Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH
Lê Chi Viện*; Nguyễn Hoàng Ngọc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi
máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời
điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu mô tả 26 BN NMN ác tính được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Trung
tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016, đánh giá điểm mRS sau
phẫu thuật 6 tháng. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi. Tắc
động mạch não giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ
tử vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%;
mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn
đồng tử, đường giữa bị đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 cao hơn nhiều so với nhóm
≤ 60 tuổi, được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm).
* Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng.

Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in
Patients with Malignant Cerebral Infarction
Summary
Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with
malignant brain infarction. Subjects and methods: An observational study was conducted on 26
patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at
Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March. Results: Average age was 54.9 ±
10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age. MCA occlusion was found in 38.5% and ICA
occlusion explained for 50% of the cases. The mortality rate in the unadjusted treatment time
and within 6 months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively. mRS was evaluated after 6
months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44%. The rates of mRS 5 - 6 in
patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were

higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal
pupil, midline shift of ≤ 10 mm).
* Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não ác tính là NMN diện
rộng thường do tắc các động mạch lớn,
đặc biệt là động mạch não giữa và động
mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới

80% khi điều trị nội khoa đơn thuần và để
lại di chứng nặng nề ở những BN sống
sót [4, 6]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép
(decompressive craniectomy - DC) được
xem là hy vọng cuối cùng cho những BN này.

* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện ()
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016

152


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
Các thử nghiệm lớn đa trung tâm
DECIMAL, DESTINY và HAMLET cho
thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống
sót, nhưng không làm tăng tỷ lệ di chứng
nặng [2, 3, 6, 7]. Tại Việt Nam, một số

trung tâm đã tiến hành áp dụng phương
pháp này. Tuy nhiên, số lượng BN còn ít,
chưa có nhiều báo cáo về kết quả đạt
được. Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện
TWQĐ 108 phối hợp cùng Khoa Phẫu
thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép
trong điều trị NMN ác tính. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết
quả phương pháp mở sọ giải ch n ép ở
BN NMN ác t nh.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN NMN ác tính được phẫu thuật mở
sọ giải ép theo đường Question Mark tại
Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108,
thời gian từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016.
- Tiêu chuẩn chọn BN:
+ BN NMN ác tính do tắc động mạch
não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery)
hoặc động mạch cảnh trong (ICA Internal Cerebral Artery), được phẫu thuật
mở sọ giải ép. Kể cả BN tắc động mạch
não giữa kết hợp tắc động mạch não
trước (ACA) hoặc động mạch não sau
(PCA).
+ BN được chẩn đoán đột quỵ não
theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN
và vùng chi phối động mạch não dựa vào
CT-scanner hoặc MRI sọ não.

+ BN được chẩn đoán xác định vị trí
động mạch tắc dựa vào CTA hoặc DSA
sọ não.

- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN NMN do co thắt mạch trên nền
chảy máu dưới nhện.
+ BN chấn thương sọ não kết hợp.
+ BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm
theo trước đột quỵ.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án
thu thập dữ liệu về tình trạng lâm sàng
BN ở thời điểm nhập viện, trước phẫu
thuật và khi ra viện. Biến chứng gần sau
phẫu thuật và tử vong nội viện. Đánh giá
tình trạng ý thức theo thang điểm
Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo
thang điểm NIHSS. Đánh giá kích thước,
vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường
giữa trên phim CT-scanner hoặc MRI sọ.
Đánh giá mạch não trên CTA, DSA sọ
não. Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá
tỷ lệ tử vong cũng như mức độ phục hồi
chức năng theo thang điểm Rankin sửa
đổi ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
(mRS - modified Rankin Scale).
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm tuổi, giới (n = 2 ).
Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi:
17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: 9 BN (34,6%);
nam: 21 BN (80,8%); nữ: 5 BN (19,2%).
2. Yếu tố nguy cơ NMN.
Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung
nhĩ: 6 BN (23,1%); đột quỵ cũ: 5 BN
(19,2%); đái tháo đường: 2 BN (7,7%);
bệnh van tim: 3 BN (11,5%); bệnh tim
thiếu máu cục bộ: 1 BN (3,8%); tăng
cholesterol: 14 BN (53,8%).
153


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
3. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng.
Đặc điểm

Giá trị (n = 2 )

Thời gian nhập viện (ngày)

1,4 ± 0,7 (1 - 3)

NIHSS vào viện

22,5 ± 3,1 (17 - 31)

NIHSS ra viện

16,8 ± 2,8 (11 - 23)

GCS vào viện

10,6 ± 1,7 (8 - 15)

GCS ra viện

13 ± 1,3 (10 - 15)

Vị trí:
Nhồi máu gốc động mạch não giữa
Nhồi máu cuối động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong hoặc động mạch não sau

10 (38,5%)
13 (50%)
3 (11,5%)

Bán cầu tổn thương:
Tổn thương bán cầu ưu thế
Tổn thương bán cầu không ưu thế

9 (34,6%)
17 (65,4%)

Ý thức trước mổ của BN từ u ám đến hôn mê, không BN nào hôn mê sâu trước mổ.
Bảng 2: Đặc điểm chỉ định phẫu thuật mở sọ.
Đặc điểm

Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ)
Nhóm ≥ 48 giờ
Giãn đồng tử trước mổ

Giá trị (n = 2 )
51,1 ± 32,1 (18 - 152)
8 (30,8%)
13 (50%)

GCS trước mổ

8,2 ± 1,2 (6 - 10)

Đường giữa bị đè đẩy (mm)
Đẩy đường giữa ≥ 10 mm

12,4 ± 3,9
22/26 BN

BN tắc động mạch cảnh trong đều là tắc cấp tính, tuần hoàn bàng hệ kém. BN bị
nhồi máu bán cầu không ưu thế nhiều hơn BN tổn thương bán cầu ưu thế. Trong 26
BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN đường giữa bị đè đẩy < 10 mm.
Bảng 3: Đặc điểm về điều trị.
Đặc điểm
Mở khí quản

Số

N (n = 2 )
10 (50%)

Số ngày thở máy (ở BN sống sót nội viện)

5,5 ± 1,6 (2 - 9)

Số ngày nằm viện (ở BN sống sót nội viện)

20,2 ± 5,7 (12 - 31)

Tử vong nội viện:
Nhóm tắc động mạch não giữa
Nhóm tắc động mạch cảnh trong

154

10/26 (38,5%)
4/10 (40%)
6/13 (46,2%)


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
Nhóm tắc động mạch cảnh trong + động mạch não giữa
hoặc động mạch não sau

0/3 (0%)

Tử vong sau 6 tháng:
Nhóm tắc động mạch não giữa
Nhóm tắc động mạch cảnh trong

11/25 (44%)
4/10 (40%)
7/12 (58,3%)

Tỷ lệ tử vong do tắc động mạch cảnh trong cao hơn tắc động mạch não giữa. 1 BN
tử vong sau ra viện do nguyên nhân tim mạch.
Bảng 4: So sánh giữa nhóm nhóm tử vong nội viện và nhóm sống sót.
Giá trị

Nt

vong (n = 1 )

BN sống (n = 15)

Tuổi trung bình

56,0 ± 9,9

53,4 ± 11,1

NIHSS khi nhập viện

23,0 ± 2,5

22,1 ± 3,4

Thời gian từ khi nhập viện đến khi được phẫu
thuật (giờ)

35,5 ± 17,3

60,1 ± 35,6

Đường giữa bị đè đẩy (mm)

13,1 ± 5,1

11,8 ± 3,1

Động mạch tắc
Động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong
hoặc động mạch não sau

6 (60%)
4 (40%)
0

7 (46,7%)
6 (40%)
3

Điểm Glasgow trung bình trước mổ

7,4 ± 1,3

8,7 ± 1,2

Giãn đồng tử một bên trước mổ (%)

7 (70%)

6 (40%)

Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện cũng như trước mổ nặng hơn (điểm
NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn). Tuy nhiên,
thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ở nhóm tử vong lại cao hơn, do một số BN
khởi phát theo kiểu nặng dần từng nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu.

24

Chung

Chung

24

Nhóm tắc động mạch
Nhóm tắc MCA
não giữa

50

Nhóm
tắcmạch
ICA 8.3
Nhóm tắc
động
cảnh trong

00%

25
20%
mRS3

8

44
10

40

8.3

58.3

40%
mRS4

60%
mRS5

80%

100%

mRS6

Biểu đồ 1: Đánh giá mRS ở thời điểm 6 tháng.

25 BN đủ thời gian 6 tháng sau phẫu thuật, trong đó 12 BN tắc động mạch cảnh
trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, 3 BN tắc cả động mạch não giữa và động mạch
155


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
não trước hoặc động mạch não sau. Tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 hoặc 6)
của nhóm tắc động mạch cảnh trong là 66,6%, cao hơn rất nhiều so với nhóm động
mạch não giữa.
Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN mRS 5 - 6 sau 6 tháng với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật.
BN t

Đặc điểm

Tuổi
Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu
thuật
Điểm Glasgow
Đồng tử trước mổ

Đường giữa bị đè đẩy

vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 - 6)
n

%

≤ 60

6/17

35,3

> 60

7/9

77,8

< 48 giờ

8/18

44,4

≥ 48 giờ

2/8

25

>8

5

35,7

≤8

7

58,3

Chưa giãn

4/12

33,3

Đã giãn

9/14

64,3

≤ 10 mm

1/4

25

> 10 mm

11/22

50

Tỷ lệ BN có mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu
thuật khi Glasgow ≤ 8 điểm, đồng tử giãn,

đường giữa đẩy > 10 mm cao hơn nhiều
so với nhóm tương ứng được phẫu thuật
sớm hơn. Thời gian phẫu thuật bị nhiễu
do một số BN nhồi máu tiến triển trong
thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi
phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất
nhiều. Do số lượng chưa đủ lớn nên
chúng tôi chưa tính toán ý nghĩa thống kê
cụ thể.

* Biến chứng sau phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ: 0 BN; nhiễm
khuẩn huyết: 0 BN; viêm não - màng não:
0 BN; động kinh: 1 BN (3,8%); viêm phổi:
0 BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN
(3,8%); chảy máu chuyển thể: 4 BN (15,4%).
Trường hợp động kinh xuất hiện ngay
sau mở sọ giải áp, thể cục bộ. Trong
4 BN chảy máu chuyển thể, không có BN
nào tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu
chuyển thể trước khi phẫu thuật mở sọ.

Bảng 6: Tổng hợp kết quả một số nghiên cứu liên quan.
Nghiên cứu

Số BN

Tuổi trung bình

Thời điểm

khảo sát

t

Tỷ lệ
vong

Tỷ lệ
mRS 5 - 6

Nhồi máu động mạch não giữa
Lương Chi Viện (2016)

26

DECIMAL (2007) [7]

20

DESTINY (2007) [3]
HAMLET (2009) [2]

156

6 tháng

40%

40%

43,5 (22 - 55)

6 tháng

25%

25%

17

43,2 (30 - 60)

6 tháng

18%

23,5%

32

51 (18 - 60)

12 tháng

22%

28,6%


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016

Nhồi máu động mạch cảnh trong
Lương Chi Viện (2016)

26

Kilincer và CS (2005) [4]

10

Yoo SH và CS (2012) [8]

17

6 tháng

58,3%

57,1

6 tháng

70%

61,5 (53 - 77)

1 tháng

53%

ÀN LUẬN

1. Đặc điểm về tuổi.
Tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN
> 60 tuổi. Đánh giá kết quả sau phẫu
thuật 6 tháng, tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm BN
> 60 tuổi là 77,8%; cao hơn rất nhiều
nhóm < 60 tuổi (35,3%), đây có lẽ là lý do
các nghiên cứu đa trung tâm như HAMLET,
DESTINY và DECIMAL không chỉ định
mở sọ ở người > 60 tuổi [2, 3, 7]. Nghiên
cứu của Uhl E (2003) trên 188 BN (74 BN
> 60 tuổi): tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm > 60
tuổi cao hơn so với nhóm < 60 tuổi (38%
so với 29%) [5]. Do vậy, nên cân nhắc chỉ
định phẫu thuật với những BN > 60 tuổi.
2. Kỹ thuật mở sọ.
26 BN được mở sọ theo đường
Question Mark, đường kính khoảng 12 cm:
phía trước: đường từ trán đến giữa đồng
tử; phía sau: 4 cm từ phía sau đến ống tai
ngoài; phía trên: cách đường giữa 1,5
cm; phía dưới: sàn của hố sọ dưới; mở
toàn bộ màng cứng phía trên để giảm áp.
Trước đây, theo quan niệm cũ mở sọ còn
chưa được rộng rãi và triệt để. Tuy nhiên,
hiện nay các BN NMN ác tính điều trị tại
Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108
đều được mở sọ theo đúng tiêu chuẩn
như những thí nghiệm lớn đang sử dụng.
3. Thời gian t
phẫu thuật.

l c khởi phát đến l c

Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc
được phẫu thuật trung bình 54,9 ± 10,6
giờ, dao động từ 18 - 152 giờ. 8 BN được

66,6%

phẫu thuật > 48 giờ. Thời gian phẫu thuật
bị nhiễu do một số BN NMN tiến triển
trong khi điều trị nên thời gian từ lúc khởi
phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất
nhiều. Điều này có thể giải thích tại sao tỷ
lệ BN mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu thuật dài
hơn 48 giờ thấp hơn so với nhóm trước
48 giờ. Trong nghiên cứu DESTINY,
khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến lúc
phẫu thuật trung bình 24,4 ± 6,9 giờ [3].
Nghiên cứu HAMLET có sự khác biệt
đáng kể về tỷ lệ tử vong của BN được
phẫu thuật trước và sau 48 giờ kể từ lúc
khởi phát, những BN được phẫu thuật
sau 96 giờ kể từ lúc khởi phát không cải
thiện về chức năng [2]. Phân tích từ các
nghiên cứu DECIMAL, HAMLET và DESTINY
cho thấy chỉ nên phẫu thuật mở sọ giải
chèn ép trong vòng 48 giờ kể từ lúc khởi
phát [6].
4. Tình trạng BN ở thời điểm chỉ

định phẫu thuật.
Việc chọn thời điểm quyết định mở sọ
giải áp cực kỳ quan trọng, vì liên quan
đến tỷ lệ tử vong và khả năng phục hồi
chức năng sau phẫu thuật. Ở thời điểm
quyết định phẫu thuật, Glasgow đều < 11
điểm, 12/26 BN hôn mê có Glasgow ≤ 8
điểm, 13/26 BN giãn đồng tử trước mổ,
đường giữa bị đè đẩy trung bình 12,4 ±
3,9 mm, trong đó 22/26 BN bị đè đẩy ≥ 10
mm. Hiện tại, các nghiên cứu đang chủ
động mở sọ sớm (Early decompressive
surgery) để giảm nguy cơ tổn thương não
do tăng áp lực nội sọ kéo dài. Trong một
157


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
phân tích gộp từ 3 nghiên cứu lớn đa
trung tâm DECIMAL, HAMLET và
DESTINY đưa ra chỉ định mở sọ giải ép ở
BN NMN động mạch não giữa như sau:
tuổi từ 18 - 60; NIHSS > 15 điểm; ý thức
xấu đi (giảm ít nhất 1 điểm ở mục IA
thang điểm NIHSS); CT sọ có hình ảnh
NMN > 50% vùng cấp máu động mạch
não giữa có hoặc không có nhồi máu
động mạch não trước hoặc động mạch
não sau kết hợp, hoặc thể tích nhồi máu
> 145 cm3 trên cộng hưởng từ khuếch

tán; trong 45 giờ đầu từ khi khởi phát [6].
Thực tế trong nghiên cứu của chúng
tôi, khi tiến hành so sánh nội nhóm dựa
trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm
sàng của BN ở thời điểm chỉ định phẫu
thuật, tỷ lệ mRS 5 - 6 sau 6 tháng ở nhóm
BN phẫu thuật “muộn” (Glassgow < 8 điểm),
đồng tử giãn, đường giữa đẩy > 10 mm)
cao hơn nhiều so với phân nhóm tương
ứng được phẫu thuật sớm hơn.
5. Tỷ lệ t vong và đánh giá hồi
phục chức năng sau tháng.
Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%. Theo
nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ tử vong trong
30 ngày là 12% [3]. Lý do tỷ lệ tử vong nội
viện trong nghiên cứu này cao hơn do
lâm sàng BN nặng hơn (có cả tắc động
mạch cảnh trong), thời điểm phẫu thuật
BN cũng ở tình trạng nặng hơn so với
những nghiên cứu khác. 6/10 BN tử vong
nội viện do tắc động mạch cảnh trong,
nhóm tử vong có điểm Glasgow trước mổ
thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn
(bảng 4). Do số lượng ít nên chúng tôi
không tính toán sự khác biệt.
Đánh giá sau phẫu thuật ở thời điểm 6
tháng: tỷ lệ tử vong cộng gộp là 42,3%;
158

trong đó nhóm tắc động mạch não giữa

tử vong 40%. Tỷ lệ này tương đương với
nghiên cứu DECIMAL [7]. Nhóm tắc động
mạch cảnh trong tử vong 53,8%; thấp
hơn so với nghiên cứu của Kilincer (2005)
(70%) [4].
Đánh giá điểm Rankin cải biên ở thời
điểm 6 tháng: xét riêng nhóm tắc động
mạch não giữa, tỷ lệ tàn phế nặng hoặc
tử vong là 40%, nhóm tắc động mạch não
trong là 56,6%. Trong nghiên cứu
DESTINY, tỷ lệ mRS 5 - 6: 24% [3]. Cân
nhắc phẫu thuật nếu làm giảm tỷ lệ tử
vong và không gia tăng về số lượng
khuyết tật nặng (điểm mRS 5). Theo phân
tích gộp các nghiên cứu đa trung tâm
DECIMAL, HAMLET và DESTINY khảo
sát ở thời điểm sau 1 năm cho thấy đối
với NMN động mạch não giữa ác tính,
sau khi phẫu thuật, tỷ lệ sống sót tăng từ
22% lên 78%, tỷ lệ mRS ≤ 3 tăng gấp đôi
(43% so với 21%). Tuy nhiên, tỷ lệ tàn
phế khá cao, tức là cần trợ giúp từ những
người khác (MRS 4), tăng hơn 10 lần,
mặc dù nguy cơ khuyết tật rất nặng
(mRS 5) không tăng [6]. Do vậy, cần cân
nhắc kỹ việc chỉ định phẫu thuật mở sọ
giải ép điều trị NMN ác tính và chỉ nên
tiến hành nếu BN và gia đình chấp nhận
được mức độ tàn phế nếu sống sót sau
phẫu thuật. Một vấn đề đáng chú ý là khi

xét riêng nhóm NMN do tắc động mạch
cảnh trong, tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng
rất cao (56,6%). Yoo SH (2012) nghiên
cứu 17 BN và tỷ lệ tử vong sau 1 tháng là
53% [8]. Rất ít báo cáo về kết quả mở sọ
trên đối tượng này và hiện tại các nghiên
cứu lớn đa trung tâm chỉ tập trung vào
nhóm tắc động mạch não giữa, phải
chăng do phẫu thuật mở sọ trên BN tắc
động mạch não trong không mang lại lợi
ích đáng kể?.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
.

iến chứng sau phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

6 BN xuất hiện biến chứng sau mổ,
4 trong số này bị chảy máu chuyển thể.
Tuy nhiên, cả 4 BN đều sống sót ra viện.
Theo ghi nhận từ các nghiên cứu khác,
biến chứng nổi bật là tình trạng nhiễm
khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp.
Có thể giải thích, do sau phẫu thuật BN
cần thở máy dài ngày, nằm bất động lâu,
thể trạng suy mòn và giảm sức đề kháng.
Tuy vậy, trong trong nghiên cứu này, do

tổn thương não rộng, tiên lượng khó rút
ống được nên phần lớn đã chủ động mở
khí quản và cai máy sớm, có thể đây là lý
do không thấy xuất hiện biến chứng viêm
phổi.

1. Hermann N, Eric J. Hemicraniectomy for
malignant midle cerebral artery infaction:
Current status and future direction. Journal of
Stroke. 2014, pp.460-467.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 26 BN NMN ác tính
được mở sọ giải chèn ép, chúng tôi rút ra
kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6,
34,6% BN tuổi > 60. Tắc động mạch não
giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong
50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tử
vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm
mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4:
24%; mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN
> 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật
Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường giữa bị
đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6
cao hơn nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi,
được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa
giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm).

2. Hofmeijer J et al. Surgical decompression
for space-occupying cerebral infarction (the

Hemicraniectomy after middle cerebral artery
infarction with life-threatening Edema Trial
HAMLET): A multicentre, open, randomised
trial. Lancet Neurol. 2009, pp.326-333.
3. Jüttler E et al. Decompressive surgery
for the treatment of malignant infarction of the
middle cerebral artery (DESTINY): A randomized,
controlled trial. Stroke. 2007, pp. 2518-2525.
4. Kilincer C et al. Factors affecting the
outcome of decompressive craniectomy for
large hemispheric infarctions: a prospective
cohort study. Acta Neuro-chir (Wien). 2005,
pp.587-594.
5. Uhl E et al. Outcome and prognostic
factors of hemicraniectomy for space occupying
cerebral infarction. J Neurol Neurosurg and
Psych. 2003, pp.270-274.
6. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E,
George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P,
DECIMAL, DESTINY and HAMLET investigators.
Early decompressive surgery in malignant
middle cerebral artery infarction: a pooled
analysis of three randomized controlled trials.
Lancet Neurol. 2007, pp.215-222.
7. Vahedi K et al. Sequential-design,
multicenter, randomized, controlled trial of
early decompressive craniectomy in malignant
middle cerebral artery infarction (DECIMAL
Trial). Stroke. 2007, pp.2506-2517.

159