Viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát ở trẻ em: 8 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

VIÊM CẦU THẬN TĂNG SINH MÀNG NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM:
8 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Nguyễn Đức Quang*, Lê Thanh Bình*, Huỳnh Thoại Loan*, Trịnh Đình Thế Nguyên*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả điều trị các trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM)
nguyên phát ở trẻ em theo phân loại mới dựa trên miễn dịch huỳnh quang tại bệnh viện Nhi Đồng I.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca. Tất cả các trường hợp được chẩn đoán VCTTSM trên
sinh thiết thận và không xác định được nguyên nhân thứ phát của bệnh.
Kết quả: Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2015, có 8 trường hợp VCTTSM nguyên phát trong 1332 sinh
thiết thận tại bệnh viện Nhi đồng I: 7 trường hợp VCTTSM do phức hợp miễn dịch, 1 trường hợp bệnh thận C3.
Tuổi trung bình mắc bệnh là 9,75 tuổi (3-13 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 3/5. Các biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán: hội
chứng thận hư + viêm thận: 100%, tăng huyết áp: 100%, tiểu máu vi thể: 100%, tiểu máu đại thể 37,5%. Giảm
C3 trong máu được ghi nhận ở 7/8 (87,5%) trường hợp, giảm cả C3 và C4 trong máu được ghi nhận ở 5/8
(62,5%) trường hơp. 2/8 (25%) trường hợp có giảm độ lọc cầu thận phỏng đoán (eGFR) dưới 60 mL/phút/1,73
m2. 75% trường hợp không đáp ứng điều trị Prednisone. Cyclosporine kết hợp Prednisone cách ngày gây sự lui
bệnh hoàn toàn ở 2/5 (40%) trường hợp kháng steroid. Kết hợp điều trị Mycophenolate mofetil và ức chế
Calcineurine không tạo ra sự lui bệnh ở các trường hợp kháng Cyclosporine trong khi Cyclophosphamide truyền
tỉnh mạch lại gây ra sự lui bệnh hoàn toàn ở 50% trường hợp. 3/8 (37,5%) bệnh nhân của chúng tôi kháng với
điều trị thuốc ức chế miễn dịch và giảm độ lọc cầu thận dưới 60 mL/phút/1,73 m2 sau thời gian theo dõi trung
bình 25 tháng (3 – 71 tháng).
Kết luận: VCTTSM nguyên phát ở trẻ em với biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư và viêm thận
thường kém đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch và có dự hậu xấu.
Từ khóa: Viêm cầu thận tăng sinh màng do phức hợp miễn dịch, bệnh cầu thận C3, đặc trưng lâm sàng-giải
phẩu bệnh, điều trị, trẻ em.

ABSTRACT

IDIOPATHIC MEMBRANOPROLIFERATIVE GLOMERULONEPHRITIS IN CHILDREN: EIGHT
CASES WERE TREATED AT CHILDEN’S HOSPITAL I.
Nguyen Duc Quang, Le Thanh Binh, Huynh Thoai Loan, Trinh Dinh The Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 194 - 201
Background: To evaluate the therapeutic results of children with idiopathic membranoproliferative
glomerulonephritis (MPGN) according to a new classification based on immunofluorescent microscopy at
Children’s Hospital I.
Methods: Retrospective, case series report. All patients who had a renal pathology diagnosis of MPGN
without a defined etiology were enrolled in this study.
Results: From January 2008 to December 2015, 8 cases with idiopathic MPGN from 1332 renal biopsies at
Children’s Hospital I were enrolled: 7 cases with immune-complex-mediated MPGN, 1 case with C3
glomerulopathy. Mean age at onset was 9.75 years (3 – 13 years), male to female ratio was 3/5. Clinical features at
* Bệnh viện Nhi Đồng I.

Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Đức Quang, ĐT: 0908106434, Email:

194

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

the time of diagnosis encompassed: nephrotic-nephritc syndrome 100%, hypertension 100%, microscopic
hematuria 100%, gross hematuria 37.5%. Low serum C3 was observed in 7/8 (87.5%) cases, low both serum C3
and C4 in 5/8 (62.5%) cases. eGFR below 60 mL/min/1.73m2 was observed in 2/8 (25%) cases. 75% of patients
did not respond with Prednisone. Cyclosporine combined with alternate-day Prednisone induced a complete
remission in 2/5 (40%) steroid resistant cases. Mycophenolate mofetil combined with Calcineurin inhibitors did

not create a remission in Cyclosporine resistant patients while monthly Cyclophosphamide intravenous infusion
could induce a complete remission in 50% of these cases. Of our 8 patients, 3 (37.5%) did not respond with
immunosuppressive therapies and suffered from a low eGFR under 60 mL/min/1.73m2 after a mean time followup of 25 months (3 – 71 months).
Conclusions: Idiopathic MPGN in children with nephrotic-nephritic syndrome at the time of diagnosis
usually had a poor response with immunosuppressive agents and a poor outcome.
Keywords: immune-complex-mediated membranoproliferative glomerulonephritis, C3 glomerulopathy,
clinicopathological features, treatment, children.
thể đơn dòng(11). Rối loạn con đường thay thế có
ĐẶT VẤN ĐỀ
thể xảy ra do các đột biến hoặc các tự kháng thể
Viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM) là
đối với các protein điều hòa bổ thể(15).
một chẩn đoán mô học, đặc trưng bởi sự tăng
Bệnh sử tự nhiên của VCTTSM đặc trưng bởi
sinh tế bào trung mô và nội mô, làm cầu thận có
sự dao động tự phát về độ nặng của bệnh cảnh
dạng tăng sinh và phân thùy, tái cấu trúc thành
lâm sàng với rất ít trường hợp tự lui bệnh hoàn
mao mạch cầu thận tạo thành các đường viền
toàn. Trẻ em có khuynh hướng biểu hiện cấp và
đôi. Dạng tổn thương này là kết quả của sự lắng
giảm chức năng thận chậm hơn người lớn. Xấp
đóng các phức hợp miễn dịch và/hoặc các bổ thể
sĩ 40% bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối
trong trung mô và/hoặc dọc theo thành mao
trong 10 năm từ khi chẩn đoán. Tái phát trên
mạch cầu thận(5, 11). Phân loại truyền thống dựa
thận ghép với tần suất 20 – 30% cho nhóm I và 80
trên kính hiển vi điện tử, VCTTSM được chia
– 90% cho nhóm II(1). Hiệu quả của các phác đồ

thành 3 nhóm: nhóm I đặc trưng bởi sự lắng
điều trị cho VCTTSM khó đánh giá do số lượng
đóng dưới nội mô, nhóm II đặc trưng bởi sự lắng
bệnh nhân ít và khoảng thời gian theo dõi ngắn
đọng dày trong màng đáy cầu thận và nhóm III
của các thử nghiệm có nhóm chứng được xuất
có cả lắng đóng dưới thượng bì và nội mô(15). Sự
bản, các thử nghiệm lớn cho tới nay là không có
hiểu biết về sinh bệnh học của bệnh đã dẫn đến
nhóm chứng. Nhiều thử nghiệm bao gồm bệnh
phân loại mới VCTTSM thành bệnh cầu thận C3
nhân cả 3 nhóm VCTTSM với tỷ lệ khác nhau
do bổ thể nguyên phát với sự lắng đóng C3 ưu
làm việc phân tích kết quả điều trị gặp khó
thế và viêm cầu thận qua trung gian phức hợp
khăn(1).
miễn dịch với nhuộm chủ yếu IgG trên miễn
Chúng tôi báo cáo kết quả điều trị các trường
dịch huỳnh quang(11). Bệnh cầu thận C3 có thể
hợp
VCTTSM nguyên phát theo phân loại mới
được chia nhỏ hơn thành bệnh lắng đọng đặc và
để có cái nhìn tổng quát về bệnh VCTTSM
viêm cầu thận C3 dưới kính hiển vi điện tử(5, 7).
nguyên phát ở trẻ em trong điều kiện thực tiễn
Bệnh cầu thận C3 là do khuyết tật kiểm soát con
tại Việt Nam.
đường bổ thể thay thế, trong khi hoạt hóa bổ thể,
chủ yếu con đường cổ điển, cũng xảy ra trong
viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch. VCTTSM

do phức hợp miễn dịch có thể nguyên phát hoặc
thứ phát do các nhiễm trùng mạn tính, các bệnh
tự miễn, các bệnh ác tính hoặc bệnh do kháng

Chuyên Đề Niệu - Thận

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả loạt ca

195


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp sinh thiết thận có chẩn
đoán viêm cầu thận tăng sinh màng được thực
hiện tại bệnh viên Nhi Đồng I từ tháng 01/2008
đến tháng 12/2015 được chọn vào nghiên cứu.
Mẩu sinh thiết thận được một bác sĩ giải phẩu
bệnh phân tích dưới kính hiển vi quang học với
bốn phép nhuộm HE, PAS, Bạc và Trichome và
miễn dịch huỳnh quang với các phép nhuộm
cho IgG, IgA, IgM, C1q và C3. Chẩn đoán
VCTTSM: các cầu thận dãn lớn và phân thùy,
tăng sinh tế bào trung mô và chất trung mô,
thành mao mạch cầu thận dày, có đường viền

đôi ở màng đáy cầu thận. VCTTSM do phức hợp
miễn dịch (nhóm I) khi có sự lắng đọng C3 kèm
các globulin IgG, IgM, IgA, C1q. Bệnh cầu thận
C3 khi có sự lắng đóng ưu thế C3 mà không có
hoặc không đáng kể các globulin miễn dịch.
Viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát khi
không có các biểu hiện ngoài thận của bệnh hệ
thống như Lupus, hội chứng Sjogren, viêm gan
siêu vi B hoặc C, bệnh ác tính và bệnh kháng thể
đơn dòng.
Tiểu đạm khi đạm/creatinin niệu > 20
mg/mmol hoặc đạm niệu 24 giờ >
0,3g/ngày/1,73m2 hoặc đạm trên giấy nhúng >
100mg%. Tiểu đạm ngưỡng thận hư:
đạm/creatinin niệu > 200 mg/mmol hoặc đạm
niệu 24 giờ > 3g/ngày/1,73m2 hoặc đạm niệu trên
giấy nhúng > 300mg%. Tiểu máu vi thể khi trên
giấy nhúng nước tiểu có phản ứng ery + và tiểu
máu đại thể khi thấy máu bằng mắt thường. Hội
chứng thận hư gồm phù, albumine máu < 2,5g%,
tiểu đạm ngưỡng thận hư. Hội chứng viêm thận
cấp gồm: tiểu máu đại thể/vi thể, phù, cao huyết
áp. Tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp > 95 bách
phân vị theo tuổi, giới và chiều cao. Độ lọc cầu
thận được ước lượng theo công thức Schwartz
cải tiến, eGFR = 36,5x chiều cao (cm)/creatinin
máu (µmol/l).
Lui bệnh hoàn toàn khi albumine
2,5g% và không có đạm niệu (giấy
nước tiểu âm/vết hoặc đạm/creatinin

20mg/mmol hoặc đạm niệu 24

196

máu ≥
nhúng
niệu ≤
giờ ≤

0,3g/ngày/1,73m2). Lui bệnh một phần khi
albumine máu ≥ 2,5g% và có tiểu đạm (giấy
nhúng nước ≥ 100mg% hoặc đạm/creatinin
niệu > 20mg/mmol hoặc đạm niệu 24 giờ >
0,3g/ngày/1,73m2). Không đáp ứng điều trị khi
albumine máu < 2,5g% và có tiểu đạm. Các số
liệu được thu thập theo mẫu thu thập số liệu
thống nhất và được xử lý bằng phần mềm
SPSS 16.0.

KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2015, trong
1332 sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi đồng I, có
10 trường hợp được chẩn đoán VCTTSM: 1
trường hợp lupus đỏ, 1 trường hợp nhiễm HBV
mạn và 8 trường hợp không rõ nguyên nhân,
chiếm tỷ lệ 0,006% (8/1332). Chúng tôi ghi nhận
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình
ảnh sinh thiết thận của 8 trường hợp VCTTSM
nghĩ nguyên phát:
Tuổi trung bình mắc bệnh là 9,75 tuổi (3-13

tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 3/5. Các biểu hiện lâm sàng
ban đầu gồm: hội chứng thận hư + viêm thận:
100%, tăng huyết áp: 100%, tiểu máu vi thể:
100%, trong đó 3/8 trường hợp (37,5%) có tiểu
máu đại thể. Giảm C3 trong máu được ghi nhận
ở 7/8 (87,5%) trường hợp, với nồng độ C3 trong
máu trung bình là 45,58 mg% (17,5 – 84 mg%).
Giảm C4 trong máu ở 5/8 (62,5%) trường hợp với
nồng độ trung bình C4 trong máu là 11,63 mg%
(0,2 – 36 mg%). Giảm cả C3 và C4 trong máu
được ghi nhận ở 5/8 (62,5%) trường hơp. 1
trường hợp có C3 và C4 máu trong giới hạn bình
thường. Hai trường hợp có giảm độ lọc cầu thận
phỏng đoán (eGFR) dưới 60 mL/phút/1,73 m2,
chiếm tỷ lệ 25% vào lúc khởi phát. (bảng 1).
Sinh thiết thận được thực hiện trong thời
gian ≤ 4 tuần từ khi có chẩn đoán lâm sàng: 7
trường hợp VCTTSM do phức hợp miễn dịch, 1
trường hợp bệnh cầu thận C3 (bệnh nhân 3).
(bảng 2).
Thời gian theo dõi trung bình từ lúc khởi
phát bệnh đến lần tái khám sau cùng là 25 tháng
(3 – 71 tháng). Kết quả điều trị của các bệnh nhân

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

được thể hiện qua bảng 3.
Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh
Bệnh
nhân
1
2
3
4
5
6
7
8
Tổng

Tuổi

Giới

Phù

Tăng huyết áp

10
3
13
12
11
12
8

9
8

Nam
Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
8

+
+
+
+
+
+
+
+
8

+
+
+
+
+
+
+

+
8

Tiểu máu đại thể/
vi thể
+/+
-/+
-/+
-/+
-/+
+/+
+/+
-/+
3/8

Thận hư +
viêm thận
+
+
+
+
+
+
+
+
8

Giảm C3/C4 eGFR giảm
+/+
+/+

+/+
+/+
+/+/+/+
-/5/8

+
+
2/8

Bảng 2: Kết quả sinh thiết thận
Bệnh
nhân

Xơ hóa cầu
thận

% liềm thể

Xơ hóa ống thận - mô
kẽ

1

5/24

-

10%

2

2/53

-

<5%

3

0/10

-

<5%

4

3/35

-

10%

5

2/17

+ (3/18)

5%

6

0/19

-

10%

7

4/12

+(3/22)

10%

8

1/10

+(1/10)

10%

Vị trí
QMM
GMM
QMM
GMM

QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM
QMM
GMM

Lắng đọng miễn dịch
IgG
IgA
IgM
+
+
++
+
+
+++
+
+
+++
++
++
+++
+

+
+++
++
++
++
++
++
+++
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+++
-

C1q C3
++
+
+
++
++
+
+
++
+

+++
+
+++
+++
+
+++
+
+++
+
++
+
+++
+
-

.GMM: gian mao mạch, QMM: quai mao mạch

Bảng 3: Điều trị và theo dõi đáp ứng
Bệnh nhân Thời gian (tháng) Prednison (đáp ứng) Thuốc UCMD
1
28
N
CyA(*)
2
39
N*
CyA(*),MMF(*)
3
9
N*

CyA(*),
4
4
P*
5
19
N*
MP, MMF, CYP
6
3
Y*
7

29

N

8

71

N*

Thuốc hạ áp
Enalaril*
Enalapril*,Losartan*, Nifedipin*
Enalapril*, Nifedipin, Furosemide
Enalapril*
Enalapril, Losartan, Nifedipin*, Trandate*
Enalapril*

Enalapril,Losartan,
CyA, CYP, MMF*
Nifedipin, Furosemide, Trandate
CyA,Tac*,MMF*
Enalapril*,Losartan, Nifedipin*

Đáp ứng
Y
N, CKD
Y
P
N, CKD
P
Y
N, CKD

*: thuốc đang điều trị ở lần tái khám sau cùng
CyA: cyclosporine A, Tac: tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MP: methylprednisolone, CYP: cyclophospamide tỉnh
mạch. Y: lui bệnh hoàn toàn, P: lui bệnh một phần, N: không lui bệnh, CKD: bệnh thận mạn

Chuyên Đề Niệu - Thận

197


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

a

d

b

e

c

f

Hình 1: Hình sinh thiết thận của bệnh nhân số 8 trên kính hiển vi quang học và huỳnh quang: (a) Cầu thận tăng
kích thước, tăng sinh vùng gian mạch; (b) Màng đáy có hình ảnh đường rầy xe lửa, (c) Hình ảnh liềm xơ tế bào,
(d) Cầu thận dương tính với IgG, (e) 2 cầu thận dương tính nhẹ lan tỏa cả quai mao mạch và gian mao mạch với
IgM, (f) Cầu thận dương tính ++ tại quai mao mạch với C1q.
(10 – 20%). Cao huyết áp hiện diện ở 1/3 bệnh
BÀN LUẬN
nhân nhưng thường xuất hiện khi bệnh tiến
VCTTSM là một bệnh hiếm gặp, với tần suất
triển. Rối loạn chức năng thận xuất hiện > 50%
bệnh mới thay đổi từ 1,4 – 9,3 trường hợp trong
bệnh nhân(1). 100% bệnh nhân của chúng tôi đều
một triệu dân / năm, chiếm 2 – 10% tất cả các
được chẩn đoán khi có biểu hiện lâm sàng của
trường hợp viêm cầu thận được khẳng định
hội chứng thận hư và hội chứng viên thận cấp,
bằng sinh thiết thận(7). Bệnh có thể gặp ở cả
với cao huyết áp chiếm 100% trường hợp, tiểu
người lớn và trẻ em, với 39% bệnh nhân nhỏ hơn
máu đại thể 37,5% trường hợp và giảm độ lọc

16 tuổi vào thời điểm chẩn đoán(14). Trong các
cầu thận 25% trường hợp. Chương trình tầm
nguyên nhân nguyên phát của hội chứng thận
soát nước tiểu học đường tại Nhật giúp phát
hư ở trẻ em và người lớn, VCTTSM chiếm tỷ lệ
hiện sớm các trường hợp VCTTSM ở trẻ em, với
4–7% . Tần suất của VCTTSM thay đổi ở những
khoảng 70% các trường hợp được chẩn đoán khi
vùng khác nhau của thế giới, có sự giảm số
chỉ có tiểu đạm và / hoặc tiểu máu không triệu
lượng ở các quốc gia đã phát triển(1). Một báo cáo
chứng(8, 9). Dựa vào các biểu hiện lâm sàng không
từ Nhật ghi nhận số lượng bệnh nhi giảm liên
thể phân biệt các nhóm khác nhau của
tục từ những năm 1990 đến nay(9). Nghiên cứu
VCTTSM(1, 3, 11). Giảm bổ thể là một biểu hiện đặc
của chúng tôi cũng chỉ ghi nhận có 8 bệnh nhân
trưng của VCTTSM, nguyên nhân duy nhất của
trong 1332 sinh thiết thận trong 8 năm (từ 2008
hội chứng thận hư nguyên phát có kèm giảm bổ
đến 2015).
thể máu(1). Giảm bổ thể máu được xem như một
Các biểu hiện lâm sàng của VCTTSM gồm
đặc tính phân biệt của VCTTSM nhóm I (C3 và
hội chứng thận hư (40 – 70%), hội chứng viêm
C4 thấp) và các nhóm khác của VCTTSM (C3
thận cấp (20 – 30%), tiểu đạm và tiểu máu không
thấp và C4 bình thường)(11). Trong nghiên cứu
triệu chứng (20 – 30%), tiểu máu đại thể tái phát
của chúng tôi, 7 trường hợp VCTTSM do phức

198

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
hợp miễn dịch: 5 trường hợp có giảm cả C3 và
C4, 1 trường hợp chỉ có giảm C3, 1 trường hợp
có C3 và C4 bình thường; 1 trường hợp bệnh
thận C3 có giảm cả C3 và C4 trong máu. Trong
khi đánh giá C3 và C4 là gợi ý cho chẩn đoán của
VCTTSM, bệnh lắng đọng đặc hoặc viêm cầu
thận C3, nồng độ C3 hoặc C4 bị ức chế là không
đủ hoặc không cần thiết trong sự hiện diện của
VCTTSM, bệnh lắng đọng đặc hoặc viêm cầu
thận C3(11).
Chẩn đoán VCTTSM là một chẩn mô học,
khởi đầu cho một loạt các công việc để tìm
nguyên nhân của bệnh. VCTTSM nguyên phát là
một chẩn đoán loại trừ, ít nhất ở nhiều người lớn
và một số trẻ em, và một cách tiếp cận hệ thống
thường sẽ tiết lộ một nguyên nhân thứ phát như
một bệnh nhiễm trùng, bệnh tự miễn, bệnh
kháng thể đơn dòng, rối loạn điều hòa bổ thể
hoặc bệnh huyết khối vi mạch mạn tính(7). Tám
trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều
không có các biểu hiện ngoài thận của bệnh tự
miễn, các bệnh nhiễm trùng và đều được tầm
soát các xét nghiệm huyết thanh học cho lupus

đỏ và viêm gan siêu vi B và C. Mặc dù không có
điều kiện nhuộm các chuổi nhẹ lamda và kappa
và các đồng nhóm chuỗi nặng trên miễn dịch
huỳnh quang để chẩn đoán bệnh thận do kháng
thể đơn dòng, nhiều khả năng bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm VCTTSM
nguyên phát. VCTTSM với các lắng đọng IgG
đơn dòng liên quan tới các đặc tính tăng sinh
màng là một thực thể cực kỳ hiếm, chỉ chiếm tỷ
lệ 4/5443 mẫu sinh thiết thận(13).
Không có điều trị chuẩn cho bệnh nhân
VCTTSM nguyên phát hoặc bệnh thận C3 và
các khuyến cáo điều trị hiện nay là chủ yếu
dựa vào các nghiên cứu đơn trung tâm cỡ mẫu
nhỏ và các ý kiến chuyên gia(11). Prednisone
được xem như thuốc đầu tay để điều trị các
bệnh nhân viêm cầu thận do phức hợp miễn
dịch có biểu hiện tiểu đạm ngưỡng thận hư
kèm hoặc không suy thận. Cách tiếp cận hợp
lý là tấn công với liều 60mg/m2 (tối đa 60
mg/ngày) trong 4 tuần, theo sau là 40 mg/m2

Chuyên Đề Niệu - Thận

Nghiên cứu Y học

cách ngày trong 6 – 12 tháng(11). Levin A. và
cộng sự cũng đã đưa ra các khuyến cáo dựa
trên chứng cứ để điều trị VCTTSM bằng
steroid tương tự(10). Đáp ứng chỉ xảy ra ở một

nhóm nhỏ những bệnh nhân được phân loại
trước đây là VCTTSM nhóm I và có lẽ chỉ là
đáp ứng một phần(11). Nhiều phác đồ điều trị
bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau
cho VCTTSM nguyên phát kháng steroid đã
được báo cáo(2, 6, 17). Faedda R. và cộng sự báo
cáo kết quả 19 bệnh nhân VCTTSM được điều
trị dẫn nhập bằng methylprednisolone truyền
tĩnh mạch + cyclophosphamide uống, duy trì
với prednisone uống cách ngày và
cyclophosphamide uống mỗi ngày trong 3
tháng, giảm dần prednisone uống. Điều trị ức
chế miễn dịch tích cực kết hợp steroid và các
thuốc nhóm alkyl ở liều cao và thời gian kéo
dài là có hiệu quả, gây ra sự lui bệnh và ngưng
tiến triển tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở
những bệnh nhân VCTTSM(6). Cyclosporine có
thể là thuốc điều trị có hiệu quả trong viêm
cầu thận tăng sinh màng kháng thuốc ở 18
bệnh nhân (18 – 50 tuổi) được theo dõi trung
bình 108 tuần: lui bệnh một phần hoặc hoàn
toàn đạm niệu ở 94% bệnh nhân (p < 0,01). Tái
phát ở 1 bệnh nhân (14,2%) trong số lui bệnh
sau khi ngưng thuốc. Những bệnh nhân còn
lại vẫn lui bệnh ở cuối giai đoạn quan sát(2).
Yuan M và cộng sự báo cáo 13 trường hợp
VCTTSM nguyên phát kháng steroid với tiểu
đạm trung bình tới nặng được điều trị kết hợp
mycophenolate mofetil và glucocorticoid. Sau
12 tháng điều trị, đạm niệu 24 giờ giảm (1,5 ±

0,6g so với ban đầu 4,1 ± 1,4g, p < 0,01) với
chức năng thận vẫn ổn định (eGFR 81,2 ±
23,8mL/phút/1,73m2)(17). Alchi B. và cộng sự đã
đề nghị lưu đồ điều trị cho VCTTSM nguyên
phát ở trẻ em: tiểu đạm < 3g/ngày/1,73m2 và
chức năng thận bình thường: kiểm soát huyết
áp và đạm niệu bằng ức chế men chuyển
angiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin,
theo dỏi mỗi 3 tháng; tiểu đạm >
3g/ngày/1,73m2 ± giảm chức năng thận:

199


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Prednisone 40 mg/m2/cách ngày x 6 – 12 tháng,
nếu không đáp ứng, xem xét cyclosporine +
prednisone liều thấp; suy thận tiến triển
nhanh: methylprednisolone tĩnh mạch theo
sau prednisone uống giảm dần liều +
cyclophosphamide uống x 3 tháng hoặc
mycophenolate mofetil + xem xét thay huyết
tương; suy thận mạn: điều trị bảo tồn + ghép
thận(1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, prednisone
gây lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần ở 2/8
(25%) trường hợp, 2 trường hợp này vẫn tiếp tục

lui bệnh một phần ở lần quan sát sau cùng. 6/8
(75%) không đáp ứng điều trị prednisone.
Cyclosporine A 3 – 6 mg/kg/ngày (nồng độ thuốc
trong máu C0: 139 – 250 µg/l) kết hợp
prednisone cách ngày giảm liều được chỉ định
trong 5/6 trường hợp kháng prednisone: lui bệnh
hoàn toàn với điều trị kết hợp này ở 2/5 (40%).
Trong 3/5 trường hợp không đáp ứng với điều
trị cyclosporine, 1 trường hợp được điều trị kết
hợp thêm mycophenolate mofetil, 1 trường hợp
đổi sang điều trị tacrolimus và kết hợp thêm
mycophenolate mofetil, cả hai trường hợp này
đều không đáp ứng với điều trị kết hợp và giảm
độ lọc cầu thận phỏng đoán < 60 mL/phút/1,73m2
ở lần quan sát sau cùng. 1 trường hợp kháng
cyclosporine được điều trị cyclophosphamide
tỉnh mạch 0,5g/m2 da/tháng x 6 tháng, duy trì
bằng mycophenolate motetil uống và đạt được
lui bệnh hoàn toàn ở lần quan sát sau cùng. 1/6
trường hợp không đáp ứng với điều trị
prednisone, được điều trị kết hợp với
mycophenolate motetil 12 tháng và chuyển sang
cyclophosphamide tĩnh mạch cũng không đáp
ứng điều trị và có bệnh thận mạn giai đoạn 4.
Chúng tôi nhận thấy dù được điều trị bằng
nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch, 3/8 (37,5%)
bệnh nhân của chúng tôi kháng với điều trị và
giảm độ lọc cầu thận sau thời gian theo dõi trung
bình 25 tháng. Các bệnh nhân của chúng tôi có
dự hậu xấu, tiến triển nhanh đến suy thận mạn

trong thời gian ngắn do tất cả bệnh nhân của
chúng tôi đều có biểu hiện ban đầu của hội

200

chứng thận hư kèm viêm thận. Tương tự như
các nghiên cứu về dự hậu của VCTTSM nguyên
phát của các tác giả khác, hội chứng thận hư kéo
dài là một dấu hiệu tiên lượng xấu(2, 3, 4). Trong 3
trường hợp không đáp ứng với điều trị và giảm
đô lọc cầu thận, chúng tôi nhận thấy 2/3 trường
hợp có sự hiện diện của liềm thể. Hai trường
hợp có giảm độ lọc cầu thận lúc đầu đều có đáp
ứng hoàn toàn hoặc một phần với điều trị và có
chức năng thận cải thiện. Little M.A và cộng sự
cũng nhận thấy độ nặng của xơ hóa mô kẽ, liềm
thể và tăng sinh trung mô có liên quan một cách
độc lập với suy thận mạn giai đoạn cuối trong
khi tuổi, nhóm VCTTSM và nồng độ creatinine
hoặc bổ thể vào lúc ban đầu không tiên đoán sự
sống còn của thận(12). Trường hợp bệnh thận C3
duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi đáp
ứng hoàn toàn với điều trị ức chế miễn dịch và
chức năng thận bảo tồn. Dựa trên giả thuyết,
những bệnh nhân VCTTSM do các tự kháng thể
đối với protein điều hòa bổ thể có thể có ích từ
điều trị ức chế miễn dịch (ví dụ glucocorticoids
và rituximab) trong khi những người với
VCTTSM do các đột biến gen trong protein điều
hòa bổ thể có thể có ích từ điều trị với thuốc ức

chế sự tạo thành phức hợp tấn công màng (ví dụ
eculizumab)(15). Kết quả của 11 trường hợp bệnh
nhân với các dạng khác nhau của bệnh thận C3
được điều trị với eculizumab, một kháng thể đơn
dòng người chống C5, đáng khuyến khích. Điều
trị bằng Eculizumab cần phải được đánh giá
thêm ở những bệnh nhân với bệnh thận C3, lý
tưởng trong các nghiên cứu tiền cứu(16). Đây có
thể là một hướng điều trị mới cho các trường
hợp VCTTSM mà không đáp ứng với các thuốc
ức chế miễn dịch của chúng tôi.
Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế,
nghiên cứu hồi cứu với số lượng bệnh nhân ít,
thời gian theo dỏi ngắn và không có điều kiện để
khảo sát các tự kháng thể hoặc các đột biến gien
trong các chất đạm điều hòa bổ thể. Chúng tôi
tin rằng đây là báo cáo đầu tiên về điều trị
VCTTSM nguyên phát ở trẻ em Việt Nam theo
phân loại mới, đóng góp kinh nghiệm cho điều

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
trị một bệnh cầu thận có tần suất thấp nhưng có
dự hậu xấu trong điều kiện không thực hiện
được các phân tích chuyên sâu về bổ thể.

10.

11.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Alchi B., Jayne D. (2010). Membranoproliferative
glomerulonephritis. Pediatr Nephrol, 25: 1409 – 1418.
Bagheri N. et al (2008). Cyclosporine in the treatment of
Membranoproliferative Glomerulonephritis. Archives of
Iranian Medicine, 11: 26 – 29.
Cameron J.S. et al (1983). Idiopathic mesangiocapillary
glomerulonephritis. Comparision of types I and II in children
and adults and long-term prognosis. Am J Med, 74: 175 – 192.
Cansick J.C. et al (2004). Prognosis, treatment and outcome of
childhood

mesangiocappilary
(membranoproliferative)
glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant, 19: 2769 – 2777.
Colvin R.B., Farris A.B. et al (2011). Membranoproliferative
glomerulonephritis and complement-related diseases. In:
Colvin R.B. et al (eds). Diagnostic Pathology Kidney Diseases,
1st edition, pp 64 – 89. Amirsys, Inc, Canada.
Faedda R. et al (1994). Immunosuppressive treatment of
membranoproliferative glomerulonephritis. Nephron, 67: 59 –
65.
Fervenza F.C. et al (2012). Idiopathic membranoproliferative
glomerulonephritis: does it exist? Neprol Dial Transplant, 27:
4288 – 4294.
Iitaka K. et al (1995). Idiopathic membranoproliferative
glomerulonephritis in Japanese children. Pediatr Nephrol, 9:
272 – 277.
Kawasaki Y. et al (2016). Differences in clinical findings,
pathology, and outcomes between C3 glomerulonephritis and
membranoproliferative glomerulonephritis. Pediatr Nephrol,
DOI 10.1007/s00467-015-3307-z.

Chuyên Đề Niệu - Thận

12.

13.

14.

15.

16.
17.

Nghiên cứu Y học

Levin A. (1999). Management of membranoproliferative
glomerulonephritis:
Evidence-based
recommendations.
Kidney International, 55: 41 – 46.
Licht C. et al (2016). Membranoproliferative and C3 mediated
GN in children. In: Avner E.D., Harmon W.E., Niaudet P.
(eds). Pediatric Nephrology, 7th edition, pp 1035 – 1054.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
Little M.A. et al (2006). Severity of primary MPGN, rather
than MPGN type, determines renal survival and posttransplantation recurrence risk. Kidney International, 69: 504 –
511.
Masai R. et al (2009). Characteristics of proliferative
glomerulo-nephritis with monoclonal IgG deposits associated
with membranoproliferative features. Clin Nephrol, 72: 46 –
54.
Servais A. et al (2012). Acquired and genetic complement
abnormalities play a critical role in dense deposit disease and
other C3 glomerulopathies. Kidney International, 82: 454 –
464.
Sethi
S.
et
al

(2012).
Membranoproliferative
glomerulonephritis - A new look at an old entity. N Engl J
Med, 366: 1119 – 1131.
Vivarelli M. et al (2014). Treatment of C3 glomerulopathy with
complement blockers. Semin Thromb Hemost, 40: 472 – 477.
Yuan M. et al (2010). Combination therapy with
mycophenolate mofetil and prednisone in steroid-resistant
idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Clin
Nephrol, 73: 354 – 359.

Ngày nhận bài báo:

17/5/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

27/5/2016

Ngày bài báo được đăng:

30/06/2016

201