Các biểu hiện lâm sàng tại mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TẠI MẮT
DO ẢNH HƯỞNG CUẢ ĐỘC TỐ NỌC RẮN
Ngô Văn Hồng*, Võ Quang Nghiêm*

TÓM TẮT
Nghiên cứu được thực hiện theo phương thống kê mô tả lâm sàng tiền cứu cắt dọc trong khoảng thời
gian từ tháng 12 / 1999 đến tháng 06 / 2000, với tổng số 65 đối tượng là bệnh nhân nhập viện vì lý do rắn
cắn hoặc nọc rắn phun vào mắt. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả các thương tổn của mắt do độc tố nọc
rắn gây ra và khả năng hồi phục các thương tổn này. Kết quả cho thấy tổn thương do nọc rắn phun trực tiếp
vào mắt thì 100% có biểu hiện là phù kết mạc, bong biểu mô giác mạc và cương tụ kết mạc, hoàn toàn
không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân. Tổn thương do rắn cắn gây rối loạn đông máu toàn thân thì 24%
có biểu hiện xuất huyết ở mắt, chủ yếu là xuất huyết dưới kết mạc (19%). Tổn thương do rắn cắn gây nhiễm
độc thần kinh tòan thân thì 70% có tổn thương ở mắt, bao gồm sụp mi, liệt toàn bộ cơ vận nhãn, đồng tử mất
hoăc giảm phản xạ ánh sáng. Xử trí các thương tổn ở mắt do rắn cắn tùy thuộc chính vào điều trò đặc hiệu
bằng huyết thanh kháng nọc. Tuy nhiên đối với trường hợp rắn phun nọc vào mắt thì không cần phải dùng
huyết thanh kháng nọc, chỉ rửa sạch độc tố càng sớm càng tốt. Các tổn thương ở mắt do nọc rắn thường
phục hồi hoàn toàn và không để lại di chứng.

SUMMARY
CLINICAL MANIFESTATIONS ON EYES WERE CAUSED BY VENOMNOUS SNAKE
BITTING OR SPITTING VENOM OUT
Ngo Van Hong, Vo Quang Nguyen* Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 106
- 109

This is a prospective descriptive study carried out from 1999 December to 2000 June. The aim of the
study is to describe clinical manifestations of eyes on patients who were bit by venomnous snakes. Subjects
of the study were 65 patients hospitalized at Cho Ray Hospital. The results showed that for cases with snake

spitting venom out into the eyes of the patients 100 % of eye symptoms were conjunctional edema, corneal
epithelium defects, and acute redness, and no any other systemic manifestations were found. For cases with
Viperidae biting, their venom caused disorder of blood coagulate system, 24% of cases were
opthalmorrhagia, mainly subconjunctinal hemorrhages (19%). For the cases with Elapidae biting, nervous
system of patients were poisoned by venom, 70% of cases got ptosis, complete limitation of ocular
movements, the pupil reacted poorly or not at all to light. Antivenom was used to treat the patients with
snakes biting. However, in the cases of spitting venom into the eyes, antivenom was not necessary, It is very
important to clean venom out of the eyes by clean water or physiological salt water as soon as possible. Eye
Injuries due to venom mostly recovered completely without any sequel.
mối hiểm họa cho nhiều người. Mỗi năm có khoãng
ĐẶT VẤN ĐỀ
30.000 ngưỡi bò rắn cắn(3). Tuy nhiên các tổn thương
Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới với rất
ở mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn chưa có một
nhiều loại rắn độc lưu hành, rắn độc cắn làm chết
nghiên cứu nào được thực hiện nhằm có một hướng
người hoặc gây thương tật vónh viễn suốt đời vẫn là
xử trí và điều trò thích hợp. Vì vậy, về phương diện
* Khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy

106

Chuyên đề Nhãn khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

nhãn khoa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài

này tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm khảo sát các biểu
hiện lâm sàng của mắt trên các bệnh nhân bò rắn
độc cắn, hoặc phun vào mắt; từ đó có thể cung cấp
một số liệu thống kê những biểu hiện ở mắt do ảnh
hưởng của độc tố nọc rắn và góp phần vào việc đánh
giá thương tổn, mức độ trầm trọng, sự liên quan
giữa triệu chứng của mắt và toàn thân của bệnh
nhân bò rắn độc cắn cũng như việc khảo sát sự tác
động của việc điều trò huyết thanh kháng nọc rắn
(Antivenom) tới những biểu hiện ở mắt trong quá
trình điều trò

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp
thống kê mô tả lâm sàng tiền cứu cắt dọc trong
khoảng thời gian từ tháng 12 / 1999 đến tháng 06 /
2000, với đối tượng là tất cả bệnh nhân nhập viện vì
lý do rắn cắn hoặc nọc rắn phun vào mắt.
Số liệu được thu thập bằng thăm khám trực
tiếp, thông tin thu thập liên quan đến các yếu tốù về
dân số xã hội học, các biểu hiện tổn thương ở mắt
và toàn thân; những đáp ứng sau điều trò hổ trợ và
đặc hiệu bằng huyết thanh kháng độc tố. Mức độ liệt
nhận nhãn được ghi nhận qua khám đơn vận và
khám đồng vận. Dùng phương pháp của ILIFF để
ước lượng nhanh độ sụp mi.
Số liệu thu thập được sẽ được xử lý và phân tích
bằng phần mềm Microsoft Excel 97 (MS Excel) để
tính các giá trò trung bình thời gian xuất hiện và hồi

phục các triệu chứng ở mắt, mô tả tần số xuất hiện
các triệu chứng xuất hiện ở mắt, và dùng phép kiểm
t (Student’s test) để so sánh các giá trò thời gian
trung bình xuất hiện và hồi phục các triệu chứng
giữa mắt với các triệu chứng toàn thân, với khoãng
tin cậy 95%.

KẾT QUẢ
Đặc điểm về giới, tuổi, nghề nghiệp
Tổng cộng có 65 bệnh nhân với tỉ lệ Nam: Nữ là
2.61:1. Nghề nghiệp chủ yếu là làm ruộng rẫy

Chuyên đề Nhãn khoa

(53%). Đa số có tuổi trung bình thuộc lứa tuổi lao
động (20-40 tuổi).
Phân loại tổn thương ở mắt
Có 3 nhóm tổn thương được phân loại theo
đường vào và tác dụng độc của nọc rắn
Nhóm tổn thương do rắn phun nọc độc trực tiếp
vào mắt:
Nhóm biểu hiện xuất huyết ở mắt do rắn cắn có
độc tố gây rối loạn đông máu toàn thân (rắn lục,
chàm quạp)
Nhóm biểu hiện liệt dây thần kinh vận động
mắt do rắn cắn có độc tố gây nhiễm độc thần kinh
(rắn hổ, cạp nia…)
Bảng 1: Phân loại tổn thương và tần suất tổn
thương mắt từng lọai
Do rắn phun vào

mắt
n=8 trường hợp
Số ca có tổn %
thương mắt
8/8
100

Do rắn cắn
Liệt thần kinh
Xuất huyết
n=20 trường hợp
n=37 trường hợp
Số ca có tổn % Số ca có tổn %
thương mắt
thương mắt
14/20
70
9/37
24,32

Biểu hiện tổn thương thực thể ở mắt
do rắn cắn và phun:
Bảng 2: Các triệu chứng biểu hiện ở mắt do độc tố
nọc rắn
Biểu hiện lâm
sàng

Do rắn phun

Tần suất %

Giảm PXAS
0
0
PXAS (-)
Sụp mi
0
Liệt vận nhãn
0
(toàn bộ các cơ)
XH dùi da mi
0
XH dưới KM
0
XH võng mạc
0
Phù kết mạc
8 / 8 100
Bong biểu mô
8 / 8 100
Cương tụ KM
8 / 8 100
Loét giác mạc
1 / 8 12.5

Do rắn cắn
Liệt thần
Tần suất
1 / 20
13 / 20
14 / 20

14 / 20

kinh Xuất huyết
% Tần suất %
5
0
65
0
70
0
70
0

0
0
0
0
0
0
0

1 / 37
7 / 37
1 / 37
0
0
0
0

2.7

18.9
2.7

Trong 8 trường hợp phun nọc trực tiếp vào mắt
có các triệu chứng cơ năng: đau nhức, giảm thò lực,
sợ ánh sáng, chảy nước mắt.

107


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Phân tích sự liên quan giữa thời gian xuất
hiện, phục hồi của các biểu hiện ở mắt và
toàn thân

Sự phục hồi các thương tổn ở mắt trong các
nhóm thường là hoàn toàn và không để lại di chứng
gì sau đó. Việc phục hồi nhanh hay chậm trong
nhóm do rắn cắn tùy thuộc vào việc có điều trò
huyết thanh kháng nọc hay không.
Trong nhóm RLĐM
Thời gian xuất hiện triệu
Thời gian phục hồi triệu
chứng XH
chứng XH
Mắt (giờ) Toàn thân (giờ) Mắt (ngày) Toàn thân (ngày)
24.33 ± 13.69 4.34 ± 3.05
10.44 ±
15.24 ± 3.60
3.64

Trong nhóm NĐ TK

Bảng 3: Thời gian trung bình xuất hiện và phục
hồi các triệu chứng NĐTK
Thời gian xuất Thời gian
hiện (giờ)
Triệu chứng
Có θ
liệt thần
HTKNR
N=6
kinh
Giảm mất
*
0.50 ±
pxas
0.27
Sụp mi- liệt 2.11 ± 1.27
8.17 ±
vn
3.37
Khó thở
2.96 ± 2.10
10.67 ±
3.97

phục hồi (giờ)
Không θ
p

HTKNR
N=7
28.00 ± 15.8 0,004
44.86 ± 17.39 0,001
54.29 ± 16.56 0,000
1

* Thời gian xuất hiện triệu chứng giảm-mất
phản xạ ánh sáng không ghi nhận được, vì thường
bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn và không khai
thác được triệu chứng này.
Trong nhóm phun nọc trực tiếp vào mắt:

Xuất hiện các triệu chứng ở mắt ngay từ những
giây phút đầu khi bò rắn phun vào mắt.
Thời gian trung bình phục hồi các triệu chứng
là: 2.57 ± 1.13 ngày (không kể 1 bệnh nhân bò viêm
loét giác mạc).
Trong 65 bệnh nhân kể trên, ngoài một trường
hợp ghi nhận có dấu xuất huyết dạng chấm ở võng
mạc thuộc nhóm RLĐM, ngoài ra chúng tôi không
ghi nhận thấy có sự thay đổi thực thể về gai thò
cũng như mạch máu ở võng mạc.

108

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN
Những đặc điểm của biểu hiện mắt do

ảnh hưởng của độc tố nọc rắn
Trong nhóm nhiễm độc thần kinh, các triệu
chứng toàn thân biểu hiện dưới dạng nhược cơ, và
tại mắt chúng tôi cũng ghi nhận được các triệu
chứng là sụp mi, liệt vận nhãn, đồng tử dãn, phản
xạ đồng tử giảm hoặc mất.
Trong nhóm rối loạn đông máu, ngoài các triệu
chứng chảy máu tại vò trí vết thương, xuất huyết
dưới da, xuất huyết nội… các triệu chứng ở mắt có
thể gặp là xuất huyết dưới da mi, xuất huyết dưới kết
mạc, xuất huyết võng mạc. Hình thái xuất huyết có
thể gặp là xuất huyết dạng đám lớn, dạng vết, dạng
chấm
Trong nhóm bệnh nhân bò phun nọc trực tiếp
vào mắt, 100 % bệnh nhân đều bò loại rắn hổ mang
bành phun nọc; điều này cũng phù hợp với các báo
cáo về khả năng phun nọc của rắn hổ (4). Về tổn
thương, chỉ thấy biểu hiện tại chổ, chưa ghi nhận có
biểu hiện toàn thân nào đi kèm.
Liên quan giữa xuất hiện triệu chứng
ở mắt và biểu hiện toàn thân do độc tố
nọc rắn
Trong nhóm nhiễm độc thần kinh thời gian
xuất hiện các triệu chứng liệt thần kinh ở mắt
thường sớm hơn các biểu hiện liệt cơ hô hấp
(p<0,05). Điều này có một ý nghóa lâm sàng giúp
cho các bác só điều trò về rắn có thể dựa vào yếu tố
thời gian xuất hiện triệu chứng ở mắt để theo dỏi và
đánh giá các diển tiến lâm sàng của các triệu chứng
nhiễm độc thần kinh khác đi kèm sau đó.

Trong nhóm rối loạn đông máu, biểu hiện ở mắt
thường xuất hiện sau biểu hiện xuất huyết dưới da
(P < 0.05).
Trong nhóm phun nọc vào mắt, tất cả đều có
biểu hiện ở mắt ngay những phút đầu tiên như đau
nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thò lực,
bong biểu mô. Tuy nhiên chưa thấy có biểu hiện
toàn thân nào khác xuất hiện kèm theo.

Chuyên đề Nhãn khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Liên quan thời điểm phục hồi của các
nhóm tổn thương
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm độc thần kinh
thì sự hồi phục phản xạ đồng tử thường xảy ra sớm
nhất, sau đó đến sự phục hồi các biểu hiện sụp mi,
liệt vận nhãn, rồi mới đến sự phục hồi của biểu hiện
khó thở và các triệu chứng toàn thân khác. Điều này
giúp ta có thể dựa vào sự phục hồi triệu chứng ở mắt
để theo dõi, tiên lượng bệnh hoặc qua đó có thể theo
dõi sự đáp ứng của bệnh đối với tiến trình điều trò.
Trong nhóm rối loạn đông máu các biểu hiện
phục hồi các tổn thương ở mắt thường sớm hơn
triệu chứng xuất huyết dưới da và toàn thân khác
Trong nhóm rắn phun nọc vào mắt, độc tố

không ảnh hưởng đến toàn thân chỉ ảnh hưởng tại
chổ, do đó việc xử trí ban đầu thích hợp nhằm loại
độc tố càng sớm thì sự phục hồi của các triệu chứng
tại mắt càng nhanh.
Nhận đònh về hướng xử trí đối các tổn
thương ở mắt
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm độc thần kinh
và rối loạn đông máu, các triệu chứng ở mắt là một
trong những biểu hiện tổn thương toàn thân do độc
tố lan tỏa theo đường máu, do đó xử trí chủ yếu dựa
vào huyết thanh kháng nọc đặc hiệu và điều trò hổ
trợ theo đường toàn thân (1), còn tại mắt chỉ giữ vệ
sinh, phòng bội nhiễm là đủ.
Nhóm rắn phun nọc vô mắt, làm sạch độc tố
càng nhanh càng tốt bằng cách rửa mắt bằng nước
sạch, hoặc nước muối sinh lý hoặc collyre Cloraxin
0.4 %. Sau đó dùng thuốc kháng sinh nhỏ mắt và
thuốc mỡ kháng sinh tra để phòng nhiễm trùng rồi
băng mắt cho đến khi mắt hồi phục, thường thì
trong vài ngày. Vì độc tố không nhiễm vào máu gây
biểu hiện toàn thân, nên việc điều trò huyết thanh
kháng nọc là không cần thiết.

KẾT LUẬN

Trong số 65 bệnh nhân bò rắn độc cắn hoặc
phun nọc vào mắt thì tỷ lệ xuất hiện ở nam nhiều
hơn ở nữ (gấp 2.61 lần). Nghề nghiệp chủ yếu là làm
ruộng, rẫy, công nhân cao su.
Chỉ có rắn hổ mang mới phun nọc trực tiếp vào

mắt. Các biểu hiện ở mắt xảy ra ngay sau khi nạn
nhân bò độc tố nọc rắn bắn vào. Các triệu chứng đó
là: Triệu chứng cơ năng: đau nhức, giãm thò lực,
chảy nước mắt, sợ ánh sáng Triệu chứng thực thể:
Phù nề kết mạc, cương tụ kết mạc, bong biểu mô
giác mạc.
Đối với nhóm nhiễm độc thần kinh: thì các biểu
hiện ở mắt như: đồng tử dãn mất phản xạ ánh sáng,
sụp mi, liệt vận nhãn thường xuất hiện cũng như
phục hồi trước các triệu chứng toàn thân.
Đối với nhóm rối loạn đông máu, các biểu hiện
ở mắt có thể gặp là: xuất huyết dưới da mi, xuất
huyết dưới kết mạc, xuất huyết võng mạc; thường
xuất hiện với tỷ lệ thấp (24%) và hầu như không có
sự liên quan với mức độ trầm trọng của bệnh trên
lâm sàng.
Các triệu chứng ở mắt trong nhóm nhiễm độc
thần kinh, thường đáp ứng tốt với điều trò huyết
thanh kháng độc tố.
Trong nhóm rắn phun vào mắt, các triệu chứng
đều phục hồi tốt với điều trò hổ trợ thích hợp tại chổ
như là: rửa mắt bằng nước sạch, hoặc nước muối
sinh lý hoặc cloraxin 0,4%. Sau đó cho nhỏ và tra
mắt bằng thuốc kháng sinh tại chổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

Trònh Kim nh, Trònh Xuân Kiếm. Nghiên cứu sản
xuất huyết thanh nọc rắn hổ đất- Ứng dụng điều trò
lâm sàng, Luận văn đề tài nghiên cứu cấp Bộ 1997, 9 –
14.
Trònh Xuân Kiếm, David. Warell. Xử lý lâm sàng rắn
cắn tại khu vực Đông Nam Á, 2000, 2 – 13.
Nguyễn Lê Trang. Tổng quát về miễn dòch trò liệu nạn
nhân rắn cắn ở Việt Nam. Báo cáo Hội nghò về rắn độc
1998, 45.
Thông tin y học dự phòng số 2/1998, Rắn cắn, 29

Với những kết quả như trên, chúng tôi xin đưa
ra một số kết luận cho mẫu nghiên cứu như sau:

Chuyên đề Nhãn khoa

109