Báo cáo ca lâm sàng ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
UNG THƯ TUYẾN GIÁP XÂM LẤN KHÍ QUẢN
Nguyễn Xuân Hậu, Mai Thị Kim Ngân, Lê Văn Quảng
Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Ung thư tuyến giáp xâm lấn đường thở là tình trạng hiếm gặp tuy nhiên tình trạng này gây nguy hiểm đến
tính mạng khi u gây bíttắc đường thở và/hoặc chảy máu đường thở. Chúng tôi ghi nhận và báo cáo một
trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú xâm lấn khí quản gây ho khan, khó chịu vùng cổ, chưa có
ho máu hoặc khó thở trên lâm sàng. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2 bên,
cắt đoạn khí quản bị xâm lấn, nối ngay mà không cần mở khí quản. Bệnh nhân được rút ống nội khí quản
vào ngày thứ 6 sau mổ, ra viện sau 14 ngày hậu phẫu.
Từ khóa: Ung thư tuyến giáp, xâm lấn khí quản, cắt khí quản, tạo hình khí quản

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh
tiến triển chậm, thường được phát hiện khi u
còn khu trú trong thùy tuyến, chưa xâm lấn
các cấu trúc xung quanh và có tiên lượng tốt.
Theo Stephen, có khoảng 5% bệnh nhân
được chẩn đoán khi bệnh tiến triển tại vùng, u
xâm lấn các cấu trúc xung quanh như: sụn
giáp, mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản,
thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược,
khoang trước sống, động mạch cảnh (xếp loại
T4 theo TNM),... và đây là một trong các yếu
tố tiên lượng xấu [1].
Tỉ lệ sống toàn bộ (OS) 10 năm là 45% ở
các bệnh nhân có u T4, trong khi tỉ lệ này
giảm xuống còn 91% ở các bệnh nhân có u
khu trú tại tuyến giáp [2]. Khí quản là vị trí hay

bị xâm lấn nhất với tỉ lệ 35 - 60%, theo sau là
thanh quản và thực quản [3 - 5]. Khi khí quản
bị xâm lấn, bệnh nhân có thể xuất hiện các
triệu chứng như khó thở tăng dần hoặc ho

máu có thể từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử
vong. Xâm lấn khí quản là yếu tố tiên lượng
xấu, không chỉ làm giảm OS mà còn làm giảm
chất lượng sống của người bệnh. Hiện nay,
điều trị chuẩn cho các bệnh nhân này vẫn
đang còn tranh cãi, một số tác giả ủng hộ
quan điểm điều trị tân bổ trợ bằng hóa chất
hoặc các thuốc kháng tyrosine kinase
(TKI). Tuy nhiên, nhiều tác giả đồng thuận
hướng phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu,
gồm: cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch và
cắt đoạn khí quản bị xâm lấn với mục tiêu
đạt diện cắt R0 [6].
Một số tác giả trên thế giới ghi nhận ở các
trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn cấu
trúc xung quanh, nếu cắt bỏ được hoàn toàn
khối u thì tỉ lệ OS 5 năm đạt 100%, trong khi tỉ
lệ này giảm xuống còn 50% nếu không cắt bỏ
được hoàn toàn khối u [1]. Chúng tôi ủng hộ
quan điểm phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu
cho các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt
hóa có xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hậu, Khoa Ung bướu và

Trong bài báo cáo này, chúng tôi mô tả đặc

Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm

Email:
Ngày nhận: 22/11/2018
Ngày được chấp thuận: 17/12/2018

TCNCYH 117 (1) - 2019

sau phẫu thuật của một trường hợp ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa xâm lấn khí quản.

143


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG

(FNA) có hình ảnh carcinoma tuyến giáp thể
nhú. Siêu âm tuyến giáp đánh giá u không ghi

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, không có bệnh lý
nội khoa phối hợp. Bệnh nhân phát hiện u
giáp khoảng 10 năm không điều trị gì. Gần
đây, bệnh nhân cảm giác vướng nhiều vùng
cổ, hay tiết đờm dãi kèm theo thỉnh thoảng có

ho khan, khàn tiếng nhẹ, không khó thở.
Khám lâm sàng, thùy trái tuyến giáp có khối
cứng chắc khoảng 3cm, di động theo nhịp
nuốt, không sờ thấy hạch cổ khi thăm khám.
Kết quả siêu âm vùng cổ cho thấy: chiếm gần
hết thùy (T) và eo tuyến giáp có khối giảm âm
kích thước 22 x 32mm, bờ không đều, trong
có vôi hóa, tăng sinh mạch trên Doppler màu
(TIRADs 5) và không có hạch to bất thường
vùng cổ. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ

nhận u có phá vỡ vỏ hay khôngnhưng lâm
sàng gợi ý u xâm lấn dây thanh quản quặt
ngược gây khàn tiếng vì vậy chúng tôitiến
hành chụp cắt lớp vi tính vùng cổ cho bệnh
nhân. Kết quả cho thấy: thùy (T) tuyến giáp có
khối u kích thước 35 x 36mm phá vỡ bao xâm
lấn khí quản. Kết quả nội soi tai mũi họng cách
3 tháng bình thường, nội soi lại gần đây phát
hiện liệt dây thanh (T); soi phế quản phát hiện
thành (T) khí quản đoạn cồ bị chèn ép gây hẹp
khí quản, niêm mạc khí quản tăng sinh mạch
nhẹ. Các kết quả cận lâm sàng khác không
thấy có tổn thương di căn. Hormone tuyến giáp
FT3, FT4, TSH cũng như các chỉ số sinh hóa
khác trong giới hạn bình thường.

Hình 1. U tuyến giáp xâm lấn, đẩy lệch thành (T) khí quản trên cắt lớp vi tính vùng cổ
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thùy (T) tuyến giáp cT4aN0M0 (u xâm lấn khí quản, giai
đoạn III theo Shin và cộng sự). Phương pháp điều trị được đặt ra cho bệnh nhân là phẫu thuật

cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ hai bên và cắt đoạn khí quản bị xâm lấn. Tổn thương trong
mổ: Toàn bộ thùy (T) lan đến eo tuyến giáp là khối u khoảng 4 x 4cm, chắc, phá vỡ vỏ, xâm lấn
vào mặt trước khí quản đoạn vòng sụn 1 đến 3, trên đoạn dài 3cm, xâm lấn thần kinh thanh quản
quặt ngược, nhiều hạch cổ 2 bên khoảng 5 - 7mm. Bệnh nhân được cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt
thành (T) khí quản đoạn dài 3cm do u xâm lấn, tạo hình vạt chữ V, cắt đoạn thần kinh thanh quản
quặt ngược do u xâm lấn, vét hạch cổ 2 bên các nhóm II, III, IV, VI. Sau mổ, bệnh nhân thở hỗ
trợ qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 6. Bệnh nhân ra viện sau 14 ngày
hậu phẫu trong tình trạng tự thở khí trời, nói giọng khàn nhẹ.
144

TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

Hình 2. Đoạn khí quản bị u xâm lấn được cắt bỏ và phần khí quản còn lại

Hình 3. Khâu phục hồi thành khí quản và khí quản sau khi khâu phục hội
Giải phẫu bệnh sau mổ: U thùy (T) tuyến giáp là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, phá
vỡ vỏ xơ tuyến giáp, thùy (P) không có u, 14 hạch viêm mạn tính, đoạn khí quản có ung thư biểu
mô tuyến giáp xâm lấn khí quản. Bệnh nhân được dự kiến điều trị I - 131 khi hồi phục sau phẫu
thuật và bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị.

Hình 4. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô giáp khẳng định Ung thư tuyến giáp thể nhú

TCNCYH 117 (1) - 2019

145

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

III. BÀN LUẬN
Ung thư tuyến giáp thường xảy ra ở nhóm
tuổi 40 - 50 tuổi, hay gặp ở nữ giới hơn nam
giới với tỉ lệ 2 - 3/1 [7]. Bệnh gồm 2 thể chính:
biệt hóa (thể nhú, thể nang, tế bào Hurtle) và
kém biệt hóa. Tỉ lệ bệnh ở giai đoạn xâm lấn
tại chỗ vi thể hoặc đại thể (T3 - 4) chiếm
khoảng 10 % và thường xâm lấn các cấu trúc:
thần kinh thanh quản quặt ngược, khí quản,…
[8; 9]. Tỉ lệ tái phát cao gấp 2 lần khi u xâm lấn
tại chỗ và có khoảng 33% bệnh nhân sẽ tử
vong vì bệnh trong thập kỉ đầu tiên [8; 10]. Khí
quản là vị trí bị xâm lấn phổ biến thứ 2 sau
thần kinh thanh quản quặt ngược và chiếm
1/3 số trường hợp u xâm lấn các cấu trúc
xung quanh [11]. Các triệu chứng của bệnh
khi u xâm lấn khí quản thường gặp là sờ thấy
khối vùng cổ, ho khan hoặc ho máu, cảm giác
vướng cùng cổ, khò khè, có thể nói khàn,…
Ung thư tuyến giáp thể nhú là thể giải phẫu
bệnh hay gặp nhất ở các trường hợp u xâm

dày ở giữa hơn 2 đường biên [12]. Tuyến giáp
nằm trước và ở phần đỉnh của khí quản, bên
dưới sụn nhẫn. Eo tuyến giáp nằm ngay trước
khí quản trong khi hai thùy tuyến giáp nằm
phía trước và kéo dài sang hai bên của khí
quản. Vì vậy, khi các khối u của tuyến giáp

tiến triển xâm lấn phá vỡ vỏ thường có xu
hướng xâm lấn vào khí quản.
Về phân loại giai đoạn khi u xâm lấn khí
quản, các tác giả đồng thuận phân loại theo
Shin và cộng sự: giai đoạn I u phá vỡ vỏ tuyến
giáp nhưng không xâm lấn phần mô sụn xung
quanh khí quản, giai đoạn II u xâm lấn sụn khí
quản và phá hủy sụn khí quản, giai đoạn III u
xâm lấn lớp màng đáy của niêm mạc khí
quản, giai đoạn IV u xâm lấn toàn bộ chiều
dày khí quản và có thể thấy niêm mạc khí
quản sùi hoặc loét khi nội soi phế quản [13].
Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi được
đánh giá xếp loại giai đoạn III theo phân loại
của Shin và cộng sự

lấn khí quản. Trường hợp bệnh nhân của
chúng tôi là ung thư tuyến giáp thể nhú giai
đoạn cT4aN0M0 với các triệu chứng sờ thấy
khối u và có cảm giác vướng vùng cổ, khàn
tiếng, phù hợp với y văn.
Khí quản kéo dài từ dưới thanh quản, chạy
dọc sau xương ức, sau đó chia thành hai phế
quản gốc phải và trái. Về cấu trúc giải phẫu,
khí quản gồm 15 - 20 vòng sụn cứng hình chữ
C nằm ở phía trước và hai bên tạo bức tường
bảo vệ cho khí quản. Thành sau khí quản
được cấu tạo bởi lớp cơ và mô liên kết. Sụn
nhẫn là vòng sụn đầu tiên của khí quản và

Hình 5. Phân loại giai đoạn ung thư tuyến
giáp xâm lấn khí quản theo Shin

nằm ngay dưới đáy thanh quản. Nó là vòng

Về điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

sụn kín duy nhất của khí quản. Mỗi vòng sụn

nói chung và khi u xâm lấm khí quản nói riêng,

rộng khoảng 4mm và dày khoảng 1mm. Mặt

phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính,

ngoài các vòng sụn tạo mặt phẳng thẳng

theo sau bằng điều trị Iod phóng xạ. Nhiều tác

đứng tuy nhiên mặt trong lồi do các vòng sụn

giả đồng thuận về mục tiêu phẫu thuật là cắt

146

TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
bỏ được hoàn toàn tổn thương đại thể bao

giáp xâm lấn giới hạn ở thành trước và bên

gồm cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt tổ chức khí

của khí quản. Nếu phải cắt bỏ nhiều hơn một

quản bị xâm lấn, nạo vét hạch. Tỉ lệ tái phát

vòng sụn khí quản thì cắt kiểu tay áo (sleeve

rõ ràng cao hơn ở nhóm bệnh nhân không

resection) và tạo hình lại là bắt buộc. Cắt kiểu

cắt được hoàn toàn tổn thương so với nhóm

chu vi khi u xâm lấn màng đáy niêm mạc khí

cắt được hoàn toàn tổn thương. Nishida và

quản, không cho phép phẫu thuật viên cắt

cộng sự đã nghiên cứu trên 54 bệnh nhân

kiểu cửa sổ.

ung thư tuyến giápxâm lấn khí quản giai

Các biến chứng thường gặp của phẫu

đoạn II hoặc cao hơn trong đó có 40 bệnh

thuật gồm suy tuyến cận giáp gây hạ Canxi

nhân đã trải qua cắt khí quản, 14 bệnh nhân

máu, tổn thương thần kinh thanh quản quặt

chỉ cắt tuyến giáp mà không cắt khí quản ghi

ngược gây khàn tiếng, nói khó,...[15]. Trong

nhận tỷ lệ tái phát cao hơn nhiều (79% so với

báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân được phẫu

8%) và thời gian sống thêm toàn bộ ngắn

thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2

hơn (1,5 năm so với 8,7 năm) ở nhóm không

bên, cắt đoạn khí quản kiểu cửa sổ và cắt

cắt đường thở so với nhóm có cắt đường

thần kinh thanh quản quặt ngược bị xâm lấn.

thở. Ngược lại, với các bệnh nhân giai đoạn

Phẫu thuật đạt được mục tiêu cắt bỏ hoàn

I, không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát tại

toàn tổn thương về đại thể. Trong quá trình

chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm toàn bộ

hậu phẫu, bệnh nhân được dự phòng hạ

giữa 2 nhóm có hay không có cắt đường thở

Canxi máu và không thấy các dấu hiệu của

[14]. Khi khối u xâm nhập vào hoặc phá hủy

tình trạng này. Bệnh nhân hồi phục tốt, không

sụn khí quản (giai đoạn II), việc cắt khí quản

có các biến chứng khác trong thời gian hậu

có thể lựa chọn giữa 2 phương pháp: cắt kiểu

phẫu.

cửa sổ (window resection) hoặc cắt theo chu
vi khí quản (circumferential resection) và tạo
hình lại.

Về điều trị I - 131 sau phẫu thuật, NCCN
khuyến cáo cho các trường hợp bệnh nhân có
nguy cơ cao bệnh còn tồn tại dai dẳng sau cắt
tuyến giáp toàn bộ, gồm các bệnh nhân có ít
nhất một trong các yếu tố sau: Tổn thương
xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể, u
nguyên phát lớn hơn 4cm, Tg tăng cao hơn 510ng/ml sau phẫu thuật. Trường hợp bệnh
nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ cao, vì
vậy bệnh nhân được dự kiến điều trị I-131 sau
phẫu thuật và bổ sung hormone tuyến giáp
tổng hợp sau điều trị.

IV. KẾT LUẬN
Hình 6. Cắt khí quản kiểu cửa sổ do u
tuyến giáp xâm lấn khí quản

tiên lượng tốt, tỉ lệ sống 5 năm cao. Khoảng

Việc cắt bỏ khí quản kiểu cửa sổ có thể

10% bệnh khi phát hiện đã ở giai đoạn xâm

được thực hiện ở các trường hợp u tuyến

lấn tại chỗ, phá vỡ vỏ tuyến, và xâm lấn các

TCNCYH 117 (1) - 2019

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh có

147


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cấu trúc xung quanh. Khí quản là vị trí bị xâm

the trachea. Eur Arch Otorhinolaryngol, 273

lấn hay gặp. Điều trị ung thư tuyến giáp xâm

(7), 1919 - 1926.
6. Dang R. P., McFarland D., Le V. H et al

lấn khí quản còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên

tác giả đồng thuận vì tỉ lệ tái phát thấp và đem

(2016). Neoadjuvant Therapy in Differentiated
Thyroid Cancer. Int J Surg Oncol, 2016,
3743420.

lại thời gian sống toàn bộ dài hơn. Cách thức

7. Howlader N, Noone A, Krapcho M, et

phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp,cắt phần khí
quản bị xâm lấn là hướng điều trị được nhiều

phẫu thuật tùy thuộc vào tổn thương khí quản

bị xâm lấn.

Lời cám ơn
Chúng tôi xin chân thành cám ơn Khoa
Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Giải
phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn
thành bài báo cáo này. Chúng tôi xin cam

al (2017). SEER Cancer Statistics Review,
1975-2014, based on November 2016 SEER
data submission, posted to SEER website,
April 2017. Bethesda, MD: National Cancer
Institute; 2017. Available at: https://seer. cancer.gov/archive/csr/1975_2014/, chủ biên.
8. Mazzaferri E. L., Jhiang S. M. (1994).
Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid
cancer. Am J Med, 97(5), 418 - 428.

đoan nghiên cứu này không trùng lặp bất kì

9. Emerick G. T., Duh Q. Y., Siperstein A.

nghiên cứu nào khác. Các số liệu và thông tin

E et al (1993). Diagnosis, treatment, and out-

nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

come of follicular thyroid carcinoma. Cancer,

và khách quan.

72(11), 3287 - 3295.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bayles S. W., Kingdom T. T., Carlson
G. W (1998). Management of thyroid carcinoma invading the aerodigestive tract. Laryngoscope, 108(9), 1402 - 1407.
2. Andersen P. E., Kinsella J., Loree T. R
et al (1995). Differentiated carcinoma of the
thyroid with extrathyroidal extension. Am J
Surg, 170(5), 467 - 470.
3. Brauckhoff M., Dralle H. (2009). Cervicovisceral resection in invasive thyroid tumors.
Chirurg, 80(2), 88 - 98.

10. Salvesen H., Njolstad P. R., Akslen
L. A et al (1992). Papillary thyroid carcinoma:
a multivariate analysis of prognostic factors
including an evaluation of the p-TNM staging
system. Eur J Surg, 158(11-12), 583 - 589.
11. McCaffrey T. V., Bergstralh E. J., Hay
I. D (1994). Locally invasive papillary thyroid
carcinoma: 1940 - 1990. Head Neck, 16(2),
165 - 172.
12. Ross Micdihael. Histology a text and
atlas (5th ed.). Wojciech Pawlina. p. 617.
13. Shin D. H., Mark E. J., Suen H et al

4. Machens A., Hinze R., Dralle H (2001).

(1993). Pathologic staging of papillary carci-

Surgery on the cervicovisceral axis for inva-

noma of the thyroid with airway invasion

sive thyroid cancer. Langenbecks Arch Surg,

based on the anatomic manner of extension

386(5), 318 - 323.

to the trachea: a clinicopathologic study

5. Kim H., Jung H. J., Lee S. Y et al
(2016). Prognostic factors of locally invasive
well-differentiated thyroid carcinoma involving

based on 22 patients who underwent thyroi-

148

dectomy and airway resection. Hum Pathol,
24(8), 866 - 870.
TCNCYH 117 (1) - 2019


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
14. Nishida T., Nakao K., Hamaji M.

15. Bilimoria K. Y., Zanocco K., Stur-

(1997). Differentiated thyroid carcinoma with
airway invasion: indication for tracheal resec-

geon C (2008). Impact of surgical treatment
on outcomes for papillary thyroid cancer. Adv

tion based on the extent of cancer invasion. J

Surg, 42, 1 - 12.

Thorac Cardiovasc Surg, 114(1), 84 - 92.

Summary
CASE REPORT: THYROID CANCER INVADING THE TRACHEA
Thyroid cancerinvading the airway is rare but is life-threatening when the tumor narrows the
airway or bleeds into the airway. We recorded and reported a case of a patient with papillary thyroid cancer having tracheal invasion, which caused dry cough and neck discomfort, but no
hemoptysisor clinical dyspnea. The patient underwent complete thyroid gland surgery, bilateral
neck nodal dissection, invasive trachea resection, and immediate closure without tracheostomy.
Patient wasextubated on the 6th day after surgery and dischargedon day 14 post-operation.
Key words: thyroid cancer, tracheal invasion, tracheostomy, tracheal angioplasty

TCNCYH 117 (1) - 2019

149