Khảo sát mối liên quan giữa kháng Insulin và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường Typ 2

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN  
VÀ TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 
Nguyễn Thị Thanh Nga*, Hoàng Trung Vinh**, Nguyễn Thị Bích Đào*** 

TÓM TẮT 
Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân 
(BN) đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2. 
Đối tượng nghiên cứu và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang 288 đối tượng, chia làm 3 nhóm. 
Nhóm1 ‐ chứng khỏe mạnh (n=51), nhóm 2 ‐ chứng BN ĐTĐ typ 2 không tổn thương thận (n= 113), nhóm 3 ‐ 
BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận (n= 124) khi có 1 trong các biểu hiện vi đạm niệu (MAU), albumin niệu 
(MAC), suy thận mạn tính (STMT) chưa có lọc máu chu kỳ. Tất cả các đối tượng được định lượng glucose‐máu 
lúc đói, insulin huyết thanh, C‐peptid huyết thanh. Dựa vào nồng độ glucose, C‐peptid huyết thanh để xác định 
chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin, chức năng tế bào beta theo mô hình HOMA2 vi tính, ký hiệu lần lượt là: 
HOMA2‐IR,  HOMA2‐%S  và  HOMA2‐%B.  Xác  định  có  kháng  insulin  khi  nồng  độ  insulin,  C‐peptid  và 
HOMA‐IR cao hơn, HOMA2‐%S và HOMA2‐%B thấp hơn so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng. Giá trị chỉ 
số ở BN được coi là tăng khi lớn hơn giá trị trung bình + 1 SD (phương sai), được coi là giảm khi nhỏ hơn giá trị 
trung bình – 1 SD của chỉ số tương ứng thuộc nhóm chứng. 
Kết quả: BN ĐTĐ typ 2 với tổn thương thận có giá trị trung bình insulin, C‐peptid và HOMA2‐IR tăng 
trong khi HOMA2‐%S và HOMA2‐%B giảm so với các chỉ số tương ứng ở nhóm chứng bệnh và nhóm chứng 
khỏe  mạnh.  Nồng  độ  trung  bình  insulin,  C‐peptid  và  HOMA2‐IR  tăng  dần,  HOMA2‐%S  và  HOMA2‐%B 
giảm dần theo thứ tự từ BN có vi đạm niệu, albumin niệu đến suy thận mạn. Tỉ lệ % BN tăng insulin, C‐peptid 
và  HOMA2‐IR  so  với  giá  trị  trung  bình  các  chỉ  số  tương  ứng  ở  nhóm  chứng  khỏe  mạnh  là:  81,5%,  62,1%, 
79,8%. Tỉ lệ % BN giảm HOMA2‐%S và HOMA2‐%B là: 78,2% và 80,6%. 
Kết  luận:  Kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 liên quan với tổn thương thận trong đó nồng độ insulin, C‐
peptid và kháng insulin tăng dần, chỉ số nhạy cảm insulin và chức năng tế bào beta giảm dần theo các giai đoạn 
bệnh thận đái tháo đường. 
Từ khóa: kháng insulin, đái tháo đường typ 2, bệnh thận mạn do đái tháo đường. 

ABSTRACT 
RELATIONSHIP BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND DIABETIC NEPHROPATHY  
IN TYPE 2 DIABETIC ADULTS 
Nguyen Thi Thanh Nga, Hoang Trung Vinh, Nguyen Thi Bich Dao  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 468 ‐ 472 
Patients  and  Methods: This is a prospective, cross sectional and descriptive study. We had 288 patients 
divided  in  3  groups:  group  1  (healthy)  including  51  healthy  people,  group  2  (control)  including  113  type  2 
diabetic patients without kidney damage and group 3 (disease) including 124 type 2 diabetic adults with diabetic 
nephropathy. Diabetic nephropathy was defined as patient had at least one of the followings: microalbuminuria, 
albuminuria or chronic renal failure not requiring regular dialysis. The clinical parameters for all people were 
fasting blood glucose, serum insulin concentration and serum C‐peptide. Based on the concentration of glucose 
and serum C‐peptide, we would determine the insulin resistance index, the insulin sensitivity and the pancreatic 
* Bệnh viện Nguyễn Trãi 
** Học viện Quân Y 
Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Thanh Nga ĐT: 0908498899

468

*** Bệnh viện Chợ Rẫy 
Email:

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

beta cell function according to the computerised model called HOMA2 and symbolize these values as HOMA2‐

IR,  HOMA2‐%S  and  HOMA2‐%B  respectively.  Insulin  resistance  was  determined  when  the  insulin 
concentration, C‐peptide and HOMA2‐IR were higher whereas the HOMA2‐%S and HOMA2‐%B were lower 
than correspondent values in the healthy group. The value was defined as high when it was more than the mean 
value + 1 SD (standard deviation) in healthy group; low when it was lower than the mean value – 1 SD.  
Results: In type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy, the mean values of insulin, C‐peptide and 
HOMA2‐IR  increased  whereas  the  HOMA2‐%S  and  HOMA2‐%B  decreased  compared  to  the  correspondent 
indexes in healthy and control groups. The mean values of insulin concentration, C‐peptide and HOMA2‐IR also 
increased gradually together with the mean values of HOMA2‐%S and HOMA2‐%B decreased in subgroups of 
different stages of diabetic nephropathy including microalbuminuria, albuminuria and chronic renal failure. The 
percentage of patients with diabetic nephropathy had increased insulin concentration, C‐peptide and HOMA2‐IR 
compared to correspondent indexes in healthy group were 81.5%, 62.1% and 79.8% respectively. The percentage 
of patients with diabetic nephropathy had decreased HOMA2‐%S and HOMA2‐%B were 78.2% and 80.6%.  
Conclusion: The insulin resistance indexes were related to the diabetic nephropathy in which the insulin 
concentration, serum C‐peptide and insulin resistance index increased whereas the insulin sensitivity index and 
pancreatic beta cell function index decreased corresponding to different stages of diabetic nephropathy. 
Key words: insulin resistance, diabetic nephropathy.  
typ  2.  Sự  gia  tăng  tình  trạng  kháng  insulin  sẽ 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
ảnh hưởng đến tiến triển của tổn thương thận.  
Kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong 
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: khảo sát mối 
sinh bệnh học của đái tháo đường typ 2 và trong 
liên quan giữa kháng insulin với tổn thương thận và 
các biến chứng mạch máu. Kháng insulin có thể 
giai  đoạn  tổn  thương  thận  ở  bệnh  nhân  đái  tháo 
là  một  yếu  tố  nguy  cơ  của  bệnh  thận  đái  tháo 
đường typ 2.  
đường.  Các  nghiên  cứu  trước  đây  đã  cho  thấy 
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
rằng  kháng  insulin  có  thể  xuất  hiện  sớm,  thậm 

chí  sớm  hơn  ở  những  bệnh  nhân  với  mức  độ 
Đối  tượng  nghiên  cứu  bao  gồm  288  chia  3 
bệnh thận mạn ở giai đoạn 3, 4. Giảm độ  nhạy 
nhóm,  nhóm  1‐  nhóm  chứng  khỏe  mạnh  (n  = 
cảm  insulin  đã  được  chứng  minh  có  liên  quan 
51), nhóm 2 – BN ĐTĐ typ 2 không tổn thương 
đến  chức  năng  thận  suy  giảm  ngay  cả  trong 
thận  (n  =  113),  nhóm  3‐  BN  ĐTĐ  typ  2  tổn 
bệnh thận mạn(4,10). 
thương thận chưa có lọc máu chu kỳ (n = 124).  
Tổn  thương  thận  là  1  trong  các  biến  chứng 
hay  gặp,  xuất  hiện  sớm  ở  BN  ĐTĐ  typ  2.  Tổn 
thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 
xuất  hiện  theo  các  giai  đoạn  từ  nhẹ  đến  nặng, 
đầu tiên là sự xuất hiện vi đạm niệu, sau đó là 
albumin  niệu  trong  đó  có  thể  xuất  hiện  hội 
chứng thận hư, cuối cùng là suy thận mạn tính 
các giai đoạn mà nặng nhất là suy thận mạn tính 
giai đoạn cuối cần phải điều trị bằng các phương 
pháp thay thế thận(2,8).  
Kháng insulin vừa là cơ chế bệnh sinh đồng 
thời  cũng  là  yếu  tố  nguy  cơ,  có  liên  quan  đến 
biến  chứng  thận  ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường 

Nội tiết

Phương pháp nghiên cứu 
Thiết  kế  nghiên  cứu:  tiến  cứu,  cắt  ngang, 
mô tả, so sánh. 

Nội dung nghiên cứu 
Sau khi xác định các đối tượng thuộc nhóm 1 
là  người  khỏe  mạnh,  tiến  hành  xét  nghiệm  các 
chỉ  số  glucose,  insulin,  c‐peptid  huyết  thanh. 
Tính các chỉ số kháng insulin dựa vào nồng độ 
glucose,  c‐peptid  theo  mô  hình  HOMA2  bằng 
cách  xác  định  chỉ  số  kháng  insulin  (HOMA  2‐
IR), độ nhạy insulin (HOMA2‐%S) và chức năng 
tế bào beta (HOMA2‐ %B). Ở BN thuộc nhóm 2 
và nhóm 3 cũng xét nghiệm các chỉ số tương tự 

469


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 

và  tính  toán  các  chỉ  số  kháng  insulin  tương  tự 
như ở nhóm chứng khỏe mạnh. 
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Giá 
trị của 1 chỉ số ở BN được coi là tăng khi trị tuyệt 
đối > X  + 1SD, giảm khi trị tuyệt đối < X  ‐ 1SD 

giá trị tương ứng của nhóm chứng. Xác định có 
kháng insulin khi tăng nồng độ insulin, c‐peptid 
huyết  thanh,  HOMA2‐  IR;  giảm  HOMA2‐%S, 
HOMA2‐%B. 

KẾT QUẢ 

Bảng 1: Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 
Chỉ số
n
Nam: Nữ
Tuổi (năm)
BMI
Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm)
HATT
HATTr

N1
51
11: 40
66,4
21,6 ± 1,5

Bảng 1 cho thấy các chi tiết nhân khẩu học, 
nhân trắc học và huyết động của các đối tượng 
nghiên cứu. 
Đối  tượng  nữ  trong  mỗi  nhóm  đều  chiếm 
tỷ lệ cao. 
Tỷ lệ đối tượng theo giới giữa 3 nhóm khác 
biệt không có ý nghĩa thống kê. 

N2
113
30: 83
65,9
23,1 ± 3,5
6,6 ± 5,8

129,1 ± 15,4
76,7 ± 7,6

N3
124
33:91
69,4
22,6 ± 3,9
9,3 ± 6,3
136,9 ± 19,1**
77,2 ± 7,5

Tuổi trung bình của đối tượng thuộc 3 nhóm 
tương đương nhau. 
Thời gian phát hiện bệnh trung bình của BN 
ĐTĐ  typ  2  có  tổn  thương  thận  cao  hơn  so  với 
BN ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận. 
Giá  trị  trung  bình  (GTTB)  HATT  ở  BN 
thuộc nhóm nghiên cứu cao hơn  so  với  nhóm 
chứng bệnh. 

Bảng 2: So sánh một số chỉ số giữa bệnh nhân thuộc 3 thể lâm sàng tổn thương thận 
Chỉ số
Tuổi (năm)
Thời gian phát hiện bệnh (năm)
Glucose máu lúc đói (mmol/l)
HbA1c (%)
MLCT (ml/1,73m2/phút)
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)

MAU (n=22)
67,6 ± 10,4
6,3 ± 4,7
9,0 ± 3,96
8,38 ± 2,32
98,5 ± 8,4
132,5 ± 19,7
75 ± 7,5

MAC (n=39)
68,3 ± 9,9
7,4 ± 6,4
9,32 ± 4,16
9,05 ± 2,64
95,2 ± 6,1
141,9 ± 16,3
78,6 ± 6,5

Mức độ tổn thương thận nặng dần thì: Thời 
gian phát hiện bệnh tăng dần, MLCT giảm dần, 
chỉ số HATT‐ HATTr tăng dần có ý nghĩa thống 

STMT (n=63)
68,4 ± 9,7
11,1 ± 6,1
9,66 ± 3,31
8,07 ± 1,77
48,16 ± 11,82
148,1 ± 17,9

79,6 ± 7,6

P-ANOVA
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,01
<0,01

kê.  Tuổi  BN,  nồng  độ  glucose  máu  lúc  đói, 
HbA1c tương đương nhau. 

Bảng 3: Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ của các chỉ số kháng insulin giữa các giai đoạn tổn thương thận. 
Đặc điểm
Tăng insulin (>10,29 µmol/ml)
Tăng C-peptid (>1,18 nmol/l)
Tăng HOMA2-IR (>1,92)
Giảm HOMA2%S (<42,42%)
Giảm HOMA2% B (<89,05%)

MAU (n=22) (1)
n
%
17
77,3
12
54,5
16

72,7
17
77,3
15
68,2

MAC (n=39) (2)
n
%
29
74,4
22
56,4
30
76,9
29
74,4
27
69,2

Khi mức độ tổn thương thận nặng dần thì: 
Tỷ lệ BN có tăng C‐peptid tăng dần. 

470

STMT (n=63) (3)
n
%
55
87,3

43
68,3
53
84,1
51
80,9
58
92,1

p
1&3, 2&3 <0,01, 1&2>0,05
p ANOVA <0,01
1&3, 2&3 <0,01 1&2>0,05
1&3, 2&3 <0,01, 1&2>0,05
1&3, 2&3 <0,01, 1&2>0,05

Khi STMT, số lượng BN có tăng insulin, tăng 
HOMA2‐IR chiếm tỷ lệ cao nhất trong khi ở BN 

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
với  MAU(+),  MAC(+)  thì  số  lượng  tăng  insulin 
hoặc HOMA2‐IR tương đương nhau. 
Khi  STMT,  số  lượng  BN  có  giảm  độ  nhạy 
insulin hoặc CNTB β chiếm tỷ lệ cao nhất trong 
khi ở BN MAU(+), MAC(+) thì số lượng giảm 2 
chỉ số trên tương đương nhau. 
Tỷ  lệ  bệnh  nhân  kháng  insulin  ở  các  giai 

đoạn khác nhau của bệnh thận ĐTĐ. 
Tỷ lệ bệnh nhân kháng insulin càng tăng khi 
chức năng thận càng giảm, ở các giai đoạn khác 
nhau của bệnh thận ĐTĐ. 

BÀN LUẬN 
Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đã  chứng  minh 
rằng  đề  kháng  insulin  liên  quan  đáng  kể  với 
bệnh thận ĐTĐ, kháng insulin tăng lên với tình 
trạng  giảm  dần  mức  lọc  cầu  thận  ở  những  đối 
tượng mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Có nghĩa là giá trị 
HOMA2‐ IR tăng lên khi mức lọc cầu thận giảm 
dần. Nghiên cứu ở Ấn Độ gần đây đã cho thấy 
mối liên hệ giữa kháng insulin và các giai đoạn 
của  bệnh  thận  ĐTĐ  typ  2(10).  Nghiên  cứu  của 
Svensson và cộng sự(8), đã chứng minh rằng một 
số cơ chế trong đó bao gồm các kích thích tố lưu 
thông, các nội tiết tố thần kinh, viêm mãn tính có 
thể  đóng  góp  vào  sự  gia  tăng  kháng  insulin  ở 
các  giai  đoạn  khác  nhau  của  bệnh  thận  ĐTĐ. 
Các tác giả cũng kết luận rằng kháng insulin là 
một  hệ  quả,  và  có  khả  năng  cũng  là  nguyên 
nhân của bệnh thận ĐTĐ. Các yếu tố nền tảng di 
truyền  và  môi  trường  cũng  có  thể  ảnh  hưởng 
đến kháng insulin và bệnh thận ĐTĐ(3,5). 
Nghiên cứu của chúng tôi là một thiết kế cắt 
ngang  do  đó  vẫn  chưa  rõ  liệu  kháng  insulin  là 
một  nguyên  nhân  của  sự  suy  giảm  chức  năng 
thận. Kết quả nghiên cứu Nhật Bản cho rằng sự 
kháng insulin và tăng insulin máu là những yếu 

tố có liên quan của chức năng thận trong dân số 
chung  sau  khi  có  tính  đến  những  yếu  tố  nguy 
cơ, là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp và tăng 
độ lọc cầu thận, có thể gây xơ hóa cầu thận tiến 
đến rối loạn chức năng thận(6). 
Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy sự 
hiện  diện  của  kháng  insulin  ngay  cả  trong  giai 

Nội tiết

Nghiên cứu Y học

đoạn  chưa  có  albumin  niệu  và  bệnh  thận  ĐTĐ 
dẫn đến kháng insulin trầm trọng hơn và chúng 
tôi đã không được đánh giá các yếu tố  khác  có 
thể liên quan với sự suy giảm chức năng thận(8). 
Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu này đã được phù 
hợp với tuổi, BMI, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 
và kiểm soát glucose máu, do vậy khảo sát thêm 
và  nghiên  cứu  tiền  cứu  là  cần  thiết  để  làm  rõ 
mối  quan  hệ  nhân  gây  bệnh  giữa  đề  kháng 
insulin và chức năng thận.  
Có giả thiết cho rằng kháng insulin gián tiếp 
gây tổn thương cho thận thông qua quá trình xơ 
vữa động mạch hệ thống. Những phát hiện của 
một  nghiên  cứu  bằng  cách  sử  dụng  các  tiêu 
chuẩn  vàng  xác  nhận  mối  quan  hệ  chặt  chẽ  và 
độc  lập  giữa  mức  độ  nghiêm  trọng  của  kháng 
insulin  và  microalbuminuria(7),  nhưng  nhiều 
nghiên  cứu  hiện  nay  giữa  đề  kháng  insulin  và 

bệnh thận ĐTĐ đã được ghi nhận bằng cách sử 
dụng  một  phép  đo  gián  tiếp  sự  đề  kháng 
insulin.  Trước  đó  nghiên  cứu  thực  hiện  ở  các 
bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã cho thấy giảm cân, tập 
thể dục có thể phòng ngừa bệnh thận ĐTĐ, làm 
giảm hoặc ngăn ngừa kháng insulin(8). 
Vì vậy, thay đổi lối sống như chế độ ăn uống 
thích hợp và tập thể dục, bỏ thuốc lá có thể làm 
giảm  kháng  insulin  và  do  đó  lần  lượt  có  thể 
ngăn ngừa bệnh thận ĐTĐ. Những hạn chế của 
nghiên cứu này là một nghiên cứu cắt ngang nó 
không thể xác nhận mối quan hệ thời gian giữa 
đề kháng insulin và mức độ của bệnh thận ĐTĐ. 

KẾT LUẬN 
Kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 liên quan với 
tổn  thương  thận  trong  đó  nồng  độ  insulin,  C‐
peptid, kháng insulin tăng dần, chỉ số nhạy cảm 
insulin và chức năng tế bào beta giảm dần theo 
thứ  tự  từ  BN  có  vi  đạm  niệu,  albumin  niệu  và 
suy  thận  mạn  tính.  Cần  thực  hiện  các  nghiên 
cứu tiền cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo 
dõi kéo dài hơn để tìm kiếm mối quan hệ nhân 
quả giữa kháng insulin và tổn thương thận. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

Becker  B,  Kronenberg  F,  Kielstein  JT  et  al  (2005).  “Renal 
insulin resistance syndrome, adiponectin and cardiovascular 

471


Nghiên cứu Y học 

2.

3.

4.

5.

6.

472

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

events in patients with kidney disease: the mild and moderate 
kidney disease study”. J Am Soc Nephrol;16:1091‐8. 
Hawkins M and Rosseti L (2005). “Insulin Resistance and Its 
Role  in  the  Pathogenesis  of  Type  2  Diabetes,  Fourteenth 
Edition”, Joslin Diabetes Center, pp. 426‐442. 
Kramer  H.  J.,  Nguyen  Q.  D.,  Curhan  G.,  et  al  (2003).  ʺRenal 
Insuffciency in the Absence of Albuminuria and Retinopathy 
Among  Adults  With  type  2  Diabetes  Mellitusʺ,  JAMA, 
289(24), pp. 3273‐3277. 
Kubo M, Kiyohara, Kato I (1999). “Effect of hyperinsulinemia 
on  renal  function  in  a  general  Japanese  population:  The 

Hisayama study”. Kidney Int; 55: 2450‐6. 
Nguyễn  Đức  Ngọ  (2007).  “Nghiên  cứu  tình  trạng  kháng 
insulin  và  mối  tương  quan  với  C‐peptide  huyết  thanh  ở 
bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2”.  Hội  nghị  khoa  học  toàn  quốc 
chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3”. Nhà xuất 
bản y học. Tr 796‐803. 
Parvanova  AI,  Trevisan  R,  Iliev  IP  et  al  (2006).“Insulin 
resistance and microalbuminuria”. Diabetes 2006;55:1456‐62. 
 

7.

8.

9.

10.

Rossing  K.,  Christensen  P.  K.,  Hovind  P.  et  al  (2004). 
ʺProcession  of  nephropathy  in  type  2  diabetic  patientsʺ, 
Kidney International 66, pp. 1596‐1605. 
Svensson  M,  Eriksson  JW  (2006).  “Insulin  resistance  in 
diabetic  nephropathy  –  cause  or  consequence?”  Diab  Metab 
Res Rev;22:401‐10. 
Vedovato  M,  Dodesini  AR,  Lepore  G  et  al  (2004).  “Insulin 
resistance  as  a  progression  promoter  in  diabetic 
nephropathy”. Diabetologia 2004;47:A21. 
Vijay  Viswananthan,  Priyanka  Tilak,  Satyavani  Kumpatia 
(2010).  “Insulin  Resistance  at  different  Stages  of  Diabetic 
kidney  Disease  in  India”.  Journal  of  The  Association  of 

Physicians of India; 58: 378‐ 380. 

 
Ngày nhận bài báo: 11/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014

Chuyên Đề Nội Khoa