Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình khổng lồ động mạch não

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT
TÚI PHÌNH KHỔNG LỒ ĐỘNG MẠCH NÃO
Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào*, Đặng Việt Sơn**

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá những khó khăn trong phẫu thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình mạch não
khổng lồ.
Phương pháp: Hồi cứu 11 bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch não khổng lồ và được điều trị
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2008-3/2012.
Kết quả: 11/405 túi phình khổng lồ (3%), 7 nữ:4 nam, tuổi trung bình 51(34-69). Đặc điểm túi phình: Túi
phình động mạch mắt 36,4%, yên trên 27,3%, thông sau 18,2%, thông trước 9,1%, đốt sông 9,1%. Kích thước
>25mm 63,6%, >30mm 36,4%. Cổ rộng 100%. Vôi hoá 27,3%. Máu cục trong lòng túi 81,9%. Kết quả sau mổ
tốt 63,6%, trung bình 27,3%, xâu 9,1%.
Kết luận: Túi phình khổng lồ động mạch não hiếm gặp (3%). Điều trị phẫu thuật khó khăn do vị trí, kích
thước lớn, cổ rộng, vôi hoá và máu cục trong lòng túi. Kết quả tốt 63,6%
Từ khóa: túi phình, vi phẫu thuật

ABSTRACT
MICROSURGICAL TREATMENT OF GIANT CEREBRAL ANEURYSM
Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Dang Viet Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 264 - 268
Objectives: Evaluation of surgical difficulties and surgical results of giant cerebral aneurysms.
Methods: Retrospective reviews of 11 giant cerebral aneurysms operated in Viet Duc hospital from August
2008 to March 2012.
Results: 11/405 giant aneurysms (3%). 7 females:4 males with mean age 51 (34-69). Aneurysmal
charactistics: Ophtalmic aneurysm: 36.4%, superior pituitary 27.3%, posterior communicating 18.2%, anterior
communicating 9.1%, verterbral 9.1%. Size >25mm 63.6%, >30mm 36.4%. Wide neck 100%, calcification

27.3%, intrasaccular clot 81.9%. Good result 63.6%, average 27.3%, bad 9.1%.
Conclusion: Giant cerebral aneurysms are rare (3%). Surgical treatment challenged by aneurysmal site,
size, wide neck, calcification and intrasaccular clot. Good results rate is 63.6%.
Key words: aneurysm, microsurgery

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não khổng lồ là các túi
phình có kích thước từ 25 mm trở lên. Đây là
một dạng đặc biệt của phình động mạch não,
tuy ít gặp, chiếm khoảng 5% các túi phình động

mạch não, nhưng điều trị lại khó khăn(5). Hoàn
cảnh phát hiện túi phình động mạch não khổng
lồ có thể là vỡ gây chảy máu dưới màng nhện,
thiếu máu não, hoặc chèn ép các dây thần kinh
sọ, chèn ép thân não, tuyến yên, hay đường lưu
thông dịch não tủy(2). Với các phương tiện thăm

*Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.
**Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng
Tác giả liên lạc: BS.Phạm Quỳnh Trang, Email:

264

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
dò hình ảnh hiện nay thì chẩn đoán một túi
phình khổng lồ không phải quá khó khăn trước

các hoàn cảnh như vậy. Câu hỏi đặt ra là điều trị
như thế nào? Điều trị phẫu thuật túi phình động
mạch não khổng lồ vẫn còn là một thách thức
lớn, do vị trí đặc điểm giải phẫu phức tạp của
loại túi phình này, nhưng phẫu thuật lại là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất vì vừa loại
bỏ được nguy cơ chảy máu vừa loại bỏ được
nguy cơ chèn ép do túi phình gây nên. Để đạt
được kết quả phẫu thuật tốt, ngoài việc nắm rõ
kiến thức về giải phẫu mạch máu não còn cần có
chiến lược phẫu thuật hợp lý và khả năng thực
hiện một số kỹ thuật riêng biệt áp dụng trong
mổ phình động mạch não khổng lồ. Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này trên 11 bệnh nhân
được phẫu thuật từ 8/2008 đến tháng 3/2012 với
mục đích đánh giá những khó khăn trong phẫu
thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình
động mạch não khổng lồ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu Y học

Những khó khăn liên quan đến túi phình:
Kích thước, vị trí túi phình, cổ rộng, vôi hóa cổ
túi, máu cục trong lòng túi.
Những khó khăn trong mổ: Vỡ túi phình
trong mổ, phù não, xơ vữa động mạch mang.
Nguy cơ khi phẫu thuật: Bóc tách và bộc lộ

não rộng, tổn thương tổ chức não, tổn thương
các dây thần kinh sọ, tổn thương các động mạch
xuyên, tổn thương động mạch mang, không làm
xẹp được túi phình, không đặt được clip vào cổ
túi phình,
Kết quả sau mổ:
- Tình trạng tri giác lúc ra viện
- Kết quả trên phim chụp mạch kiểm tra sau
mổ
- Kết quả khám lại ở thời điểm xa sau mổ:
Tốt, trung bình, xấu
Trong đó:
- Tốt: Bệnh nhân tự chủ hoàn toàn, triệu
chứng lâm sàng do túi phình gây nên hồi phục
hoàn toàn hoặc gần hết.

Ghi nhận 11 bệnh nhân được chẩn đoán có
túi phình động mạch não khổng lồ được phẫu
thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh - bệnh viện
Việt Đức từ tháng 8/2008 đến tháng 3/2012.

- Trung bình: Bệnh nhân tự chủ nhưng các
triệu chứng do túi phình gây nên không thay
đổi hoặc chỉ cải thiện một phần.

Phương pháp nghiên cứu

Các số liệu thu được xử lý theo phương
pháp thống kê.

Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ
tại bệnh viện.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân mổ phình động mạch não có kích
thước đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh và khi
mổ >24mm
Có đủ hồ sơ

- Xấu: Bệnh nhân sống thực vật.

KẾT QUẢ
Trong thời gian hơn 3,5 năm, từ tháng 8/2008
đến tháng 3/2012, có 405 bệnh nhân phình động
mạch não được phẫu thuật, trong đó có 11 túi
phình khổng lồ (chiếm 3%).

Tuổi
Thay đổi từ 34 đến 69, và trung bình 51 tuổi.

Tiêu chuẩn loại trừ
Túi phình khổng lồ không mổ.

Giới

Túi phình khổng lồ chỉ làm phẫu thuật nối
tắt trong- ngoài sọ đơn thuần.

Gồm 7 nữ (63,6%), 4 nam (36,4%). Tỉ lệ
nữ/nam: 1,75/1.

Hồ sơ không đầy đủ

Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, hoàn cảnh
phát hiện,…

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Hoàn cảnh phát hiện
3/11 bệnh nhân có túi phình đã vỡ (27,3%)
biểu hiện lâm sàng là bệnh cảnh chảy máu dưới
nhện rõ, 8 bệnh nhân có túi phình chưa vỡ

265


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

(72,7%), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu
của khối choán chỗ nội sọ như: chèn ép dây II: 4
bệnh nhân (36,4%), chèn ép tuyến yên: 2 bệnh
nhân (18,2%), chèn ép đường lưu thông dịch
não tủy 2 bệnh nhân (18,2%).

Các đặc điểm của túi phình khổng lồ

Bảng 1: Đặc điểm túi phình của các bệnh nhân

nghiên cứu

Kích thước

ĐM mắt
ĐM trên yên
ĐM thông sau
ĐM thông trước
ĐM đốt sống
>25mm
<30mm

Cổ gượng
Vôi hoá cổ
Máu tụ trong lòng túi

Số BN
4
3
2
1
1
7
4
11
3
9

Tỉ lệ %
36,4%

27,3%
18,2%
8,1%
8,1%
63,4%
36,4%
100%
27,3%
81,8%

Nhận xét: 9 túi phình khổng lồ (81,8%)
nằm ở vị trí động mạch cảnh trong, trong đó
36,4% ở ĐM mắt, 27,3% ĐM yên trên, 18,2%
ĐM thông sau.

Những khó khăn trong mổ
Phù não 2 bệnh nhân (18,2%) do túi phình
vỡ gây chảy máu dưới nhện, vỡ trong mổ 2
bệnh nhân (18,2%), xơ vữa ĐM mang: 5 bệnh
nhân (45,4%).

Những nguy cơ của phẫu thuật
Được trình bày ở bảng 2:
Số BN
11
4
2
11
0
4

0

Tỉ lệ %
100%
36,4%
18,2%
100%
36,4%

Nhận xét: Hai nguy cơ thường thấy là phải
bộc lộ não rộng và tổn thương các động mạch

266

Lúc ra viện: Tình trạng tri giác của bệnh
nhân lúc ra viện được trình bày trong bảng 3:
GCS
13-15
<8

Số bệnh nhân
9
2

Tỷ lệ
81,8%
18,2%

Nhận xét: Khi ra viện chỉ có 18,2% bệnh
nhân hôn mê, trong đó có 1 bệnh nhân nặng từ

khi vào vì hậu quả của chảy máu do vỡ túi
phình, 1 bệnh nhân bị vỡ túi phình trong mổ và
kẹp tạm thời quá lâu.
Chụp mạch kiểm tra: được thực hiện ở 9
bệnh nhân (81,8%). Kết quả trình bày trong
bảng 4:
Bảng 4: Kết quả chụp mạch não kiểm tra
Kết quả kiểm tra
Kết quả tốt
Còn 1 phần cổ

Số bệnh nhân
7
2

Tỷ lệ
77,8%
22,2%

Nhận xét: 77,8% bệnh nhân có kết quả chụp
mạch não tốt, không còn túi phình và hệ thống
mạch não tốt.
Kết quả khám lại ở thời điểm xa sau mổ:
Chúng tôi khám lại được cho cả 11 bệnh nhân,
kết quả được trình bày trong bảng 5:
Bảng 5: Kết quả lâm sàng ở thời điểm xa
Kết quả
Tốt
Trung bình
Xấu

Số bệnh nhân
8
2
1

Tỷ lệ
63,6%
27,3%
9,1%

Nhận xét: Kết quả tốt đạt được ở 63,6%
bệnh nhân.

Bảng 2: Những nguy cơ phẫu thuật
Nguy cơ trong mổ
Bóc tách rộng, bộc lộ não nhiều
Tổn thương não
Tổn thương dây thần kinh sọ
Tổn thương ĐM xuyên
Tổn thương động mạch mang
Không làm xẹp được túi phình
Không đặt được clip

Kết quả sau mổ

Bảng 3: Kết quả khi ra viện

Các bệnh nhân được chụp CLVT hoặc CHT
sọ não, DSA trước mổ. Các đặc điểm của túi

phình khổng lồ được trình bày trong bảng 1

Đặc điểm
Vị Trí

xuyên. Tổn thương não trong quá trình mổ
chiếm tới 36,4%.

BÀN LUẬN
Tỷ lệ túi phình khổng lồ của chúng tôi là
3%. Tỷ lệ nữ/nam là 1,75/1. Tuổi trung bình
của bệnh nhân là 51 (từ 34 đến 69). Trong
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vỡ túi
phình gây chảy máu trong túi phình khổng lồ
là 27,3%. Các đặc điểm về lâm sàng trong
nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các
nghiên cứu khác trong y văn(5,2).

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Những khó khăn trong mổ túi phình
khổng lồ
Vị trí túi phình khổng lồ trong sọ: 81,8%
bệnh nhân có túi phình khổng lồ nằm ở động
mạch cảnh trong xung quanh mỏm yên trước
(paraclinoid) bao gồm: 4 túi phình động mạch
mắt, 3 túi phình động mạch yên trên, 2 túi phình
thông sau. Theo Arnautovic K.I (1998), đây là vị

trí gặp nhiều túi phình khổng lồ nhất(1). Những
túi phình khổng lồ ở vị trí quanh mỏm yên
trước đều có đặc điểm: Không bộc lộ được động
mạch cảnh trong phần trước túi phình, một
phần túi và cổ túi còn nằm dưới mỏm xương
yên trước(3). Những túi phình khổng lồ ở hệ
thống sống nền tuy ít gặp, chỉ chiếm 9,1%,
nhưng đây cũng là vị trí khó can thiệp do giải
phẫu vùng hố sau quá nhỏ, túi phình lại thường
nằm ở mặt trước thân não, trong khi đó các cấu
trúc thần kinh quan trọng như thân não và dây
thần kinh sọ lại liên quan mật thiết với túi
phình. Chúng tôi có 9,1% túi phình khổng lồ
của động mạch thông trước, và chưa gặp trường
hợp nào túi phình khổng lồ ở vị trí động mạch
não giữa. So với các vị trí khác thì dường như
túi phình khổng lồ ở hai vị trí này sẽ ít khó khăn
hơn.
Kích thước túi phình: Bản thân danh từ “Túi
phình khổng lồ” đã bao hàm đầy đủ những khó
khăn khi can thiệp phẫu thuật loại túi phình này
và đôi khi nó làm nản chí không ít các Phẫu
thuật viên Thần kinh. Trong nghiên cứu chúng
tôi nhận thấy lớn nhất là 41 mm. Chúng tôi có
36,4% bệnh nhân có kích thước >30mm. Đi kèm
với kích thước lớn là cổ thường rộng, thậm chí
đối với phình khổng lồ của động mạch cảnh
trong thì một phần bên của động mạch cảnh
trong là cổ túi phình và động mạch này như mở
vào trong lòng túi. Máu cục trong lòng túi

phình khổng lồ rất thường thấy, và gặp trong
81,8% bệnh nhân của chúng tôi, một số trường
hợp khối máu cục này đã tổ chức hóa, hay vôi
hóa, dai chắc, rất khó khăn lấy bỏ khỏi lòng túi
phình. Đây là một đặc điểm cũng gây khó khăn
cho việc làm xẹp và kẹp cổ túi phình. Thực tế

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

chúng tôi có 36,4% bệnh nhân không làm xẹp
được túi. Vôi hóa cổ túi phình là khó khăn lớn
nhất cho việc đặt clip vào cổ túi phình, vì chính
khối vôi hóa sẽ làm kênh clip, nên khó có thể
kẹp hoàn toàn được cổ. 27,3% bệnh nhân của
chúng tôi có vôi hóa ở cổ. Mặt khác, kích thước
túi phình lớn gây nên hiệu ứng khối choán chỗ
dẫn đến giãn não thất. Chúng tôi có 18,2% bệnh
nhân được dẫn lưu não thất trước mổ do giãn
não thất. Hauck (2008) cũng sử dụng phương
pháp dẫn lưu não thất trước mổ (một bên hoặc
hai bên) ở những túi phình khổng lồ gây giãn
não thất(4). Đối với loại túi phình này cần phải
bộc lộ não nhiều hơn, nguy cơ tổn thương não
có thể không tránh khỏi. Nghiên cứu cho thấy
36,4% tổn thương não, 18,2% tổn thương dây
thần kinh sọ. Chúng tôi có một bệnh nhân tổn
thương dây II và một bệnh nhân bị dây III.
Xơ vữa động mạch mang là một đặc điểm

có thể thấy phối hợp với túi phình khổng lồ,
chúng tôi có 45,4% bệnh nhân có xơ vữa động
mạch mang. Khi cần thiết phải kẹp tạm thời
thì nguy cơ thiếu máu ở những bệnh nhân
này thường rất cao.
Phù não và vỡ túi phình trong mổ là những
yếu tố khó khăn chung của phẫu thuật phình
động mạch não, không chỉ riêng ở túi phình
khổng lồ. Chúng tôi chỉ nhận thấy điều này ở
những bệnh nhân có túi phình đã bị vỡ gây chảy
máu màng nhện.

Kết quả điều trị phẫu thuật
Khi ra viện chỉ có 18,2% bệnh nhân hôn
mê, trong đó có 1 bệnh nhân nặng từ khi vào
vì hậu quả của chảy máu do vỡ túi phình, 1
bệnh nhân bị vỡ túi phình trong mổ và kẹp
tạm thời quá lâu. Theo Piepgras (1998) và
Hauck (2008), các yếu tố làm nặng tình trạng
bệnh nhân sau mổ: Tình trạng bệnh nhân
trước mổ nặng, tuổi >50, túi phình khổng lồ
thuộc hệ đốt sống-thân nền, túi phình đã vỡ(4)
Có 77,8% bệnh nhân có kết quả chụp mạch
não tốt, không còn túi phình và hệ thống
mạch não tốt; 18,2% không kẹp được hết túi
phình. Các tác giả Day A.(1990), Hauck (2008),

267

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Xu (2010) khắc phục những khó khăn tương
tự bằng cách sử dụng nhiều clip, làm cầu nối
và thắt vĩnh viễn động mạch, cắt bỏ túi phình
và làm cầu nối động mạch(3,4,6). Tỷ lệ túi phình
tồn dư của Xu (2009) là 14%(6). Kết quả kẹp
hoàn toàn túi phình của Day A.L (1990) là
100%(3).
Kết quả xa: 63,6% bệnh nhân có kết quả
tốt. 27,3% bệnh nhân vẫn còn hoàn toàn hoặc
chỉ hồi phục một phần các triệu chứng chèn
ép thần kinh (chèn ép dây TK thị giác hoặc
dây vận nhãn). Xu (2009) thông báo kết quả
phẫu thuật tốt là 83,1%, 13,3% vẫn không hồi
phục các triệu chứng chèn ép(6). Tỷ lệ này
trong nghiên cứu của Day A. (1990) là 26%(3)

kích thước lớn, cổ rộng, vôi hóa cổ túi, máu cục
trong lòng túi. Kết quả phẫu thuật tốt về lâm
sàng đạt tới 63,6% và 22,2% tồn dư cổ túi phình
trên phim chụp mạch kiểm tra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

KẾT LUẬN
Túi phình khổng lồ động mạch não ít gặp,
chiếm 3% tổng số túi phình trong sọ được phẫu
thuật. Điều trị phẫu thuật khó khăn, do vị trí,

268

6.

Arnautovic K, Al Melty O (1998), A Combined microsurgical
skull-base and endovascular approach to giant and large
paraclinoid aneurysms, Surgical Neurology. 50: 504-520
Choi IS, et al (2003), Giant aneurysm: Development, clinical
presentation and treatment, European Journal of Radiology. 46:
178-194.
Day AL (1990), Aneurysms of ophthalmic segments: A clinical
and anatomical analysis, Journal of Neurosurgery. 72:667-691
Hauck E, Wohlfield B (2008), Clipping of very large and giant
unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation,
Journal of Neurosurgery. 109:1012-1018
Nguyễn Công Tô, Dương Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Phạm
Quỳnh Trang (2012), Phẫu thuật túi phình mạch não khổng lồ:
Nhân một trường hợp thực hiện tại bệnh viện Xanh Pôn;
Mekong Santé-2012
Xu B., Sun Z. (2010), Microsurgical management of large and

giant paraclinoid aneuryms, World Neurosurgery. 73: 136-146

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh