Đặc điểm trẻ tứ chứng fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11-2007 đến 05-2010

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐẶC ĐIỂM TRẺ TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2007 ĐẾN 05-2010
Phan Cao Minh*, Huỳnh Thị Duy Hương**

TÓMTẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu,
trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng Fallot được sửa
chữa hoàn toàn tại BV Nhi đồng 1.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 11-2007 đến 05-2010 phẫu thuật 45 trẻ tứ
chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu âm tim. Tất cả được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong, ngay sau phẫu thuật và 1 tháng sau phẫu thuật
theo mẫu thống nhất.
Kết quả: Có 45 trường hợp, 23 nam và 22 nữ. Tuổi trung bình 22,5±15,8 tháng, cân nặng trung bình
9,05±2,89 kg, trẻ nhỏ nhất 4,2 kg. 35,6% có Hct > 50%. Siêu âm tim cho thấy phần lớn là thông liên thất rộng
đường kính trung bình là 10,78 mm, 86,7% ở phần màng; hẹp phổi nặng với chênh áp thất phải-động mạch phổi
trung bình là 87 mmHg. Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ thể là 127,4±30,5 phút, của kẹp động mạch
chủ là 67,5±22 phút. Tỷ lệ mở rộng buồng tống thất phải là 97,8%, mở rộng động mạch phổi không băng ngang
vòng van là 75,6%, có băng ngang vòng van là 24,2%, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là 26,7%. Thơi gian
lưu nội khí quản là 74,7±126,3 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là 100,42±80,4 giờ. Thời gian hậu phẫu trung bình là
12,4±8,3 ngày. Biến chứng thường gặp là giảm cung lượng tim 53,3%, viêm phổi 44,4%, rối loạn nhịp 15,6%,
chảy máu sau mổ 11,1% nhưng không phải phẫu thuật lại. Sau 1 tháng tử vong là 2,2%, thông liên thất tồn lưu
nhỏ 20,5% (không phải mổ lại), hẹp phổi nặng 9,1%.
Kết luận: Cần hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật và hồi sức để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật và tỉ lệ
viêm phổi hậu phẫu.
Từ khóa: Tứ chứng Fallot.

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT PATIENTS REPAIRED TOTALLY IN NHI DONG
1 HOSPITAL FROM NOVEMBER 2007 TO MAY 2010
Phan Cao Minh, Huynh Thi Duy Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 240 - 246
Objectives: To determine pre- and post-operative characteristics of tetralogy (TOF) patients repaired totally
in Nhi dong 1 hospital pre-operation from November 2007 to May 2010 .
Method: 45 TOF casees were totally repaired in Nhi dong 1 hospital. Diagnosis was done based on 2 times
of Doppler untrasound. Data were collected before and after operation when patients stayed in hospital and 1
month after surgery.
Result: There were 45 cases, 23 males and 22 females. Average age was 22.5±15.8 months. Mean weight
was 9.05± 2.89 kg; the lowest weight was 4.2 kg. 35.6% of cases had Hct > 50%. Echocardiography demonstrated
that almost is perimembranous VSD (86.7%), large VSD (mean diameter 10.78 mm) and severe pulmonary
* BV. Nhi đồng 1 – TP.HCM, ** ĐHYD TP.HCM,
Tác giả liên lạc: BS Phan Cao Minh

240

Email:

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

stenosis (mean gradient PA-RV is 87 mmHg). The time of cardiopulmonary bypass was 127.4±30.5 minutes, of
aortic clamps was 67.5±22 minutes. Enlargement of right ventrivular outflow tract was done in 97.8% of cases,
enlargement of pulmonary artery in 75.6% in which 24.4% were transanular patch enlarged. 26.7% of cases
were done pulmonary monocusp valve. The average time of intubation is 74.7±126.3 hours, of chest tube is

100.42±80.4 hours, of staying in CVICU is 12,4±8,3 days. Common complications were low cardiac output
53.3%, pneumonia 44.4%, arrhythmias 15.6%, bleeding 11.1% (no cases needed re-operation). One month after
operation, the mortality was 2.2%, 20.5% had small residual VSD, 9.1% had residual severe pulmonary stenosis.
Conlusions: Skills in surgery and in post-operative resuscitation need to be much improved to decrease the
rate of post-operative complications and of nosocomial pneumonia.
Key words: Tetralogy of fallot.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các tật tim bẩm sinh ở trẻ em, tứ
chứng Fallot là một trong 7 tật tim thường gặp
nhất , chiếm tỷ lệ 10%(16,23,36). Trên thế giới, phẫu
thuật cho trẻ tứ chứng Fallot được tiến hành từ
1945 bởi phẫu thuật Blalock- Taussig, sau đó
1954 Lillehei sửa chữa hoàn toàn tật tim bẩm
sinh này và hiện nay được tiến hành sớm ngay
trong giai đoạn nhũ nhi của trẻ, giúp giảm thấp
tần suất các biến chứng. Trong khi đó, ở điều
kiện của Việt Nam và cụ thể là Nhi Đồng 1 số trẻ
mắc bệnh rất cao, từ năm 2003- 2009, tứ chứng
Fallot chiếm 6,5% các bệnh tim bẩm sinh nhập
khoa Tim Mạch(23). Vì vậy, việc phát triển và ứng
dụng điều trị phẫu thuật là điều thiết yếu cho
các trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó có trẻ bị
mắc tứ chứng Fallot.Trước tình hình đó, tháng
11-2007, bệnh viện Nhi Đồng 1 đã triển khai
phẫu thuật tứ chứng Fallot. Vì thế, cần thiết phải
có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu
thuật triệt để cho các trẻ tứ chứng Fallot ở Nhi
Đồng 1.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng
Bệnh nhi tứ chứng Fallot được phẫu thuật
sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 1
trong thời gian từ tháng 11-2007 đến tháng 052010.

Cỡ mẫu
Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã

Nhi Khoa

nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí
đưa vào lô nghiên cứu.

Tiêu chí chọn mẫu
- Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch
bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định
Tứ chứng Fallot dựa trên 2 lần siêu âm tim
Doppler màu.
- Được thực hiện phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tại bệnh viện Nhi đồng 1.

KẾT QUẢ
Đặc điểm tiền phẫu
* Giới tính: Nam:23 ca (51,1%); Nữ:22 ca
(48,9%).
* Tuổi trung bình: 22,5 ± 15,8 tháng(1,5

tháng-5 tuổi 4 tháng).
≤ 12 tháng: 12 ca(26,7%), >12 tháng-3 tuổi: 25
ca(55,6%), >3 tuổi: 8 ca(17,7%).
* Cân nặng trung bình: 9,05 ± 2,89 kg (4,219 kg).
< 10 kg:33 trẻ (73,3%); ≥ 10 kg: 12 trẻ (26,7%).

Đặc điểm bệnh lý
Tím trung ương: 39 ca (86,7%), ngón tay dùi
trống: 25 ca (55,6%).
SpO2 trước mổ < 90%: 35 ca (77,8%),SpO2
trung bình trước mổ: 81,3 ± 11,7% (38- 99%).
-Bệnh lý răng hàm mặt trước mổ (sâu răng):
8 ca (17,8%), bệnh lý tai mũi họng (viêm họng): 2
ca (4,4%). Tiền căn cơn tím:32 ca (71,1%).

241


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

- Các dị tật khác ngoài tim kèm theo: Hội
chứng Di George 2 ca (4,4%), không có lỗ tai ,
vành tai phải: 1 ca (2,2%), chậm phát triển tâm
thần vận động: 1 ca (2,2%).

Suy dinh dưỡng
Bảng 2:Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 45 trẻ tứ chứng
Fallot

Biến chứng
Có suy dinh dưỡng
Nhẹ
Trung bình
Nặng

Số ca
21
12
8
1

(%)
46,7
26,7
17,8
2,2

Đặc điểm cận lâm sàng
Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình trước
mổ: 46,3±9,6 % (30,6-70%), 16 ca (35,6 %) cô đặc
máu với Hct ≥ 50%.
Bảng 3: Đặc điểm Xquang ngực
Đặc điểm
Giảm tuần hoàn phổi
Tuần hoàn phổi bình thường
Tuần hoàn phổi tăng
Bóng tim không to
Bóng tim to hình chiếc giày

Số ca
19
19
7
15
30

(%)
42,2
42,2
15,6
33,3
66,7

Bảng 4: Đặc điểm điện tâm đồ
Đặc điểm
Lớn thất phải
Lớn nhĩ trái
Lớn nhĩ phải
Nhịp nhanh xoang

Số ca
44
1
6
10

(%)
97,8
2,2

13,3
22,2

Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Kích thước thông liên thất: 10,78 ± 2,18 mm
(7-15,4 mm).
Kích thước động mạch phổi trung bình.
Vòng van: 8,05 ± 2,46 mm (3,1-15,3 mm).
Thân: 9,49 ± 4,14 mm (3,8-23,5 mm)
Động mạch phổi phải: 8,09 ± 3,33 mm (423,6 mm).
Động mạch phổi trái: 7,65 ± 2,86 mm (3,718,6 mm).
Chênh áp thất phải- đọng mạch phổi: 87± 23
mmHg (50-180 mmHg).
Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất
trung bình 45,11 ± 11,1% (10- 60%).
Phân suất co rút (SF): 36,4 ± 7,9% (10-50%).

242

Bảng 5: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Đặc điểm
Vị trí thông liên thất
Thông liên thất phần màng
TLT phần màng- phần phễu
TLT doubly- commited
Vị trí hẹp van
Dưới van
động mạch phổi
Tại van
Tại thân

Nhánh trái
Không có van động mạch phổi
Chênh áp thất phải – ĐMP > 75
mmHg
Kích thước buồng tim
Dày thất phải
Lớn nhĩ phải
Lớn nhĩ trái
Tồn tại lỗ bầu dục
Có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi
Còn ống động mạch
Vị trí động mạch vành bất thường
Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

Số ca

(%)

39
5
1
39
41
23
2
3
32

86,7
11,1

2,2
86,7
91,1
51,1
4,4
6,6
71,1

45
5
1
17
5
5
4
2

100
11,1
2,2
37,8
11,1
11,1
8,8
4,4

Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 6: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm phẫu thuật
Số ca (%)

Phương pháp phẫu thuật
Mở rộng buồng tống thất phải:
44
97,8
Bằng cách cắt cơ
32
71,1
Bằng cắt cơ và mảnh vá
12
26,7
Tách dính mép van
19
42,2
Mở rộng động mạch phổi bằng mảnh
34
75,6
vá
Mảnh vá băng ngang vòng van ĐMP
11
24,4
Tạo hình van động mach phổi 1 mảnh
12
26,7
Các đặc điểm khác
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 127,4 ± 30.5 ph
(73-224)
Thời gian kẹp động mạch chủ
67,5 ± 22 phút
(31 -141)
Thời gian gây mê

363,7 ± 53 ph
(270-480 phút)
Tai biến trong phẫu thuật
Không có
Tử vong trong khi phẫu thuật
Không có

Bảng 7: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc
phẫu thuật so với kết quả siêu tim
Siêu âm

Nhận định
của PTV
Thông liên thất phần màng 39 ca (86,7%) 36 ca (80%)
TLT phần màng-phần phễu 5 ca (11,1%)
0
TLT doubly-commited
1 ca (2,2%) 6 ca (13,3%)
TLT dưới ĐM chủ
0
3 ca (6,7%)
Đường kính trung bình TLT 10,78 mm
11,42mm

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Siêu âm
Hẹp đường ra thất phải:

Buồng tống
39 ca (86,7%)
Tại van
41 ca (91,1%)
Thân động mạch phổi
23 ca (51,1% )
Nhánh động mạch phổi trái 2 ca (4,4%)
Khác
Van động mạch phổi 2 lá
1 ca (2,2%)
Tồn tại ống động mạch
5 ca (11,1%)
Không có van động mạch
3 ca (6,6%)
phổi
Bất thường động mach vành 4 ca (8,8%)
Có tĩnh mạch chủ trên trái
2 ca (4,4%)

Nhận định
của PTV

Kết quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu
thuật

42 ca (93,3%)
11 ca (24,4%)
34 ca (75,6%)
3 ca (6,7%)

* Tỉ lệ tử vong: 1 trường hợp (2,2%) vì loạn
nhịp thất ( rung thất).

- Thông liên thất tồn lưu: 9 ca (20,5%), đường
kính trung bình: 2,25 ± 0,95 mm (1,2-4,5 mm),
không phải phẫu thuật lại trường hợp nào.

1 ca (2,2%)
1 ca (2,2%)

- Chênh áp thất phải – động mạch phổi (hẹp
động mạch phổi tồn lưu) trung bình: 26,9 ± 17,9
mmHg (5-88 mmHg). Nhóm > 50 mmHg: 4 ca
(9,1%). Hở van động mạch phổi mức độ nhẹ: 18
ca (40,9%), trong đó có 8 ca (80%) ở nhóm có
mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi.

Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 8: Đặc điểm thời gian hậu phẫu

Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực
Thời gian nằm hồi sức ngoại
Thời gian hậu phẫu
Tổng thời gian nằm viện

Kết quả
74,7 ± 126,3 giờ
(1–642)
100,42 ± 80,4 giờ
(5–381)

6,9 ± 6,6 ngày (1–
31)
12,4 ± 8,3 ngày
(1–39)
20,5 ± 12,9 ngày
(1–61)

Biến chứng trong thời gian hậu phẫu
Tỉ lệ xảy ra biến chứng hậu phẫu : 40 ca
(88,9%)
Bảng 9: Tỉ lệ các biến chứng hậu phẫu
Các loại biến chứng

Số ca(%) Thời điểm từ lúc ra
hồi sức (giờ)

Giảm cung lượng tim

24(53,3)

9,67 ± 8,23

Rối loạn nhịp

7(15,6)

18,21 ± 40,83

Chảy máu sau mổ

5(11,1)

1,1 ± 0,65

Phù phổi cấp

4 (8,8)

78 ± 35,88

Tăng huyết áp nặng

1(2,2)

0,5

Sốt sau mổ

23(51,1)

23,91 ± 21,17

Viêm phổi

20(44,4)

59,75 ± 59,15

Tràn dịch màng phổi

5(11,1)

69 ± 24,8

Tràn khí màng phổi

2(4,4)

105 ± 21,2

Hạ canxi máu

2(4,4)

24

Tràn dịch màng tim

2(4,4)

81 ± 12,72

Liệt cơ hoành sau mổ

1(2,2)

528

Nhiễm khuẩn vết mổ

1(2,2)

168

Nhi Khoa

* Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau phẫu thuật
trên 44 ca còn sống.

20 ca (44,4%)
12 ca (26,4%)
4 ca (8,8%)

- Không có tuyến ức phát hiện khi phẫu
thuật: 2 (4,4%).

Thời gian trung bình
Thời gian lưu nội khí quản

Nghiên cứu Y học

- Phân suất co rút trung bình: 36,9 ± 5,3%
(28-51%).

BÀN LUẬN
Đặc điểm tiền phẫu
Tuổi lúc phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy
trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm và kỹ năng
tốt có thể thực hiện ở trẻ 3 tháng tuổi, hầu hết

các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi, giống
với số liệu của chúng tôi(16,32,24,36,33,39).
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trẻ,
nam chiếm 51,1%. Kết quả này cũng phù hợp
với các số liệu khác ở trong nước và trên thế
giới(16,34,30,39).
Cân nặng
Trung bình của các trẻ được mổ là 9 kg, và
trên 70% trẻ được mổ có cân nặng nhỏ hơn 10
kg. Cân nặng thấp nhất 4,2 kg. Trẻ có cân nặng
nhỏ 10 kg chiếm đa số. Các nghiên cứu khác
cho thấy cân nặng trung bình từ 8 kg đến 9 kg,
cân nặng nhỏ nhất được báo cáo 3 kg, riêng 1
nghiên cứu của Viện tim HCM cân nặng lớn
hơn 12kg(16,24,30).
Đặc điểm bệnh lý
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ
khám lâm sàng có tình trạng tím trung ương là

243


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

39/45 chiếm 86,7%. SpO2 trung bình của 45 trẻ là
81% (38-99%). Nhóm trẻ có SpO2 trước mổ <90%
là 35 ca chiếm 77,8%, giống kết quả nghiên cứu

trước(27,34)và chứng tỏ các trẻ cần được phẫu
thuật. 2 trẻ bị hội chứng Di-Gorege phát hiện khi
phẫu thuật không có tuyến ức, bị hạ canxi máu
sau mổ và nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật,
phải dùng nhiều loại kháng sinh, cai máy khó
khăn, thời gian thở máy và thời gian hậu phẫu
kéo dài, dẫn đến kinh phí điều trị rất lớn. Do
vậy, việc phát hiện hội chứng này trước phẫu
thuật rất quan trọng, có ý nghĩa trong tiên lượng
bệnh. Siêu âm ngực trước phẫu thuật để khảo
sát tuyến ức nên thực hiện ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot.

Dung tích hồng cầu
Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm cô đặc máu
có tỉ lệ thấp hơn các nghiên cứu khác(27,34), nhóm
có dung tích hồng cầu thấp hơn 50% có tỉ lệ lên
tới 64,4%, có thể do Bệnh viện đã phẫu thuật
đúng thời điểm, không quá trễ, có thể do trẻ Việt
nam suy dinh dưỡng thiếu máu.
Siêu âm tim
Kết quả siêu âm cho thấy 45 ca tứ chứng
Fallot thông liên thất phần màng chiếm đa số
86,7% , đường kính các lỗ thông liên thất rộng,
trung bình 10,78 ± 2,18 mm, phần lớn các bệnh
nhân có tổn thương hẹp tại van 91,1%, hẹp dưới
van chiếm 86,7%, hẹp tại thân chiếm 51,1%, hẹp
nhánh động phổi trái 4,4%, phù hợp với y văn
và các nghiên cứu khác(27,36,37). Chúng tôi thấy độ
chênh áp thất phải động mạch phổi trung bình

của nhóm nghiên cứu cao, phản ánh mức độ của
hẹp đường ra thất phải là rất nặng, trong đó
nhóm trên 75 mmHg chiếm phần lớn. Tất cả
bệnh nhân đều có dày thất phải (100%) là hậu
quả của sự đáp ứng thất phải với tình trạng quá
tải áp lực do tắc nghẽn đường ra thất phải.

Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật: có 11
ca mảnh vá băng ngang vòng van động mạch
phổi, tạo hình van động mạch phổi 1 mảnh
chiếm tỉ lệ 24,4%. Các nghiên cứu cho thấy kỹ
thuật này nên áp dụng ở những trẻ có vòng van

244

động mạch phổi nhỏ để tránh hẹp phổi sau mổ
và cải thiện chức năng thất phải(26). Theo Kirlin,
miếng vá băng ngang vòng van là 1 yếu tố
nguy cơ trong tử vong sớm sau mổ và có nguy
cơ phải mổ lại vì hở van động mạch phổi(28).
Tuy nhiên, một nghiên cứu có 99 ca có mảnh
vá băng ngang vòng van động mạch phổi so
với các ca còn lại đóng trực tiếp thất phải hay
chỉ làm mảnh vá ở thất phải, được theo dõi sau
20 năm về chết do tim, mổ lại do dãn thất phải
và mức độ suy tim, cho thấy rằng không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm(19).
Sự khác biệt giữa siêu âm tim trước phẫu
thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật

viên về cấu trúc giải phẫu học tim: Đánh giá
kích thước của thông liên thất , tỷ lệ hẹp động
mạch phổi tại van, buồng tống, thân động
mạch phổi không có sự chênh lệch lớn so với
kết quả siêu âm tim. Điều đó có ý nghĩa quan
trọng trong việc phát triển nâng cao trình độ
của bác sĩ siêu âm tim của Bệnh viện Nhi đồng
1 và giúp phẫu thuật viên trong quyết định
phương pháp phẫu thuật.
Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn
ngoài cơ thể: đã được chứng minh rõ ràng là yếu
tố nguy cơ của tỷ lệ tử vong sau mổ(22). Để rút
ngắn thời gian này hoàn toàn phụ thuộc vào
trình độ, thao tác của toàn bộ ê kíp mổ đặc biệt
là phẫu thuật viên cùng với loại phẫu thuật và
bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Mặc dù chỉ mới tiến
hành phẫu thuật trong giai đoạn đầu nhưng hầu
hết các trường được phẫu thuật không có dao
động nhiều, khi so sánh với nhiều quốc gia khác
có thể ghi nhận ban đầu là không có sự chênh
lệch lớn.

Đặc điểm hậu phẫu
Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu
phẫu: So sánh nghiên cứu tại bệnh viện
Bristol Anh quốc(31) chúng tôi không thấy sự
khác biệt lớn.

Biến chứng hậu phẫu
88,9% trẻ tứ chứng Fallot được phẫu thuật

xảy ra biến chứng sau mổ.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Hội chứng giảm cung lượng tim(17)
Thường xảy ra trung bình vào giờ thứ 9 sau
phẫu thuật, là biến chứng quan trọng trong tiên
lượng tử vong(22) cần theo dõi sát và xử lí kịp
thời. Trong nghiên cứu này với 45 ca chúng tôi
không nhận thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thông
liên thất tồn lưu, thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể, thời gian gây mê giữa nhóm có giảm cung
lượng tim và nhóm không giảm cung lượng tim.
Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
Theo các nghiên cứu: các yếu tố thuận lợi
của loạn nhịp thất là thông liên thất tồn lưu, hẹp
động mạch phổi, hở động mạch phổi sau phẫu
thuật(29). 1 nghiên cứu khác kết luận rằng loại
phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính, tuổi phẫu
thuật cũng là 1 yếu tố quan trọng, thường gặp ở
nhóm 0- 6 tháng tuổi, rối loạn nhịp thường xảy
ra trong 24 giờ đầu sau mổ(38).
Chảy máu sau phẫu thuật
Chúng tôi nhận thấy trước phẫu thuật 40%
trường hợp chảy máu có tiểu cầu giảm trước
mổ, 20% có TQ kéo dài , 20% có Fibrinogen
giảm trước phẫu thuật, tỉ lệ này tăng lên sau
phẫu thuật tiểu cầu giảm chiếm 60%, TQ kéo

dài 100%, TCK kéo dài 80%, Fibrinogen giảm
60%, D- dimers dương tính 40% các trường
hợp chảy máu.
Phù phổi cấp
Có thể do tình trạng suy tim trái, vào
khoảng thời gian tái hấp thu dịch sau mổ. Cả 4
ca đều xảy ra vào thời gian đầu bệnh viện bắt
đầu phẫu thuật, lúc chúng tôi chưa có kinh
nghiệm dùng lợi tiểu sau phẫu thuật. Hiện tại
chúng tôi sử dụng lợi tiểu sau 24 giờ đầu hậu
phẫu khi bệnh nhân có biểu hiện phù, gan to,
rale phổi hay cân bằng xuất nhập 24 giờ
dương nhiều. Một nguyên nhân khác dẫn đến
phù phổi là mạch máu phổi chưa quen với
lượng máu lớn lên phổi thay đổi đột ngột sau
sửa chữa nên dẫn đến phù phổi.
Viêm phổi hậu phẫu
Chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về
tuổi, cân nặng, tỉ lệ suy dinh dưỡng, tỉ lệ có tăng
tuần hoàn phổi trên X quang ngực trước phẫu

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

thuật giữa 2 nhóm. Chúng tôi nhận thấy có sự
chênh lệch lớn về thời gian thở máy, thời gian
lưu ống dẫn lưu và thời gian điều trị ở hồi sức
giữa 2 nhóm viêm phổi và không viêm phổi.
Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm viêm phổi liên

quan đến viêm họng và viêm phổi trước phẫu
thuật.Chúng tôi rút ra kinh nghiệm cần rút nội
khí quản sớm, rút ngắn thời gian lưu ống dẫn
lưu và thời gian nằm hồi sức để giảm biến
chứng này. Để giải quyết vấn đề này cần phối
hợp giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ hồi sức, cần sự
thay đổi về kỹ thuật gây mê, phương thức hồi
tỉnh phù hợp, tập thở ngay sau phẫu thuật và
rút nội khí quản sớm. Hiện nay chúng tôi đang
áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng
cho các bệnh nhân phẫu thuật tim hở, trong đó
có tứ chứng Fallot.

Kết quả sau phẫu thuật 1 tháng
Tử vong hậu phẫu
Có 1 trường hợp tử vong trong thời gian hậu
phẫu chiếm tỉ lệ 2,2% do biến chứng rối loạn
nhịp và giảm cung lượng tim nặng sau mổ. Theo
số liệu của Viện tim HCM tỉ lệ tử vong từ 1992
đến 1994 là 5%, từ 1994 đến 1996 hơn 13%, từ
1996- 2000 là 5%(26). Theo Kirlin tỉ lệ tử vong sớm
trong hầu hết các báo cáo từ 2% đến 5%(22).
Kết quả siêu âm tim
Một tháng sau phẫu thuật trên 44 ca còn
sống: nhận thấy thông liên thất tồn lưu với
luồng thông không đáng kể, không có chỉ định
phẫu thuật lại. Nhóm hẹp phổi nặng 9,1%, hở
van đọng mạch phổi sau mổ, chiếm tỷ lệ 40,9%.
Nhóm này cần theo dõi sau mổ về chức năng
tim và xem xét chỉ định mổ lại khi trẻ lớn. So với

y văn và các nghiên cứu(23,28,21), chúng tôi nhận
thấy kết quả không có sự chênh lệch lớn tỉ lệ hẹp
phổi nhẹ và trung bình, tuy nhiên tỉ lệ hẹp nặng
còn cao cần theo dõi bệnh nhân.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 45 trường hợp phẫu thuật
tứ chứng Fallot tại BV. Nhi đồng 1, chúng tôi
nhận thấy kết quả sau phẫu thuật 1 tháng khá
tốt với tỉ lệ tử vong thấp 2,2%. Tuy nhiên tỉ lệ
viêm phổi hậu phẫu và có biến chứng sau phẫu

245


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

thuật còn cao, vì thế cần phải hoàn thiện hơn
nữa kỹ năng trong phẫu thuật và chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể để giảm tối đa tỉ lệ biến chứng
sau phẫu thuật, thông liên thất và hẹp động
mạch phổi nặng tồn lưu. Ngoài ra cần có những
biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện
để giảm tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu.

26.

27.

28.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

29.

16.

30.

17.

18.

19.

20.

21.
22.
23.

24.

25.

246

Boening A. 2001). "Tetralogy of Fallot: Influence of Surgical

Technique on Survival and Reoperation Rate". Thorac
cardiovasc Surg 49: 355-366
Bojar RM. (2003). "Common postoperrative scenarios,
Tetralogy of Fallot", Manual of perioperative care in Cardiac
surgery 3: 561- 569.
De Bakey ME.(2009). "Right Ventricular Infundibulum
Sparing (RVIS)Tetralogy of Fallot Repair: A Review of Over
300 Patients", Annsurg: 234-456
D'Udekem Y, Ovaert C, Grandjean F, Gerin V, Cailteux M
Shango-Lody P,
Vliers A,
Sluysmans T,
Robert A,
Rubay J.(2002). "TOF: transanular and right ventricular
patching equally affect late functional status", Circulation 102:
467-543.
Guo WH (2008). "Current Strategy of Repair of Tetralogy of
Fallot in Children and Adults: Emphasis on a New Technique
to Create a Monocusp- Patch for Reconstruction of the Right
Ventricular Outflow Tract". Journal of cardiac surgery
23(6):592-599
Hoàng Trọng Kim. (2009)."Tứ chứng Fallot". Bài giảng Nhi
khoa sau đại học khóa 2007- 2009, Đại học y dược Tp. HCM.
Kirklin BB (2003)."Tetralogy of Fallot with pulmonary
stenosis".Cardiac Surgery 3: 946-992.
lker Çetin .(2009). "Evaluation of Right Ventricular Function
by Using Tissue Doppler Imaging in Patients after Repair of
Tetralogy of Fallot". Echocardiography 26 (8): 950-957
Modi P, Imura H (2004). "Pathology-Related Troponin I
Release and Clinical Outcome after Pediatric Open Heart

Surgery". Journal of cardiac surgery18(4):295-300.
Morales DL, Zafar F, Fraser CD Jr.( 2009)."Tetralogy of Fallot
repair: the Right Ventricle Infundibulum Sparing (RVIS)
strategy". Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg
Annu:54-58.

31.

32.

33.

34.

35.

36.
37.
38.

39.

Nguyễn Minh Trí Viên. (2009). "Phẫu thuật điều trị tứ chứng
Fallot: So sánh phẫu thuật cổ điển và phẫu thuật qua đường
động mạch phổi- nhĩ phải sau 16 năm đánh giá", Hội thảo can
thiệp Tim bẩm sinh 2009.
Nguyễn Thị Tuyết Lan (2008). "Đặc điểm tiền phẫu lâm sàng
và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi
được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01-2005 đến 62008".Luận văn Thạc sĩ Y học 2008, Đại học y dược Tp. HCM.
Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Tứ chứng Fallot", Siêu âm tim và

Bệnh lý học tim mạch, Nhà xuất bản y học tập 1: 67-77.
Phạm Nguyễn Vinh (2006), "Tứ chứng Fallot", Bệnh học Tim
mạch, Nhà xuất bản y học tập 2: 456-465.
Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Văn Hùng Dũng.
(2003). "Hiệu quả của hở xương ức trong điều trị suy tim phải
nặng sau phẫu thuật triệt để bệnh Tứ chứng Fallot". Nghiên
cứu Viện tim Tp. HCM.
Ruzmetov M, Jimenez MA, Pruitt A, Turrentine MW, Brown
JW.(2005). "Repair of tetralogy of Fallot with anomalous
coronary arteries coursing across the obstructed right
ventricular outflow tract". Pediatr Cardiol 26(5):537-542.
Samyn MM (2007). "Range of ventricular dimensions and
function by steady-state free precession cine MRI in repaired
tetralogy of Fallot: Right ventricular outflow tract patch vs.
conduit repair". Journal of magnetic resonance imaging 26
(4):934-940
Sanjeev Kalra, MCh, Rajesh Sharma, MCh, Shiv Kumar
Choudhary. (2000). "Right Ventricular Outflow Tract After
Non-Conduit Repair of Tetralogy of Fallot With Coronary
Anomaly".Ann Thorac Surg 70:723-726
Trương Thị Thúy Mai.(2002). "Khảo sát đặc điểm Tim bẩm
sinh tím ở trẻ em khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1".
Luận văn Thạc sĩ Y học 2002, Đại học y dược Tp. HCM.
Van Arsdell GS, Maharaj GS, Tom J, Rao VK, Coles JG,
Freedom RM, Williams WG, McCrindle BW,(2000), "What is
the optimal age for repair of TOF", Circulation 102: 23-129
Vũ Minh Phúc. (2009). "Tứ chứng Fallot". Bài giảng Nhi khoa
đại học năm 2009, Đại học y dược Tp. HCM.
Wu Q. (1996). "Indication and technique of total correction of
TOF in 228 patients". Ann Thorac Surg 61: 1769-1774.

Yildirim SV, Tokel K, Saygili B, Varan B. (2008). "The
incidence and risk factors of arrhythmias in the early period
after cardiac surgery in pediatric patients", Turk J Pediatric
50(6):549-53.
Zeng-Shan Ma .(2009). "Effect of Captopril on Pulmonary
Artery Pressure Following Corrective Surgery for Tetralogy
of Fallot". Journal of cardiac surgery 24(5):553-557.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em