Kháng sinh dự phòng một mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG MỘT MŨI TIÊM SO VỚI KHÁNG SINH
BAO PHỦ PHẪU THUẬT TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI
NGƯỢC DÒNG
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vũ Lê Chuyên*, Chung Tuấn Khiêm*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công của Amoxicillin + acid clavulanic trong vai trò kháng
sinh dự phòng cho phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân. So
sánh tỉ lệ thành công khi dùng Amoxicillin + acid clavulanic kiểu một mũi tiêm so với kiểu bao phủ phẫu thuật, từ
đó rút ra khuyến cáo nên dùng kiểu nào trong điều kiện của chúng tôi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
dùng máy tán sỏi xung hơi tại khoa Niệu B và Niệu C bệnh viện Bình Dân thời gian từ 01/2011 đến 9/2012
không có bằng chứng nhiễm khuẩn niệu trước mổ trên lâm sàng và xét nghiệm được chia ngẫu nhiên bệnh nhân
thành 2 nhóm: Nhóm 1: sử dụng Amoxicillin + acid clavulanic (Curam® 1,2g), chích tĩnh mạch một liều duy
nhất trước mổ 30 phút; Nhóm 2: dùng kháng sinh trên từ lúc ngay sau mổ đến khi bệnh nhân xuất viện hoặc đến
khi rút thông niệu đạo. Sau mổ ghi nhận: tình trạng sốt, làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu sau mổ 24
giờ tìm bằng chứng của nhiễm khuẩn niệu. Nếu có nhiễm khuẩn sau mổ sẽ tiếp tục dùng Amoxicillin + acid
clavulanic như kháng sinh điều trị cho nhiễm khuẩn đường tiểu trên có tham khảo kết quả kháng sinh đồ. Xác
định tỉ lệ thành công của kháng sinh trên trong vai trò kháng sinh dự phòng. So sánh kết quả của 2 nhóm trên về
tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ. Dữ liệu hai nhóm được xử lý bằng phần mềm SPSS16.0.
Kết quả: Trong thời gian từ 01/2011 đến 9/2012 có tổng cộng 96 bệnh nhân được chia ra 2 nhóm: 44 bệnh
nhân được dùng kháng sinh bao phủ phẫu thuật, 52 dùng kháng sinh dự phòng một mũi tiêm. Giữa hai nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nam/nữ, tuổi trung bình, creatinin huyết thanh, tỉ lệ bệnh nhân có suy
thận trước mổ, không có sự khác biệt về kích thước sỏi, bên phẫu thuật, vị trí sạn. Giữa hai nhóm có sự khác biệt
về mức độ ứ nước của thận, chức năng thận với nhóm dùng kháng sinh dự phòng một mũi tiêm có mức độ ứ
nước thận nặng hơn và chức năng thận kém hơn. Nhóm dùng kháng sinh dự phòng một mũi tiêm có tỉ lệ không
tán sỏi cao hơn, có thời gian mổ, thời gian lưu ống thông tiểu, thời gian nằm viện sau mổ dài hơn nhóm dùng

kháng sinh bao phủ. Chung cả hai nhóm, tỉ lệ bệnh nhân có khuẩn niệu không triệu chứng sau mổ là 63,54%
(61/96); tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng sau mổ là 7,28% (7/96); tỉ lệ thành công của Amoxicillin + acid
clavulanic làm kháng sinh dự phòng là 92,72 % (89/96). Nhóm dùng kháng sinh bao phủ có tỉ lệ khuẩn niệu
không triệu chứng cao hơn nhóm dùng kháng sinh dự phòng một mũi tiêm (36/44 so với 25/52, p=0,001) nhưng
không có trường hợp nào nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ còn nhóm kháng sinh dự phòng một mũi tiêm có tỉ
lệ nhiễm khuẩn có triệu chứng là 13,46% (7/52). Trên cả hai nhóm, trong 10 trường hợp cấy nước tiểu dương
tính sau mổ có đến 8 trường hợp do Pseudomonas aeruginosa.
Kết luận: Trong điều kiện của chúng tôi, có thể dùng kháng sinh Amoxicillin + acid clavulanic làm kháng
sinh dự phòng trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng với tỉ lệ thành công là 92,72%. Trong
tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện còn quan trọng, dự phòng nhiễm khuẩn niệu sau mổ dưới dạng kháng sinh bao
phủ phẫu thuật là an toàn hơn so với kháng sinh dự phòng một mũi tiêm.
Từ khóa: Kháng sinh dự phòng, Kháng sinh dự phòng một mũi tiêm, Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
* Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng
ĐT: 0913719346

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

Email:

305


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

ABSTRACT
SINGLE-SHOT ANTIBIOTIC PROPHYLASIS VS CONTINUOUS PERIOPERATIVE ANTIBIOTIC
PROPHYLASIS IN URETEROSCOPIC STONE REMOVAL: A COMPARATIVE STUDY

Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Chung Tuan Khiem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 305 - 311
Introduction and objectives: To calculate the success rate of Amoxicillin + acid clavulanic for perioperative
antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal performed in the Department of Urology of Binh Dan
hospital. To compare the success rate of the single shot antibiotic prophylaxis and those of the continuous
perioperative antibiotic prophylaxis in order to draw some conclusions and recommendations regarding this issue.
Patients and Methods: The ureteroscopic stone removal procedures using the Lithoclast® lithotripsy
performed at the Department of Urology B and C without evidence of preoperative urinary tract infection
clinically and on laboratory were randomized into 2 groups: Group 1: Amoxicillin + acid clavulanic (Curam®
1.2g), single shot 30 minutes preroperatively; Group 2: Amoxicillin + acid clavulanic administerd right from end
of procedure till discharge or urethral catheter removal. In postoperative period fever documented if any,
urinalysis and 24h postoperative urine culture performed to detect urinary tract infection. If there is postoperative
urinary tract infection, Amoxicillin + acid clavulanic will be continued as treatment, consulting the results of
antibiogram. We calculate the sucess rate of this drug for antibiotic prophylaxis. We compare the rate of
postoperative urinary tract infection between two groups. Data were processed using the software SPSS16.0.
Results: From January 2011 to September 2012, there were 96 patients randomized into two groups: 44
patients with continuous perioperative antibiotic prophylaxis, 52 patients with single shot antibiotic prophylaxis.
Between two groups, there was no significant difference regarding the male/female ratio, mean age, preoperative
serum creatinin, rate of renal insufficiancy, no difference in stone size, stone site, and side of stone. There was
significant difference in renal hydronephrosis, renal function of the ipsilateral side between two groups: the single
shot antibiotic prophylaxis group had higher rate of ureteroscopic stone removal without intracorporeal
lithotripsy, longer operating time, longer time of indwelling urethral catheter, longer postoperative hospital stay.
In both groups, the rate of asymptomatic bacteruria was 63.54% (61/96); the rate of symptomatic urinary tract
infection was 7.28% (7/96); the rate of success of Amoxicillin + acid clavulanic for antibiotic prophylaxis was
92.72 % (89/96). The continuous perioperative antibiotic prophylaxis group had higher rate of postoperative
asymptomatic bacteruria (36/44 vs 25/52, p=0,001) but had no cases of symptomatic urinary tract infection. The
single shot antibiotic prophylaxis group had the rate of postoperative symptomatic urinary tract infection of
13.46% (7/52). In both groups, in 10 cases with positive postoperative urine culture, there were 8 cases with
Pseudomonas aeruginosa.
Conclusion: In our conditions, the success rate of Amoxicillin + acid clavulanic for perioperative antibiotic

prophylaxis in ureteroscopic stone removal is 92.72%. Because the nosocomial infections remains important,
continuous perioperative antibiotic prophylaxis seems to be safer than single shot antibiotic prophylaxis.
Keywords: Perioperative Antibiotic Prophylaxis, Single Shot Antibiotic Prophylaxis, Ureteroscopic Stone
Removal.
trị, tăng chi phí điều trị.... Kháng sinh dự phòng
ĐẶT VẤN ĐỀ
quanh phẫu thuật đã được chứng minh có thể
Nhiễm khuẩn sau mổ là một biến chứng của
làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ trong
phẫu thuật có thể ảnh hưởng xấu đến quá trình
những trường hợp mổ sạch. Tại bệnh viện Bình
điều trị: tăng tỉ lệ biến chứng, kéo dài ngày điều
Dân, đến nay chỉ có công trình của tác giả Văn

306

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Tần(9) về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Ngoại tổng quát còn trong phẫu thuật Ngoại tiết
niệu việc dùng kháng sinh dự phòng quanh
phẫu thuật còn nhiều bàn cãi. Đa số phẫu thuật
viên Tiết niệu dùng kiểu “kháng sinh bao phủ
phẫu thuật” với loại kháng sinh và thời gian
dùng rất khác nhau.
Trước tình hình trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng ngừa nhiễm
khuẩn sau mổ của kháng sinh dự phòng một

mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật
trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi
ngược dòng thực hiện tại Khoa Niệu B và Niệu
C bệnh viện Bình Dân để từ đó đưa ra khuyến
cáo, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau
mổ, giảm chi phí điều trị.

Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỉ lệ thành công của Amoxicillin +
acid clavulanic trong vai trò kháng sinh dự
phòng trong tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược
dòng tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân.
- So sánh tỉ lệ thành công khi dùng
Amoxicillin + acid clavulanic kiểu một mũi tiêm
so với kiểu bao phủ phẫu thuật, rút ra khuyến
cáo nên dùng kiểu nào trong điều kiện của
chúng tôi.
- Xác định các chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn niệu sau mổ trên những bệnh nhân dùng
kháng sinh dự phòng thất bại.

ĐỐI TƯỢNGPHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp phẫu thuật tán sỏi niệu quản
qua nội soi ngược dòng dùng máy tán sỏi xung
hơi tại khoa Niệu B và Niệu C bệnh viện Bình
Dân thời gian từ 01/2011 đến 9/2012 không có
bằng chứng nhiễm khuẩn niệu trước mổ trên
lâm sàng và xét nghiệm.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân phẫu thuật nêu trên.
- Không có triệu chứng nhiễm khuẩn trên
lâm sàng và xét nghiệm trước mổ.

Nghiên cứu Y học
- Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trong mổ
(soi niệu quản thấy nước tiểu đục hay có mủ).

Tiêu chuẩn loại trừ
- Có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng:
sốt > 380C, tiểu đục, tiểu buốt.
- Có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên xét nghiệm:
bạch cầu máu > 15.000/µl, tổng phân tích nước
tiểu có mủ niệu ≥ 25 BC/QT40 và/hoặc khuẩn
niệu, cấy nước tiểu có ≥105 khuẩn lạc / mL.
- Có dấu hiệu nhiễm khuẩn phát hiện trong
lúc soi: nước tiểu đục hay mủ từ trên thận chảy
xuống.
- Nghi ngờ điều kiện vô khuẩn không đảm
bảo trong lúc mổ.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu có so sánh. Phân chia
ngẫu nhiên thành 2 nhóm bệnh nhân:
Nhóm 1 (phẫu thuật ngày lẻ trong tháng):
Amoxicillin + acid clavulanic (Curam® 1,2g)
chích tĩnh mạch một liều duy nhất trước mổ 3045 phút. Nếu tán sỏi kéo dài trên 2 giờ thì sau khi
mổ, trong vòng 24 giờ chích thêm 1 liều tương
tự. (Nhóm “kháng sinh dự phòng một mũi

tiêm”). Nhóm 2 (phẫu thuật ngày chẵn):
Amoxicillin + acid clavulanic (Curam® 1,2g)
chích tĩnh mạch từ lúc ngay sau mổ, hôm sau đổi
qua kháng sinh uống cùng loại đến khi bệnh
nhân xuất viện hoặc đến khi rút thông niệu đạo.
(Nhóm “kháng sinh bao phủ phẫu thuật”).
Trước mổ: chú ý bệnh nhân có sốt, công thức
máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu làm
kháng sinh đồ để truy tầm nhiễm khuẩn niệu.
Trong khi mổ chú ý màu sắc nước tiểu. Tiêu
chuẩn loại trừ: nước tiểu đục hoặc có mủ. Sau
khi mổ ghi nhận: nhiệt độ, tình trạng nước tiểu,
tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu sau
mổ 24 giờ. Nếu có nhiễm khuẩn sau mổ, sẽ tiếp
tục dùng Amoxicillin + acid clavulanic như
kháng sinh điều trị cho nhiễm khuẩn đường tiết
niệu trên có tham khảo kết quả kháng sinh đồ.
Dữ liệu hai nhóm được xử lý bằng phần
mềm SPSS 16.0. So sánh kết quả của 2 nhóm trên,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

307


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
đặc biệt là tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ.

Đặc điểm sỏi của hai nhóm bệnh nhân

Tiêu chuẩn đánh giá sau mổ

Bảng 2: Đặc điểm sỏi của 2 nhóm bệnh nhân
Kháng sinh Kháng sinh dự Giá trị p
phòng một
bao phủ
mũi tiêm

Sốt sau mổ
Sốt ≥ 38oC, có kèm lạnh run hoặc không
Xét nghiện nước tiểu dương tính
Khi có một trong hai hoặc cả hai trường hợp
sau:
Phân tích nước tiểu có ≥ 25 BC/QT40
Cấy nước tiểu có ≥ 105 khuẩn lạc/mL, có định
danh vi khuẩn gây bệnh.

Nhận định sau mổ
Xét nghiệm nước tiểu dương tính đơn thuần:
khuẩn niệu không triệu chứng.
Sốt + Xét nghiệm nước tiểu dương tính:
nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng.
Sốt đơn thuần: quy kết là do nhiễm khuẩn
niệu.
Trường hợp đầu không xem là có nhiễm
khuẩn niệu, hai trường hợp sau xem như nhiễm
khuẩn niệu sau mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân

Kích thước sỏi
(mm):
TB ± SD (dao động) 8,52 ± 4,53
(3-15)

8,1 ± 8,66 (325)

p=0,552

18/26/0

22/29/1

p=0,637

13/11/20

14/15/19 (*)

p=0,257

Tỉ lệ ứ nước thận
độ I/II/III
Tỉ lệ chức năng
thận:
tốt/trung bình/xấu

24/18/2

16/26/11(**)

p=0,020

36/8/0

47/2/4(**)

p=0,024

Tỉ lệ sạn mổ lần
đầu/ tái phát

44/0

50/2

Tỉ lệ mổ sạn bên
P/T/hai bên
Tỉ lệ sạn đoạn
gần/giữa/xa

(*): 4 trường hợp (TH) không có sạn;
(**): Tổng số 53 đơn vị thận vì có 1 TH mổ sạn hai bên.

Nhận xét: giữa hai nhóm không có sự khác
biệt về kích thước sỏi, bên phẫu thuật, vị trí sạn.
Giữa hai nhóm có sự khác biệt về mức độ ứ nước

của thận, chức năng thận với nhóm dùng kháng
sinh một mũi tiêm có mức độ ứ nước thận nặng
hơn và chức năng thận kém hơn.

Có tổng cộng 96 bệnh nhân được chia ra 2
nhóm:

Kết quả phẫu thuật

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

Kháng sinh Kháng sinh Giá trị
bao phủ dự phòng một p
mũi tiêm
Tỉ lệ có tán sỏi/không
41/3 (*)
40/12 (**)
0,029
tán sỏi
Thời gian mổ TB ± SD 20 ± 12,31 24,79 ± 17,54 0,003
(phút)
2,02 ± 2,31 0,001
Thời gian lưu thông tiểu 1 ± 0,0
TB ± SD (ngày)
Thời gian nằm viện sau 1,02 ± 0,29 2,23 ± 2,70 0,001
mổ TB ± SD (ngày)

Số bệnh nhân
Số bệnh nhân:
Nam / Nữ

Kháng
Kháng sinh dự Giá trị p
sinhbao phủ phòng một mũi
tiêm
44
52
22/22
30/22
p=0,451

Tuổi trung bình ± 44,55±21,36 44,32±20,1 (22- p=0,927
SD (dao động)
(25-68)
70)
Creatinin huyết 101,55±35,75 93,37±49,04 (43- p=0,075
(64-145)
161)
thanh TB ± SD
(dao động)
Số BN suy thận
7/44
8/52
p=0,944
(Creatinin ≥ 120
µmol/l)

Nhận xét: giữa hai nhóm không có sự khác
biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nam/nữ, tuổi trung bình,
creatinin huyết thanh, tỉ lệ bệnh nhân có suy

thận trước mổ.

308

Bảng 3: Kết quả phẫu thuật

(*) 1 TH lôi sỏi, 2 TH soi nong niệu quản (có sạn trên chỗ
hẹp). (**) 6 TH lôi sỏi, 4 TH soi niệu quản (không thấy sạn),
2 TH soi nong niệu quản (có sạn trên chỗ hẹp).

Nhận xét: Giữa hai nhóm có sự khác biệt:
nhóm dùng kháng sinh một mũi tiêm có tỉ lệ
không tán sỏi cao hơn, có thời gian mổ, thời gian
lưu ống thông tiểu, thời gian nằm viện sau mổ
dài hơn nhóm dùng kháng sinh bao phủ.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ
Trong tổng số 2 nhóm: 96 bệnh nhân.
Tỉ lệ sốt đơn thuần: 2/96 (2,08%).
Tỉ lệ XN nước tiểu (+) đơn thuần: 61/96
(63,54%).
Tỉ lệ XN nước tiểu dương tính kèm sốt: 5/96
(5,2%).
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có khuẩn niệu
không triệu chứng sau tán sỏi nội soi khá cao
(63,54%). Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng

sau mổ là chấp nhận được (5,2%). Nếu quy kết
sốt sau mổ là do nhiễm khuẩn niệu thì tỉ lệ
nhiễm khuẩn chung sau mổ cũng chỉ là 2,08% +
5,2% = 7,28%. Như vậy, tỉ lệ thành công của
Amoxicillin + acid clavulanic làm kháng sinh dự
phòng là 92,72%.

So sánh kết quả hai nhóm
Bảng 4: So sánh kết quả 2 nhóm
Kháng sinh
bao phủ
Tỉ lệ sốt đơn thuần
Tỉ lệ XN nước tiểu (+)
đơn thuần

0/44
36/44(*)

Tỉ lệ XN nước tiểu
dương tính kèm sốt

0/44

Kháng sinh Giá trị
p
dự phòng
một mũi tiêm
2/52
0,001
25/52(**)

5/52 (***)

(*) 34 trường hợp TPTNT(+), 2 trường hợp cấy nước tiểu
(+): 1 TH E.coli, 1 TH Pseudomonas aeruginosa.
(**) 17 trường hợp TPTNT(+), 4 trường hợp cấy nước tiểu
(+), 4 trường hợp cấy nước tiểu và TPTNT(+). Trong 8 TH
cấy dương tính: 1 TH Streptococcus agalactiae, 7 TH
Pseudomonas aeruginosa.
(***) 5 trường hợp TPTNT(+) kèm sốt.

Nhận xét: Nhóm kháng sinh bao phủ có tỉ
lệ khuẩn niệu không triệu chứng cao hơn
nhóm dùng kháng sinh một mũi tiêm nhưng
không có nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ
còn nhóm kháng sinh một mũi tiêm có tỉ lệ
nhiễm khuẩn có triệu chứng là 7/52 (13,46%).

Nghiên cứu Y học
BÀNLUẬN
Tại sao dùng kháng sinh dự phòng trong
tán sỏi niệu quản nội soi?
Theo phân loại của EAU/ICUD về vết
thương phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn, tán
sỏi nội soi sỏi niệu quản không biến chứng thuộc
nhóm phẫu thuật sạch nhiễm, mức độ bằng
chứng là 2b, cấp độ khuyến cáo là B(4).
Có khá ít các nghiên cứu xác định nguy cơ
nhiễm khuẩn và không có chứng cứ rõ ràng cho
vai trò của kháng sinh dự phòng cho loại phẫu
thuật này. Tuy nhiên, cần phân biệt loại nguy cơ

thấp là soi niệu quản chẩn đoán và tán sỏi nội soi
sỏi niệu quản đoạn xa và loại nguy cơ cao là sỏi
niệu quản khảm đoạn gần và sỏi trong thận.
Ngoài ra cũng cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ
khác như kích thước sỏi, tình trạng chảy máu,
kinh nghiệm phẫu thuật viên,….(5).
Nếu tán sỏi nội soi sạn niệu quản đoạn xa
không biến chứng thì cân nhắc dùng kháng sinh
dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn
sau mổ. Nếu tán sỏi niệu quản đọan gần, sạn
niệu quản khảm thì dùng kháng sinh dự phòng
trên tất cả bệnh nhân. Kháng sinh khuyên dùng
là TMP ± SMX, Cephalosporin thế hệ 2 hay 3,
Aminopenicillin/BLI, Fluoroquinolones tiêm tĩnh
mạch ngay trước khi mổ(2). Nên dùng ngắn ngày
nhưng thời gian dùng bao lâu là còn bàn cãi(4,5).
Trong loạt này, cả hai nhóm phẫu thuật đều
được dùng kháng sinh dự phòng hệ thống hóa
dưới hai hình thức: tiêm một mũi trước mổ và
dùng dài ngày liên tục từ ngay sau mổ.

Tại sao chọn Amoxicillin + acid clavulanic?
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường
gặp là vi khuẩn đường tiết niệu, vi khuẩn trên
da và vi khuẩn lây nhiễm từ môi trường bệnh
viện: vi khuẩn gram(+), gram(-) như E.coli,
Enterobacter, Enterococus, Pseudomonas, S.
aureus(8). Tham khảo báo cáo cập nhật của
Khoa vi sinh của bệnh viện về vi trùng thường
trú và tình hình đề kháng kháng sinh tại

chỗ(Error! Reference source not found.), dựa trên nguyên tắc

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

309


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
sử dụng kháng sinh dự phòng và khuyến cáo
của EAU/ICUD(4,5), chúng tôi lựa chọn sử dụng
Amoxicillin + acid clavulanic với những lý do
sau:
Amoxicillin + acid clavulanic là kháng sinh
nhóm Aminopenicillin/BLI, có phổ kháng khuẩn
rộng, tác dụng kháng khuẩn mạnh đối với các vi
khuẩn Gram (+) và cả Gram (-). Với đặc điểm
dược động học của thuốc: nồng độ đỉnh trong
huyết thanh sau khi tiêm khá cao 105,4mg/l, thời
gian bán thải khá dài 90 phút. Amoxicillin đào
thải chủ yếu ở dạng hoạt động qua bài tiết ống
thận và lọc cầu thận. Chỉ có khỏang 15% liều hấp
thu đào thải ngoài thận vào đường mật. Sau một
liều uống, 50-65% lượng thuốc được tìm thấy
trong nước tiểu dưới dạng không đổi trong 6 giờ
đầu. Tỉ lệ phần trăm thuốc trong nước tiểu dưới
dạng không đổi tằng lên đến 75%-78% khi dùng
đường tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, theo thứ tự.
Khoảng thời gian phẫu thuật cần dùng liều lặp

lại là 8 giờ.

Các tác giả khác dùng kháng sinh dự phòng
ra sao?
Knopf(6) trong 113 bệnh nhân tán sỏi nội
soi chia ra hai nhóm ngẫu nhiên: 57 bệnh nhân
uống 250mg Levofloxacin trước mổ 60 phút,
54 bệnh nhân không dùng kháng sinh. Kết
quả: sau mổ nhóm không dùng kháng sinh có
tỉ lệ khuẩn niệu không triệu chứng cao hơn
nhóm có dùng kháng sinh (7 bệnh nhân so với
1 bệnh nhân, p=0.0260). Ông kết luận dùng
kháng sinh dự phòng liều duy nhất 250 mg
Levofloxacin đường uống là đơn giản, rẻ tiền,
có lợi trong việc ngăn ngừa biến chứng nhiễm
khuẩn niệu sau tán sỏi nội soi.
Ramaswamy hồi cứu hồ sơ bệnh nhân tán
sỏi nội soi sỏi niệu quản được dùng kháng sinh
dự phòng là cephalosporin thế hệ một hay
fluoroquinolone tiêm tĩnh mạch một liều ngay
trước mổ, chia thành 2 nhóm: nhóm một (48
bệnh nhân) được cho uống fluoroquinolone một
tuần sau mổ, nhóm hai (49 bệnh nhân) được cho
uống cephalosporin thế hệ một chỉ quanh lúc rút
(7)

310

stent niệu quản (sau mổ 1 tuần). Kết quả: tỉ lệ
nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng sau mổ là như

nhau giữa hai nhóm; mỗi nhóm có 1 trường hợp
(2%), trường hợp nhiễm khuẩn niệu ở nhóm 1
do E.coli và nhóm nhóm hai do Staphylococcus
species, cả hai đều được điều trị bằng kháng sinh
đường uống. Ông kết luận chỉ cần dùng kháng
sinh uống quanh lúc rút stent niệu quản sau mổ
để ngăn ngửa nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng
sau nội soi tán sỏi niệu quản.
Christiano(1) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên
mù đôi xem hiệu quả của ciprofloxacin 500mg
uống so với cefazolin 1g tiêm TM liều duy nhất
trên 100 bệnh nhân trước các thủ thuật nội soi
Niệu ngoại trú như đặt/thay stent niệu quản, soi
niệu quản, sinh thiết bàng quang, chụp bể thận
ngược chiều... Kết quả: sau thủ thuật 5 -10 ngày,
tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu là tương
đương giữa hai nhóm: nhóm 1: 3/37 (8,1%) và
nhóm 2: 4/40 (10%), (p=0,77). Ông kết luận dùng
ciprofloxacin uống liều duy nhất trước khi làm
thủ thuật có hiệu quả tương đương với cefazolin
tiêm tĩnh mạch trước khi làm các thủ thuật Niệu
nhưng có chi phí thấp hơn.
Fourcade(3), trong một nghiên cứu mủ đôi đa
trung tâm có giả dược làm nhóm chứng dùng
cefotaxỉme 1g tiêm TM cho bệnh nhân nội soi tán
sỏi niệu quản nhận thấy tỉ lệ sốt sau mổ không
khác biệt giữa hai nhóm nhưng tỉ lệ khuẩn niệu
giữa ngày đầu và ngày thứ ba sau mổ cao rõ rệt
ở nhóm dùng giả dược (15/60, 25%) so với nhóm
dùng cefotaxim (5/60, 8,5%). Ông kết luận

cefotaxim làm giảm khuẩn niệu sau mổ.

Diễn giải kết quả của loạt này.
Về đặc điểm dân số học, giữa hai nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nam/nữ,
tuổi trung bình, creatinin huyết thanh, tỉ lệ bệnh
nhân có suy thận trước mổ.
Về đặc điểm sỏi: giữa hai nhóm không có sự
khác biệt về kích thước sỏi, bên phẫu thuật, vị trí
sỏi, nhưng có sự khác biệt về mức độ ứ nước của
thận, chức năng thận với nhóm dùng kháng sinh
dự phòng có mức độ ứ nước thận nặng hơn và

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014
chức năng thận kém hơn.
Về yếu tố phẫu thuật, giữa hai nhóm có sự
khác biệt: nhóm dùng kháng sinh dự phòng có tỉ
lệ không tán sỏi cao hơn nhóm dùng kháng sinh
bao phủ nhưng nhóm này lại có thời gian mổ,
thời gian lưu ống thông tiểu, thời gian nằm viện
sau mổ dài hơn nhóm dùng kháng sinh bao phủ.
Sự chênh lệch thời gian mổ tuy có ý nghĩa thống
kê nhưng không thực sự có ý nghĩa lâm sàng.
Thời gian lưu thông thông tiểu và thời gian nằm
viện dài ngày hơn ở nhóm kháng sinh dự phòng
là hậu quả trực tiếp của nhiễm khuẩn có triệu
chứng sau mổ.

Về tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ, nhóm
kháng sinh bao phủ có tỉ lệ khuẩn niệu không
triệu chứng cao hơn nhóm dùng kháng sinh một
mũi tiêm (36/44 so với 25/52, p=0,001) nhưng
không có nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ
còn nhóm kháng sinh một mũi tiêm có tỉ lệ
nhiễm khuẩn có triệu chứng khá quan trọng là
7/52 (13,46%). Trong 10 trường hợp cấy nước tiểu
(+) trên cả hai nhóm có đến 8 trường hợp do
Pseudomonas aeruginosa, điều này nói lên vai
trò quan trọng của nhiễm khuẩn trong bệnh
viện. Như vậy, tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu
chứng cao hơn ở nhóm kháng sinh một mũi tiêm
có thể là do: độ ứ nước thận nặng hơn, chức
năng thận kém hơn và nhất là vai trò quan trọng
của nhiễm khuẩn trong bệnh viện đòi hỏi kháng
sinh bao phủ phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Trong điều kiện của chúng tôi, có thể dùng
kháng sinh Amoxicillin + acid clavulanic làm
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tán sỏi
niệu quản qua nội soi ngược dòng với tỉ lệ thành

Nghiên cứu Y học
công là 92,72%. Trong tình hình nhiễm khuẩn
bệnh viện còn quan trọng, dự phòng nhiễm
khuẩn niệu sau mổ dưới dạng kháng sinh bao
phủ phẫu thuật là an toàn hơn so với kháng sinh
dự phòng một mũi tiêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

Christiano AP, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel R, Bales
GT (2000). Double-blind randomized comparison of singledose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients
undergoing
outpatient
endourologic
surgery.
Urology,.Feb;55(2): 182-185.
Dasgupta R, Grabe M (2009). Preoperative antibiotics before
endourologic surgery: current recommendations. J Endourol,
Oct;23(10): 1567-1570.
Fourcade RO (1990). Antibiotic prophylaxis with cefotaxime
in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a

randomized study. The Cefotaxime Cooperative Group. J
Antimicrob Chemother, 26 Suppl A: 77–83.
Grabe M, Botto H, Cek M, Tenke P, Florian ME, Naber K.G.,
(2010). Preoperative assessment of the patient, risk factors
identifcation and tentative classifcation of surgical field
contamination in urologic surgery. Urogenital Infections,
Copyright © 2010 European Association of Urology (EAU) –
International
Consultation
on
Urological
Diseases
(ICUD).pp.667-685.
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Çek M,
Naber KG, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F (2012).
Perioperative antibacterial prophylaxis in urology, EAU
Guidelines on Urological Infections, pp.78-93
Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H (2003). Perioperative
antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur
Urol Jul;44(1): 115-118.
Ramaswamy K, Shah O (2012). Antibiotic prophylaxis after
uncomplicated ureteroscopic stone treatment: is there a
difference ? J Endourol 2012, Feb;26(2): 122-125.
Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). Infections of the Urinary
Tract. Campbell Walsh’s Urology 10th Ed., pp.257-326.
Văn Tần và cs (2000). Vấn đề nghiên cứu nhằm giảm tỉ lệ sau
mổ tại Bệnh viện Bình Dân. Đề tài NCKH cấp thành phố 2000.

Ngày nhận bài báo:

31/10/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

11/12/2013

Ngày bài báo được đăng:

20/02/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

311