vùng bè để ổn định NA, NA vào giai
đoạn cuối của nghiên cứu là 17 + 4 mmHg gần
giống như ban đầu (ban đầu là 17 + 3 mmHg)(4).
Theo Eun Jee Chung: chỉ có 3/20 mắt có NA > 21

mmHg, chiếm tỷ lệ thấp là 15% và những mắt
này cũng đáp ứng rất tốt với thuốc nhỏ mắt hạ
NA(3). Nghiên cứu của chúng tôi có 5/36 mắt có
NA > 20 mmHg (tỷ lệ là 14%), trong đó có 2 mắt
NA > 25 mmHg, thời điểm ghi nhận mức NA
này là 1 ngày sau tiêm. Điều trị tại chỗ với
Timolol 0,5%, sau 1 tuần nhãn áp < 20 mmHg

247


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

trong tất cả các trường hợp. Sau 6 tháng nghiên
cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp đục
thủy tinh thể hay đục bao sau.

Biến chứng toàn thân
Không có biến chứng toàn thân, theo Jonas
thì triamcinolone không tìm thấy một nồng độ
có ý nghĩa lâm sàng trong huyết thanh của bệnh
nhân ngay sau khi tiêm nội nhãn, kể cả khi tiêm
với liều 20 mg, phù hợp với nhiều quan sát trên
lâm sàng của các tác giả cho thấy rằng chuyển
hóa trên bệnh nhân ĐTĐ không bị ảnh hưởng
bởi tác dụng của triamcinolone(6).

3.

4.

5.

6.
7.

KẾT LUẬN
Qua 36 mắt chỉ tiêm 1 liều triamcinolone nội
nhãn trong điều trị phù HĐ do ĐTĐ, chúng tôi
rút ra một số kết luận từ nghiên cứu này như
sau:
- Tiêm triamcinolone với liều 4 mg có tỷ lệ
cải thiện thị lực tốt 83,33% và 75% vào các thời
điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng.
- Cải thiện độ phù hoàng điểm 49% và 54%
vào các thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng.
- Tăng NA chiếm 14% và đáp ứng tốt với
điều trị tại chỗ.

8.

9.

10.

11.

12.

- Không có biến chứng khác tại mắt cũng
như toàn thân.
Đây là nghiên cứu ngắn hạn, vì thế cần có
nhiều công trình khác với thời gian nghiên cứu
dài hơn để đánh giá một cách toàn diện cho hiệu
quả và tính an toàn của thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Audren F, Erginay A, Haouchine B, et al (2006). “Intravitreal
triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema:
6-month results of a prospective controlled trial”. Acta
Opthalmologica Scandinavica; 84, pp 624-630.
Aydin E, Demir HD, Yardim H and Erkorkmaz U (2009).
“Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant
with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic
retinopathy with macular edema”. European Journal of
Ophthalmology; 19, pp 630-635.

248

13.

14.

15.

Chung EJ, Freeman WR, Azen SP, et al (2008). “ Comparison of
combination posterior sub-tenon triamcinolone and modified
grid laser treatment with intravitreal triamcinolone treatment
in patients with diffuse diabetic macular edema ”. Yonsei Med
J; 49(6), pp 955 – 964.
Desatnik H, Habot-Wilner Z, Alhalel A, et al (2006). “ The
transient efficacy of a single intravitreal triamcinolone
acetonide injection for diabetic macular edema ”. IMAJ; 8, pp
383-387.
Gillies MC, McAllister IL, Zhu M, et al (2010). “ Pretreatment
with intravitreal triamcinolone before laser for diabetic macular
edema: 6 month results of a randomized, placebo-controlled
trial ”. Investigative Ophthalmology & Visual Science; 51, pp
2322-2328.
Jonas JB, Rensch F (2009). “ Diabetic macular edema ”.
Ophthalmology; 116, pp 594.
Kameda T, Nishijima K, Unoki N, et al (2010). “ Geographic
pattern of central retinal sensitivity after intravitreal
triamcinolone for diabetic macular edema ”. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol; 249, pp 3–9.
Lee HY, Lee SY, Park JS (2009). “ Comparison of
photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for
diabetic macular edema ”.Korean Journal of Ophthalmology;
23, pp 153-158.
Lê Minh Thông, Nguyễn Ngọc Anh (2008). “ Khảo sát các yếu
tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường”. Y học TP. Hồ
Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, tr 84-89.
Marey HM, Ellakwa AF (2011). “ Intravitreal bevacizumab
alone or combined with triamcinolone acetonide as the primary

treatment for diabetic macular edema ”. Clinical
Ophthalmology; 5, pp 1011–1016.
Mohamed S, Leung GM, Chan CKM, et al (2009). “Factors
associated with variability in response of diabetic macular
oedema affter intravitreal triamcinolone”. Clinical and
Experimental Ophthalmology; 37, pp 602 - 608.
Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2011). “ Comparison of a
single intravitreal injection of bevacizumab versus
triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse
diabetic macular oedema”. Acta Opthalmologica, doi:
10.1111/j.1755-3768.
Sheth S, Rush R, Natarajan S and Gillies M (2011). “Intravitreal
triamcinolone acetonide versus combined intravitreal
bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular
oedema”. Clinical and Experimental Ophthalmology, doi:
10.1111/j.1442-9071.
Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, et al (2009). “ Randomized
trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with
triamcinolone versus macular photocoagulation in diabetic
macular edema ”. Ophthalmology;116, pp 1142–1150.
Võ Quang Minh, Nguyễn Thị Tú Uyên (2010). Tương quan giữa
chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp võng mạc trên phù hoàng
điểm đái tháo đường. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược
TP.HCM.

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt