Tổng kết số liệu đặt JJ niệu quản xuôi dòng trong bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu trên tại medic

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

49 TỔNG KẾT SỐ LIỆU ĐẶT JJ NIỆU QUẢN XUÔI DÒNG TRONG BỆNH
LÝ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIỂU TRÊN TẠI MEDIC
Nguyễn Minh Thiền*, Lê Anh Tuấn*, Nguyễn Tuấn Vinh**

TÓM TẮT
Mục đích: - Phương pháp thay thế cho những trường hợp đặt JJ stent niệu quản ngược dòng thất bại. Những kinh nghiệm ban đầu trong đặt JJ stent niệu quản xuôi dòng.
Chất liệu và phương pháp: Trong vòng 2 năm từ tháng 01/2001 đến tháng 06/2003 có 32 trường hợp
được chỉ đònh đặt JJ niệu quản xuôi dòng tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic gồm: + 8 nam, 24nữ. + Tuổi
từ 18 đến 90. + Bên phảI 13 trường hợp, bên trái 19 trường hợp. + Độ ứ nước: - Độ 1: 4 trường hợp. - Độ 2: 20
trường hợp. - Độ 3: 8 trường hợp. + Vò trí tắc nghẽn: -Niệu quản chậu: 28 trường hợp. -Niệu quản đoạn trên:
4 trường hợp. + Nguyên nhân: -Ung thư cổ tử cung: 18 trường hợp. -Ung thư khác và hẹp niệu quản: 14
trường hợp.
Kết quả: + Thành công: 19 trường hợp. + Thất bại: 13 trường hợp. + Biến chứng: - Hematoma: 1
trường hợp.
Kết luận: - Đây là phương pháp an toàn và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân, ít biến chứng. Nguyên nhân thất bại: + Mủ trong thận. + Hẹp niệu quản nặng (tương ứng với độ ứ nước thận càng nhiều).

SUMMARY
ANTEGRADE PERCUTANEOUS STENTING IN MANAGEMENT OF UPPER URINARY
TRACT OBSTRUCTIVE
Phan Thanh Hai, Nguyen Tuan Vinh, Le Anh Tuan, Nguyen Minh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh *
Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 334 - 337

Objective: - To represent an alternate method in case of failing retrograde stenting - To show our initial
experiences.
Materials and methods: - During 2 years (from 01/2001 to 06/2003), we have 32 cases of antegrade
percutaneous stenting including: + 8 males, 24 females. + Age 18 – 90. + Sides: - Right: 13cases. - Left: 19
cases. + Grade of hydronephrosis: - 1st grade: 4 cases. - 2nd grade: 20 cases. - 3rd grade: 8 cases. + Location: Lower ureter: 28 cases. - Upper part of ureter: 4 cases. + Causes: - Cancer of uterin cervix: 18 cases. - Others:

14 cases.
Results: - Succces: 19 cases. - Failure: 13 cases. - Complications: + Hematoma: 1 case.
Conclusions: - Antegrade percutaneous stenting is safe and improves the quality of life. - Causes of failure:
+ Pyonephrosis. + Severe ureteral stricture (corresponds to the grade of hydronephrosis).
bằng đường mở thận ra da dùng trong giải áp và dẫn
ĐẶT VẤN ĐỀ
lưu đường tiểu trên khi đặt JJ ngược dòng thất bại.
Trong lónh vực niệu khoa ngày nay, vấn đề đặt JJ
Nhằm cải thiện tạm thời tình trạng tắc nghẽn do sỏi,
niệu quản để điều trò bế tắc đường tiểu trên có những
bướu hay hẹp niệu quản.
tiến bộ. Trong đó có đặt stent niệu quản xuôi dòng
Đây là thủ thuật xâm lấn nhưng chỉ xâm lấn tối
* Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic
** Bệnh viện Bình Dân – TP. HCM

334

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
thiểu thay vì phải phẫu thuật mở niệu quản ra da hay
mở thận ra da như trước đây.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân được chọn lọc phải thõa mãn
các tiêu chuẩn sau:

Chỉ đònh

(4)(2)

:

- Hẹp niệu quản do sỏi hoặc do lao.
- Chèn ép niệu quản từ ngoài vào do các bệnh lý
ác tính.
Dự phòng tổn thương do xạ trò.
Tạo hình bàng quang, cắm lại niệu quản và
không thể tìm được miệng niệu quản cắm lại trong
bàng quang.
Cơn đau quặn thận kháng điều trò nội khoa.
Niệu quản hình Y trong thận đôi
Xì dò niệu quản sau phẫu thuật.
Thủng niệu quản khi làm thủ thuật nội soi.

Nghiên cứu Y học

thận ứ nước độ 2 thì dễ chọc vào thận nhất. Vò trí đầu
kim để vào thận.
Máy X-quang: C-arm:
Hướng dẫn đường đi của đầu kim. Kiểm tra thuốc
vào bể thận sau khi chọc kim. Khảo sát sự di chuyển
của thuốc xuống niệu quản và bàng quang. Xem vò trí
tắc nghẽn hay hẹp niệu quản, sỏi của niệu quản. Soi
để hướng dẫn guide wire và double-J stent. Thuốc cản
quang pha loãng 50%: loại Ultravist 300 hay Telebrix
35. Bộ dụng cụ xuyên thận, guide wire, Double-J.

Thủ thuật(1)

Bệnh nhân phải nhòn ăn 4 giờ trước khi làm.
Cho bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái nếu chọn
đường vào thận phải và ngược lại. Siêu âm đònh vò.
Chọc dò vào bể thận, bơm thuốc cản quang vào bể
thận và chụp P.U.D để: Số lượng chổ hẹp hay gập
khúc, vò trí tắc, thuốc xuống được bàng quang hay
không, mức độ niệu quản hẹp. Đi guide, đặt Sheath,
đặt double-J stent. Kiểm tra đầu thông đúng vò trí. Đè
ép vò trí chọc.
Theo dõi(2)(3):

Chống chỉ đònh (Tiêu chuẩn loại trừ):

- Theo dõi vò trí băng ép, vò trí chọc vào thận
trong 6 giờ đầu.

- Bất thường về đông máu: bệnh lý rối loạn đông
máu hoặc do thuốc.

- Theo dõi thể tích nước tiểu trong 24 giờ đầu và
bù đủ nước và điện giải khi cần thiết.

- Nhiễm trùng da vò trí chọc dò.
- Mủ quanh thận.
- Bướu thận.
Phương pháp nghiên cứu:
Đây là phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả
cắt ngang nhằm xác đònh tỉ lệ thành công, thất bại và

những biến chứng của đặt JJ niệu quản xuôi dòng từ
tháng 01/2001 đến tháng 04/2003, có 28 trường hợp
được thực hiện tại Medic.
Thủ thuật(1):
Phương tiện

Máy siêu âm:
Xác đònh vò trí thận. Độ ứ nước của thận, thường

- Bệnh nhân có thể tiểu máu đại thể trong tuần
đầu và thường tự cầm máu trong vài ngày sau đó.
- Nên đặt thông tiểu lưu để theo dõi lượng nước
tiểu và thoát lưu bớt máu cục sau thủ thuật.
- Tùy bệnh lý và chỉ đònh đặt JJ mà thời gian đặt
ống dài hay ngắn khác nhau. Đối với các trường hợp
các bệnh lý mãn tính, điều trò thủng hay xì dò niệu
quản, dự phòng trước xạï trò khối u ác tính vùng chậu
thì chỉ đònh đặt thông thường kéo dài 6 - 12 tháng và
thay thông nhiều lần, thường thì mỗi 3 tháng thay 1
lần.
- Tăng lượng nước cung cấp cho cơ thể trong thời
gian đặt JJ niệu quản nhằm tăng lượng nước tiểu để
tránh sỏi bám vào JJ niệu quản.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

335


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
- Nhiễm trùng:

KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2001 đến tháng 04/2003 có 28
trường hợp đặt JJ niệu quản xuôi dòng.
Độ tuổi và giới tính:
Tuổi từ 18 – 90 tuổi.
Giới tính: Nam: 7 trường hợp, chiếm 25%. Nữ:
21 trường hợp, chiếm 75%.
Độ ứ nước thận
- Thận ứ nước độ 1: 4 trường hợp, chiếm 14,3%.
- Thận ứ nước độ 2: 16
57,1%.

trường

hợp,

chiếm

- Thận ứ nước độ 3: 8 trường hợp, chiếm 28,6%.
Các loại bệnh lý
K vùng chậu: 19 trường hợp, chiếm 67,8%.
K cổ tử cung: 15 trường hợp.
K sarcom sau phúc mạc: 1 trường hợp.
K trực tràng:

2 trường hợp.

K tiền liệt tuyến:

1 trường hợp.

Tỷ lệ thành công – thất bại:
- Thành công: 16 trường hợp, chiếm 57,1%.
Trong đó có liên quan đến thành công của từng độ ứ
nước (độ 1: 4 trường hợp, độ 2: 11 trường hợp, độ 3: 1
trường hợp).
- Thất bại:12 trường hợp, chiếm 42,9%.
* Nguyên nhân thất bại:

+ Mủ trong thận: 3 trường hợp, chiếm 25%.
+ Hẹp nặng kèm niệu quản và thận dãn lớn
không đưa Guide Wire xuống được: 9 trường hợp,
chiếm 7,5%.

BÀN LUẬN
Nguyên nhân thất bại
- Do mủ trong bể thận(03 trường hợp): khi chọc
kim vào bể thận hút ra toàn mủ đặc, những trường
hợp này chúng tôi phải mở thận ra da để dẫn lưu mủ,
giải quyết ổ nhiễm trùng ở thận.
- Hẹp niệu quản nặng(09 trường hợp), nhất là
đoạn nội thành bàng quang, thuốc cản quang không
xuống được bàng quang, đưa Guide Wire không qua
được đoạn hẹp. Chúng tôi quyết đònh mở thận ra da
để giải áp.

Nguyên nhân khác
9 trường hợp, chiếm 32,2%.
+ Mổ bắt con:

0 trường hợp.

1 trường hợp.

+ Sau cắm niệu quản vào bàng quang: 2
trường hợp.
+ Hẹp niệu quản sau mổ sỏi niệu quản: 6
trường hợp.

- Độ ứ nước ở thận: theo kinh nghiệm của chúng
tôi thì độ ứ nước thận càng lớn thì tỷ lệ đặt JJ stent
niệu quản xuôi dòng thành công càng thấp. Điển
hình là:
Thận ứ nước độ 3:

Vò trí tắc nghẽn:

- Niệu quản chậu:

25 trường hợp.

Bể thận dãn lớn dễ chọc kim vào bể thận, khó
đưa Guide Wire xuống niệu quản, còn niệu quản dãn,
đánh võng, gấp khúc cũng khó đưa Guide Wire vượt
qua được. Nếu qua được thì chỗ bế tắc nặng không
đưa Guide Wire xuống được bàng quang.

- Niệu quản nội thành:

9 trường hợp.

Thận ứ nùc độ 2:

- Niệu quản đoạn trên:

3 trường hợp.

Lý tưởng để đưa kim vào bể thận, mức độ chít
hẹp cũng vừa, những trường hợp này dễ thành công
hơn, thường đa số bệnh nhân đến Medic với thận ứ
nước độ 2.

Do tính chất bệnh lý, vò trí tắc nghẽn đa số ở niệu
quản chậu mà nhiều nhất là đoạn nội thành bàng
quang.

Biến chứng:
- Tụ máu quanh thận:

336

1 trường hợp.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Thận ứ nước độ 1

Khó đưa kim vào bể thận, mức độ chít hẹp ít
hơn nên tỷ lệ thành công cao hơn, nhưng thường
thì khi bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu thì Bác só
mới quan tâm.
Theo chúng tôi đối với những trường hợp K vùng
chậu (k cổ tử cung, k đại tràng, k buồng trứng) hay
những trường hợp có nguy cơ tiến triển chít hẹp dần
dần niệu quản (trước xạ trò vùng chậu có nguy cơ tổn
thương niệu quản) thì nên siêu âm kiểm tra độ ứ
nước thận thường xuyên (3 tháng 1 lần) để phát hiện.
Những bệnh nhân có độ ứ nước độ 1 – 2 thì tỷ lệ đặt
JJ niệu quản xuôi dòng thành công cao.
Tổng trạng bệnh nhân quá kém, không đủ sức để
thực hiện thủ thuật, hoặc bệnh nhân không hợp tác.
Bệnh nhân thường đến Medic với tình trạng phù toàn
thân, tràn dòch đa màng gây khó thở, kèm với tình
trạng thiếu máu. Những trường hợp suy thận, kali
máu tăng cao, nên cho bệnh nhân chạy thận nhân
tạo hay thẩm phân phúc mạc trước khi đặt JJ xuôi
dòng để an toàn cho bệnh nhân.
Những trường hợp chỉ đưa Guide Wire nhỏ
xuống được bàng quang. Theo kinh nghiệm chúng
tôi đã từng làm tại Medic là tiến hành soi bàng quang
gắp lấy Guide Wire đưa ra ngoài, cố đònh 2 đầu Guide
Wire (1 đầu ở thận, 1 đầu ở niệu đạo), tiến hành nong
niệu quản bằng những Catheter từ số nhỏ đến số lớn
5Fr, 6Fr, 7Fr rồi đặt JJ niệu quản ngược dòng từ dưới

lên (hoặc từ trên xuống).
Trường hợp khi đặt JJ niệu quản ngược dòng,
Nhưng lòng bàng quang viêm, phù nề nhiều không
quan sát được 2 miệng niệu quản. Sau khi đặt JJ niệu
quản xuôi dòng 1 bên, sau vài tuần điều trò và có thể
đặt JJ niệu quản ngược dòng ở niệu quản còn lại nhờ
dựa vào mốc giải phẫu của xà liên niệu quản bên đã đặt
ở tam giác bàng quang để tìm ra lỗ niệu quản còn lại.
Những trường hợp niệu quản gấp khúc, đánh
võng Guide Wire khó qua được chúng tôi cho bệnh
nhân thở ra và nín thở lại để cơ hoành kéo lên, niệu
quản thẳng ra đỡ gấp khúc hơn hay là kết hợp dùng
Cobra (thông chụp mạch máu) là 1 loại Catheter có

Nghiên cứu Y học

độ cong ở đầu để hướng dẫn Guide Wire theo đoạn
cong, gấp khúc của niệu quản.
Một số trường hợp bể thận dãn quá lớn, niệu
quản cũng dãn lớn và đánh võng nhiều đoạn không
thể đưa Guide Wire qua được, chúng tôi mở thận ra
da để giải áp, sau 1-2 tháng niệu quản và bể thận thu
nhỏ lại, không chế được nhiễm trùng, lúc này có thể
đặt lại JJ niệu quản xuôi dòng lần 2 (01 trường hợp)
Theo chúng tôi chọc vào bể thận ở vò trí đài trên
và đài giữa là tốt nhất vì dễ đưa Guide Wire và
Catheter xuống được niệu quản.
Bên phải và trái:

Phải: + Thành công: 3; + Thất bại: 9

Trái: + Thành công: 13; + Thất bại: 3
Nhận xét: do ngẫu nhiên nhưng thường thì bên
trái thành công nhiều hơn so với bên phải (có lẽ do
bác só thuận tay hơn).

KẾT LUẬN
Những trường hợp không đặt JJ niệu quản ngược
dòng được thì đặt JJ niệu quản xuôi dòng thay thế mở
thận ra da hay mở niệu quản ra da. Phương pháp này
sẽ làm cho bệnh nhân dễ chòu, thoải mái hơn.
Đây là phương pháp có tính nhân bản.
Là phương pháp chẩn đoán và điều trò.
Đặt JJ niệu quản xuôi dòng còn là tiền đề để tán
sỏi từ trên thận xuống.
Đây là phẫu thuật xâm nhập nên cần cân nhắc kỹ
trong chỉ đònh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4

Rappoport
A
S:
”Percutanous
urinary

tract
interventions”, Memorial medical center in Long
Beach, California, Xraycredits. COM.
Carson III C C: Endourology - Ureteral Stent:
Urologic Surgery, 301-303. 1991.
Joshi H B,Newns N,Keeley F.X, Timoney A G:
Ureteric Stent, Southmead Hospital, Wesbury-ontrym, Bristol Bs10 5NB, February 2000.
Saltzman B: Ureteral Stent _ Indication, Variations,
Complication: Endourelogy Update: Urological Clinics
of North America, Vol.15, No. 3, 481-491, 1998.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

337