Khảo sát nguyên nhân và hiệu quả điều trị ngoại khoa hở van động mạch chủ ở người lớn

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI LỚN
Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Đỗ Nhân**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: sự phát triển phẫu thuật tim hở tại Việt Nam trong thời gian gần đây có nhiều tiến bộ,
một trong số đó là phẫu thuật điều trị hở van động mạch chủ. Tỉ lệ nguyên nhân hậu thấp gây bệnh theo một
số nghiên cứu nước ngoài là khá cao. Do tính bù trù của thất trái, nên khi phát hiện, bệnh thường ở giai
đoạn diễn tiến, tổn thương nhiều van, thường kèm suy tim... Chỉ định ngoại khoa đúng lúc, kỹ thuật điều trị
thích hợp, phòng tránh các biến chứng và chăm sóc hậu phẫu hiệu quả là mối quan tâm hiện nay của của các
nhà tim mạch học.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất nguyên nhân gây bệnh hở van động mạch chủ. Đánh giá độ nặng
của bệnh qua độ hở van, NYHA và bệnh lý đi kèm. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ngoại khoa.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân từ 18 tuổi, nhập
vào khoa Phẫu thuật-hồi sức cấp cứu tim bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2008 đến 12/2008, được chẩn đoán xác định
hở van động mạch chủ, có chỉ định phẫu thuật.
Kết quả nghiên cứu: 126 trường hợp (nam 46,8%, nữ 53,2%). Tuổi trung bình 41,65 + 9,96, độ tuổi
39-46 chiếm tỉ lệ cao nhất (20,6%). Thời gian điều trị nội khoa kéo dài (trên 5 năm - 65,9%). Nguyên nhân
do hậu thấp-88,1%. Suy tim (NYHA): độ I:0%, độ II:37,3%, độ III:57,1%, độ IV:5,5%. Định bệnh trước
mổ: hở van ĐMC đơn thuần-7,14%, hẹp và hở van-23,15%, hở van và bệnh van 2 lá-32,54%, hở van và
bệnh van 2 lá, 3 lá-43,65%, bệnh gốc ĐMC và hở van-7,14%. Phương pháp điều trị: Thay van ĐMC đơn
thuần-16,7%. Thay van ÐMC, sửa van 2 lá, 3 lá-3,17%. Thay van ĐMC, thay van 2 lá-32,54%. Thay van
ÐMC, van 2 lá, sửa 3 lá-38,88%. Thay gốc ĐMC và van ĐMC-7,14%. Loại van được thay: 100% van cơ
học. Thời gian chạy máy tim phổi trung bình 179,35 phút, kẹp động mạch chủ 139 phút. Biến chứng sau mổ:
suy tim rất nặng-2,4%, rối loạn nhịp tim đáp ứng với điều trị -28,6%, nhiễm trùng vết mổ-2,4%, viêm phổi
đáp ứng tốt với điều trị -15,1%, suy thận cấp-2,4%, tử vong: 3 trường hợp do hở van cấp, viêm phổi diễn
tiến nặng, suy đa cơ quan, rối loạn đông máu.

Kết luận: Hở van ĐMC là bệnh lý van tim thường gặp, nguyên nhân hậu thấp chiếm đa số. Bệnh được
phẫu thuật thường ở giai đoạn vừa đến nặng (87%), tổn thương nhiều van(76,2%). Kết quả phẫu thuật trung
bình(54%) tốt (41%), tỉ lệ biến chứng không khác biệt nhiều so với những nghiên cứu tương tự.
Từ khóa: Hở van động mạch chủ, người lớn, nguyên nhân, điều trị ngoại khoa.

*Khoa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy,
** Khoa Ngoại, Bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS. Phạm Thọ Tuấn Anh ,

236

ĐT: 0903915080

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
CAUSES OF THE AORTIC REGURGITATION AND THE EFFCACY OF SURGICAL INTERVENTION
IN ADULT PATIENTS
Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Do Nhan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 236 - 243
Introduction: Recently, the open heart surgery in Vietnam has achieved significant progresses, among these
is the chirurgical treatment of the aortic regurgitation. The prevalence of the post-rheumatic aortic regurgitation
was found quite important in many researches. Because of the compensation capacity of the left ventricle, at the

moment of the diagnosis, the disease is often severe, with in many cases the presence of multi-valve lesions and
cardiac failure. Good chirurgical indication, suitable use of technique, good prevention of complications, effective
post-operative care… are the primary focuses of the cardiologists.
Objectives of the study: Examine the prevalence of the aortic regurgitation causes in Vietnamese patients.
Evaluate the disease’s gravity (by the level of valve defect, NYHA, other pathologies). Evaluate the chirurgical
treatment’s efficacy.
Patients and methods: A descriptive retrospective study of 126 patients of more than 18 years old with the
aortic regurgitation diagnosis, who were operated at the Urgency – Reanimation Service of Cho Ray Hospital, Ho
Chi Minh city, from 01/2008 to 12/2008.
Results: Of 126 patients, the sex ratio was 46.8% male: 53.2% female. The mean age was 41.65 + 9.96, with
20.6% in the range of 39-46 years old. 65.9% of have benefited a medical treatment for more than 5 years. Postrheumatic aortic regurgitation was the cause of 88.1% of the cases. Heart failure evaluation according to NYHA
classification: class I:0%, class II:37.3%, class III:57.1%, class IV:5.5%. The preoperative diagnosis: simple aortic
regurgitation 7.14%, aortic regurgitation and stenosis 23.15%, aortic regurgitation and mitral valve pathologies
32.54%, aortic regurgitation, mitral valve and tricuspide valve pathologies 43.65%, aortic regurgitation and
aortic root pathologies 7.14%. Chirurgical treatments: simple replacement of the aortic valve 16.7%, replacement
of the aortic valve and mitral / tricuspid valve repair 3.17%, replacement of the aortic valve and of the mitral
valve 32.54%, replacement of the aortic valve, mitral valve and tricuspide valve repaire 38.88%, replacement of
the aortic valve and aortic root 7.14%. Mean time of extracorporeal circuit use was 179.35 minutes, mean time of
aortic clamping was 139 minutes. Postoperative complications: severe heart failure 2.4%, cardiac arrhythmia
responding to treatment 28.6%, surgical site infections 2.4%, pneumonia responding well to treatment 15,1%,
acute renal failure 2.4%. Mortality: 3 cases, for acute valvar regurgitation, severe pneumonia, multi-organ
failure, hemostasis failure.
Conclusion: Aortic regurgitation is a common cardiac valvar pathology, with a high proportion of postrheumatic origine. Chirurgical intervention were often late, in the middle and later state of the disease (87%).
Multiple valve defects were found in many cases (76.2%). The operations have archived average and good results
in 54% and 41% of the cases, respectively. The complications rate was similar to other studies.
Key words: aortic regurgitation, causes, adult, surgical intervention.
giang mai, viêm khớp dạng thấp(10)….. Qua một
ĐẶT VẤN ĐỀ
số nghiên cứu gần đây ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh
Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý hở

van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao(8). Do khả năng
van động mạch chủ như: bất thường bẩm sinh
bù trù của thất trái, khi được phát hiện, bệnh
hay bệnh van động mạch chủ hai mảnh, vôi hóa
thường đã diễn tiến qua thời gian, tổn thương
van, cao huyết áp, van tim hậu thấp, viêm nội
đã lan đến những van khác kèm theo suy tim ở
tâm mạch nhiễm trùng, hội chứng Marfan,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

237


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

các mức độ. Ở giai đoạn này, điều trị nội khoa ít
hiệu quả, chỉ định ngoại khoa thường phải đặt
ra. Những yếu tố như tổn thương nhiều van ở
các mức độ, suy tim và bệnh lý kèm theo, các
trường hợp tổn thương tại gốc động mạch chủ…
đã đặt ra nhiều vấn đề cho việc lựa chọn kỹ
thuật mổ, đánh giá hiệu quả điều trị cũng như
chăm sóc sau mổ. Thu thập số liệu trong 1 năm2008 tại Khoa Phẫu Thuật - Hồi Sức Cấp Cứu
Tim, chúng tôi thu nhận được 126 trường hợp
mổ thay van động mạch chủ ở người lớn. Qua
đây, chúng tôi thống kê, phân tích, nhằm đưa ra
những nhận định ban đầu về nguyên nhân, độ

nặng của bệnh trước mổ, hiệu quả điều trị ngoại
khoa và biến chứng ngắn hạn.

Phân xuất tống máu < 50%.
Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA > độ II)
hoặc có đau ngực.
Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm.
Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75
mm.
Phân suất tống máu giảm khi gắng sức.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân: 126 trường hợp (tr.h)
Giới: Nam: 59 tr.h (46,8%). Nữ: 67tr.h
(53,2%).
Tuổi:
18-30: 25 tr.h (19,84%)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

31-50: 55 tr.h (43,65%)

Phương pháp nghiên cứu

51-70: 42 tr.h (33,33%)
>71: 04 tr.h (03,18%)

Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân nhập khoa Phẫu Thuật-Hồi
Sức Cấp Cứu Tim bệnh viện Chợ Rẫy.
Thời gian: từ tháng 01 đến hết tháng 12 năm
2008.
Toàn bộ hồ sơ bệnh án bao gồm dữ liệu
được lưu trữ từ lúc bệnh được chẩn đoán xác
định hở van động mạch chủ, có chỉ định phẫu
thuật, hậu phẫu đến khi xuất viện.

Đối tượng loại trừ

Thời gian từ lúc phát hiện bệnh tim đến lúc
mổ:
Trên 5 năm: 83 tr.h (65,90%)
Từ 5 năm đến 1 năm: 29 tr.h (23%)
Trong vòng 1 năm: 14 tr.h (11,10%)
Tiền căn thấp tim: 25 tr.h (19,80%)
Tiền căn bệnh nội khoa:
TBMMN di chứng 10 tr.h (7,90%)
Thiếu máu cơ tim 35 tr.h (27,80%)
NMCT cũ 6 tr.h (4,80%)

Dưới 18 tuổi.

Thiểu năng vành 21 tr.h (16,60%)

Phẫu thuật thay van lần hai.

COPD: 7 tr.h (05,50%)

Chỉ định phẫu thuật

Tiểu đường 27 tr.h (21,40%)

Dựa vào báo cáo của hiệp hội tim mạch Mỹ
năm 2006 (2) có kết hợp với tình hình thực tế tại
bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật theo những chỉ
định sau:

Viêm gan mạn 31 tr.h (24,60%)

+ Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính
(không kể chức năng tâm thu thất trái).

Lâm sàng:

+ Bệnh động mạch chủ: khi đường kính gốc
ĐMC > 50 mm hoặc độ dãn > 0.5 cm/mỗi năm
dù hở van ở mức độ nào.

Suy tim theo phân độ HA

+ Hở van động mạch chủ mạn tính có:

238

Cường giáp ổn 3 tr.h (02,40%)
Cường giáp T3 2 tr.h (01,60%)
Mệt: 100%, nặng ngực 83,3%.
Độ I

: 0 trường hợp

Độ II

: 47 trường hợp (37,30%)

Độ III

: 72 trường hợp (57,14%)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Độ IV

: 07 trường hợp (05,56%)

Nghiên cứu Y học

Xử trí tại van tim:

X.Quang ngực thẳng:
Tỉ số tim-ngực: < 0,5: 21 tr.h (16,60%). >
0,5:105 tr.h (83,40%)
Cung động mạch chủ phình: 31 tr.h (21,60%)
Điện tim đồ:
Nhịp xoang: 63 tr.h – (50%)
Rung nhĩ: 58 tr.h – (46,03%)

Loạn nhịp hoàn toàn: 05 tr.h - (04,97%)
Siêu âm tim:

Thay van ĐMC đơn thuần:
trường hợp.

21

Thay van ÐMC, sửa van 2 lá, 3 lá:
trường hợp.

04

Thay van ĐMC, thay van 2 lá:
trường hợp.

41

Thay van ÐMC, van 2 lá, sửa 3 lá:
trường hợp.

49

Thay gốc ĐMC và van ĐMC:
trường hợp

09

* Phân xuất tống máu: trung bình 59,34%

Loại van được thay: 100% van cơ học.

* Độ hở van:

Biến chứng:

Nhẹ: 3 tr.h - 2%

* Liên quan đến van và thuốc kháng đông:
huyết khối van (3 tr.h), chảy máu (4 tr.h), viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng (1 tr.h)

Trung bình: 3 tr.h – 2%
Nặng: 26 tr.h - 21%
Rất nặng: 94tr.h - 75%
*Thống kê từng loại tổn thương của van
ĐMC:
Hở van ĐMC đơn thuần

09 tr.h (07,14%)

Hẹp và hở van ĐMC 29 tr.h (23,01%)
Kèm bệnh van hai lá 41 tr.h (32,54%)
Kèm bệnh van 2 lá, van 3 lá 55 tr.h (43,65%)
Hở van ĐMC và phình gốc ĐMC
(07,14%)

09

tr.h

Nguyên nhân gây bệnh:
Do bệnh lý hậu thấp: 88,1%
Do tổn thương gốc ĐMC: 7,9%
Các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ rất thấp
Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp ĐMC:
*Thời gian chạy máy:
Trung bình: 179,3 phút, ngắn nhất: 57
phút, dài nhất: 381 phút.
*Thời gian kẹp ĐMC:
Trung bình: 139 phút, ngắn nhất: 45 phút,
dài nhất: 315 phút.
Hạ thân nhiệt tương đối: 27-320C hoặc
duy trì ở 370C.

* Liên quan đến phẫu thuật và biến chứng
hiếm gặp:
Trong mổ: loạn nhịp khi cai máy (7 tr.h),
ngừng tim khi cai máy (3 tr.h)
Sau mổ: rối loạn nhịp tim (28,60%), viêm
phổi (15,10%), tràn dịch màng ngoài tim
(11,90%), tràn máu màng ngoài tim (06,30%),
tràn dịch-khí màng phổi (03,90%), suy hô hấp
(03,20%), suy thận cấp (02,40%), suy tim rất
nặng (02,40%).
*Tử vong:
Không có trường hợp tử vong trong quá
trình mổ. Có 3 trường hợp tử vong hậu phẫu 2,4%.
Trường hợp 01: tử vong ngày 4 hậu phẫu,
suy tim trước mổ rất nặng, thay hai van, suy đa

cơ quan, rối loạn kìm toan sau mổ nặng.
Trường hợp 02: tử vong ngày 12 hậu phẫu
do suy tim rất nặng, chạy thận nhân tạo, viêm
phổi cấp diễn tiến nhanh, suy đa cơ quan, thay
hai van.
Điểm chung trước mổ: tình trạng hở van
ĐMC vừa - nặng, suy tim độ IV, mổ thay 2 van,
tái tạo vòng van ba lá, thời gian mổ dài. Hậu
phẫu viêm phổi diễn tiến nhanh, nặng, rối loạn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

239