Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng ruột non

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

 NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG  
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG RUỘT NON 
Trương Thành Công*, Võ Thị Mỹ Ngọc**, Nguyễn Việt Thành* 

TÓM TẮT 
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các nguyên nhân thủng ruột non không do chấn thương, vết thương bụng (TRN). 
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau mổ của TRN. Xác định các yếu tố tiên 
lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ. 
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu thuật tại 
bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04 năm 2008 
đến cuối tháng 03 năm 2013. Nguyên nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, riêng 
trường hợp thủng ruột non do dị vật thì dựa vào mô tả trong mổ thấy được dị vật gây thủng. 
Kết quả: Trong 50 trường hợp có 26 nam (52%) và 24 nữ (48%), tuổi thường gặp là 52 ± 19 tuổi. Nguyên 
nhân gây thủng ruột thường gặp là lao ruột (28%), viêm ruột không đặc hiệu (24%) và dị vật đường tiêu hóa 
(20%). Biểu hiện lâm sàng thường gặp: sốt vừa (380C – 400C) với tỉ  lệ  là  48%,  mạch  nhanh  ≥  100  lần/phút 
(58%), đau bụng (98%), đề kháng thành bụng (84%), bụng trướng (48%). Phát hiện hơi tự do trong ổ bụng 
trong 48,98% trường hợp trên phim X‐quang và 73,91% trên chụp cắt lớp vi tính bụng. Tỉ lệ biến chứng sau 
mổ là 60% và tỉ lệ tử vong sau mổ là 26%. Các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng sau 
mổ gồm: sốc trước mổ, mạch nhanh, ASA từ độ III trở lên và MPI ≥ 26. Còn các yếu tố tiên lượng có khả năng 
làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ IV và MPI ≥ 26. 
Kết  luận: Lao ruột, viêm ruột vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất, kế đến là dị vật. Bệnh thường được 
chẩn đoán trước mổ là thủng tạng rỗng với biểu hiện viêm phúc mạc và hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Chẩn 
đoán được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện hơi tự do trong bụng hơn hẳn so với X‐
quang. Tuy nhiên, bệnh còn tiên lượng nặng vì biến chứng và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy 
cơ.  
Từ khóa: thủng ruột non không do chấn thương, vết thương bụng 

ABSTRACT 
CAUSES, CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES AND RESULTS  
OF SURGICAL TREATMENT IN SMALL BOWEL PERFORATION 
Truong Thanh Cong, Vo Thi My Ngoc, Nguyen Viet Thanh  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 355 ‐ 361 
Objectives:  To  define  rate  of  causes  in  non‐traumatic  small  bowel  perforation.  To  describe  clinical  and 
subclinical  features  and  results  of  surgical  treatment  in  non‐traumatic  small  bowel  perforation.  To  define 
prognostic factors affect results of surgical treatment. 
Methods:  A  retrospective  review  of  all  patients  who  underwent  operative  intervention  for  non‐traumatic 
small bowel perforation at NDGD hospital from April  in 2008 to March 31st, 2013 was  performed.  Causes  of 
small bowel perforation were indentified from histopathological findings. Small bowel perforation by foreign body 
* Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM 
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Việt Thành  ĐT: 0913869049  Email:  

356

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

was defined by intraoperative descriptions. 
Results: There were 50 patients including 26 males (52%) and 24 females (48%) with median age 52 ± 19 
years.  Common  causes  included  tuberculous  intestinal  perforation  (28%),  non‐specific  enteritis  (24%)  and 
foreign  body  (20%).  Noticeable  clinical  manifestations  were:  fever  from  380C  to  400C  in  48%,  pusle  ≥  100 
beats/minute  in  58%,  abdominal  pain  (98%),  abdominal  tenderness  (96%),  muscular  guarding  (84%), 
abdominal  distention  (48%).  Pneumoperitoneum  was  revealed  by  radiology  in  48.98%  and  by  computed 
tomography scan in 73.91%. Postoperative complication rate was 60%, postoperative mortality rate was 26%. 

Prognostic factors increasing risk of postoperative complications include: preoperative shock, rapid pusle, ASA ≥ 
III, MPI ≥ 26. Prognostic factors increasing risk of postoperative mortality include: preoperative shock, ASA: IV, 
MPI ≥ 26 
Conclusions: Intestinal tuberculosis, enteritis are still the most common cause, followed by foreign bodies. 
The  disease  is  usually  diagnosed  before  surgery  with  clinical  peritonitis  and  image  of  intraperitoneal  gas. 
Diagnosis is improved by the ability of CT scan that detects pneumoperitoneum compared to radiology. However, 
the disease is still worse prognosis because of high complications and mortality, especially if present risk factors. 
Key words: non‐traumatic small bowel perforation 

MỞ ĐẦU 
Thủng ruột non không do chấn thương, vết 
thương  bụng  (TRN)  chiếm  tỉ  lệ  khoảng  30,83% 
những trường hợp thủng đường tiêu hóa không 
do chấn thương, vết thương bụng(14). Ruột non bị 
thủng  gây  nên  tình  trạng  viêm  nhiễm  trong 
xoang  phúc  mạc,  nếu  không  phát  hiện  và  điều 
trị  kịp  thời  sẽ  dẫn  đến  tình  trạng  nhiễm  trùng 
huyết,  suy  đa  cơ  quan  và  tử  vong  (23%‐43%)(2). 
Vì  vậy,  TRN  cần  được  chẩn  đoán  và  điều  trị 
chính xác, nhanh chóng để giảm tử vong(2).  
Nguyên  nhân  của  bệnh  rất  đa  dạng.  Ở  các 
nước  đang  phát  triển,  TRN  thường  do  nguyên 
nhân  nhiễm  trùng:  thương  hàn,  lao.  Trong  khi 
đó,  ở  các  nước  phương  tây,  các  nguyên  nhân 
không do nhiễm trùng lại phổ biến(1,2). Các công 
trình nghiên cứu ở nước ta(1, ,8,12) chỉ đánh giá tình 
trạng  TRN  theo  từng  nguyên  nhân  cụ  thể  như 
thương  hàn,  lao,  chưa  có  nghiên  cứu  đánh  giá 
toàn  bộ  về  các  nguyên  nhân,  triệu  chứng,  chẩn 
đoán và điều trị của bệnh.  

Với  sự  phát  triển  của  nền  kinh  tế  và  nền  y 
học  nước  ta,  công  việc  chẩn  đoán  và  điều  trị 
bệnh  TRN  cũng  có  nhiều  tiến  bộ  đáng  kể:  các 
phương tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh  mới  như  siêu 
âm, chụp cắt lớp vi tính được áp dụng phổ biến 
trong chẩn đoán bụng cấp cứu, trình độ của đội 
ngũ bác sĩ phẫu thuật viên tổng quát ngày càng 

Ngoại Tổng Quát 

được nâng cao, việc ra đời của nhiều kháng sinh 
mới. Trong bối cảnh đó, liệu nguyên nhân TRN 
ở  nước  ta  có  phải  đã  có  thay  đổi?  Siêu  âm  và 
chụp cắt lớp vi tính có giúp ích gì cho chẩn đoán 
trước  mổ  không?  Và  phương  pháp  phẫu  thuật 
nào là tối ưu, kết quả điều trị sau mổ trong thời 
gian gần đây có cải thiện? Đó chính là mục tiêu 
của nghiên cứu này.  

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Chúng  tôi  tiến  hành  hồi  cứu  bệnh  án  của 
những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu 
thuật  tại  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  TP 
HCM trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04 
năm 2008 đến cuối tháng 03 năm 2013. Nguyên 
nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết 
quả  giải  phẫu  bệnh,  riêng  trường  hợp  thủng 
ruột non do dị vật thì dựa vào mô tả trong mổ 
thấy được dị vật gây thủng. 
Tiêu chuẩn loại trừ:  Bệnh nhân bị TRN do 

thầy  thuốc  gây  ra  và  những  bệnh  nhân  được 
chẩn  đoán  xác  định  sau  phẫu  thuật  là  TRN 
nhưng  không  có  làm  giải  phẫu  bệnh  thương 
tổn để xác định nguyên nhân (trừ trường hợp 
TRN do dị vật). 

KẾT QUẢ 
Trong  5  năm,  chúng  tôi  có  50  trường  hợp 
thỏa  yêu  cầu  nghiên  cứu.  Trong  đó,  nam  giới 
(52%) gặp nhiều hơn nữ giới (48%). Lứa tuổi nhỏ 

357


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 

nhất  là  21  tuổi  và  cao  nhất  là  91  tuổi,  lứa  tuổi 
thường gặp là 52 ± 19 tuổi. 
Về nguyên nhân, lao ruột, viêm ruột không 
đặc hiệu là 2 nguyên nhân chủ yếu gây TRN với 
tỉ  lệ  lần  lượt  là  28%  và  24%.  Trước  bệnh  nhân 
nghiện ma túy, nhiễm HIV, ngoài nguyên nhân 
viêm  ruột  không  đặc  hiệu  và  lao  ruột,  dị  vật 
đường tiêu hóa (chủ yếu do cố ý nuốt dị vật) là 
nguyên  nhân  phải  được  kể  đến  (20%).  Một  số 
nguyên  nhân  khác  (2%‐4%)  ít  gặp  hơn  như: 
bệnh Crohn, viêm ruột cấp tính trên bệnh nhân 
xạ  trị,  hóa  trị,  leiomyosarcoma  ruột  non, 

adenocarcinoma ruột non… 
Về  tiền  sử,  29/50  trường  hợp  có  tiền  sử  bất 
thường như: tiền sử lao, nghiện ma túy… chiếm 
tỉ lệ 58%. Trong đó, các tiền sử như: tiền sử bị lao 
đã  hoặc  đang  điều  trị,  nhiễm  HIV,  nghiện  ma 
túy là thường gặp nhất (bảng 1). 
Bảng 1. Tỉ lệ các tiền sử bất thường 
Tiền sử
Tiền sử lao
Nhiễm HIV
Nghiện ma túy
Nuốt dị vật
Xạ trị
Thường sử dụng thuốc
kháng viêm
Hóa trị
Tâm thần

Số ca
11
6
5
4
4

Tỉ lệ (%)
22%
12%
10%
8%

8%

4

8%

1
1

2%
2%

Triệu  chứng  cơ  năng:  49/50  trường  hợp  có 
triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ cao nhất (98%), 
các triệu chứng còn lại như nôn, không đại tiện, 
không trung tiện ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 
24%, 20% và 16%. Triệu chứng thực thể: các biểu 
hiện thường gặp gồm: sốt vừa (380C‐400C) chiếm 
tỉ lệ 48%, mạch nhanh ≥ 100 lần/phút (58%), đau 
bụng khi sờ (96%), đề kháng thành bụng (84%), 
bụng trướng (48%) (bảng 2). 
Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng 
Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ
năng

Triệu chứng

358

Số ca (n=50)

Đau bụng

49 (98%)

Nôn

12 (24%)

Không đại tiện

10 (20%)

Không trung tiện

8 (16%)

0

Sốt vừa (38-40 C)

24 (48%)

Triệu chứng lâm sàng
thực thể

Số ca (n=50)

Mạch nhanh (≥100 lần/phút)

29 (58%)

Đau bụng khi sờ

48 (96%)

Đề kháng thành bụng

42 (84%)

Bụng trướng

24 (48%)

Trong  đó,  triệu  chứng  đau  bụng  có  đặc 
điểm: đau bụng thường khởi phát âm ỉ (59,18%) 
ở  vùng  quanh  rốn  (20,41%)  hay  đau  mơ  hồ 
không  rõ  vị  trí  (18,37%),  đau  liên  tục  (61,23%) 
ngày càng tăng (46,94%) sau đó đau lan ra khắp 
bụng (71,43%). 
Cận lâm sàng: ở bệnh nhân bị TRN, số lượng 
bạch  cầu  trong  máu  >11‐30  ngàn/mm3  thường 
gặp  nhất  (52%).  Tuy  nhiên,  số  lượng  bạch  cầu 
trong giới hạn bình thường 4‐11 ngàn/mm3 cũng 
chiếm tỉ lệ khá cao 32%. X‐quang phát hiện hơi 
tự  do  trong  ổ  bụng  trong  48,98%  trường  hợp. 
Trên bệnh nhân bị TRN, siêu âm bụng và chụp 
cắt  lớp  vi  tính  vùng  bụng  (CLVT)  đều  có  thể 

phát hiện được các dấu hiệu như: dịch ổ  bụng, 
hơi trong ổ bụng, thâm nhiễm mỡ, các quai ruột 
dãn  ứ  đọng,  dày  thành  ruột  và  hạch  mạc  treo 
phì đại. Siêu âm bụng thường phát hiện các dấu 
hiệu dịch ổ bụng (53,85%) và các quai ruột dãn ứ 
đọng  (41,03%),  còn  CLVT  thường  phát  hiện 
được  các  dấu  hiệu  như:  dịch  ổ  bụng  (82,61%), 
hơi  trong  ổ  bụng  (73,91%)  và  thâm  nhiễm  mỡ 
xung quanh quai ruột (43,48%). Trên  22  trường 
hợp được thực hiện cả siêu âm bụng và CLVT, 
ta  thấy  CLVT  có  khả  năng  phát  hiện  dịch  ổ 
bụng,  hơi  trong  ổ  bụng  và  thâm  nhiễm  mỡ 
quanh quai ruột non tốt hơn hẳn so với siêu âm 
bụng  (phép  kiểm  Wilcoxon,  p<0,05).  Ngoài  ra, 
CLVT  còn  giúp  chẩn  đoán  được  TRN  trong 
21,74% trường hợp và giúp xác định đúng vị trí 
ruột non bị thủng trong 17,39% trường hợp. 
Sang  thương  trong  mổ  thường  gặp  nhất  là 
thủng  hồi  tràng.  Trong  thủng  hồi  tràng,  vị  trí 
cách  góc  hồi  manh  tràng  khoảng  20‐60  cm  là 
thường  gặp  (48,57%).  Vị  trí  thủng  hỗng  tràng 
thường  gặp  là  cách  góc  Treitz  ≥  100  cm,  xuất 
hiện trong 72,73% trường hợp thủng hỗng tràng. 
Các  trường  hợp  diễn  tiến  thành  viêm  phúc 
mạc  (VPM)  là  88%,  trong  đó  VPM  toàn  thể 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

thường xuất hiện nhất (74%) (Bảng 3). 
Bảng 3. Diễn tiến sau TRN 
Diễn tiến sau TRN

Số ca

Tỉ lệ (%)

VPM toàn thể

37

74%

VPM khu trú

7

14%

Thủng bít

3

6%

Áp xe

3

6%

Tổng

50

100%

Nghiên cứu Y học

sau  mổ.  Biến  chứng  thường  gặp  là  sốc  nhiễm 
trùng,  nhiễm  trùng  vết  mổ,  viêm  phổi  với  tỉ  lệ 
lần lượt là 40%, 40% và 26,67%. Tỉ lệ tử vong sau 
mổ là 26%.  

Phương pháp phẫu thuật

Số ca

Tỉ lệ (%)

Khâu lỗ thủng đơn thuần
Cắt đoạn ruột + nối tận-tận ngay
trong mổ
Khâu lỗ thủng + nối hồi-đại tràng
ngang
Cắt đại tràng P + dẫn lưu Quènu
Cắt đại tràng P + nối tận-tận hồi-đại
tràng ngang
Cắt đoạn ruột + đóng đầu dưới, đưa

đầu trên hồi tràng ra da
Cắt đoạn ruột + nối hồi-đại tràng
Cắt đoạn ruột + nối tận-tận + dẫn lưu
hồi tràng bằng sonde Pezzer
Cắt túi thừa thủng
Dẫn lưu lỗ thủng bằng sonde Pezzer
Đưa hồi tràng ra da
Nối lỗ thủng hồi tràng với đại tràng
ngang
Tổng

21
17

42%
35%

3

6%

1
1

2%
2%

Khi  phân  tích  về  giá  trị  tiên  lượng  cho  tình 
trạng biến chứng và tử vong sau mổ của các yếu 
tố như: tuổi, thời gian từ lúc khởi phát đến khi 

phẫu thuật, mạch, sốc trước mổ, số  lượng bạch 
cầu trong máu, dịch đục, mủ trong ổ bụng, vị trí 
thủng,  số  lượng  lỗ  thủng,  viêm  phúc  mạc  toàn 
thể  sau  thủng,  thang  điểm  ASA,  chỉ  số  viêm 
phúc mạc Mannheim (MPI),  ta  thấy:  các  yếu  tố 
có  thể  làm  tăng  nguy  cơ  biến  chứng  sau  mổ 
gồm:  sốc  trước  mổ,  mạch  nhanh  (≥  100 
lần/phút), ASA độ III, IV và MPI ≥ 26, có ý nghĩa 
thống  kê  (χ2,  p  <  0,05).  Các  yếu  tố  có  thể  làm 
tăng  nguy  cơ  tử  vong  sau  mổ  gồm:  sốc  trước 
mổ, ASA độ IV và MPI ≥ 26, có ý nghĩa thống kê 
(χ2, p < 0,05). 

1

2%

BÀN LUẬN 

1
1

2%
2%

Nguyên  nhân  TRN  mà  chúng  tôi  thu  thập 
được cũng khá đa dạng, gồm các nguyên nhân 
gây thủng ruột thuộc các nhóm sau: 

1

1
1
1

2%
2%
2%
2%

50

100%

Các  phương  pháp  phẫu  thuật  áp  dụng  cho 
bệnh nhân TRN khá đa dạng (Bảng 4). 
Bảng 4. Các phương pháp phẫu thuật 

Hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất 
là  khâu  lỗ  thủng  đơn  thuần  và  cắt  đoạn  ruột  + 
nối tận‐tận ngay trong mổ. Khi đưa vào mô hình 
hồi qui Cox để đánh giá hiệu quả của 2 phương 
pháp  phẫu  thuật  trên  đến  khả  năng  sống  còn 
của bệnh nhân sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố 
như: khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến thời 
điểm  phẫu  thuật,  sốc  trước  mổ,  ASA,  diễn  tiến 
thành  viêm  phúc  mạc  toàn  thể  sau  thủng,  ta 
thấy: khâu lỗ thủng đơn thuần và cắt đoạn ruột 
+  nối  tận‐tận  ngay  trong  mổ  có  hiệu  quả  như 
nhau  đối  với  khả  năng  sống  còn  sau  mổ  của 
bệnh nhân TRN (p = 0,607 > 0,05). 

Kết  quả  điều  trị  phẫu  thuật  có  40%  trường 
hợp phục hồi tốt, 60% trường hợp có biến chứng 

Ngoại Tổng Quát 

Bệnh ở thành ruột như:  
‐  Nhiễm  trùng  (mạn  tính  do  lao  ruột,  cấp 
tính trên bệnh nhân nhiễm HIV). 
‐ Viêm ruột không đặc hiệu. 
‐ Viêm ruột cấp tính do xạ trị hay hóa trị. 
‐  Thương  tổn:  adenocarcinoma  ruột  non, 
leiomyosarcoma ruột non, bệnh Crohn, lao ruột 
kèm  với  lymphoma  ruột  non,  viêm  hoại  tử  túi 
thừa hồi tràng cấp tính. 
Dị vật đường tiêu hóa. 
Tổn  thương  mạch  máu  cung  cấp  cho  thành 
ruột: thoát vị đùi nghẹt. 
Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nguyên 
nhân  nhiễm  trùng  như  lao  ruột  vẫn  là  nguyên 
nhân  thường  gặp  nhất  (28%),  kế  đến  là  viêm 
ruột  không  đặc  hiệu  (24%)  và  dị  vật  (20%). 
Trong  đó,  viêm  ruột  không  đặc  hiệu  được  xác 
định  khi  biểu  hiện  lâm  sàng  của  bệnh  nhân 
không có dấu hiệu giúp gợi ý nguyên nhân gây 

359


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

thủng  ruột  và  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  chỉ  thấy 
hình ảnh mô hạt viêm, viêm thanh mạc ruột non 
và  phản  ứng  của  các  tế  bào  khổng  lồ(8),  không 
thấy  rõ  được  nguyên  nhân  đặc  hiệu  nào(6).  Do 
đặc  điểm  riêng  của  bệnh  viện  Nhân  dân  Gia 
Định là gần với trung tâm cai nghiện nên chúng 
tôi  có  tiếp  nhân  nhiều  trường  hợp  nghiện  ma 
túy  cố  ý  nuốt  dị  vật  dẫn  đến  TRN.  Tuy  nhiên, 
đây cũng là nguyên nhân đáng lưu ý cho tất cả 
bác sĩ ngoại khoa, nhất là trong tình hình xã hội 
hiện  nay  có  nhiều  đối  tượng  nghiện  ma  túy. 
Theo nghiên cứu của một số tác giả ở các nước 
đang phát triển khác như: nghiên cứu của Khan 
KJ(7) thì thương hàn là nguyên nhân thường gặp 
nhất  (44%),  kế  đến  là  lao  ruột  (37%),  còn  theo 
Jain  BK(6),  Wani  RA(16)  thì  thương  hàn  vẫn  là 
nguyên  nhân  thường  gặp  nhất,  kế  đến  là  viêm 
ruột không đặc hiệu. Còn trong nghiên cứu của 
chúng tôi, nguyên nhân thương hàn không được 
phát hiện qua xét nghiệm Widal và kết quả cấy 
dịch  ổ  bụng.  Điều  này  có  thể  giải  thích:  bệnh 
nhân  không  phải  từ  vùng  dịch  tễ  thương  hàn 
như  ở  đồng  bằng  sông  Cửu  Long,  chúng  tôi 
không  làm  xét  nghiệm  Widal  một  cách  thường 
quy. 
Biểu hiện thường gặp nhất của bệnh là viêm 
phúc mạc (88%) (bảng 3), khu trú hoặc toàn thể, 
giống như nhiều tác giả khác đã nhận định(1,10,11). 

Các  đặc  điểm  như:  đau  bụng  khởi  phát  âm  ỉ 
(59,18%),  tăng  dần  (46,94%)  và  lan  khắp  bụng 
(71,43%), cũng như các tiền sử bất thường như: 
lao,  nhiễm  HIV,  nghiện  ma  túy,  nuốt  dị  vật 
(Bảng  1)  và  trên  hình  ảnh  học  ghi  nhận:  hình 
ảnh lao phổi (trong 57,14% trường hợp TRN do 
lao ruột), hình ảnh dị vật trong ổ bụng giúp gợi 
ý  chẩn  đoán  tình  trạng  viêm  phúc  mạc  là  do 
TRN, cũng như gợi ý các nguyên nhân gây TRN 
là lao ruột hoặc dị vật. 
Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  54%  trường 
hợp  tăng  bạch  cầu  >  11  ngàn/mm3  máu,  có 
trường  hợp  lên  tới  30  ngàn/mm3.  Số  lượng 
bạch  cầu  trong  máu  ở  mức  bình  thường  cũng 
chiếm  tỉ  lệ  không  nhỏ,  khoảng  32%  trường 
hợp.  Theo  Wani  RA(16),  Abdullah  MS(1)  thì  số 

360

lượng  bạch  cầu  trong  máu  >11  ngàn/mm3 
chiếm  tỉ  lệ  còn  thấp  hơn,  chỉ  khoảng  29,1% 
hoặc  33%  trường  hợp.  Vì  vậy,  không  thể  đơn 
thuần  dựa  vào  kết  quả  bạch  cầu  trong  máu  ở 
mức  bình  thường  để  kết  luận  bệnh  nhân 
không có tình trạng nhiễm trùng. 
Dựa vào hình ảnh trên phim X‐quang ngực 
thẳng  và  X‐quang  bụng  thì  hơi  tự  do  trong  ổ 
bụng được phát hiện trong 48,98% trường hợp. 
Trong  kết  quả  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác 
thì tỉ lệ xuất hiện hơi  tự  do  trên  phim  X‐quang 

có sự khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Theo 
Abdullah  MS(1)  thì  tỉ  lệ  hơi  tự  do  dưới  hoành 
trên phim X‐quang là 63%, còn theo Wani RA(16) 
thì hơi tự do xuất hiện trong 46,8% trường hợp 
và  trong  nghiên  cứu  của  Khan  KJ(10)  có  58% 
trường  hợp  xuất  hiện  hơi  tự  do  trên  phim  X‐
quang. 
Trong tổng số 50 trường hợp có 22 trường 
hợp  bệnh  nhân  được  thực  hiện  cả  siêu  âm 
bụng và CLVT bụng. Khi tiến hành so sánh về 
khả năng phát hiện các dấu hiệu của CLVT với 
siêu  âm  bụng  trên  22  trường  hợp  này,  ta  có 
được một số nhận xét sau: CLVT bụng có khả 
năng phát hiện dịch trong ổ bụng, hơi trong ổ 
bụng và thâm nhiễm mỡ xung quanh quai ruột 
cao  hơn  so  với  siêu  âm  bụng  (phép  kiểm 
Wilcoxon, p < 0,05).  
Như vậy, với biểu hiện lâm sàng viêm phúc 
mạc, phát hiện hơi trong ổ bụng trên chẩn đoán 
hình ảnh đủ để các bác sĩ chẩn đoán được tình 
trạng  thủng  ống  tiêu  hóa  và  cho  chỉ  định  can 
thiệp  phẫu  thuật  cấp  cứu.  Ngày  nay,  với  việc 
ứng dụng CLVT trong chẩn đoán đau bụng cấp, 
CLVT có độ nhạy cao hơn hẳn siêu âm (p<0,05) 
đã  giúp  cải  thiện  chẩn  đoán  TRN.  CLVT  giúp 
chẩn đoán được TRN trong 21,74% trường hợp 
và  giúp  xác  định  đúng  vị  trí  ruột  non  bị  thủng 
trong  17,39%  trường  hợp.  Ngoài  ra,  CLVT  còn 
giúp  phát  hiện  dấu  hiệu  dày  thành  ruột  gợi  ý 
nguyên  nhân  lao  ruột  (50%)  hơn  là  viêm  ruột 

không đặc hiệu (11,11%) (χ2, p < 0,05), giúp phát 
hiện dị vật trong ổ bụng với tỉ lệ (75%) cao hơn 
hẳn X quang (37,5%). 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Về  mặt  điều  trị,  hai  phương  pháp  phẫu 
thuật  thường  được  áp  dụng  là  khâu  lỗ  thủng 
đơn thuần (42%) và phương pháp cắt đoạn ruột 
có  nối  ruột  tận‐tận  ngay  trong  mổ  (35%)  (Bảng 
4). Hai phương pháp này cho kết quả như nhau 
đối  với  tình  trạng  tử  vong  sau  mổ  (p=  0,607  > 
0,05).  Trong  một  nghiên  cứu  hồi  cứu  trên  35 
trường  hợp,  Mischiger  HJ(10)  cũng  cho  nhận  xét 
tương tự. 
Tỉ lệ biến chứng sau mổ và tỉ lệ tử vong sau 
mổ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  lần  lượt  là 
60%  và  26%,  tương  đối  cao  hơn  trong  kết  quả 
nghiên cứu của các tác giả khác. 
Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ trong 
một số nghiên cứu. 
Các tác giả

Số ca Tỉ lệ biến chứng

Khan KJ (2010)(7)

200

27,0%

Tỉ lệ tử
vong
8,0%

Tan KK (2010)(15)

47

57,4%

19,1%

125

54,8%

4,8%

(1)

Ayite A (2006)

(5)

Hsu MH (1996)

25

36,0%

Các biến chứng: sốc nhiễm trùng, suy thận 
cấp, suy hô hấp, xì chỗ khâu và suy đa cơ quan 
có thể làm tăng tình trạng tử vong sau mổ (χ2, 
p < 0,05). 
Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng sau 
mổ  gồm:  sốc  trước  mổ,  mạch  nhanh  (≥  100 
lần/phút),  ASA  độ  III,  IV  và  MPI  ≥  26  (χ2,  p  < 
0,05).  Các  yếu  tố  có  thể  làm  tăng  nguy  cơ  tử 
vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ IV và 
MPI ≥ 26 (χ2, p < 0,05). Theo nghiên cứu của Tan 
KK(15), khi đưa vào  phân  tích  đơn  biến,  các  yếu 
tố  có  giá  trị  tiên  lượng  kết  quả  xấu  sau  mổ  là: 
ASA ≥ III, MPI > 26, tụt huyết áp, suy thận, rối 
loạn ion đồ trong máu, có mở ruột ra da. 

KẾT LUẬN 
Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nguyên 
nhân  nhiễm  trùng  như  lao  ruột  là  thường  gặp 
nhất, kế đến là viêm ruột không đặc hiệu. Trong 
tình  hình  xã  hội  hiện  nay  trước  các  đối  tượng 
nghiện  ma  túy,  nhiễm  HIV,  ngoài  các  nguyên 
nhân  lao  ruột,  viêm  ruột  không  đặc  hiệu  thì 
TRN do cố ý nuốt dị vật cũng cần lưu ý. 

Ngoại Tổng Quát 

Nghiên cứu Y học

Bệnh  thường  được  chẩn  đoán  trước  mổ  là 
thủng  tạng  rỗng  với  biểu  hiện  lâm  sàng  viêm 
phúc  mạc  và  hình  ảnh  hơi  tự  do  trong  ổ  bụng. 
Ngày  nay,  với  việc  ứng  dụng  CLVT  trong 
những  trường  hợp  đau  bụng  cấp  đã  giúp  cải 
thiện  chẩn  đoán  TRN  nhờ  tỉ  lệ  phát  hiện  hơi 
trong ổ bụng hơn hẳn X‐quang và giúp xác định 
được  vị  trí  ruột  non  bị  thủng.  Ngoài  ra,  CLVT 
còn giúp phát hiện dị vật gây TRN hơn hẳn X‐
quang  và  giúp  phát  hiện  dấu  hiệu  dày  thành 
ruột gợi ý nguyên nhân lao ruột (p < 0,05). 
 Hai phương pháp phẫu thuật thường được 
áp  dụng  trong  điều  trị  bệnh  nhân  bị  TRN  là 
khâu  lỗ  thủng  đơn  thuần,  cắt  đoạn  ruột  có  nối 
ruột tận‐tận ngay trong mổ cho kết quả điều trị 
như  nhau.  Vì  vậy,  việc  lựa  chọn  phương  pháp 
phẫu thuật nào là do phẫu thuật viên quyết định 
sau khi đã đánh giá tổng trạng của  bệnh  nhân, 
tình  trạng  bẩn  của  ổ  bụng  và  tình  trạng  bất 
thường ở ruột non. 
Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ vẫn còn 
khá cao. Các yếu tố tiên lượng làm tăng nguy cơ 
biến  chứng  sau  mổ  gồm:  sốc  trước  mổ,  mạch 
nhanh,  ASA  từ  độ  III  trở  lên  và  MPI  ≥  26.  Còn 
các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy 
cơ tử vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ 
IV và MPI ≥ 26. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.

8.

Abdullah MS, Rassam RE, Almarzooq TJ (2011). A study of 82 
patients  of  non‐traumatic  terminal  ileal  perforation  in  Al‐
Kindy teaching hospital. J Fac Med Baghdad, 53(2): 147‐151. 
Ayite  A,  Dosseh  DE,  Katakoa  G,  et  al.  (2006).  Surgical 
treatment  of  the  single  non  traumatic  perforation  of  small 
bowel:  excision‐suture  or  resection‐anastomosis.  Ann  Chir, 
131(2): 91‐95.  
Eid  HO,  Hefny  AF,  Joshi  S,  et  al.  (2008).  Non‐traumatic 
perforation of small intestine. Afr Health Sci, 8(1): 36‐39. 
Huỳnh  Văn  Nghĩa,  Nguyễn  Văn  Hải  (2009).  Đặc  điểm  lâm 
sàng, thương tổn và kết quả điều trị thủng ruột do lao. Y học 
TPHCM, 13: 62‐168. 
Hsu MH, Yu JC, FM, et al. (1996). Nontraumatic perforation 
of small intestine. J Med Sci, 16(6): 424‐430. 
Jain BK, Arora H, Srivastava UK, et al. (2010). Insight into the 
management  of  non‐traumatic  perforation  of  the  small 

intestine. J Infect Dev Ctries, 4(10): 650‐654. 
Khan  KJ,  Chohan  S,  Irshad  K,  et  al.  (2010).  Experience  with 
Non Traumatic Small Bowel Perforationsʺ, Pak J Med Health 
Sci, 4(4): 504‐507. 
Lê Quang Uy (1989). Nhân 23 trường hợp thủng ruột thương 
hàn điều trị tại khoa ngoại tổng quát BV Chợ Rẫy. Luận án 

361


Nghiên cứu Y học 

9.

10.

11.
12.

13.

362

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

nội trú, Đại học Y Dược TPHCM. 
Mahajan  G,  Kotru  M,  Sharma  R,  et  al.  (2011).  Usefulness  of 
Histopathological  Examination  in  Nontraumatic  Perforation 
of Small Intestine. Journal of Gastrointestinal Surgery, 15(10): 
1837‐1841. 

Mischinger  HJ,  Berger  A,  Kronberger  L,  et  al.  (1989). 
Spontaneous  small  bowel  perforation.  A  rare  cause  of  acute 
abdomen. Acta Chir Scand, 155: 593‐599. 
Nguyễn  Văn  Hải  (2005).  Thủng  ruột  do  lao:  đặc  điểm  lâm 
sàng và kết quả sớm sau mổ. Y học TPHCM, 9(3): 161‐166. 
Nguyễn Đình Hối, Lê Quang Uy, Nguyễn Hoàng  Bắc  và  cs 
(1996).  Điều  trị  phẫu  thuật  thủng  ruột  thương  hàn,  Đề  tài 
nghiên cứu khoa học cấp bộ. 
Rajagopalan  AE,  Pickleman  J  (1982).  Free  Perforation  of  the 
Small Intestine. Ann Surg, 196(5): 576‐579. 
 

14.

15.

16.

Shrestha  K,  Paudel  BR,  Shah  LL,  et  al.  (2010).  Spectrum  of 
perforation peritonitis ‐260 cases experience. PMJN, 10(2): 29‐
32. 
Tan  KK,  Bang  SL,  Sim  R  (2010).  Surgery  for  small  bowel 
perforation  in  an  Asian  population:  predictors  of  morbidity 
and mortality. J Gastrointest Surg, 14(3): 493‐499. 
Wani  RA,  Parray  FQ,  Bhat  NA,  et  al.  (2006).  Nontraumatic 
terminal ileal perforation. World J Emerg Surg, 1: 7‐10. 

 
Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 

Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 

Chuyên Đề Ngoại Khoa