Nhân 1 trường hợp hội chứng ruột ngắn còn 5cm hồi tràng được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP HCRN CÒN 5CM HỒI TRÀNG
ĐƯỢC NUÔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Thị Thu Hậu*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo 1 trường hợp HCRN còn 5cm hồi tràng, còn van HMT và đại tràng sau mổ xoắn ruột,
được nuôi thành công tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh.
Kết quả: Bệnh nhân 23 tháng tuổi, mổ xoắn ruột do xoay ruột bất toàn, còn 5cm hồi tràng, còn van HMT,
còn đaị tràng. Bệnh nhân có đầy đủ các biểu hiện của HCRN: Kém hấp thu, chậm vận động đường tiêu hóa, tăng
tiết ở dạ dày ruột, tiêu phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch. Bị một số biến chứng: Nhiễm trùng
huyết, viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột, chậm phát triển thể chất, nhưng không bị tổn thương gan
và hạ Na. Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc đặc biệt cho HCRN: Nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ giọt qua
sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ sung chất xơ tan, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch uống chứa đủ hàm
lượng Na… Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ đường ruột: Giảm tiết acid, cholestyramin, loperamide,
kháng sinh phòng ngừa quá phát vi khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn đường miệng sớm và tích cực.
Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16 tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm mạc sau gần 3 năm.
Đại tràng cũng có biến đổi về hình thái trên quan sát đại thể.
Kết luận: Bệnh nhân chỉ còn 5cm hồi tràng và van HMT, nếu được chăm sóc tốt vẫn có thể cai được nuôi
tĩnh mạch.Nên có phác đồ thống nhất trong chăm sóc và điều trị HCRN. Cần chú trọng đặt đường truyền trung
ương sớm, cho ăn đường tiêu hóa sớm, tích cực, hợp lý và các kỹ thuật chăm sóc vô trùng để tránh biến chứng.
Cần nghiên cứu thêm về khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở bệnh nhân HCRN.
Từ khóa: Hội chứng ruột ngắn.

ABSTRACT
SHORT BOWEL SYNDROME WITH ONLY 5 CM OF ILEUM WAS SUCCESSFULLY TREATED AT
CHILDREN’S HOSPITAL 2: CASE REPORT

Nguyen Thi Thu Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 78 - 85
Objectives: Report 1 case of short bowel syndrome with only 5 cm of ileum remaining but intact ileocecal
valve, intact colon after volvulus operation at 23 months of age who was successfully treated at Children’s hospital 2.
Methods: Case report.
Results: Patient had enough manifestations of SBS: Malabsorption, delayed GI movement, GI
hypersecretion, prolong loose stool, parenteral nutrition dependence. She was involved with some complications
such as sepsis, infectious arthritis, bacterial overgrowth, failure to thrive, but not involved with hepatic damage
and hyponatremia. Management was special: Arenteral nutrition, continuous enteral nutrition, suitable food
providing, supplementation of soluble fiber, MCT, polyvitamins, trace elements, sodium contain solution...
Intevention were targeted at complications prevention and GI support: Anti-acidsecretion, cholestyramin,
loperamid, antibiotic therapy to prevent bacterial overgrowth, probiotic, sodium contain solution, early and
initiative oral feeding introduction. Patient have weaned of PN after 16 months. 3 years later, small intestine
* Bệnh viện Nhi đồng 2
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thu Hậu,

ĐT: 0913724799, Email:

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

seemed to be longer, with thickener mucosa. General observe have suggested the colon structure modification.
Conclusions: Patient had only 5 cm of ileum remaining, but intact IC valve still have chance to wean PN.It
should be applied unique protocol for SBS management. It is necessary to establish central catheter, early,
initiative and appropriate oral feeding introduction and sterilized techniques to prevent complications. We need

some more studies in adapte capacity of small intestine as well as colon in SBS.
Key words: Short bowel syndrome.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng
bởi tình trạng kém hấp thu các chất dinh
dưỡng xảy ra sau khi cắt phần lớn ruột non do
các sang thương bẩm sinh hay mắc phải(1,2,3,8).
So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn
tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp
cải thiện tiên lượng bệnh rất nhiều(3,6,7,10). Các
kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có
thể phát triển bình thường trong quãng thời
gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột
non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ
trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa
để cải thiện chức năng của đoạn ruột đó. Tuy
nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân
HCRN rất phức tạp và tốn kém(2,5,7). Mỗi
trường hợp HCRN được nuôi dưỡng thành
công để bệnh nhân có thể cai được nuôi tĩnh
mạch, tự hấp thu các chất qua đường tiêu hóa
đều đòi hỏi rất nhiều công sức của các bác sĩ
và đều là một thử thách lớn trong lâm sàng.
Năm 1979, tác giả Wilmore lần đầu tiên
báo cáo tiên lượng của HCRN ở trẻ em, những
trường hợp không còn van hồi manh tràng
hoặc chiều dài ruột non còn < 40cm đều tử
vong. Các nghiên cứu về sau cũng cho thấy,
những bệnh nhân có chiều dài ruột non còn lại

< 15 cm sẽ rất ít có khả năng thích ứng, khó cai
được nuôi tĩnh mạch(3,5,7). Ngoài ra, HCRN xảy
ra ngoài giai đoạn sơ sinh cũng có tiên lượng
không tốt bằng ở trẻ sơ sinh do khả năng dài
ra của ruột hạn chế(9,10).
Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường
hợp HCRN ở trẻ 23 tháng tuổi, chỉ còn 5cm hồi
tràng sau phẫu thuật cắt bỏ ruột non, được chăm
sóc và nuôi dưỡng tích cực tại BV Nhi đồng 2

trong một thời gian dài, cuối cùng đã có thể cai
được nuôi tĩnh mạch và xuất viện về nhà.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Báo cáo ca bệnh. Theo dõi tiến cứu.
Số hồ sơ: 37832/2007, 6270/2008, 14104/2008,
73811/2009, 27180/2009, 4315/2010, 6352/2010,
17228/2010, 22785/2010

BỆNH ÁN
Bệnh nhân: Nguyễn Huỳnh Ngọc Bích, nữ,
sinh ngày 10/09/2005
Địa chỉ: 23B đường 13, khu phố 4, Bình
Chiểu, Thủ đức, TPHCM.
Ngày nhập viện: 11h50 ngày 9/8/2007 (23
tháng tuổi). Con 1/1, sinh thường, đủ tháng, Ps=
2,3 kg.
Lý do nhập viện: BV tuyến dưới chuyển, Δ:
t/d bụng ngoại khoa.

Bệnh sử
Tối ngày trước, đột ngột đau bụng, ói > 10
lần, ra dịch trong sau đó dịch vàng. Nằm theo
dõi tại BV quận khoảng 15 tiếng, nghi ngờ bụng
ngoại khoa chuyển BV Nhi Đồng 2.
Tình trạng lúc nhập viện: Đừ, môi tái và khô.
Mạch 205 l/p. HA 8/6 cmHg. CN 9,8kg.
Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng
thành bụng (+).

Diễn tiến và điều trị
- Mổ cấp cứu sau khi hồi sức: Mổ lúc 15h30
ngày 9/8/2007 (lần 1)

Tường trình phẫu thuật
Toàn bộ ruột tím đen và rất thối. Lấy khối
ruột đen ra thấy xoắn toàn bộ chân ruột non làm
hoại tử toàn bộ hồi tràng, chỉ còn khoảng 3cm
hồi tràng và van HMT. Toàn bộ hỗng tràng cũng
tím bầm đến sát góc Treitz. Xét thấy không thể

2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
cắt bỏ toàn bộ ruột non nên cố tình để lại 60 cm
hỗng tràng dù còn tím bầm. Đem 2 đầu ra làm
HMT. Có thể mổ lại ngày 13/8 xem có nối ruột
được không.

Chẩn đoán
Ruột hoại tử xuất huyết sau xoắn ruột.
HCRN sau mổ cắt RN do xoắn ruột.
- Ngày 13/8, t/d tại HS, thấy đầu HMT còn
hồng t/d thêm.
- 15/8: thở nhanh, ODL bụng ra dịch dạng
mô hoại tử, đầu HMT đen, nghi hoại tử ruột
còn lại.
- 17/8: sốt, đừ, sonde DD ra dịch nâu, HMT
có dấu hiệu hoại tử mổ cấp cứu (lần 2).
Tường trình phẫu thuật
Ổ bụng có nhiều dịch mủ và giả mạc, đoạn
RN còn lại từ góc Treitz đến HMT hoại tử, mủn
nát toàn bộ. Bóc tách giải phóng tá tràng ra khỏi
phúc mạc sau, cắt bỏ toàn bộ RN hoại tử. Nối tá
tràng D4 với đoạn cuối hồi tràng (còn lại khoảng
5cm). Chẩn đoán: HC ruột cực ngắn.

Nghiên cứu Y học

-T/d tại HS 11 ngày: N11: Tình trạng ổn.
Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h) chuyển
tiêu hóa chăm sóc tại phòng Nuôi ăn hỗ trợ.
Ngày 13/10/2007: Ói nhiều, sonde dd: Dịch
xanh rêu.
TOGD: Tá tràng dãn to, góc Treitz nằm
giữa cột sống. T/d màng chắn tá tràng + Tắc
ruột do dính.
Phẫu thuật: (Lần 3) gỡ dính, chỉnh hình
miệng nối, cắt ruột thừa.

Tường trình phẫu thuật
Ruột già dính rất nhiều. Sau khi gỡ dính
thám sát thấy có 1 khối ở chân mạc treo nơi
miệng nối cũ do chỉ phản ứng, lấy ra khoảng 10
mối chỉ silk, có 1 số dây dính nơi miệng nối cũ
gây tắc tá tràng làm dãn đoạn trên tá tràng (từ
D3 môn vị). Chỉnh hình miệng nối: Xẻ dọc khâu
ngang. Cắt ruột thừa. Ruột non còn khoảng 5cm.
Ngày 22/10: Chuyển về tiêu hóa, CN 9,3 kg,
cao 82 cm, phân lỏng vàng.

Tóm tắt quá trình diễn tiến và chăm sóc HCRN
Thời ñiểm

Tháng tuổi
Thể chất
23 th

Khoa ñiều trị

23,5 th
9,5kg/82 cm
-2SDCC=-1SD
-2SD
Hồi sức

28/8/200723,5th

13/10/2007: (1,5 Cn từ 9,5kg 9,8 kg,
tháng)

Tiêu hóa

17/8/2007
(11 ngày)

28/8/2007

Hồi sức

Tình trạng

Xử trí

Hậu phẫu HCRN: RN còn lại 5
- Nuôi TM với L,P,G, Na, K, Ca,
cm
Tracutil,Zantac.
N3: phân lỏng rêu, sonde DD:
- Truyền Alb, KS.
300 ml dịch rêu.
-N5: bắt ñầu nuôi ñường miệng:
N5: tiêu lỏng rêu, sonde DD ↓
Pregestimil 60ml/h, 60ml x 8.
dịch rêu
Hậu phẫu N11: ổn
Chuyển tiêu hóa
Tiểu lỏng >10 lần/ng

Nuôi TM + Preges 100 mlx6 (50ml/h)
Ion ñồ: Na 135, K 4,2, Ca ++
2,4, SGOT/SGPT= 29/26, ure
0,23 g/l, creatinin 4,3 mg/l
Đạm 70g/l, Alb 46 g/l,
cholesterol TP 1,05 g/l,
Triglyceride 1,08g/l.
- tiêu phân lỏng nhiều lần/ngày -Nuôi TM: L, G, P, Na, K, Ca, Tracutil,
vit E chích, vit K, Ranitidine.
- các XN sinh hóa ổn
L: 2,5g/kg/ng, P: 2,6 g/kg/ng, G: 20
Có1 ñợt NTH, cấy máu (–)
g/kg/ng, (E truyền= 97 kcal/kg/ng, V=
145 ml/kg/ng)
- Đường miệng: polyvitamin, vi lượng,
cholestyramin, ORS
Pregestimil gavage liên tục 10ml/h, từ
2/9: cháo thịt, ăn chậm.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Thời ñiểm
13/10/2007

Tháng tuổi
Thể chất

26th
9,8 kg

Đến
22/10/2007
22/10/2007
Đến

26,5th
9,3kg
82 cm

7/1/2008
(2,5 tháng)
7/1/2008
Đến
12/1/2008
12/1/200812/2/2008

27 th
9,7 kg
27 th
10,1 kg

12/2/2008
18/2/2008
31/3/2008
31/3/2008
Đến
8/12/2008

8/12/2009

Sau xuất viện

Khoa ñiều trị

Tình trạng

Xử trí

ói nhiều, sonde dd: dịch xanh Phẫu thuật: (lần 3) gỡ dính Chỉnh hình
Tiêu hóa
rêu
miệng nối: xẻ dọc khâu ngang.Cắt ruột
Ngoại tổng
thừa. Ruột non còn khoảng 5 cm.
hợp
TOGD: tá tràng dãn to, góc
Treitz nằm giữa cột sống. T/d
màng chắn tá tràng + Tắc ruột
do dính.
Tiêu hóa
phân lỏng vàng, vài lần/ ngày -Tiếp tục nuôi TM và nuôi ñường tiêu
hóa.
1 ñợt NTH catheter do
Staphylococcus coagulase (-) - Tăng dần nuôi ñường miệng: preges
(NTH lần 2)
40 ml x16, cháo thịt.
Rất khó lấy vein ngoại biên ñể - Bắt ñầu sử dụng KS phòng ngừa

nuôi ăn tĩnh mạch.
quá phát vi khuẩn ruột.(Ciprofloxacin/
Amoxicillin/ Bactrim)
Tiêu hóa
ngưng dịch truyền: sụt từ
Nuôi ñường miệng như cũ: preges,
9,7kg còn 9,1 kg trong 5 ngày
cháo
Tiêu hóa
Tiêu hóa

27,5 th
9,7 kg
29,5 th
8,9kg, 85 cm
10 13,4kg / 8 tháng.

Nghiên cứu Y học

Tiêu hóa
Tiêu hóa

39 tháng
13,4kg
13,2 kg

Tiêu hóa
Tiêu hóa

11,6 kg

Tại nhà

nuôi TM lại, tăng từ 9,1kg
ngưng truyền TM do không
thể lấy vein
Sụt cân
Ăn khá
sốt, chướng bụng
∆: viêm ruột
- tiêu sệt, ăn cháo ñược, uống
pregestimil 800 ml/ng,
- Ion ñồ, các xn sinh hóa ổn
ñịnh, bị thêm 4 ñợt NTH
catheter (Staphylococcus
coagulase -, Klebsiella,
Candida albicans), 1 ñợt VK
nhiễm trùng do Sta. aureus.
- tăng cân ñều

10,1 kg

xin xuất viện sau 7 tháng nằm viện.
ở nhà: ăn uống theo nhu cầu
KS, nuôi TM

- nuôi TM liên tục nhờ ñặt catheter
trung ương. (L:0,7-1 g/kg/ng, P:
1,5g/kg/ng, G: 11g/kg/ng, Na, K,Ca,
Mg)

- Chế ñộ ăn: thêm xơ tan /khoai tây,
ban ngày ăn cháo, uống Similac
Neosure, tối bơm pregestimil.
- E= 102 kcal/kg/ng
- uống Hydrit thay nước, loperamide
hư vein, không lấy ñược vein
tạm ngưng nuôi TM, giảm 200g/5
ngày

xin xuất viện.
Toa về: Ciprofloxacin, Imodium, Men vi
sinh, vitamin, vi lượng.
(sau 16 tháng kể từ phẫu thuật
lần 1)
- Tái khám ñịnh kỳ tại khoa TH Toa về: Ciprofloxacin, Imodium, men vi
và DD: ăn ñược ít, ít (u) sữa.
sinh, vitamin, vi lượng.
-Phân sệt, thỉnh thoảng
Sữa có MCT
chướng bụng.

* Nhập viện 2 lần: 3/6/2009 (CN 11,2kg) do dị ứng. XV 8/6/2009
21/1/2010 do RLTH (Cn 11,6 kg). Xuất viện 26/1/2010
* Ngày 2/4/2010: Nhập viện vì t/d tắc ruột/ vết mổ cũ

Tường trình phẫu thuật
Ổ bụng có 1 số dây dính. Đại tràng ngang và
đại tràng lên có đường kính to gấp 2-3 lần bình
thường, thành dày. Ruột non còn lại khoảng 3040cm, đường kính to, thành ruột dày.
CN 11,5kg, CC 94 cm (CC/T < -3SD,

CN/CC< -3SD).

Các xét nghiệm sinh hóa trong giới hạn bình
thường.

4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN

Phòng nuôi ăn hỗ trợ khoa Tiêu hóa

Lúc ở bệnh viện (38 tháng tuổi) 13kg, 92 cm

Khi về nhà (lúc 48 tháng tuổi) 11,6 kg, 94 cm

Đây là 1 trường hợp đặc trưng của HCRN
mắc phải ở trẻ em. Sau mổ cắt ruột, chiều dài
ruột còn lại < 25% ruột bình thường và chức
năng ruột không đủ để tiêu hóa và hấp thu các
chất(6,8,10). Điều này thể hiện rõ ở lần ngưng nuôi
tĩnh mạch đầu tiên (sau 6 tháng điều trị) và lần
xuất viện đầu tiên (sau 7 tháng điều trị). Bệnh
nhân sụt cân nghiêm trọng sau khi ngưng nuôi
tĩnh mạch, mặc dù lượng thức ăn ăn qua đường
tiêu hóa không kém hơn so với một trẻ bình

thường cùng lứa tuổi. HCRN là chỉ định hay gặp
nhất của nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, do cơ thể
cần thời gian để ruột có thể thích ứng được(1,5).
Thời gian này có thể từ vài tháng đến vài
năm(4,5,7,8). Bệnh nhân của chúng tôi phải nuôi
tĩnh mạch 16 tháng mới có thể cai được. Thời
gian nuôi tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài và
chất lượng của đoạn ruột còn lại, cũng như lứa
tuổi của bệnh nhân. Các nghiên cứu trên thế giới
cho thấy ở bệnh nhân sơ sinh, nhất là non tháng,
nếu vượt qua được giai đoạn hồi sức sẽ có khả
năng hồi phục và cai được nuôi ăn tĩnh mạch tốt
hơn do khả năng dài ra của ruột(2,3,7,8,10). Với trẻ
lớn và người lớn, ruột sẽ thích nghi chủ yếu
bằng cách tăng độ sâu của nhung mao và như
vậy ruột sẽ to ra và niêm mạc dày lên(1,8). Ở bệnh
nhân này, mặc dù khi phẫu thuật là 23 tháng,
nhưng ngoài biểu hiện to và dày của ruột, còn có
sự tăng trưởng về chiều dài khá tốt. Bằng chứng
là lần mổ tắc ruột gần đây nhất, phẫu thuật viên
không hề biết về tình trạng của bé trước đây
nhưng đã mô tả phần ruột non còn 5cm nay đã
thành 30-40cm, đường kính to và thành dày.
Trong các tài liệu trước đây không đề cập đến
vấn đề biến đổi thích nghi của đại tràng, nhưng
ở bệnh nhân này thì đại tràng cũng có biến đổi
hình thái. Tuy nhiên, do không lấy được mẫu
mô để quan sát sự biến đổi về cấu trúc và chức
năng của đại tràng nên chưa thể khẳng định
chắc chắn.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Quá trình nuôi tĩnh mạch như vậy rất khó
khăn và gây áp lực cho cả nhân viên y tế lẫn gia
đình của bệnh nhân. Trong trường hợp này cũng
vậy, mẹ của bệnh nhân sau vài tháng trông nom
bé trong bệnh viện đã bỏ đi, để bé cho bà nội
chăm sóc, bà nội cũng rất mệt mỏi, khi bệnh
nhân bị hư vein, nếu sụt cân không quá nghiêm
trọng là muốn xin về nhà. Chỉ khi nào bệnh
nhân có triệu chứng nặng mới chịu đến bệnh
viện. Với nhân viên y tế, khó khăn rất lớn khi
nuôi dưỡng bệnh nhân HCRN là những biến
chứng của nuôi tĩnh mạch kéo dài xảy ra rất
thường xuyên và nặng nề(2,3,7,8,10). Ở bệnh nhân
này, các biến chứng gặp phải là nhiễm trùng
huyết catheter (6 đợt), viêm khớp nhiễm trùng.
Mặc dù bệnh nhân được chăm sóc rất tốt, trong
phòng nuôi ăn, nơi các kỹ thuật vô trùng được
thực hiện rất nghiêm ngặt, nhưng nguy cơ NTH
vẫn rất cao. Các tác nhân gây NTH ở trẻ bị
HCRN cũng khác ở bệnh nhân bình thường,
không phải Gram – ưu thế mà chủ yếu là
Staphylococcus coagulase - Klebsiella và
Candida albicans. Tác nhân này giống với NTH

sơ sinh có thiết bị lòng mạch(2,6). Ở bệnh nhân
này tác nhân cũng tương tự. Ở các nước tiên
tiến, biến chứng đáng sợ nhất, nguyên nhân
chính gây tử vong cho bệnh nhân phải nuôi tĩnh
mạch kéo dài là suy gan, biến chứng này giảm
nếu cho ăn đường miệng sớm, thường
xuyên(1,2,4,5). Bệnh nhân của chúng tôi được cho
ăn đường tiêu hóa tích cực từ N5 sau mổ, khi
phân còn lỏng rêu và lượng dịch dạ dày giảm
bớt, do đó các xét nghiệm về chức năng gan luôn
trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân HCRN hay bị biến chứng hạ Na
máu(1,6). Việc sử dụng dung dịch uống có nồng
độ thẩm thấu thích hợp sẽ giúp bệnh nhân hạn
chế nguy cơ hạ Na. Ở bệnh nhân này, do còn
nguyên đại tràng, chúng tôi sử dụng dung dịch
có Na khoảng 45 mEq/l thay nước thường, do đó
bệnh nhân không bị biến chứng này.

Nghiên cứu Y học

Một khó khăn nữa trong nuôi HCRN là khó
duy trì đường truyền. Sau một thời gian, các
vein ngoại biên gần như hư hỏng nên không
truyền được nữa, bệnh nhân phải gián đoạn việc
nuôi dưỡng. Khi thiết lập được catheter trung
ương thì việc nuôi dưỡng sẽ hiệu quả hơn nhiều.
Điều này thể hiện do ở giai đoạn đầu, sử dụng
chủ yếu vein ngoại biên trong khi phải truyền số
lượng lớn và lâu dài nên rất khó khăn,bệnh nhân

tăng cân chậm và khi hư vein đã xin về lần đầu
sau 7 tháng điều trị. Khi nhập viện lại, được hỗ
trợ đặt catheter trung ương nên nuôi liên tục, dù
lượng truyền chỉ bằng ½ so với trước nhưng
bệnh nhân tăng trưởng rất tốt. Do vậy, cần đặt
đường truyền trung tâm sớm cho bệnh nhân
HCRN.
Các biểu hiện của HCRN ở bệnh nhân này
rất điển hình. Sau mổ, vận động bình thường có
lại chậm hơn các mổ đường tiêu hóa khác(2,4,5). Ở
đây, đến ngày thứ 5 sau mổ mà dịch dạ dày vẫn
còn xanh, tuy nhiên, nếu dịch dạ dày giảm bớt
vẫn nên cho trẻ ăn lại sớm để giảm nhiễm trùng
do thẩm lậu vi trùng từ đường tiêu hóa và tránh
suy gan. Tiêu phân lỏng kéo dài, lượng nhiều
gặp khá thường xuyên ở HCRN(8,10). Ở bệnh
nhân này, phân lỏng xanh xuất hiện từ hậu phẫu
N3 và kéo dài đến 2,5 tháng sau mới giảm bớt,
cho đến khi xuất viện vẫn là phân sệt không
đóng khuôn. Phân lỏng và dịch dạ dày tăng
nhiều sau khi cho ăn do cơ chế sinh lý bệnh của
HCRN và tăng tiết acid ở dạ dày, do đó cần sử
dụng kháng tiết acid trong 1 thời gian dài sau
mổ, và cần giải thích để người nhà hiểu, chấp
nhận và tiếp tục cho trẻ ăn đường miệng. Biến
chứng quá phát vi khuẩn ruột trong HCRN cũng
khá phổ biến(2,3,7), và ở bệnh nhân này cũng biểu
hiện bằng những đợt chướng bụng hay viêm
ruột, bệnh nhân cần được cho dùng kháng sinh
phòng ngừa, và thực tế khi sử dụng đã giúp

bệnh nhân giảm được số lần bị quá phát vi
khuẩn ruột. Việc sử dụng probiotic, vitamin, vi

6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
lượng, hạn chế đường đơn cũng nên được áp
dụng cho bệnh nhân HCRN. Bệnh nhân bị
HCRN có thể bị tiêu chảy do muối mật nếu bị
kém hấp thu muối mật, cần sử dụng
cholestyramin, trường hợp này do chỉ còn có
5cm hồi tràng nên chúng tôi đã mạnh dạn sử
dụng và chúng tôi nhận thấy hiệu quả rất tốt.
Để tăng cường hấp thu các chất và tránh gây
tiêu chảy, chế độ ăn của HCRN phải chậm,
không quá dư carbohydrate, không quá dư LCT
và bổ sung MCT, chất xơ tan, có thể dùng đạm
thủy phân hay toàn phần tùy khả năng tiêu hóa,
hấp thu của ruột(1,2,3,6,7,8,10). Ở bệnh nhân này,
chúng tôi chọn sữa thủy phân để cung cấp đạm
và MCT, về sau xen kẽ sữa non tháng để có đạm
cao và MCT, chất xơ tan từ khoai tây để cung
cấp 1 phần năng lượng và kích thích sự hạt động
của đại tràng. Trong giai đoạn đầu, chúng tôi
gavage 24/24, về sau chỉ gavave ban đêm, còn
ban ngày ăn uống thành nhiều cữ, xen kẽ cháo
và sữa. Giai đoạn sau xuất viện, do bé biếng ăn,
người chăm sóc lớn tuổi và không đủ kiên nhẫn
trong chế biến cũng như thuyết phục bệnh nhân

ăn đúng, do đó tình trạng dinh dưỡng không
được cải thiện, mặc dù bệnh nhân vẫn có khả
năng sống không cần nuôi tĩnh mạch hỗ trợ.

KẾT LUẬN
Đây là 1 trường hợp bị HCRN sau mổ cắt
ruột do xoắn ruột/ xpay ruột bất toàn lúc 23
tháng tuổi, chỉ còn lại 5 cm hồi tràng, van hồi
manh tràng và toàn bộ đại tràng. Bệnh nhân
được chăm sóc tích cực tại phòng nuôi ăn hỗ trợ,
khoa Tiêu hóa trong vòng 16 tháng và cai được
nuôi tĩnh mạch:
- Biểu hiện đầy đủ các đặc điểm của HCRN:
kém hấp thu của đường ruột, chậm vận động
đường tiêu hóa, tăng tiết ở dạ dày ruột, tiêu
phân lỏng kéo dài, phụ thuộc nuôi ăn tĩnh mạch
kéo dài.

Nghiên cứu Y học

- Bị một số biến chứng: nhiễm trùng huyết,
viêm khớp nhiễm trùng, quá phát vi khuẩn ruột,
chậm phát triển thể chất, không bị tổn thương
gan và hạ Na.
- Được áp dụng những kỹ thuật chăm sóc
đặc biệt cho HCRN: nuôi tĩnh mạch tích cực, nhỏ
giọt qua sonde, lựa chọn thức ăn phù hợp, bổ
sung chất xơ, MCT, vitamin, vi lượng, dung dịch
uống chứa đủ hàm lượng Na.
- Điều trị phòng ngừa biến chứng và hỗ trợ

đường ruột: giảm tiết acid, cholestyramin,
loperamide, kháng sinh phòng ngừa quá phát vi
khuẩn ruột, probiotic, dung dịch Na, cho ăn
đường miệng sớm và tích cực.
- Bệnh nhân cai được nuôi tĩnh mạch sau 16
tháng. Ruột có biểu hiện dài ra và tăng sinh niêm
mạc sau gần 3 năm. Đại tràng cũng có biến đổi
về hình thái trên quan sát đại thể.

KIẾN NGHỊ
Chăm sóc HCRN sau mổ ở trẻ em rất phức
tạp. Cần có phác đồ thống nhất trong bệnh viện
và giữa các bệnh viện. Cần chú ý đặt catheter
trung ương sớm, kỹ thuật chăm sóc vô trùng,
nuôi ăn tích cực. Chú ý cho ăn đường tiêu hóa
sớm và sử dụng các biện pháp phòng ngừa biến
chứng. Cần tiến hành thêm nghiên cứu xác định
khả năng thích ứng của ruột non và đại tràng ở
HCRN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

5.

6.

Buchman A (1997). "The Clinical Management of SBS: Steps to
Avoid PN" Nutr.13 (10): pp 907-1104.
Cohran VC and Kocoshis SA (2007). "Short Bowel". Pediatric
Nutrition Support. S. S. Baker. NY, Jones and Bartlett. 1: pp
477-492.
Galea M, Holliday H et al (1992). "SBS: A Collective Review " J
Pediatr Surg 27(5): pp 592-596
Goulet O. (2004). "Short Bowel Syndrome". Textbook of
Pediatric Gastroenterology and nutrition. S. Guandalini.
London, Taylor and Francis. 1:pp 461-78.
Goulet O. and Samson C. (2002). "Syndrome de grêle court".
Alimentation de l'Enfant en Situations Normale et
Pathologique. O. Goulet. Paris. Pediatrique 13: pp 283-294.
Nguyễn Thị Thu Hậu, Trần Thị Thanh Tâm (2009). Đặc điểm
lâm sàng Hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non ở
trẻ em - Y học Việt nam. 356 (2), p171-176;

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
7.

8.

9.
10.

Quiros-Tejeira R, Ament M, et al. (2004). "Long-term parenteral
nutritional support and intestinal adaptation in children with
SBS: a 25-year experience." J Pediatr 145: 157–163.
Spencer AU, Neaga A., et al. (2005). "Pediatric Short Bowel
Syndrome: Redefining Predictors of Success." Ann Surg 242:
403-412.
Touloukian R, Smith G (1983). "Normal intestinal length in
preterm infants." J Pediatr Surg 18: pp 720–723.
Wales PW, Silva N, et al. (2005). "Neonatal SBS: A cohort
study." J Pediatr Surg 40:pp 755-762.

8Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

10
Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học