Đánh giá kết quả điều trị rò tụy tại Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Phạm Hữu Thiện Chí*, Sử Quốc Khởi*,
Trần Đình Minh Tú*

TÓM TẮT
Mở đầu: Rò tụy xảy ra khi ống tuỵ bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ đó dịch tụy theo
đường rò thoát ra ngoài ra da (hầu hết trường hợp) hoặc vào ổ bụng. Khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành
với điều trị bảo tồn, số còn lại cần phải phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn.
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.20036.2008 trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy từ tuyến trước chuyển đến hoặc được chẩn đóan và điều trị
tại khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Có 47 bệnh nhân, nam 37 (78,7%), nữ 10 (21,3%), tuổi trung bình 38,81 (18-78). Có 15 trường
hợp rò sau cắt tụy, 11 sau khâu tụy, 6 sau bóc nang tụy, 5 trường hợp rò sau mổ viêm tuỵ hoại tử, 5 sau cắt lách
và 5 trường hợp do nguyên nhân khác. Đa số là rò cung lượng thấp (35 trường hợp; 74,5%), 44 trường hợp rò ra
da (93,6%). Điều trị bảo tồn 14 trường hợp, ERCP 7 trường hợp, ERCP sau đó phẫu thuật 11 trường hợp, phẫu
thuật 15 trường hợp,. Thời gian trước phẫu thuật trung bình 27,87 ngày (8-69 ngày). Biến chứng hậu phẫu có 1
trường hợp tử vong do chảy máu, 16 trường hợp vẫn còn rò (trong đó rò tái phát 10 trường hợp), nhiễm trùng
vết mổ 3 trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày (5-52 ngày).
Kết luận: Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra,việc điều trị rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát
cao,đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng lúc.Đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem
xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý,về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành
công trong việc điều trị cho bệnh nhân

SUMMARY
TREATMENT OF PANCREATIC FISTULAAT CHORAY HOSPITAL IN FIVE YEARS
FROM 2003 TO 2008
Do Huu Liet, Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Su Quoc Khoi,
Tran Dinh Minh Tri
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 68 - 74
Background: Pancreatic fistula results from many causes when pancreatic duct disruption occurs and
communicates with skin (in most instances) or into abdominal cavity. Approximately 70-90% will heal with
conservative treatment, the rest will need surgery that are usually challanging.

Methods: Retrospectively study have been performed during 5 year period, from June 2003 to
June 2008 on patients referred from other hospitals or primarily diagnosed and treated at the department of
Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital.
Result: There were 47 patients with pancreatic fistulas, in which 37 (87,7%) male, 10 (21,3%) were female,
mean age 37,94 (range18-78). There were 15 cases resulted from pancreatic resection, 11 cases from pancreatic
suturing after trauma, 6 cases from cyst removal, 5 cases resulted from surgical debridement of acute pancreatitis,
5 cases from splenectomy and 5 cases from other causes. The vast majority were low output fistulas (35 patients;
74,5%), 44 were external fistulas (93,6%). Conservative treatment was applied in 14 cases; ERCP in 7 cases;
* Khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ

1


ERCP following by surgery in 11 cases, and surgical intervention applied in 15 cases. The mean fistula duration
pior to surgical intervention was 27,87days (range 8-69). Postoperative complications included one mortality due
to bleeding, 16 cases still had persistent fistulas (10 recurrent fistulas) and 6 fistulas after conservative treatment,
3 had incisional infections.The mean hospital stays were 19,06 days(range 5-52).
Conclusion: Pancreatic fistula resulted from various causes and often closes spontaneously with
conservative management. Treatment was challenging with of high recurrent fistulous rate which required
combinative treatments. Judgements of serity grade of fistulas as well as hollistic consideration of patient’s status
evaluation are necessary to increase successful rate in patient management.

Phân loại rò tụy

MỞ ĐẦU
Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra khi ống tuỵ bị tổn thương, từ đó
dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da hoặc

vào ổ bụng. Hầu hết các trường hợp là rò ra da.
Thông thường khoảng 70-90% bệnh nhân rò
tụy sẽ lành với việc điều trị nội khoa.Tuy nhiên,
một số trường hợp còn lại can phải điều trị bằng
phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn.

Mục tiêu nghiên cứu và phương pháp
Chúng tôi hồi cứu trong thời gian 5 năm từ
tháng 6.2003-6.2008 tất cả bệnh nhân được chẩn
đoán rò tụy trước đó tại tuyến trước chuyển đến
hoặc bệnh nhân được chẩn đóan và điều trị tại
khoa Ngọai Gan- mật-tụy, bệnh viện Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ
Có 47 trường hợp rò tụy trong thời gian 5 năm

Bảng 1- Phân lọai theo vị trí rò
Theo vị trí
Rò trong ổ bụng
Rò ra da

N
3
44

Tỷ lệ(%)
6,4
93,6

Bảng 2- Phân lọai theo cung lượng rò

Cung lượng rò
Cao
Thấp

N
12
35

Tỷ lệ(%)
25,5
74,5

Bảng 3- Phân lọai theo tính chất rò
Tính chất rò
Hỗn hợp
Rò tụy đơn thuần

N
2
45

Tỷ lệ(%)
4,3
95,7

Bảng 4- Nguyên nhân
Nguyên nhân gây rò tụy
Sau cắt tụy *
Khâu tụy sau chấn thương
Bóc nang tụy

Sau cắt lách
Sau mổ viêm tụy hoại tử
Khác **

N
15
11
6
5
5
5

Tỷ lệ(%)
31,9
23,4
12,8
10,6
10,6
10,6

nữ (21,3%), tuổi trung bình 37,94 tuổi; tuổi nhỏ

* 6 cắt thân đuôi tụy,8 sau phẫu thuật Whipple, 1 cắt
u thân tụy
**2 sau mổ nang ống mật chủ,1sau sinh thiết tụy, 1
nối nang tuỵ- ruột,1 sau mổ sỏi tụy.

nhất: 18; tuổi lớn nhất là 78. Trong số này từ tuyến

Bảng 5- Tính chất của rò tuỵ

từ 2003-2008 được điều trị tại khoa ngoại gan mật
tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Gồm 37 nam (78,7%) và 10

trước chuyển đến 21 trường hợp (46,68%), 26
trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy (55,32%).

N=47(UI/L)
Amylase máu
Amylase/NT
Amylase dịch rò
Lipase máu

Trung bình
173,31
2.093,93
37.464,87
1.516,25

Thấp nhất
10
61
740
358

Cao nhất
500
15.890
247.500
2350

Bảng 6- Kết quả điều trị
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật
- Bảo tồn
ERCP+phẫu thụât
ERCP

N (Bệnh nhân)
Trước điều trị Còn rò sau điều trị
15
6
14
6
11
5
7
5

Cung lượng rò trung bình (ml)
Trước điều trị
Sau điều trị
219,5 (50-490)
135,5 (10-450)
285,8 (60-320)
115,5 (25-265)
275,7 (40-380)
117,5 (15-210)
210,5 (10-500)
170,5 (10-420)

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
2

P (T test)
<0,01
<0.05
<0,01
>0,05


Phương pháp điều trị
TỔNG CỘNG

N (Bệnh nhân)
Trước điều trị Còn rò sau điều trị
47
22

Chúng tôi thực hiện phép kiểm t nhằm mục
đích đánh giá hiệu quả của các phương pháp
điều tri. Kết quả cho thấy khi thực hiện điều tri
ERCP đơn thuần cung lượng rò giảm không có ý
nghĩa thống kê giữa trước và sau khi được điều
trị. Tính chung có tất cả 18 trường hợp làm
ERCP, trong đó đặt stent 10 trường hợp
(55,55%), cắt cơ vòng không đặt được stent 5
trường hợp (22,78%), 3 trường hợp (21,76%) chỉ
cắt cơ vòng Oddi, chụp hình đường tụy chẩn
đoán.

Bảng 7- Lý do mổ lại
Lý do mổ lại
Rò cung lượng cao kéo dài
Chảy máu qua chỗ rò
Tuyến trước chưa xử lý nguyên nhân
Viêm phúc mạc

N
11
7
5
3

Tỷ lệ(%)
41,61
26,92
19,23
11,54

Thời gian trung bình từ lúc rò đến khi phẫu
thuật là 27,87 ngày(8-69 ngày

Các phương pháp phẫu thuật
Cầm máu khâu lại chỗ tụy vỡ.
Đóng đầu gần, cắt bỏ phần xa của tụy.

Cung lượng rò trung bình (ml)
Trước điều trị
Sau điều trị
312,4 (10-500)

123,30 (10-470)
Rò cung lượng cao
Tử vong
Nhiễm trùng vết mổ

3
1
3

P (T test)
<0.05
18,75
2.13
6,4

Kết quả khi ra viện
Tỉ lệ hết rò sau điều trị là 31 trường hợp
(66%), còn rò 16 trường hợp (34%), trong đó rò
cung lượng thấp là chủ yếu (13 trường hợp;
81,25%), 3 trường hợp rò cung lượng cao
(18,75%). Như vậy sau khi can thiệp phẫu thuật,
ERCP và sử dụng Octreotide 16 trường hợp
bệnh nhân còn rò nhưng cung lượng giảm dần
đến khi ra viện. Có 1 trường hợp tử vong (2,13%)
do chảy máu tái phát sau mổ đến lần thứ 4. Bệnh
nhân được mổ viêm tụy hoại tử tại tuyến trước
sau đó chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy vì nhiễm
trùng và rò tụy. Tại bệnh viện Chợ Rẫy thử
amylase dịch ống dẫn lưu là 2.430UI/L, mổ lại
thêm 3 lần nữa vì viêm tụy hoại tử tiến triển xuất

huyết. Sau mổ lần 4 bệnh nhân tử vong do mất
máu nhiều, suy kiệt nặng. Tất cả bệnh nhân
nhiễm trùng vết mổ đều ổn định. Thời gian nằm
viện trung bình 19,06 ngày(5-52 ngày)

Đóng đầu gần, nối đầu xa của tụy với hỗng
tràng theo Roux en Y.

BÀNLUẬN

Nối đường rò với hỗng tràng theo Roux en
Y v.v…

Theo hiệp hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy
(ISGPF)(4), rò tụy xảy ra khi nồng độ amylase qua
dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới hạn trên
của nồng độ amylase trong máu bình thường
(300UI/l) vào ngày hậu phẫu thứ 3. Để đánh giá
đầy đủ hơn mức độ nặng của rò tụy, ISGPF
phân thành ba mức độ:

Có 1 trường hợp hoại tử chỗ khâu kênh
chung mật tuỵ sau mổ nang ống mật chủ dẫn
đến rò tụy cung lượng cao sau đó gây chảy máu,
chúng tôi phải mổ khâu lại, nhưng sau mổ vẫn
còn tình trang rò tụy, được điều trị bảo tồn và
đường rò lành sau 35 ngày điều trị ngoại trú
Bảng 8- Số lần mổ
Số lần mổ
Một lần

Hai lần
Ba lần
Bốn lần

N
16
8
1
1

Tỷ lệ(%)
61,54
30,76
3,85
3,85

Bảng 9- Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Rò cung lượng thấp

N
13

Vấn đề rò tụy

- mức độ A: rò tụy thoáng qua không có
triệu chứng, chỉ biểu hiện tăng amylase qua
ống dẫn lưu.
- mức độ B: rò tụy biểu hiện triệu chứng rõ
ràng trên lâm sàng, đòi hỏi có sự lượng giá chẩn

đoán và điều trị bao gồm kháng sinh, dinh
dưỡng, somatostatin và dẫn lưu ra da…

Tỷ lệ(%)
81,25

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ

3


- mức độ C: rò tuỵ mức độ nặng đòi hỏi phải
có can thiệp điều trị tích cực do có tình trạng
nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan…
Dựa vào định nghĩa này chúng tôi hồi cứu
trong 5 năm từ tháng 6/2003 – 6/2008 có 47
trường hợp đủ tiêu chuẩn, hầu hết ở mức độ B.
Rò tụy chủ yếu là rò ngoài, theo nhiều tác giả
trên 38% rò xảy ra sau cắt tụy(1). Trong nghiên
cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 31,9% cũng tương
tự như các tác giả. Đây là tỷ lệ khá cao, điều này
chứng tỏ phẫu thuật cắt tụy không dễ dàng, đòi
hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong
việc khâu nối tụy.
Hiện nay rò tụy được phân thành nhiều loại
khác nhau nhằm mục đích giúp cho việc điều trị
thuận lợi và có hiệu quả hơn.
- Rò trong và rò ngoài: tuỳ thuộc vào đường
rò có thông với da hay không. Rò ngoài là đường
rò có thông với da, dịch tụy qua đó thoát ra

ngoài có thể gây bỏng và loét da. Đây thường là
kết quả sau phẫu thuật hoặc sau dẫn lưu nang
tuỵ ra da. Theo nhiều tác giả rò ngoài luôn chiếm
tỷ lệ cao trong rò tụy(1,3,7). Trong nghiên cứu của
chúng tôi tỷ lệ này chiếm 93,6% điều này khá
phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Rò
trong thường xảy ra sau viêm tụy cấp hay viêm
tụy mạn, rò trong thường ít được chú ý đến trừ
khi có tình trạng của viêm phúc mạc và thường
dễ nhầm lẫn với bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên,
rò trong có thể biến thành rò ngoài bằng cách đặt
ống dẫn lưu ra da(1). Đa phần rò tụy trong do
viêm tụy không có chỉ định can thiệp ngoại
khoa, trong khi rò tụy trong do chấn thương tuỵ
thường phải can thiệp ngoại khoa. Cả 3 trường
hợp (6,4%) rò tuỵ trong của chúng tôi đều do
chấn thương và đều phải mổ.
- Rò cung lượng cao và cung lượng thấp: Rò
cung lượng cao là khi lượng dịch tụy lớn hơn
200ml/24giờ, rò cung lượng thấp là khi lượng
dịch tụy nhỏ hơn hay bằng 200ml/24giờ. Việc
phân loại này quan trọng trong đánh giá khả
năng lành của đường rò. Rò cung lượng cao
thường có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao, chuyển hoá và
thời gian lành của đường rò thường lâu hơn rò

cung lượng thấp(1,8). Trong nghiên cứu của chúng
tôi rò cung lượng cao chiếm tỷ lệ 25,5% so với rò
cung lượng thấp 74,5%. Tuy nhiên việc điều trị
phẫu thuật hay không còn tuỳ thuộc nhiều yếu

tố mà một trong những yếu tố quan trong đó là
có hiện tượng tắc nghẽn ống tuỵ ở phần xa của
tụy hay không(1).
- Rò tụy đơn thuần và hỗn hợp: Rò hỗn hợp
thường xảy ra sau viêm tụy cấp thể nặng, dịch
tụy gây thủng các cơ quan lân cận (thường là
ruột). Chúng tôi gặp trong 2 trường hợp (4,3%)
sau mổ việm tụy hoại tử, sau đó mổ lại vì chảy
máu do viêm tụy tiến triển và dịch tụy phá huỷ
làm thủng đại tràng ngang và đại tràng góc lách.
Chúng tôi phải đưa đại tràng làm hậu môn nhân
tạo, sau khi tình trạng rò tụy ổn định chúng tôi
đóng lại hậu môn nhân tạo; cả hai đều ổn định
sau mổ. Theo chúng tôi việc điều trị rò tụy hỗn
hợp rất khó khăn, do tổn thương nhiều cơ quan
nên việc lành đường rò với điều trị nội khoa là
không thể mà cần phải can thiệp phẫu thuật để
điều trị triệt để tổn thương do rò tụy hỗn hợp
gây ra.

Phương pháp điều trị
Điều trị bảo tồn
Chúng tôi điều trị bảo tồn bằng cách tiết chế,
Octreotide, ERCP… trong 21 trường hợp
(44,68%), tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các tác giả
trên thế giới. Theo Howard và cộng sự tỉ lệ điều
trị bảo tồn thành công là 70%, theo Pederzoli là
90%. Voss và cộng sự cho rằng việc mất dịch
giàu đạm và những men tiêu hoá là yếu tố quan
trọng dẫn đến rò kéo dài. Tác giả cho rằng, ở

bệnh nhân lớn tuổi trong thế kỷ 20 nguyên nhân
thường gặp gây tử vong từ rò tụy cung lượng
cao là dinh dưỡng kém và rối loạn về chuyển
hoá(1). Vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng
tôi không thể đánh giá được vấn đề dinh dưỡng
cũng như chuyển hoá của bệnh nhân nhưng
chúng tôi thiết nghĩ tỷ lệ điều trị bảo tồn thấp có
liên quan đến vấn đề này vì hầu hết bệnh nhân
nhập viện do rò tụy đều có thời gian điều trị kéo
dài (19,06 ngày), việc tiết chế buộc bệnh nhân
phải được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
4


tĩnh mạch sẽ dẫn đến không đủ các chất dinh
dưỡng cho bệnh nhân trong điều kiện kinh tế
bệnh nhân đa số là nghèo. Chính vì thế việc điều
trị bảo tồn hiệu quả thấp dẫn đến tỷ lệ phẫu
thuật cao. Trong tương lai đây là vấn đề mà các
thầy thuốc lâm sàng phải chú trọng nhiều hơn
nữa và cần phải tham vấn với các đồng nghiệp
về dinh dưỡng để cải thiện kết quả điều trị.

Điều trị phẫu thuật
Chúng tôi phẫu thuật lại trong 26 trường
hợp (55,32%). Nguyên nhân phải mổ lại là do
bệnh nhân rò cung lượng cao kéo dài (41,61%),
bị chảy máu qua chỗ rò (26,92%), có triệu chứng

của viêm phúc mạc(11,54%), hoặc chưa xử lý
nguyên nhân gây rò tụy từ tuyến trước chuyển
đến do chấn thương tụy (19,23%). Tỷ lệ phẫu
thuật của chúng tôi so với các tác giả trên thế
giới có sự khác biệt (10-30%)(1,4,8). Điều này theo
Voss là do chế độ dinh dưỡng, việc cân bằng
nước, điện giải và tiết chế chưa tốt. Chúng tôi
hoàn toàn đồng ý với tác giả, việc dinh dưỡng
cho bệnh nhân rò tụy là rất quan trọng. Ngoài ra
chúng tôi nhận thấy rằng việc xử lý thương tổn
lần đầu rất quan trọng trong chấn thương tuỵ:
chúng tôi gặp 5 trường hợp chấn thương thân
tuỵ chưa xử lý thương tổn (10,64%) chỉ khâu tạm
thời cầm máu và chuyển tuyến trên, 3 trường
hợp có triệu chứng của viêm phúc mạc phải mổ
lại để xử lý thương tổn. Chúng tôi cho rằng nên
cố gắng xử lý ngay thì đầu bằng cách đóng bít
đầu gần, nối đầu xa với quai hỗng tràng theo
Roux en Y hoặc đóng đầu gần, cắt bỏ phần đầu
xa nếu phần này không đảm bảo khâu nối lành
tốt (tụy mũn, ống tụy nhỏ <3mm hoặc không tìm
thấy ống tụy v.v…). Việc xử lý triệt để thương
tổn ngay thì đầu sẽ rất có lợi cho bệnh nhân và
tỷ lệ thành công sẽ cao hơn so với phải mổ lại.
Phương pháp can thiệp
Tùy vào thương tổn, chúng tôi chọn can
thiệp ERCP đơn thuần (đặt stent ống tụy hoặc
cắt cơ vòng mật- tụy); ERCP kèm phẫu thuật;
ERCP, phẫu thuật và Octreotide; phẫu thuật và
Octreotide; Octreotide và tiết chế thông thường.

Khi so sánh lượng dịch rò trước và sau khi can

thiệp, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có phương
pháp làm ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần
không làm giảm được lượng dịch rò có ý nghĩa,
chứng tỏ việc điều trị rò tụy cần phải phối hợp
của nhiều phương pháp điều trị khác nhau cùng
một lúc. Tuy nhiên, do số liệu còn hạn chế nên
để đánh giá hiệu quả của ERCP trong việc điều
trị rò tụy cần có số liệu nhiều hơn và một nghiên
cứu tiền cứu chắc chắn hơn. Trong 18 trường
hợp chúng tôi có can thiệp ERCP thì tỷ lệ phải
phẫu thuật lại là 11 trường hợp (61,11%). Lý do
phải can thiệp phẫu thuật là do hoặc cung lượng
rò không giảm, hoặc bệnh nhân có dấu hiệu
nặng do nhiễm trùng, chảy máu, dịch tụy gây
loét và viêm da nhiều. Tỉ lệ thất bại cao sau
ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần hoặc đặt
stent ống tụy chứng tỏ thủ thuật này không dễ
dàng và hiệu quả và tuỳ thuộc rất nhiều vào vị
trí rò, cấu trúc giải phẫu ống tụy và cả kinh
nghiệm của nhà làm nội soi. Ciek và cộng sự
thực hiện ERCP cho 26 trường hợp trong 2 năm,
ông cho rằng ERCP sẽ có hiệu quả cao đối với
những đường rò xuất phát từ cổ và thân tụy,
đường rò sẽ lành với điều kiện ống tụy chính
không bị đứt đôi và không bị chít hẹp. Tỷ lệ
thành công trong trường hợp ống tụy chính
không vỡ đôi là 94%.Tuy nhiên, theo ông điều trị
rò tụy bằng ERCP có thể thực hiện được ở một

số trung tâm chuyên khoa, ông cũng cho rằng số
liệu của tác giả trước đây và của bản thân tác giả
còn khiêm tốn chưa đủ thuyết phục để đưa ra
phác đồ áp dụng ERCP rộng rãi trong điều trị rò
tụy(2). Richard và cộng sự thực hiện đặt stent qua
ERCP trong 9 trường hợp thành công 8 trường
hợp, cung lượng rò giảm 3 trường hợp nhưng
tác giả ghi nhận có nhiều khó khăn trong việc
thực hiện thủ thuật này, việc đặt stent sẽ thất bại
khi hai ống tụy đứt rời nhau (hội chứng ống
không liên kết), tắc nghẽn ở đoạn xa do chít hẹp
hay do xoắn vặn của ống tuỵ. Ngoài ra stent có
thể gây nhiễm trùng, viêm tụy, tụt vào tá
tràng…(7). Voss cho rằng ERCP chỉ nên chỉ định
trong trường hợp rò tuỵ tồn tại trên 2 tuần để
xác định những yếu tố gây cản trở lành của

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ

5


đường rò và dự kiến phương pháp điều trị trong
giai đoạn sớm.Tuy nhiên, tác giả cũng cảnh báo
tỷ lệ biến chứng khi can thiệp qua ERCP khá cao
(16%) bao gồm viêm tụy, nhiễm khuẩn, thủng,
chảy máu…(1).
Đánh giá vai trò của Octreotide trong điều
trị rò tụy, chúng tôi ghi nhận có hiện tượng
giảm cung lượng rò so với trước khi dùng

Octreotide (p<0,05). Tương tự, Voss và Bassi
cho rằng đã có bằng chứng Octreotide gây
giảm rõ rệt cung lượng rò do có sự ức chế bài
tiết của tụy ngoại tiết. Tuy nhiên, Octreotide có
làm lành được đường rò hay không vẫn là một
vấn đề còn bàn cải(1,4).

Vấn đề điều trị phẫu thuật
Rò tụy hầu hết là điều trị bảo tồn (70-90%)(2),
do đó rò tụy chỉ được can thiệp ngoại khoa khi
điều trị nội khoa thất bại. Việc lựa chọn phương
pháp phẫu thuật trong rò tụy tùy thuộc vào
thương tổn trước đó gây ra rò tuỵ, giải phẫu của
ống tụy, vị trí rò, thời gian rò(1). Chúng tôi thực
hiện các phẫu thuật cầm máu khâu lại chỗ tụy
vỡ,cắt bỏ phần xa của tụy, đóng đầu gần cho
những trường hợp rò tụy sau chấn thương phần
xa tụy; hoặc đóng đầu gần,nối đầu xa Roux en Y
cho những trường hợp tổn thương do chấn
thương thân tụy. Đối với các trường hợp rò tụy
sau cắt lách và bóc nang đuôi tụy, có thể nối
đường rò với hỗng tràng theo Roux en Y; nếu
không tìm thấy ống tụy thì nên cắt bỏ phần xa
tụy đồng thời đóng đầu tụy còn lại. Có 1 trường
hợp rò tụy cung lượng cao sau phẫu thuật
Whipple do ung thư bóng Vater, mổ lại lần 2 nối
tụy- hỗng tràng theo Roux- en- Y nhưng thất bại,
bệnh nhân rò cung lượng cao và có hiện tượng
nhiễm trùng, nhiễm độc, phải mổ lại lần 3 cắt
tòan bộ tụy. Hiện tại bệnh nhân vẫn còn sống

sau 2 năm phẫu thuật và đang dùng insulin liều
10 đơn vị tiêm dưới da mỗi buổi sáng. Có 1
trường hợp rò tụy sau mổ nang ống mật chủ do
hoại tử chỗ đóng bít của kênh chung mật tụy,
mổ lại vì chảy máu. Sau mổ bệnh nhân vẫn còn
rò cung lượng 200ml/ ngày, sau đó cho bệnh
nhân xuất viện vì rò ổn định, không có triệu

chứng nhiễm trùng. Sau 35 ngày, bệnh nhân đến
tái khám và lành hoàn toàn, hiện tại bệnh nhân
tăng 7 kg sau mổ lại 7 tháng. Có 1 trường hợp tử
vong sau mổ việm tụy hoại tử xuất huyết bị rò
tụy chảy máu mổ 4 lần, bệnh nhân chảy máu tái
phát và tử vong. Chúng tôi nhận thấy rằng việc
xử trí phẫu thuật điều trị rò tụy rất khó khăn, tỷ
lệ rò tái phát cao (34%) so với Voss là 23%, Mark
là 15%. Tỷ lệ phẫu thuật thành công của các tác
giả cao hơn của chúng tôi có thể do vấn đề dinh
dưỡng và hồi sức tốt hơn. Hiện nay xu hướng
chung của nhiều tác giả trên thế giới là phòng
ngừa và hạn chế rò tụy xảy ra, đặc biệt là rò tụy
sau mổ cắt tụy.
Để phòng ngừa và điều trị tốt rò tụy, tác giả
Mark và cộng sự đưa ra những yếu tố dự báo
gồm yếu tố liên quan đến bệnh lý,yếu tố liên
quan đến bệnh nhân và yếu tố liên quan đến
phẫu thuật(4,9).
Yếu tố được chấp nhận rộng rãi liên quan
trực tiếp đến bệnh lý của tuỵ và nhú Vater là nhu
mô tụy mềm. Theo Lin(3) nhu mô tụy mềm tỷ lệ rò

tụy trong cắt tá tụy là 22,6% cao gấp 10 lần khi
nhu mô tụy chắc. Ngoài ra ống tụy nhỏ (<3mm)
cũng làm tăng nguy cơ rò tụy. Trong một nghiên
cứu tác giả ghi nhận 22% bệnh nhân có ống tụy
nhỏ bị rò tụy so với 7% bệnh nhân có ống tụy
dãn(>3mm).
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân có thể làm
tăng nguy cơ rò tụy sau cắt tá- tụy là tuổi, giới,
bệnh lý mạch vành, tình trạng vàng da, độ thanh
thải creatinin và điều tri hoá, xạ trị. Theo
Matsusue và cộng sự(6) bệnh nhân lớn hơn 70
tuổi khả năng lành vết thương giảm và tăng
nguy cơ rò tụy và bệnh nhân nam nguy cơ rò tụy
cao hơn nữ. Lin và cộng sự đưa ra bằng chứng
thuyết phục về những bệnh nhân có tiền căn
bệnh mạch vành liên quan đến rò tụy. Tác giả
cho rằng ở những bệnh nhân bệnh mạch vành,
khả năng xảy ra rò tụy cao gấp 4 lần so với
người không bệnh, là do những bệnh nhân này
có độ tưới máu mô giảm do đó dễ bị xì rò hơn.
Khi nghiên cứu về mực độ vàng da của bệnh
nhân do bệnh lý quanh nhú Vater, Yeh(8) cho

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
6


rằng thời gian vàng da quan trọng hơn mức độ
vàng da. Tác giả chứng minh rằng thời gian
vàng da kéo dài bệnh nhân bị rò tụy cao gấp 2

lần so với những bệnh nhân không rò tụy. Trong
một nghiên cứu khác, ông cho rằng độ thanh
thải creatinin <50ml/p thúc đẩy tình trạng suy
thận cấp, chảy máu ổ bụng, sốc nhiễm trùng
cuối cùng dẫn đến rò tụy, đặc biệt xuất hiện trên
bệnh nhân có vàng da. Trái lại những bệnh nhân
đái tháo đường và điều trị hoá xạ trị hỗ trợ cho
thấy có tác dụng bảo vệ chống lại rò tụy do làm
giảm sự bài tiết tụy ngoại tiết.

phần nâng cao tỷ lệ thành công trong việc điều
trị cho bệnh nhân.

Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật,
ngoài yếu tố về mặt kỹ thuật khâu nối một số
tác giả cho rằng lượng máu mất trong mổ lớn
hơn 1000ml là yếu tố nguy cơ làm tăng rò tụy,
điều này gián tiếp cho biết tình trạng bệnh
nặng và việc phẫu thuật khó khăn làm tăng
nguy cơ rò tụy.

5

Qua các yếu tố ghi nhận trên chúng tôi
nhận thấy rằng, để đảm bảo cho cuộc mổ
thành công ngoài kỹ thuật và phương pháp
mổ tốt cần phải phối hợp nhiều phương pháp
điều trị hỗ trợ tích cực thì mới có thể giảm tỷ lệ
rò tái phát. Ngoài ra, cần phải xem xét toàn
diện nhiều mặt về bệnh lý, về tình trạng của

bệnh nhân… để có cách đánh giá toàn diện về
tình trạng bệnh từ đó có thể chọn phương
pháp can thiệp điều trị, thời điểm can thiệp
phẫu thuật và dự doán những tai biến và biến
chứng có thể xảy ra một cách tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

6

7
1
2
8

9

3

Bassi C, Falconi M, Salvia R (2000). Role of octreotide in the
treatment of external pancreatic pure fistulas: a singleinstitution prospective experience. Langenbeck’s arch Surg, 385:
10-13
Ciek B, Parlak E, Oguz D et al (2006). Endoscopic treatment of
pancreatic fistulas.Surg Endosc, 20: 1706-1712

Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ et al(2004).Risk factors and
outcomes
in
postpancreaticoduodenectomy
pancreaticocutaneous fistula. J Gastrointest Surg, 8: 951-959
Mark J, Truty, Mark D (2007). Decreasing pancreatic leak after
distal pancreatectomy:Saline-coupled radiofrequency ablation
in a porcine model. J Gastrointest Surg, 11: 998-1007
Mark P, Callery, Wande (2008). Prevention and management
of pancreatic fistula.J Gastrointest Surg, DOI 10.1007/s11605008-0534-7
Matsusue S, Takeda H, Nakamura Y et al (1998).A
prospective
analysis
of
the
factors
influencing
pancreaticojejunostomy performed using a single method, in
100 consecutive pancreaticoduodenectomies. Surg Today, 28:
719-726
Richard A, Kozarek (1997). Transpapillary stenting for
pancreaticocutaneous fistulas. J Gastrointest Surg, 1:357-361
Voss M, Ali A (2003). Surgical management of
pancreaticocutaneous fistula.J Gastrointest Surg, 7: 542-546
Voss M, Pappa FCS(S) (2002).Panceatic fistula. Current
treatment options in Gastroenterology, 5:345-353.
Wande B, Pratt, Mark P (2008). Risk prediction for
development of pancreatic fistula using the ISGPF
classification scheme. World J Surg,32: 419-428
William E, Fisher (2008). Effect of BioGlue on the incidence of

Pacreatic fistula following pancreas resection.J Gastrointest
Surg,12: 888-890
Yeh TS, Jan LB, Jeng LB et al(1997). Pancreatico jejunal
anastomotic leak after pancreatico duodenectomymultivariate analysis of perioperative risk factors. J Surg Res,
67: 119-125

KẾT LUẬN
Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân
gây ra, hầu hết sẽ lành với điều trị bảo tồn, chỉ
can thiệp ngoai khoa khi điều trị bảo tồn thất
bại. Việc điều trị ngoại khoa trong rò tụy rất
khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao, đòi hỏi phải
phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng
lúc. Ngoài ra, vấn đề dinh dưỡng, cân bằng
chuyển hoá đóng vai trò quan trọng trong việc
lành của đường rò.Việc phân loại tính chất,
đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như
xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý, về
tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ

7


Chuyên
Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
8

Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ

9