Bài giảng Cập nhật xử trí rối loạn nhịp thất và dự phòng ngừng tim đột ngột - PGS.TS Phạm Quốc Khánh

CẬP NHẬT XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
VÀ DỰ PHÒNG NGỪNG TIM ĐỘT NGỘT

PGS.TS Phạm Quốc Khánh. FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Bộ môn Nội Khoa Y Dược ĐHQG hà nội


Rối loạn nhịp thất
•  Xuất phát từ thất
•  Có thể đe doạ tính mạng
•  Hầu hết BN có bệnh tim
–  Bệnh mạch vành
–  NMCT từ trước
–  Bệnh cơ tim


Cơ chế của rối loạn nhịp
•  Vòng vào lại
–  Vào lại (đường nhanh và đường chậm) được
giới hạn trong thất và/hoặc các bó nhánh

•  Tự động
–  Ổ tự động xẩy ra trong thất

•  Hoạt động nẩy cò
–  Hậu khử cực sớm (phase 3)
–  Hậu khử cực muộn (phase 4)


Chẩn đoán rối loạn nhịp thất

•  Chẩn đoán phân biệt nhịp có QRS rộng
–  Thất
–  NNTT có dẫn truyền lệch hướng
–  Hội chứng tiền kích thích

•  Xác định bởi
–  ĐTĐ
–  ĐTĐ qua thực quản
–  Điện sinh lý tim


Chẩn đoán rối loạn nhịp thất
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Điện giải đồ
ECG
SAECG
Holter
Thiết bị cấy theo dõi
NPGS

Siêu âm tim
MRI
Chụp mạch vành
Điện sinh lý tim
Xét nghiệm gen, các marker sinh học


Chiến lược quản lý
•  Đánh giá triệu chứng
•  Chẩn đoán chính xác loạn nhịp
•  Hình thái ổ ngoại vị
•  Bất thường điện giải đồ
•  Mức độ rối loạn nhịp thất
•  Đánh giá mức độ bệnh tim cơ bản
•  Xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim không
thiếu máu cục bộ
•  Đánh giá chức năng thất trái
•  Đánh giá nguy cơ ngừng tim đột ngột hoặc cần ICD
•  Điều trị cụ thể


Phương thức điều trị
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Không cần điều trị
Điều trị nội khoa chung– Điều chỉnh toan kiềm, điện giải…
Điều trị bệnh tim cơ bản
Thuốc chống rối loạn nhịp tim
Pacemaker ( nhịp nhanh thất phụ thuộc vào nhịp chậm/ Torsade
ICD
Triệt đốt qua catheter
Ngoại khoa


2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý
rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột

Phương thức điều trị và dự phòng
rối loạn nhịp thất
COR: Loại khuyến cáo
LOE: Mức độ bằng chứng
R: Sàng lọc ngẫu nhiên
NR: Không sàng lọc ngẫu nhiên
LD: Số liệu hạn chế
EO: Quan điểm chuyên gia


Phòng ngừng tim đột ngột
bằng các thuốc chống suy tim

COR

I

LOE

A

Khuyến cáo dự phòng ngừng tim đột ngột bằng thuốc
1.  Ở BN có suy tim với LVEF ≤40%, điều trị bằng thuốc chẹn
bêta, kháng aldosterone, ức chế men chuyển, ức thế thụ
thể angiotensine hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin
receptor-neprilysin có thể làm giảm tỷ lệ đột tử và tất cả
nguyên nhân tử vong.


Phẫu thuật và can thiệp tái tạo mạch ở
BN có bệnh tim thiếu máu cục bộ
COR
I
I

Khuyến cáo cho phẫu thuật và can thiệp tái tạo mạch ở
LOE
bệnh nhân BTTMCB.
1.  Bệnh nhân bị RLN thất bền bỉ hoặc sống sót sau ngừng
B-NR
tim nên được kiểm tra BTTMCB và nên xét can thiệt tái tại
mạch nếu thích hợp.
2.  Ở BN có bất thường ĐMV mà nghi ngờ là nguyên nhân
C-EO
của ngừng tim đột ngột, Khuyến cáo nên sửa chữa hoặc
tái tạo mạch

Phẫu thuật và thủ thuật tái tạo mạch ở BN có BTTMCB

Phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất
COR
IIb

LOE

Khuyến cáo cho điều trị rối loạn nhịp

1.  BN có nhịp nhanh thất đa dạng trơ với điều trị thuốc và
C-LD
thất bại điều trị bằng triệt đốt thì nên xem xét phẫu thật.


Điều chỉnh tự chủ
COR

IIa

IIb

LOE

Khuyến cáo cho điều chỉnh tự chủ

1.  Ở BN có rối loạn nhịp thất có triệu chứng nhưng không đe
doạ tính mạng thì nên điều trị bằng chẹn bêta

C-LD
2.  Ở BN có cơn bão nhịp nhanh thất và rung thất mà đã sử
dụng chẹn bêta, các thuốc chống rối loạn nhịp và triệt đốt
C-LD
không có hiệu quả, không dung nạp hoặc không có khả
năng thì nên xét đến huỷ giao cảm tim.


2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý
rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột

Xử trí cấp những rối loạn
nhịp thất đặc biệt


Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt
COR

LOE

I

A

I

I
I
I

Khuyến cáo cho xử trí ngừng tim
1.  Ở BN ngừng tim, Hồi sức tim phổi nên được thực hiện
theo chế độ cơ bản và nâng cao.

2.  Ở những bệnh nhân có RLN thất không ổn định huyết
động tồn tại hoặc tái phát sau lần sốc điện năng lượng tối
A
đa, amiodarone tĩnh mạch nên được dùng để giữ nhịp ổn
định để tiếp tục sốc điện thêm.
3.  Bệnh nhân có RLN thất không ổn định huyết động nên
A
thực hiện sốc điện trực tiếp.
4.  BN nhồi máu cơ tim với ST chênh lên có NNT đa dạng
hoặc rung thất, thi được khuyến cáo chụp vành và can
B-NR
thiệp
5.  BN nhịp tim nhanh với QRS giãn rộng nên xem là nhịp
C-EO
nhanh thất nếu chẩn đoán chưa rõ ràng.


Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt
COR
IIa

IIa
IIa
IIa
IIb

LOE
A

B-R

Khuyến cáo quản lý ngừng tim
6.  Bệnh nhân có nhịp nhanh thất với huyết động ổn định, nên
sử dụng procainamide tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để
cắt cơn nhịp nhanh thất.
7.  BN có bằng chứng ngừng tim do nhịp nhanh thất đa dạng
hoặc rung thất không đáp ứng với hồi sức tim phổi, sốc điện
thì dùng Lidocaine tĩnh mạch có thể có lợi.

8.  BN có nhịp nhanh thất đa dạng do BTTMCB, dùng chẹn beta
tĩnh mạch là hữu ích
9.  BN bị NMCT mới có nhịp nhanh thất/rung thất bị tái phát
nhiều lần mặc dù đã sốc điện và dùng các thuốc chống rối
B-NR
loạn nhịp tịm (cơn bão nhịp nhanh thất/rung thất), dùng chẹn
beta tĩnh mạch có thể hữu ích
10. BN bị ngừng tim, dùng epinephrine (1 mg mỗi 3 to 5 minutes)
A
trong hồi sức tim phổi có thể hợp lý.
B-R


Xử trí cấp những rối loạn nhịp thất đặc biệt
COR
IIb
III:

Không
có lợi
III:
Không
có lợi
III: Có
hại
III: Có
hại

LOE

Khuyến cáo quản lý ngừng tim

B-R

11. BN bị nhịp nhanh thất có huyết động ổn định có thể xem xét
dùng amiodrone hoặc sotalol tĩnh mạch để cắt cơn.

A

12. BN bị ngừng tim, dùng epinephrine liều cao (>1 mg boluses)
được xem như liều chuẩn là không có lợi.

A

13. BN rung thất bị trơ không liên quan tới xoắn đỉnh dùng
magnesium tĩnh mạch là không có lợi.

B-R

14. BN nghi ngờ có NMCT cấp, dùng dự phòng lidocaine và
amiodarone liều cao có thể có hại .

15. BN có cơn nhịp nhanh với QRS giãn rộng không rõ nguồn
gốc dùng thuốc chẹn kênh canxi có thể có hại .
C-LD


2017 AHA/ACC/HRS Hướng dẫn quản lý
rối loạn nhịp thất và dự phòng chết tim đột ngột

Quản lý liên tục nguy cơ của loạn nhịp thất và
Chết tim đột ngột liên quan đến bệnh đặc hiệu


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh
tim thiếu máu cục bộ
COR

LOE

Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân bị bệnh tim
thiếu máu cục bộ

1.  BN bị BTTMCB sống sót sau ngừng tim đột ngột do nhịp nhanh
B-R
thất /rung thất hoặc nhịp nhanh thất không ổn định huyết động
(LOE: B-R) hoặc nhanh thất ổn đinh huyết động(LOE: B-NR) không

I
do những nguyên nhân có thể sửa chữa được, nên gắn ICD nếu
B-NR
tiên lượng tuổi thọ còn > 1 năm.
2.  Cấy ICD qua đường nội mạch cho một giá trị trung bình trong dự
phòng cấp hai ngừng tim đột ngột đặc biệt nguy cơ chết của bệnh
Tuyên bố giá trị:
nhân do loạn nhịp thất được cho là cao và nguy cơ chết không do
giá trị trung bình
RLN tim được cho là thấp dựa trên đánh giá tình trạng chức năng
(LOE: B-R)
và bệnh tật của bệnh nhân.

I

B-NR

3.  BN bị BTTMCB ngất không rõ nguyên nhân khi thăm dò ĐSL tim
gây ra nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ . Cấy ICD nếu tiên lượng
thời gian sống > 1 năm.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dự phòng cấp hai ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB
Co thắt ĐMV
COR
I

IIa

IIb

LOE

Bệnh nhân co thắt ĐMV

1.  BN có loạn nhịp thất do co thắt ĐMV, điều trị liều tối đa liều
dung nạp của chẹn kênh canxi và ngừng hút thuốc làm giảm
B-NR
thiếu máu tái phát và rối loạn nhịp thất.
2.  BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV điều trị
nội khoa không hiệu quả hoặc không dung nạp, nên cấy ICD
B-NR
nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm.
3.  BN sau cấp cứu ngừng tim đột ngột do co thắt ĐMV , gắn ICD
kết hợp với điều trị nội khoa nếu tiên lượng thời gian sống > 1
B-NR
năm.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB
COR

I

I

Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân
LOE

BTTMCB
1.  BN có LVEF ≤ 35% do BTTMCB có ít nhất 40 ngày sau
NMCT và ít nhất 90 ngày sau can thiệp tái tạo mạch, suy
A
tim NYHA II hoặc III mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, cấy
ICD nếu tiên lượng thời gian sống > 1 năm.

A

2.  BN có LVEF ≤ 30% có ít nhất 40 ngày sau NMCT và ít
nhất 90 ngày sau can thiệp tái tạo mạch, suy tim NYHA I
mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, cấy ICD nếu tiên lượng thời
gian sống > 1 năm.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB

COR

LOE

Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB

3.  Cấy ICD qua đường tĩnh mạch có giá trị cao trong dự phòng
cấp I ngừng tim đột ngột đặc biệt nguy cơ tử vong của bệnh
Tuyên bố giá
nhân do rối loạn nhịp thất được cho là cao và nguy cơ tử
trị: giá trị cao
vong do không phải loạn nhịp tim được cho là thấp dựa trên

(LOE: B-R)
phân tích tình trạng chức năng và tình trạng bệnh lý.

I

B-R

4.  BN bị nhịp nhanh thất không bền bỉ do NMCT trước đó,
LVEF ≤ 40% và thăm dò ĐSLtim có thể gây nhịp nhanh thất
bền bỉ hoặc rung thất, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian
sống > 1 năm.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB

COR

IIa

LOE

Dự phòng cấp một ngừng tim đột ngột ở bệnh nhân BTTMCB

5.  Những BN không nhập viện bị suy tim NYHA IV cần phải
ghép tim hoặc LVAD, nên cấy ICD nếu tiên lượng thời gian
B-NR
sống > 1 năm..

III:

Không C-EO
có lợi

6.  ICD không được cấy cho BN bị suy tim NYHA IV trơ với
điều trị nội khoa không là ứng viên cho ghép tim và LVAD,
hoặc cấy CRT-D cần có sự kết hợp cả khả năng tạo nhịp
và chống rung.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR

I

LOE

B-R

1.  BN bị BTTMCB và loạn nhịp thất tái phát với triệu chứng
rõ ràng hoặc sốc điện ICD mặc dù lập trình thiết bị tối ưu
thì điều trị liên tục chẹn beta, amiodarone hoặc sotalol là
hữu ích để ức chế loạn nhịp thất tái phát.

2.  BN có NMCT trước đó có giai đoạn tái phát nhịp nhanh
thất bền bỉ có triệu chứng, hoặc có cơn bão về nhanh
thất hoặc rung thất và thất bại hoặc không dung nạp với
amiodarone (LOE: B-R) hoặc các thuốc chống loạn nhịp
B-NR

khác (LOE: B-NR), nên triệt đốt qua catheter.
B-R

I

Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR

IIb

III: có
hại
III: có
hại

LOE

Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

3.  BN bị BTTMCB có sốc ICD cho nhanh thất đơn dạng bền
bỉ và nhanh thất đơn dạng bền bỉ có triệu chứng, còn
C-LD
dung nạp về huyết động, nên xem xét triệt đốt qua
cathether là lựa chọn đầu tiên để giảm tái phát loạn nhịp
thất

4.  BN có NMCT trước đó, thuốc điều trị chống loạn nhịp tim
B-R
nhóm IC (e.g., flecainide and propafenone) không nên sử
dụng.
5.  BN có nhịp nhanh thất hoặc rung thất không dừng, không
C-LD
nên cấy ICD tới khi kiểm soát có hiệu quả rối loạn nhip
thất để đề phòng sốc ICD liên tục.


Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Điều trị và dự phòng loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

COR
III:
không
có lợi

LOE

Điều trị loạn nhịp thất tái phát ở bệnh nhân bị BTTMCB

6.  BN bị BTTMCB và nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ, tái
tạo mạch vành đơn thuần là điều trị không hiệu quả để
C-LD
phòng nhanh thất tái phát.