nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch

1

Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC), ung thư tuyến
giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng
90% trong tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% trong tổng số các
ung thư nói chung [1], [2]. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu
hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi
song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ
mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng
địa lý. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là
1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố Hồ
Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là 1,5/100.000
dân. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu
cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1], [4], [6].
Về mô bệnh học, UTTG được chia thành các loại: UTTG thể biệt hóa (thể
nhú và thể nang), UTTG thể tủy và UTTG thể không biệt hóa Các thể bệnh có
tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhìn chung UTTG thể
biệt hóa thường tiến triển âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm, tỷ
lệ cao đối với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân). Ở Mỹ có 4 – 8%
người lớn có u giáp thể nhân và gần 10% bướu thể nhân là ung thư [1], [2].
Về lâm sàng, UTTG thể biệt hóa thường biểu hiện bằng khối u giáp ở
giai đoạn sớm hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính
chất ác tính, nhưng cũng có khi chỉ là hạch cổ di căn đơn độc [3], [4]. Vấn đề
di căn hạch là một trong những đặc tính cơ bản của ung thư biểu mô, đặc biệt
trong ung thư biểu mô tuyến giáp, nó là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp
chẩn đoán và điều trị.
2
Về điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với
UTTG thể biệt hóa [3], [4]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tế
thì các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa di căn hạch cần được phẫu thuật cắt
TGTB + vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I

131
sau mổ nhằm xóa bỏ
mô giáp còn sót lại, diệt những ổ di căn hạch và di căn xa làm giảm tỷ lệ tái
phát sau điều trị.
Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thể biệt hóa thường được chẩn đoán
ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái
phát còn khá cao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnh
nhân. Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp ở bệnh nhân UTTG gần đây
cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% [7], [8]. Chẩn đoán đúng giai đoạn
bệnh để có hướng điều trị ngay từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt sẽ
làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ít
công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa đã
di căn hạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài 
 !"#$"%&"'"( )*+,
 /012 nhằm 2 mục tiêu:
 
 !"#
$ %&&'()*+*,- !"##.
/0(,*12
3
345678
97:;<=>?>@;
8A8AB>3567;CD7>EF
8A8A8A$*G.H[5], [9], [10], [11]
Tuyến giáp được hình thành từ chồi mô của túi thừa nằm trong khí
quản, mô nguyên thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội
bì) và được tạo nên bởi ba mầm:
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của

nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại
để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng
phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ.
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ
sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mang
nội bì thứ 3.
8A8AIAJK'L#*M""( )*[12], [13], [14], [15]
$345
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới
của cổ. Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi có
tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy
trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14].
4
* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên
trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy
xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm,
chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có ba
mặt, hai bờ và hai cực [14].
+ Các mặt
- Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng.
- Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp.
- Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoài
của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
+ Các bờ tuyến giáp
- Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.

- Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạch
giáp dưới.
+ Các cực tuyến giáp
- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
- Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực.
* Eo tuyến giáp [14]
Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ
trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là
thùy tháp. Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành
khí quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến
giáp với các khối u khác ở cổ.
5
3467**8(&6
 !"#$$%&
$$#&*/9''#()*'#+)
:#&*
- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính:
hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới.
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên
của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau.
Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp
chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng
tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động
mạch nằm trên bề mặt của tuyến.
6
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên
mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp

trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch
cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang
ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở
trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.
34$#&**!;<*8(&6
 !"#$$%&
:9'
Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
+ , /0: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản.
7
- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn
thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ , /12: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản
ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường
phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh
vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ , /123: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
$=*8(&6[13], [14]
34=>-,?*8(&6/!8)*
 !"#$$%&
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng
nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung
bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng
50mg. Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và
một dưới. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm
dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận

giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp.
8
$@3#*8([13], [14]
34@A&*B#?CD
 !"#$$%&
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các
ống góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh.
- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của cỏc chuỗi hạch cổ:
Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của
Rouviere [40]. Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp
có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp
UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết
trung tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo
vét hạch trong UTTG.
9
$E>F/+G[9]
4567
Tuyến giáp được bao bọc xung quanh bởi lớp vỏ xơ nối tiếp với cân cổ.
Mặt trong của vỏ xơ có một lớp mô liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mô
tuyến. Từ vỏ bọc ngoài nhu mô tuyến, mô liên kết mang theo mạch máu,
mạch bạch huyết, dây thần kinh tiến vào trong tuyến tạo thành một nền liên
kết. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang
tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết
nằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng

keo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra.
4896:;7
83.<
Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm,
thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là<=>:(hay tế bào
chính) và<=>:?(tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy.
+ Tế bào nang: những tế bào nang có thể là tế bào dẹt hoặc có hình
khối vuông hoặc hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào. Nhân
nằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhi‚m sắc, chứa 1 – 2
hạt nhân. Bào tương ưa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến ưa acid.
+ Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp 2 – 3 lần tế bào
nang, nằm rải rác xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiến
tới mặt trong của thành túi tuyến giáp. Nhân tế bào hình cầu hay hình
trứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào và có những hạt chế tiết đường
kính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy tế bào. Các tế bào cận nang tiết ra
Calcitonin và Somatostatin.
10
@A:A6
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và
có quan hệ mật thiết với các túi tuyến. Chúng được lót ngoài bởi màng đáy và
là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Trong mô liên kết còn có nhiều mao
mạch bạch huyết.
34EAH*#5/*8(&6IJK/
*8(&6I.K[9].
1. Túi tuyến giáp
2. Mao mạch máu
3. Chất keo
4. Tế bào nang
5. Tế bào cận nang
6. Đám bào tuyến của túi tuyến

giáp đã xẹp xuống do bài tiết
hết chất keo vào máu
7. Vỏ xơ
8. Tế bào chính
9. Tế bào ưa acid
8A8ANA$O"( )*[10], [11], [16]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào
C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những
nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở
máu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi
TSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ
dưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%). Hormon này
có các tác dụng:
11
=&!LMN6&,2
+ Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và
cả những năm đầu sau sinh, nếu không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp trong
giai đoạn này sẽ dẫn đến hậu quả là làm chậm lại sự phát triển và trưởng
thành của não.
+ Làm tăng tốc độ phát triển: ở tr„ có quá thừa nội tiết tố tuyến giáp sự
phát triển của xương nhanh hơn nên tr„ cao sớm hơn so với tuổi.
=$&!L*85&
Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết
các mô trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và
thoái hóa thức ăn.
==&!LM*8 *!O6!O/6,5O
Thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột và tăng đường huyết nên
cường giáp có thể gây tiểu đường. Thyroxin kích thích tạo cholesterol, tăng
chuyển hóa protein trong cơ thể làm tăng bài tiết N
2

vì thế bệnh nhân giảm
cân, tăng bài tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường giáp.
=@&!LM#9'22)*!L/
&*8(('&
Nếu lượng hormone tuyến giáp tăng cao sẽ làm tăng huyết áp, tăng
nhịp tim. Trên hệ thần kinh, nếu tăng kích tố tuyến giáp sẽ gây cau có, khó
chịu; ngược lại nếu giảm sẽ làm chậm phát triển trí khôn và thể lực…
8AIA3>PQR@44S3;745;CD7>EF
8AIA8AT&UH( ""(K
$P-QG[1], [2], [17]
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao
hơn ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
12
nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác
biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1].
Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và
40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [17].
Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley
(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [20].
Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [18].
Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắc
bệnh ung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [17]. Con số ước tính năm 2000,
tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [1], [11].
$$R(**82[2], [17], [18], [21], [22]
Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:
- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng

xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ phát
triển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là
ung thư tuyến giáp [2], [17].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơn
nhân tuyến giáp d‚ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [17], [21].
- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng.
- Vùng bướu giáp dịch t‚ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể
không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [17].
13
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG [17], [18], [21].
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khi
phát triển khối u giáp d‚ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tố
này còn chưa được sáng tỏ [2], [17].
- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể
tuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra.
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trong
ung thư tuyến giáp người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET
nằm trên nhi‚m sắc thể số 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong
ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn ít được biết, vẫn đang
tiếp tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra ung thư
tuyến giáp có một tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu
tố tăng trưởng có liên quan đến sự tăng sinh của khối u có thể sử dụng làm
nền tảng cho các biện pháp điều trị mới [2], [17], [22].
8AIAIA %V."'"( )*+,
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thời
gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm.
- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh
như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhi‚m da phụ thuộc vào phân loại giải

phẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [17], [23], [24], [25], [26].
- Di căn xa:
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 – 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán ban đầu [2], [22], [24].
14
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theo
đường máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa
2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [17], [24].
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u.
8AIANAFW1G+,HXQR4Y[5]
Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học ung thư
tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới (1998) như sau:
;)Z[
1. Ung thư biểu mô nhú
Biến thể:
- Vi ung thư nhú
- Bọc trong nang
- Nang
- Tế bào lớn ưa acid
2. Ung thư biểu mô nang
a. Xâm lấn tối thiểu
b. Xâm lấn rộng:
- Biến thể tế bào học:
+ Tế bào lớn ưa acid
+ Tế bào sáng
- Biến thể đảo (ung thư đảo biệt hóa kém)
3. Ung thư biểu mô tủy

4. Ung thư biểu mô không biệt hóa
5. Loại khác
a. Ung thư biểu mô nhầy
b. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
A Ung thư biểu mô vảy.
Trên thực tế UTTG được phân loại thành nhiều thể khác nhau nhưng chúng
đều xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào mi‚n dịch.
Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau [2], [17], [27].
- Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 -
85% ở hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%.
15
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%).
- Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2%.
- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư
tế bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có di‚n biến bệnh, tiên
lượng giống nhau.
- Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho,
ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết các
tác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu gồm: [2], [28]
- Ung thư thể nhú và nhú nang.
- Ung thư thể nang.
- Ung thư thể tuỷ.
- Ung thư thể không biệt hoá.
8AIA\A3)( "]'L [17], [18], [27]
Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnh
nhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân
ung thư tuyến giáp. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh bao gồm:

- Đặc điểm của khối u: Kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, tình
trạng di căn hạch, di căn xa…
- Mô bệnh học: Ung thư thể nhú, thể nang có tiên lượng tốt, theo
Hundahl (1998) tỷ lệ sống thêm 10 năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với
ung thư thể nang.
- Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, sự hoàn thiện của
phẫu thuật và điều trị bổ sung sau phẫu thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát
hơn là tỷ lệ sống.
8AIA^A3)*'K*)*_W)"'"( )* [3], [4], [25], 26]
16
$EAS5&
4BCDE
- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ. Điều quan trọng cần ghi
nhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTTG: Tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp. Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não
4BCF7
GH3I
+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
+ Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
6J:

+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau .
+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người tr„, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ
thấy u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
17
- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác.
$E$AS5&
48K/[25], [26]
- Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí
quản hay không, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp nằm
sau xương ức, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành hay u ác.
4L0-A[2], [29], [30]
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong
khảo sát các bệnh lý của tuyến giáp. Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,
không độc hại, r„ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hay
hỗn hợp. Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cả
những nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàng
không thăm khám được. Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi
ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,
vôi hoá…Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ.
Thể đặc
Thể hỗn hợp
Giảm âm

Thể nang
34T4M**8(&6
MN.:1O NPQR:/S#$$T&
18
46U.<3;>R6U:>-: thường dùng I
131
- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I
131
và biểu hiện bằng nhân
lạnh. Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm
này có ít giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình toàn thân với I
131
rất có ích trong việc phát hiện di căn xa
nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
48"V<=>:=WAX&
Tại Việt Nam, Nguy‚n Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng
phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau
đó được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ung
thư tuyến giáp. Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, r„ tiền
và d‚ áp dụng. Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,
sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làm
nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là
ung thư tuyến giáp. Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của
siêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [5], [17].
4L<CU
Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc
mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat). Kết quả mô học
có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Là chẩn đoán mô
bệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm

tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn
4L<H*6AJ[5]
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tuyến giáp:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
19
+ Đại thể: U là một khối không đau, đôi khi nhận rõ. Trong một số
trường hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn.
+ Vi thể: U bao giờ cũng có cấu trú nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là các
nhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mô có xu
hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thủy tinh mờ”. Bào tương tế bào
sáng hay ưa acid. Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khi
còn chiếm ưu thế. Những ổ nhỏ calci, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mô
nhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác.
+ Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm
lặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đường
kính thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi có
di căn hạch cổ. Loại u này xâm nhi‚m nhu mô giáp kế cận và có một trung
tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi.
34U;**8(&6V[7]
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:
+ Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang,
hoặc khối u xâm lẫn rõ toàn bộ một thùy mà tuyến to không đều. Chất u xám
trắng, có thể lan qua vỏ để dính hay xâm lấn khí quản, cơ, da và cách mạch
máu lớn vùng cổ.
20
+ Vi thể: cấu trúc và tế bào u giống như tuyến giáp đang hình thành hay
thành thục, không thấy bất kỳ cấu trúc nhú nào. U cấu tạo bởi những nang có
đường kính thay đổi hoặc kết hợp những túi nang, nhân đặc và tăng sắc. Bào
tương thường giống bào tương bào nang bình thường.

34W;**8(&6[7]
48YZ:3[
Định lượng Thyroglobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau phẫu
thuật cắt TGTB và điều trị I
131
để tìm tái phát và di căn.
Định lượng T3, fT4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow.
8AIA`A$"%&"'"( )*+,
Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều
trị ức chế TSH, điều trị bằng I
131
, tia xạ, hóa chất [27]. Chiến thuật điều trị
phụ thuộc vào thể bệnh và giai đoạn bệnh Để có hiệu quả tốt cần sự phối
hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ chuyên ngành ung thư, các phẫu thuật viên và
các bác sỹ y học hạt nhân.
$T%+*,-67**
48\Z]?[3], [17], [21], [27], [32]
^7VI
21
+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp cùng bên đối với u < 1 cm, bệnh nhân thuộc
nhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ bao tuyến giáp, không thâm
nhi‚m mạch máu và di căn.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ (TGTB) hiện nay được nhiều phẫu thuật viên
(PTV) ủng hộ. Chỉ định: ung thư tuyến giáp thể nhú ở cả 2 thùy, khối u vượt
quá vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ hay đã có di căn. Phương pháp phẫu
thuật này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I
131
sau mổ,
theo dõi sau điều trị bằng định lượng Thyroglobulin [5], [10], [39].
^7;>^<=>:: đa số các khối u thể nang và tế

bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và có
kích thước khá lớn (2 đến 5cm). Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thường
cho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính. Nhiều khi, ngay cả tại
thời điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenoma
với carcinoma. Vì vậy, nhiều PTV khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một
thùy giáp và eo tuyến. Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành
tính hoặc khối u ác tính nhỏ và chỉ xâm lấn tối thiểu thì bệnh nhân không phải
điều trị gì thêm. Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhi‚m, di
căn hạch thì bệnh nhân được chỉ định cắt TGTB và điều trị I
131
sau mổ.
4_D3?ZH;2^`7=B[1E6[3], [6], [33].
- Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (2001)
thì phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ (Total Thyroidectomy) + vét hạch cổ
trong điều trị UTTG thể biệt hóa di căn hạch là tối ưu nhất. Nó là phẫu thuật
lý tưởng về ung thư học, làm giảm tái phát tại chỗ và nâng cao chất lượng
sống của bệnh nhân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I
131
điều trị hủy
mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật.
- Chỉ định vét hạch cổ ở bệnh nhân UTTG dựa theo hướng dẫn của Hội
tuyến giáp Hoa Kỳ (2006) như sau:
+ Vét hạch nhóm VI thường quy đối với ung thư thể nhú và tế bào Hurthle
22
+ Vét hạch nhóm II – V được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư thể
nhú và tế bào Hurthle khi phát hiện có hạch trước phẫu thuật hoặc trong quá
trình phẫu thuật.
+ Các phương pháp vét hạch:
• Vét hạch triệt căn đầy đủ.
• Vét hạch triệt căn cổ điển.

• Vét hạch triệt căn mở rộng.
• Vét hạch triệt căn cải biên.
• Vét hạch chọn lọc.
- UTTG thường có nhiều ổ, các nghiên cứu GPB sau phẫu thuật cho
thấy 32% số bệnh nhân có các ổ ung thư ở cả 2 thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ
trong một thùy nên phẫu thuật cắt TGTB là chỉ định được lựa chọn ở các
trung tâm chuyên khoa về tuyến giáp. Tuy nhiên, ngay cả đối với các PTV
có kinh nghiệm về phẫu thuật cắt TGTB, vẫn có tới 80% các trường hợp
bệnh nhân có mô giáp sót sau phẫu thuật. Trong nhiều trường hợp, tổ chức
khối u xâm lấn vào mạch máu, thần kinh, đường thở cũng không cho phép
PTV cắt triệt để nhu mô tuyến giáp. Hơn nữa điều trị bằng phẫu thuật cắt
giáp đơn thuần không giải quyết được các trường hợp UTTG đã có di căn xa
vào phổi, xương, não cho nên việc điều trị bằng I
131
sau phẫu thuật là yêu
cầu cần thiết và hết sức quan trọng.
$T$%+*,-I
131
[4], [27], [34], [35], [36]
I
131
chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hoá: là loại tế
bào ung thư có khả năng hấp thu I
131
. Phương pháp này đã được sử dụng ở Mỹ
và trên thế giới hơn 60 năm và có hiệu quả điều trị cao.
A2(&!L
I
131
là một đồng vị phóng xạ có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát

ra bức xạ bêta với mức năng lượng 606 keV và bức xạ gamma với mức năng
23
lượng chủ yếu 364 keV. I
131
được đưa vào cơ thể dưới dạng muối NaI
131
qua
đường uống, dạng dung dịch, hoặc viên nang. Tác dụng điều trị của I
131
chủ
yếu là do tia bêta. Bức xạ bêta đi đến mô giáp, đâm xuyên gây tổn thương các
liên kết hóa học, phá hủy phân tử ADN, rối loạn sinh tổng hợp protein dẫn
tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế bào. Tia bêta
của I
131
có khả năng đi trong tổ chức khoảng 1 mm. Vì vậy, I
131
ít ảnh hưởng
đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị bệnh.
L?X!LY
=
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả mô
giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro-metastase).
- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độ
Thyroglobulin (Tg) – một protein chỉ có nguồn gốc từ mô giáp. Vì vậy, khi
tuyến giáp đã được loại bỏ hoàn toàn Tg được coi là chất chỉ điểm đáng tin
cậy trong theo dõi tiến triển của bệnh.
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131

một cách thường quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,
nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I
131
làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung thư tuyến
giáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có
bắt iod phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm 5 năm
với di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod.
- Liều điều trị từ 100 – 200 mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến như
suy tủy, bệnh bạch cầu. Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985) so
sánh giữa 2 phương pháp có sử dụng I
131
và không sử dụng I
131
thấy tỷ lệ sống
thêm không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm.
24
$T=%+*,-([21], [37], [38]
Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH nhằm ức chế
TSH huyết thanh. Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh
lý bình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên.
Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắt
TGTB vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I
131
và khi bệnh nhân đã xóa
sạch mô giáp sót. Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt động của
tuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế bào ung
thư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời

gian sống thêm. Vấn đề đặt ra là nên sử dụng liều levothyroxine bao nhiêu để
duy trì nồng độ TSH vừa đủ để có hiệu quả ức chế sự phát triển của tế bào ung
thư đồng thời hạn chế được tác dụng phụ của liệu pháp dùng hormon tuyến
giáp liều cao. Nhiều chuyên gia duy trì liệu pháp ức chế TSH hoàn toàn
(complete TSH suppression) với liều levothyroxine đưa nồng độ TSH huyết
thanh trong khoảng < 0,01 – 0,1UI/ml ở các bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt
là những bệnh nhân có nguy cơ tái di‚n cao và tử vong, bệnh nhân không thể
hủy sạch tổ chức ung thư. Với mức TSH này bệnh nhân sẽ ở trong tình trạng
cường giáp dưới lâm sàng hoặc cường giáp nhẹ. Trái lại, ở nhóm nguy cơ thấp,
liều levothyroxine nên duy trì TSH huyết thanh ở mức 0,1 – 0,4 UI/ml.
$T@Z#,-5[36], [37], [38]
- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là
với ung thư thể biệt hoá. Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trung
tâm điều trị ung thư ở Mỹ. Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong những
trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này. Theo nghiên cứu của
Tubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát
tại vùng với UTTG thể biệt hoá. Tỷ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không
triệt để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau
phẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.
25
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưng
không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod
phóng xạ. Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chức
ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với
I
131
để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần
bằng I
131
, hoặc không thể phẫu thuật được. Liều tia thường từ 50 – 60 Gy bao

gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất.
$TE%+*,-5&H[2], [3], [21]
Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quả
kém, nhất là loại biệt hoá. Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài
trong điều trị ung thư thể không biệt hoá. Loại hoá chất hay được sử dụng là
Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin.
$TT%+*,- !"[5&6&
Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn
bộ kết hợp với điều trị hormon và I
131
. Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp
dụng khi mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương.
Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
8AIAaAbb]c"$"'"( )*
$U44M\*C;]5
UTTG thể biệt hóa đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn
bệnh nhân, trên các khía cạnh khác nhau trong thời gian dài. D.H.Shah,
A.M.Samuel, R.S.Rao đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhú
nang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệ
nữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [38].
Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TGTB đơn thuần tỷ lệ
tái phát là 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm và
hạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [39].