23 đặc điểm trong và sau phẫu thuật của các trường hợp phẫu thuật tim hở có gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

23 ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP
PHẪU THUẬT TIM HỞ CÓ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG HỖ TRỢ TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 03-2010 ĐẾN 08-2011
Nguyễn Thị Minh Hiền*, Phạm Lê An**

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát kết quả và các biến chứng xảy ra trên các trường hợp mổ tim hở có gây tê
ngoài màng cứng hỗ trợ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Có 86 trường hợp, 40 nam và 46 nữ. Tuổi trung bình 31,25 ± 3,68 tháng, nhỏ nhất là 2 tháng
tuổi, cân nặng trung bình 9,71 ± 0,59 kg, nhỏ nhất là 3,6 kg. Tật tim có luồng thông trái – phải chiếm đến
68,9%, tứ chứng Fallot và tim bẩm sinh phức tạp ít hơn (15,2% và 14,2%). Bệnh cảnh lâm sàng trước phẫu
thuật thường nặng với suy dinh dưỡng chiếm 87,21%, suy tim chiếm 96,5%, tăng áp phổi chiếm 75,58%, cơn
tím thiếu oxy chiếm 17,4%. Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến gây tê trong quá trình phẫu
thuật cũng như giai đoạn hậu phẫu tại khoa hồi sức ngoại. Thời gian gây mê trung bình là 256,86 ± 65,55 phút,
thời gian đặt nội khí quản thở máy ngắn trung bình là 22.21 ± 3,3 giờ, thời gian hậu phẫu tại khoa Hồi sức ngoại
là 3,57 ± 0,39 ngày và tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy là 12,8%.
Kết luận: Qua bước đầu khảo sát việc ứng dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ trong phẫu
thuật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhi này có thời gian hậu phẫu ngắn,
được rút nội khí quản sớm với tỷ lệ thành công khá cao, từ đó làm giảm tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu và các biến
chứng khác liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện, giảm thiểu chi phí điều trị, góp phần thành công lớn cho phẫu
thuật tim hở.

ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY
WITH EPIDURAL ANESTHESIA SUPPORT DURING AND AFTER SURGERY
AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 03-2010 TO 08-2011

Nguyen Thi Minh Hien, Pham Le An
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 155 - 167
Objective: To survey the results and the complications of the epidural anesthesia support on children
undergoing open heart surgery at Children’s hospital 1
Methods: we reviewed the medical records of 86 patients undergoing open heart surgery with epidural
anesthesia support in Children’s hospital 1 from 03-2010 to 08-2011.
Results: There were 86 cases, 40 males and 46 females. Average age was 31.25 ± 3.68 months, the youngest
was 2 months, mean weight was 9.71 ± 0.59 kg, the lowest weight was 3.6 kg. The congenital heart disease with
left-right shunt accounted for 68.9% while the tetralogy of fallot and the complex congenital heart disease had less
than (15.2% and 14.2%). On clinical examination before surgery, all had been in a poor state of health, 87.21%
malnutrition, 96.5% heart failure, 75.58% pulmonary hypertension, 17.4% cyanotic spells. We didn’t find any
complication associated to the epidural anesthesia support during and after surgery at the resuscitative surgical
department. The mean of general anesthesia time is 256.86 ± 65.55 minutes, the mean time of intubation is 22.21
* Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên hệ: BS. Nguyễn Thị Minh Hiền, ĐT: 0908418120, Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa

155


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

± 3.3 hours, the mean time after surgery at the resuscitative surgical department is 3.57 ± 0.39 days. The
proportion of post-operative pneumonia was 12.8%.
Conclusion: Our data show that the application method of epidural anesthesia support during open heart
surgery at Children’s hospital 1 helped patients with a short postoperative period and were extubated early with a
high success rate, so it decreased the incidence of postoperative pneumonia and of other complications related to

nosocomial infection, minimized the cost of treatment, contributed to success for open heart surgery.
chấn thương áp lực, cơn cao áp phổi trong quá
ĐẶT VẤN ĐỀ
trình hút đàm qua nội khí quản. Tuy nhiên,
Tim bẩm sinh là một trong những bất
những lợi ích này cũng đi kèm với những bất lợi
thường bẩm sinh hay gặp và là nguyên nhân
từ phương pháp gây tê vùng như các di chứng
gây tử vong hàng đầu trong số các dị tật bẩm
do chấn thương tủy sống (đi kèm với khối tụ
sinh ở trẻ em. Theo thống kê, trong 5 năm (2005
máu ở trục thần kinh), nhiễm trùng ngoài màng
– 2009) tại bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM, có
cứng, tụt huyết áp thứ phát sau ức chế thần kinh
13.957 trẻ nhập khoa tim mạch, trong đó 8.223
giao cảm hay sau nôn ói và ứ CO2. Vì đây là
trẻ bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 58,9%. Điều
phương pháp mới ứng dụng từ tháng 03/2010
trị nội khoa giúp giải quyết tạm thời các biến
tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chính vì thế mục tiêu
chứng, các phương pháp can thiệp ngoại khoa
nghiên cứu của chúng tôi đặt ra là khảo sát đặc
giúp giải quyết triệt để, đem lại cho bệnh nhi
điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các
một cuộc sống bình thường hoặc gần như bình
biến chứng trên bệnh nhi được ứng dụng
thường và giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh tim
phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong và
bẩm sinh. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành
sau phẫu thuật tim hở.

nhằm giải quyết các vấn đề xung quanh quá
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
trình phẫu thuật tim hở cũng nhằm mục đích
CỨU
trên. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ muốn
đề cập đến một khía cạnh nhỏ đó là việc ứng
Thiết kế nghiên cứu
dụng biện pháp gây tê vô cảm trong phẫu thuật
Mô tả hàng loạt ca
tim hở, cụ thể là phương pháp gây tê ngoài
Đối tượng nghiên cứu
màng cứng, sẽ có những lợi ích gì cho bệnh nhi
Bệnh nhi phẫu thuật tim hở được hỗ trợ gây
trong cũng như sau phẫu thuật. Trên thế giới đã
tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Nhi Đồng 1
có rất nhiều nghiên cứu quan tâm đến việc sử
TP.HCM từ 03-2010 đến 08-2011
dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng
trong phẫu thuật tim cho thấy phương pháp này
Cỡ mẫu nghiên cứu
có khả năng làm giảm đáp ứng stress do phẫu
Tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn vào
thuật, cải thiện chuyển hóa cơ tim và giảm đau
trong khoảng thời gian nghiên cứu
xung quanh việc phẫu thuật, làm giảm các bất
Tiêu chuẩn chọn mẫu
lợi của việc giảm nồng độ T3 (liothyronine) đi
kèm với biện pháp tuần hoàn ngoài cơ thể, cải
Tất cả các bệnh nhi phẫu thuật tim hở được
thiện chức năng phổi, ổn định huyết động và

hỗ trợ gây tê ngoài màng cứng theo phác đồ của
kiểm soát đau giai đoạn hậu phẫu tốt hơn so với
khoa gây mê hồi sức tại bệnh viện Nhi Đồng 1
(4)
gây mê toàn thân đơn thuần . Trong chừng
trong khoảng thời gian nghiên cứu
mực của gây tê ngoài màng cứng, bệnh nhi sẽ
Tiêu chuẩn loại trừ
được rút nội khí quản sớm có thể ngay tại
Hồ sơ bệnh án ghi nhận không đầy đủ các
phòng mổ, từ đó tránh được những ảnh hưởng
dữ kiện trong bệnh án mẫu
bất lợi của thông khí cơ học sau phẫu thuật bao
gồm chấn thương vùng hầu họng, khí quản,

156

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Phương pháp thu thập số liệu
Công cụ
Bảng thu thập số liệu ghi nhận các dữ liệu
của các biến số nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án của
nhóm bệnh nhi được chọn
Phương pháp thu thập số liệu
Xin danh sách bệnh nhi phẫu thuật tim hở
được gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ từ 03-2010
đến 08-2011 trong hệ thống lưu trữ dữ liệu của

bệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCM. Dựa vào danh
sách để tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ
sơ. Dùng bảng thu thập số liệu để ghi nhận các
số liệu từ hồ sơ bệnh án.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Các dữ liệu thu được từ “Bảng thu thập số
liệu” được nhập vào máy vi tính dưới dạng tập
tin cơ sở dữ liệu. Sau đó chúng tôi tiến hành
tổng hợp và phân tích các biến số bằng phần
mềm vi tính Microsoft Office Excel 2007 và SPSS
18.

Nghiên cứu Y học

những tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp như
bất thường tĩnh mạch phổi về tim, tứ chứng
Fallot hay thất phải 2 đường ra. Các tật tim được
ghi nhận chủ yếu thuộc nhóm bệnh tim bẩm
sinh có luồng thông trái phải chiếm đến 68,9%,
tứ chứng Fallot và tim bẩm sinh phức tạp ít hơn
(15,2% và 14,2%).
Bảng 1: Các tật tim bẩm sinh được phẫu thuật
Tật tim
VSD

Số bệnh nhi (%)
42 (48,8%)

Tứ chứng Fallot

13 (15,2%)

ASD

9 (10,5%)

Bất thường TM phổi về tim

5 (5,9%)

Tứ chứng Fallot/BT shunt

3 (3,5%)

ASD + VSD

2 (2,4%)

ALCAPA + MR + HF

1 (1,2%)

ASD + PDA

1 (1,2%)

ASD + sa 2 lá

1 (1,2%)

CoA + VSD

1 (1,2%)

Thất phải 2 đường ra

1 (1,2%)

Tim 3 buồng nhĩ

1 (1,2%)

Tim 3 buồng nhĩ + ASD

1 (1,2%)

Tứ chứng Fallot + ASD

1 (1,2%)

Tứ chứng Fallot + PDA

1 (1,2%)

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu
thuật

U cơ tim dưới ĐM chủ

1 (1,2%)

VSD + MR

Đặc điểm dịch tễ
Giới tính: tỷ lệ nam và nữ trong nhóm
nghiên cứu không quá chênh lệch, xấp xỉ bằng
nhau với 40 bệnh nhi nam (46,51%) và 46 bệnh
nhi nữ (53,49%).

VSD + Tim 3 buồng nhĩ

1 (1,2%)
1 (1,2%)

KẾT QUẢ

Tuổi: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tháng
tuổi và lớn tuổi nhất là 14 tuổi, tuổi trung bình
là 31,25 ± 3,68 tháng. Nhóm bệnh nhi có độ tuổi
từ 1 tuổi đến 5 tuổi chiếm phần lớn với tỷ lệ gần
50% (44 bệnh nhi).

Tình trạng suy tim: có 83 bệnh nhi (96,5%) có
biểu hiện suy tim với suy tim độ III chiếm đến
45,3% (39 ca), kế đến là suy tim độ II với 36,05%
(31 ca) và suy tim độ I là 15,12% (13 ca).
3.49%

15.12%

Không
Độ I
Độ II
Độ III

45.35%

36.05%

Địa chỉ: Nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm
hơn ½ với tỷ lệ 74,42%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước
phẫu thuật
Tật tim bẩm sinh: Các bệnh lý tim bẩm sinh
được thực hiện phẫu thuật dưới sự hổ trợ của
phương pháp gây tê xương cùng tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 vừa qua cũng khá đa dạng, từ

Chuyên Đề Nhi Khoa

Biểu đồ 1: Phân bố về tình trạng suy tim trước phẫu
thuật
Áp lực động mạch phổi tâm thu: được ghi
nhận trên nhóm bệnh nhân không hẹp buồng
tống thất phải gồm 68 bệnh nhân với giá trị
trung bình là 62,13 mmHg, mức độ nặng

157

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

chiếm 66,17%, chỉ có 3 trường hợp là được
thông tim trước mổ vì tăng áp động mạch
phổi nặng có luồng thông 2 chiều, nghi ngờ
kháng lực mạch máu phổi đã tăng cao vượt
quá chỉ định phẫu thuật nên được thông tim
để đo kháng lực mạch máu.
Không
Nhẹ
Trung bình
Nặng

3

11

Không
Nhẹ
Trung bình
Nặng

12.79%
27.91%

25.58%

9

45

trạng suy dinh dưỡng của các bệnh nhi cũng
được ghi nhận với 61,63% là suy dinh dưỡng
trung bình đến nặng, chỉ có 12,79% bệnh nhi (11
trường hợp) là không bị suy dinh dưỡng.

33.72%

Biểu đồ 3: Đặc điểm về tình trạng suy dinh dưỡng

Biểu đồ 2: Phan bố tình trạng tăng áp động mạch
phổi trước phẫu thuật
Tiền căn lên cơn tím: được ghi nhận trên15
bệnh nhi (17,4%), tất cả đều là bệnh tứ chứng
Fallot.
Bệnh đi kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh
nhi chiếm tỷ lệ 22,1% là có bệnh lý đi kèm trước
mổ, chủ yếu là bệnh lý viêm phổi với 10,5%
trường hợp, đây cũng là bệnh lý thường gặp
nhất đi kèm với bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.
Bảng 2: Các bệnh đi kèm trước phẫu thuật
Bệnh

Số bệnh nhi (%)

Viêm phổi

9 (10,5%)

Viêm phổi + GER

2 (2,3%)

GER
Tán huyết nội mạch/đóng VSD bằng
dụng cụ
Viêm hô hấp trên
Viêm họng
Viêm mạch máu tự miễn
Viêm tiểu phế quản

2 (2,3%)
2 (2,3%)
1 (1,2%)
1 (1,2%)
1 (1,2%)
1 (1,2%)

Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật:
bệnh nhi có cân nặng nhỏ nhất là 3,6 kg và lớn
nhất là 32 kg, cân nặng trung bình của nhóm
nghiên cứu là 9,71 ± 0,59 kg, nhóm bệnh nhi có
cân nặng từ 5 – 10 kg chiếm đa số với 48 ca. Tình

158

Các biến chứng xảy ra trong quá trình

phẫu thuật phòng mổ và giai đoạn hậu
phẫu tại hồi sức ngoại
Trong phòng mổ
Rối loạn huyết động học: có 42 ca (48,8%) có
rối loạn huyết động học cần sử dụng vận mạch
trong quá trình phẫu thuật.
Biến chứng khác: có 2 ca (2,3%) bất thường
tĩnh mạch phổi về tim vô rung thất trong phòng
mổ nghĩ nhiều do hạ Kali máu vì dùng Lasix
trước mổ.

Tại khoa Hồi sức ngoại
Biến chứng liên quan đến gây tê: không ghi
nhận trường hợp nào gặp các tác dụng phụ như
bí tiểu, nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng hay
abces khoang ngoài màng cứng, di chứng do
chấn thương tủy sống, đau lưng và chảy máu
hay máu tụ khoang ngoài màng cứng.
Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: có
10 trường hợp (11,6%) chảy máu sau mổ, chủ
yếu ghi nhận từ ống dẫn lưu ngực, không ảnh
hưởng các cơ quan khác và đáp ứng tốt với
điều trị nội khoa mà không cần phải phẫu
thuật lại để cầm máu.
Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: có
8 trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung

Chuyên Đề Nhi Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
lượng tim sau mổ, tất cả đều nằm trong nhóm
hậu phẫu tứ chứng Fallot.
Rối loạn nhịp tim: có 6 trường hợp (7 %) rối
loạn nhịp tim, trong đó
- 1 ca block A – V độ II Mobitz I sau hậu
phẫu TOF tự ổn định.

Nghiên cứu Y học

Thời gian gây mê trung bình là 256,86 ± 7,07
phút, với trường hợp gây mê ngắn nhất là 110
phút và lâu nhất là 520 phút,
Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung
bình là 54,13 ± 1,69 phút, với trường hợp nhanh
nhất là 15 phút và lâu nhất là 100 phút.

- 1 ca nhịp bộ nối không ảnh hưởng huyết
động học sau hậu phẫu VSD tự ổn định.

Tại khoa Hồi sức ngoại

- 1 ca nhịp nhanh bộ nối JET sau mổ TOF
đáp ứng tốt với Cordarone.

thời gian trung bình là 3,57 ± 0,39 ngày, với

- 1 ca rung thất trong phòng mổ TAPVR sau
tấn công Cordarone bị block xoang nhĩ cần sử
dụng máy tạo nhịp và dần hồi phục sau đó tại

hồi sức ngoại.
- 1 ca sau mổ VSD khoảng 6 giờ vô rung thất
được sốc điện, truyền Cordarone và uống duy
trì Cordarone + Digoxine
- 1 ca sau mổ TOF bị block A – V độ III
không hồi phục lệ thuộc máy và được đặt máy
tạo nhịp thượng tâm mạc vĩnh viễn sau đó 22
ngày.
Biến chứng toan hóa máu: có 55 trường hợp
(64%) bị toan hóa máu trong kết quả khí máu
đầu tiên ngay từ khi ra khỏi phòng mổ, trong đó
32 trường hợp (37,2%) toan hô hấp, 14 trường
hợp (16,3%) toan chuyển hóa và 9 trường hợp
(10,5%) toan hỗn.
Biến chứng rối loạn điện giải: Có 15 trường
hợp (17,4%) có rối loạn điện giải trong lần thử
đầu tiên ngay từ khi ra khỏi phòng mổ, trong đó
13 trường hợp hạ kali máu, 1 trường hợp hạ kali
và canxi máu, 1 trường hợp hạ magne máu.

Đặc điểm khác liên quan đến quá trình
phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu
Trong phòng mổ
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung
bình là 89,26 ± 4,12 phút, với trường hợp ngắn
nhất là 32 phút và lâu nhất là 270 phút.
Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là
48,44 ± 2,8 phút, với trường hợp ngắn nhất là 6
phút và lâu nhất là 155 phút.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại:
trường hợp nằm ngắn nhất là 1 ngày và lâu nhất
là 29 ngày, đó là 1 ca tứ chứng Fallot sau mổ bị
block AV độ III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn,
bị tràn dịch màng tim và tràn dịch dưỡng trấp
phải mổ lại để dẫn lưu.
Thời gian đặt NKQ + thở máy: thời gian đặt
nội khí quản được tính từ lúc đặt trong phòng
mổ đến khi được rút tại khoa hồi sức ngoại,
trung bình là 22,21 ± 3,3 giờ, với trường hợp rút
sớm nhất sau 4,25 giờ và lâu nhất là 193,25 giờ,
đó là bệnh nhân tứ chứng Fallot đã làm BT
shunt trước và lần này được phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn, sau mổ rút NKQ thất bại 1 lần
do OAP và đây là tổng thời gian của cả 2 lần đặt
NKQ thở máy.

80
70
60
50
40
30
20
10
0

75

6
Dưới 48 giờ 48 giờ - 72
giờ

5
Trên 72 giờ

Biểu đồ 4: Phân bố theo thời gian đặt nội khí quản
Rút NKQ thất bại: có 3 trường hợp (3.5%) rút
NKQ thất bại tại khoa hồi sức ngoại
- 1 ca mổ đóng VSD được rút NKQ sau đó
vô rung thất phải đặt lại NKQ.

159


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

- 1 ca tứ chứng Fallot vô cơn OAP phải đặt
lại NKQ thở máy.
- 1 ca tứ chứng Fallot bị block AV độ III và
tràn dịch màng tim phải đặt lại NKQ để mổ lại
dẫn lưu màng tim.
Thời gian lưu giữ các loại catheter, ống dẫn
lưu và sonde tiểu

Không

Nhẹ
Trung bình
Nặng

10.29%

16.18%

55.88%

17.65%

Bảng 3: Thời gian lưu các loại catheter, ống dẫn lưu,
sonde tiểu
Tên dụng cụ
Thời gian lưu
Catheter TM trung ương 70,2 ± 5,14 giờ (20 – 266 giờ)
Catheter động mạch
77.63 ± 5.89 giờ (20 – 266 giờ)
Ống dẫn lưu ngực
54.08 ± 3.8 giờ (17 – 235.75 giờ)
Sonde tiểu
42.42 ± 3.43 giờ (7.5 – 241 giờ)

Kết quả phẫu thuật: đánh giá về kết quả
phẫu thuật chúng tôi ghi nhận tỷ lệ suy tim sau
mổ và tăng áp động mạch phổi đã có sự thay
đổi khá rõ rệt với tỷ lệ suy tim sau mổ độ II và
III lần lượt là 37,21% và 10,47% so với trước mổ
là 36,05% và 45,35%, riêng áp lực động mạch

phổi tâm thu trung bình sau mổ là 33,91 ± 1,59
mmHg. Các trường hợp còn shunt tồn lưu sau
mổ ghi nhận chiếm tỷ lệ 24,4%.

10.47%

16.28%

Không
Độ I
Độ II
Độ III

37.21%
36.05%

Biểu đồ 5: Phân bố về tình trạng suy tim sau phẫu
thuật

160

Biểu đồ 6: Phân bố tình trạng tăng áp động mạch
phổi sau phẫu thuật
Tình trạng viêm phổi hậu phẫu: dựa vào số
liệu thu thập được chúng tôi ghi nhận có 41
trường hợp (47,7%) là có viêm phổi trong quá
trình nằm tại khoa hồi sức ngoại, tuy nhiên nếu
dựa vào định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở
máy (VAP) của hiệp hội lồng ngực (ATS) và
bệnh truyền nhiễm (IDSA) của Hoa Kỳ, chúng

tôi xác định chỉ có 11 trường hợp (12,8%) là có
viêm phổi do ảnh hưởng của vấn đề đặt nội khí
quản thở máy.
Nhiễm trùng huyết: có 15 trường hợp
(17,4%) là có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng
huyết trên lâm sàng nhưng cũng như những
trường hợp viêm phổi chúng tôi không tìm thấy
tác nhân vi sinh gây bệnh nào trên các mẫu cấy
bệnh phẩm.

Biến chứng khác
Bảng 4: Các biến chứng khác gặp trong quá trình
hậu phẫu
Vấn đề

Số bệnh nhi (%)

Tràn dịch màng tim
Tràn dịch dưỡng trấp
Nhiễm trùng vết mổ
Tràn dịch màng tim + tràn dịch dưỡng
trấp
Tràn khí đỉnh phổi phải
Tràn khí màng phổi phải + nhiễm trùng
vết mổ

6 (7%)
2 (2,3%)
1 (1,2%)
1 (1,2%)

1 (1,2%)
1 (1,2%)

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
BÀN LUẬN
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu
thuật
Đặc điểm dịch tễ
Giới tính: chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nam và
nữ xấp xỉ bằng nhau. Trong một nghiên cứu
năm 2006 của Stefano Casalino tại Houston ghi
nhận rằng tình trạng hạ huyết áp thứ phát do ức
chế giao cảm sau gây tê vùng chiếm ưu thế ở
nhóm nữ giới hơn nam giới, mặc dù tình trạng
này đáp ứng rất tốt với liều thấp thuốc co mạch
tuy nhiên người ta vẫn khuyến cáo theo dõi cẩn
thận, nhất thiết phải có monitor cho những bệnh
nhân nữ có gây tê ngoài màng cứng vùng ngực
hỗ trợ nhằm hạ thấp tỷ lệ và độ nặng của biến
chứng này, tuy nhiên vẫn còn cần nhiều nghiên
cứu khác nữa để chứng minh rõ hơn liệu rằng
giới nữ có là đối tượng nguy cơ cao của hạ
huyết áp khi tiến hành gây tê hỗ trợ trong phẫu
thuật tim hay không(2).
Tuổi: bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được thực
hiện phương pháp này là 2 tháng tuổi và lớn
tuổi nhất là 14 tuổi, điều này cho thấy đây là

phương pháp khá an toàn và có thể thực hiện
gần như ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên vì là phương
pháp khá mới mẻ, mới được ứng dụng tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 cho đến nay, nên
còn thận trọng giới hạn ở những bệnh nhi nhỏ
tuổi, chủ yếu tập trung nhiều ở nhóm tuổi từ 12
tháng trở lên, chiếm tỷ lệ 66.3%. Trên thế giới do
phương pháp này đã được ứng dụng từ khá
sớm nên người ta đã mạnh dạn thực hiện trên cả
những bệnh nhi trong độ tuổi sơ sinh và bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất được ghi nhận là 7 ngày tuổi
trong nghiên cứu của Heinle JS và cộng sự.
Địa chỉ: nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm
hơn ½ với tỷ lệ 74.42%, điều này cũng dễ nhận
thấy là vì Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cao,
một trong số ít những bệnh viện có khả năng
thực hiện phẫu thuật tim cho trẻ em trên cả
nước, cho nên số bệnh nhân nhập viện để mổ
tim từ các tuyến cơ sở khá đông.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước
phẫu thuật
Tật tim bẩm sinh: các bệnh lý tim bẩm sinh
được thực hiện phẫu thuật dưới sự hổ trợ của
phương pháp gây tê xương cùng tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 vừa qua cũng khá đa dạng, từ

những tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp như
bất thường tĩnh mạch phổi về tim, tứ chứng
Fallot hay thất phải 2 đường ra. Trong một
nghiên cứu của Mittnacht và cộng sự gần đây
cho thấy hầu hết những bệnh tim bẩm sinh đều
có thể ứng dụng được phương pháp này như
chuyển vị đại động mạch, kênh nhĩ thất, hẹp hở
van 2 lá, 3 lá, hẹp eo động mạch chủ…(9).
Trong lô nghiên cứu có 83 bệnh nhi (96,5%)
có biểu hiện suy tim với suy tim độ III chiếm
đến 45,3%. Áp lực động mạch phổi tâm thu
được ghi nhận trên nhóm bệnh nhân không hẹp
buồng tống thất phải, bao gồm 68 bệnh nhân,
với giá trị trung bình là 62,13 mmHg, trong đó,
mức độ nặng chiếm 66,17%, chỉ có 3 trường hợp
là được thông tim trước mổ vì tăng áp động
mạch phổi nặng có luồng thông 2 chiều, nghi
ngờ kháng lực mạch máu phổi đã tăng cao vượt
quá chỉ định phẫu thuật nên được thông tim để
đo kháng lực mạch máu. Riêng về tiền căn lên
cơn tím chúng tôi ghi nhận có 15 bệnh nhi, tất cả
đều là bệnh tứ chứng Fallot. Những số liệu trên
phản ánh đó là một thách thức đối với nhóm
phẫu thuật viên và gây mê, do đó là yếu tố ảnh
hưởng không nhỏ đối cuộc mổ, nguy cơ xuất
hiện cơn tăng áp phổi, cơn tím, cũng như những
rối loạn huyết động có thể xảy ra do tình trạng
suy tim trước mổ, đòi hỏi phải có sự kiểm soát
đau thật tốt trong lúc mổ, việc dùng thuốc trong
quá trình mổ cũng phải được cân nhắc, lựa

chọn.
Bệnh đi kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh
nhi chiếm tỷ lệ 22,1% là có bệnh lý đi kèm trước
mổ, chủ yếu là bệnh lý viêm phổi với 10,5%
trường hợp, đây cũng là bệnh lý thường gặp
nhất đi kèm với bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em và
cũng là yếu tố để quyết định tiến hành phẫu
thuật cho các bệnh nhi. Mặc dù trước phẫu thuật

161


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

do sử dụng thuốc kết hợp với tình trạng sức
khỏe của bệnh nhi không tốt sẽ phần nào ảnh
hưởng đến quá trình phẫu thuật tuy nhiên phần
lớn đều được điều trị nội khoa ổn định để đảm
bảo cuộc mổ được an toàn. Và một lần nữa cho
thấy việc ứng dụng phương pháp gây tê ngoài
màng cứng hỗ trợ ở Nhi Đồng 1 cũng khá rộng
và thành công trên cả những bệnh nhi có yếu tố
nguy cơ cao.
Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật:
bệnh nhi có cân nặng nhỏ nhất là 3.6 kg, tình
trạng suy dinh dưỡng của các bệnh nhi cũng
được ghi nhận với 61,63% là suy dinh dưỡng
trung bình đến nặng, thứ nhất là do bệnh lý tim

của bệnh nhi với 45,53% là có suy tim độ III
trước mổ, thứ hai là do vấn đề nuôi dưỡng và tư
vấn dinh dưỡng chưa hợp lý dẫn đến việc chăm
sóc trẻ của các bà mẹ hay người trực tiếp chăm
sóc chưa đúng và thứ ba là vì nước ta là nước
đang phát triển, kinh tế của các hộ dân chưa
đồng đều và thu nhập còn thấp cho nên việc
chăm lo dinh dưỡng cho trẻ em Việt Nam nói
chung và các bệnh nhi tim mạch nói riêng chưa
thể đạt được kết quả mong muốn.

Các biến chứng xảy ra trong quá trình
phẫu thuật phòng mổ và giai đoạn hậu
phẫu tại hồi sức ngoại
Trong phòng mổ
Rối loạn huyết động học: chúng tôi thấy có
42 ca (48.8%) có rối loạn huyết động học cần sử
dụng vận mạch trong quá trình phẫu thuật, điều
này được nghĩ nhiều là do tính chất bệnh lý tim
của bệnh nhi trước mổ, làm ảnh hưởng đến sức
co bóp và dãn nở của cơ tim hơn là tác dụng của
thuốc gây tê, gây mê, vì thực tế không ghi nhận
trường hợp nào tụt huyết áp hay rối loạn huyết
động học ngay sau khi gây tê. Đây là điểm khác
giữa đối tượng trẻ em so với người lớn. Điều
này được lý giải dựa trên cơ sở do sự giảm phân
bố thần kinh giao cảm cho chi dưới và/hoặc sự
non nớt của hệ thống thần kinh giao cảm ở trẻ
nhỏ đồng thời sự chẹn thần kinh giao cảm ít xảy
ra vì thể tích dưới cơ hoành ở trẻ em nhỏ hơn

người lớn và kháng lực mạch máu ngoại biên

162

thấp hơn nên tình trạng dãn mạch ít quan trọng
hơn. Đây cũng là một lợi thế trong phương
pháp gây tê này và có thể áp dụng trên những
bệnh nhân mà có nguy cơ tụt huyết áp nếu
dùng liều cao thuốc giảm đau tĩnh mạch nhóm á
phiện trong và sau phẫu thuật. Một nghiên cứu
của Julia C. và cộng sự năm 2003 cho thấy hạ
huyết áp có xảy ra khi phẫu thuật viên thực hiện
những thao tác đặc biệt nhưng tự hồi phục
nhanh chóng. Atropin, dịch truyền và vận mạch
không cần sử dụng.
Biến chứng khác ngoài rối loạn huyết động:
nồng độ thuốc gây tê được sử dụng tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 là Bupivacaine 0.25%, đây là
nồng độ được xác định là thuận lợi vì có thời
gian tác dụng tương đối dài, giảm tác dụng ức
chế vận động. Tuy nhiên thuốc sẽ có tác dụng
ngộ độc trên tim và não nếu vô ý bơm thuốc tê
vào mạch máu hay quá liều bolus, nhất là ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ, do nồng độ albumin và 1
acid glycoprotein trong huyết tương, nồng độ
bicarbonate dự trữ thấp nên nguy cơ ngộ độc
cao hơn hẳn gây loạn nhịp hoặc ngưng thở,
thường nhất là co giật. Tuy nhiên trong lô
nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường
hợp nào co giật trong phòng mổ, chỉ có 2 ca

(2,3%) bất thường tĩnh mạch phổi về tim vô
rung thất trong phòng mổ nghĩ nhiều do hạ Kali
máu vì dùng Lasix trước mổ.

Tại khoa Hồi sức ngoại
Biến chứng liên quan đến gây tê: mặc dù kỹ
thuật gây tê xương cùng có những thuận lợi đã
được chứng minh nhưng các tác dụng phụ như
máu tụ ngoài màng cứng, nhiễm trùng tại chỗ,
abces khoang ngoài màng cứng, di chứng do
chấn thương tủy sống, đau lưng đều có thể xảy
ra, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi
không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào. Trong
đó, chảy máu là vấn đề được bàn cãi nhiều nhất.
Trên thế giới, năm 1992 một trường hợp máu tụ
ngoài màng cứng đầu tiên được báo cáo tại một
bệnh viện Nhật Bản trên một phụ nữ mổ tim hở
có dùng kỹ thuật gây tê, tuy nhiên tần suất máu
tụ là rất hiếm. Qua nhiều nghiên cứu người ta

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
thấy chỉ có 5 trong số 24.000 trẻ em mổ tim có
biến chứng nghiêm trọng được ghi nhận liên
quan đến việc đặt catheter ngoài màng cứng, và
người ta cũng nhận thấy cả 5 trường hợp đều
xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ
thuật bơm khí, do đó người ta không kết luận

ngưng thực hiện tê ngoài màng cứng mà
khuyến cáo nên dùng dung dịch nước muối
sinh lý để xác định khoang ngoài màng cứng.
Ngoài ra để hạn chế biến chứng này người ta
cũng khá chọn lọc khi dùng trên những bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ cao về rối loạn đông
máu, hay khiếm khuyết về cấu trúc. Thực tế
chảy máu khi đặt catheter qua xương cùng hay
thắt lưng ít có di chứng vì tại đây rất ít các cấu
trúc sinh tồn có thể bị hư hại, tuy nhiên các tác
giả khuyến cáo nên thực hiện gây tê vùng ít
nhất 1 giờ trước khi cho Heparin đối với khoang
xương cùng và 3 giờ đối với khoang ngực để
giảm thấp nhất nguy cơ chảy máu xảy ra(5).
Nhiễm trùng có thể đi vào khoang ngoài màng
cứng từ nguồn ngoại sinh thông qua những
dụng cụ hay thuốc bị nhiễm hay từ nguồn nội
sinh dẫn đến nhiễm trùng huyết, từ đó gây viêm
màng não hay abces khoang ngoài màng cứng
dẫn đến chèn ép tủy. Thế nhưng những trường
hợp nhiễm trùng dọc theo trục não tủy nghiêm
trọng được báo cáo là rất hiếm, một khảo sát
trên 50.000 ca thì không ghi nhận trường hợp
nào. Tuy nhiên một nghiên cứu hồi cứu của
Danish liên quan đến 17.327 bệnh nhân được
đặt catheter ngoài màng cứng cho kết quả tỷ lệ
abces khoang ngoài màng cứng là 1:1930
(0,05%), tuy nhiên những bệnh nhân trên
thường có thời gian lưu catheter trung bình lâu
hơn hẳn so với thời gian chung quy định và đa

số bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch
do bệnh lý đi kèm như bệnh ác tính, tiểu đường,
đa chấn thương, bệnh lý tắc nghẽn đường hô
hấp mãn tính. Bí tiểu cũng là một biến chứng
hay gặp với 50 – 80% thường xảy ra nhất trong
vòng 24 giờ đầu sau gây tê, nhưng vì tất cả các
bệnh nhân đều được đặt sonde tiểu từ trong
phòng mổ cho nên cũng khó xác định chính xác
tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

nhiên những bệnh nhi được rút sonde tiểu sớm
< 24 giờ cũng không thấy có trường hợp nào bí
tiểu trong lô nghiên cứu của chúng tôi.
Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật:
những trường hợp được ghi nhận có chảy máu
sau mổ (10 ca) chúng tôi đều nhận thấy kết quả
đông máu toàn bộ có rối loạn ít theo kiểu aPTT
kéo dài, TQ không thay đổi, chứng tỏ do việc sử
dụng Heparin trong phòng mổ, tuy nhiên tất cả
đều đáp ứng tốt với Protamine tĩnh mạch, 2
trường hợp cần truyền hồng cầu lắng do thiếu
máu và không trường hợp nào phải can thiệp
ngoại khoa cầm máu lại.
Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: 8
trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung
lượng tim sau mổ đều nằm trong nhóm hậu

phẫu tứ chứng Fallot do rối loạn chức năng tâm
trương thất phải, đáp ứng tốt và cải thiện với
truyền dịch Albumin kết hợp vận mạch tăng sức
co bóp cơ tim.
Biến chứng toan hô hấp: trong 32 trường
hợp (37,2%) toan hô hấp được ghi nhận thì
một phần lớn là do được thở thế Jackson Rees
để tập thở rút NKQ, một phần do còn ứ đọng
đàm nhớt, một phần do còn ảnh hưởng một ít
tác dụng của thuốc gây mê, giãn cơ nên mặc
dù bệnh nhân có nhịp tự thở nhưng chưa đều
và còn nông, tuy nhiên sau hút đàm nhớt, rút
nội khí quản thì không bệnh nhân nào phải
đặt lại nội khí quản mà chỉ cần hổ trợ bằng
thông khí áp lực dương cuối kỳ thở ra.
Nghiên cứu của J.Rigg và cộng sự cũng cho
kết quả tỷ lệ suy hô hấp trong nhóm có dùng
phương pháp gây tê ngoài màng cứng thấp
hơn so với nhóm chứng (23% so với 30%) và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =
0,02(12). Cũng nhằm đánh giá ảnh hưởng của
phương pháp gây tê ngoài màng cứng trên
chức năng hô hấp và thông khí lúc nghỉ trên
bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực, Tenling
A đã tiến hành nghiên cứu so sánh 2 nhóm có
và không có gây tê, kết quả thu được là trong
ngày đầu hậu phẫu, khả năng thở gắng sức
đều giảm ở cả 2 nhóm, không có sự khác biệt

163

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

về dung tích sống gắng sức FVC, thể tích thở
ra tối đa trong giây đầu tiên FEV1 và áp lực
hít vào tối đa PImax, nhưng áp lực thở ra tối
đa PEmax cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có gây
tê hỗ trợ, từ đó kết luận giảm đau bằng
phương pháp gây tê vùng có thể cải thiện tốt
hơn sức cơ hô hấp thì thở ra(15).
Biến chứng rối loạn điện giải: trong những
ca rối loạn điện giải được ghi nhận thì hầu hết
đều không gây rối loạn nào nghiêm trọng, chỉ
có 1 trường hợp có rung thất trong phòng mổ
sau khi dẫn đầu, bệnh nhi đã được sốc điện,
dùng Cordarone, bù kali, kết quả kiểm tra ion
đồ ngay sau đó cho thấy kali 1,8 mmol/L, sau đó
chuyển ra khoa hồi sức ngoại với block xoang
nhĩ và K+ máu là 3.07 mmol/L, khi đó bệnh nhân
được tiếp tục bù kali và nhịp tim dần ổn định về
nhịp xoang vài ngày sau.

Đặc điểm khác liên quan đến quá trình
phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu
Trong phòng mổ
Những đặc điểm liên quan đến quá trình
phẫu thuật của lô nghiên cứu được ghi nhận

như sau:
Bảng 5: Bảng so sánh đặc điểm liên quan quá trình
phẫu thuật
Thời gian

Chúng tôi

Gây mê
(phút)
Kẹp ĐM chủ
(phút)
Chạy tuần
hoàn ngoài
cơ thể (phút)
Từ khi gây tê
đến lúc rạch
da (phút)

256,86 ±
65,55
48,44 ±
25,91
89,26 ±
38,17
54,13 ±
15,67

TS. BS Nguyễn BS. Bùi Li
Thị Quý
Mông

230 ± 33,91
315,7 ± 46,8
39,57 ± 23,13

57,1 ± 20,6

67,86 ± 17,60

110,2 ± 29,1

38,66 ± 12,68

-

Nhìn chung những số liệu trên trong nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu
của TS. BS Nguyễn Thị Quý tại Viện tim, điều
đó cũng phản ánh thực tế rằng Viện tim là đơn
vị đã tiến hành phẫu thuật tim khá lâu trong khi
Nhi Đồng 1 chỉ mới thực hiện trong vài năm trở
lại đây, tuy nhiên sự chênh lệch trên không
đáng kể cũng nói lên rằng ê kip phẫu thuật tim

164

tại Nhi Đồng 1 cũng đang từng bước cải thiện
kỹ năng theo thời gian. Đặc biệt khi so sánh với
nghiên cứu của tác giả BS. Bùi Li Mông chúng
tôi thấy những số liệu liên quan cao hơn hẳn so
với nghiên cứu của TS. BS Nguyễn Thị Quý và

chúng tôi, dường như việc ứng dụng phương
pháp gây tê hỗ trợ đã phần nào rút ngắn được
thời gian gây mê và phẫu thuật nói chung ở
nhóm này chính nhờ khả năng giảm đau hiệu
quả và giảm được lượng thuốc gây mê đường
tĩnh mạch.
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho
thấy, sử dụng tê xương cùng kết hợp với bolus
một liều duy nhất Morphine là phương pháp
được ưa chuộng nhất trong phẫu thuật tim
mạch, cho chất lượng giảm đau tuyệt vời và thời
gian giảm đau kéo dài từ 8 – 24 giờ. Với liều nhỏ
Morphine 100 g/kg như đang dùng tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 thì người ta xác định thời gian
giảm đau trung bình là 12,1 giờ với tác dụng
phụ rất ít < 3%. Chính vì điều này mà đây là
phương pháp tê xương cùng đang dần được
dùng phổ biến hơn so với giảm đau gây mê qua
đường tĩnh mạch, đặc biệt ở trẻ em. Có thể giải
thích là do thành phần của khoang ngoài màng
cứng ở trẻ em gồm mỡ lỏng, ít đậm đặc, không
có mô xơ nên khi tiêm vào khoang ngoài màng
cứng thuốc sẽ được khuyếch tán tốt hơn, ngoài
ra cột sống của trẻ em thẳng nên có thể luồn
catheter từ lỗ xương cùng đến khoang ngoài
màng cứng ngực, cung cấp tác dụng giảm đau
đến đoạn ngực và tránh được mối nguy hiểm
khi chích trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng
ngực.
Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung

bình là 54,13 phút, trong khi đó một nghiên cứu
của TS. BS Nguyễn Thị Quý tại Viện Tim cho
thấy thời gian này là 38,66 phút và cũng ghi
nhận hiệu quả giảm đau tốt trong lúc mổ(10).
Sự phối hợp giữa thuốc gây tê tại chỗ và
opioid truyền là phương pháp được sử dụng
nhiều nhất tại Hoa Kỳ, Úc và có 97% các bác sĩ
gây mê sử dụng, đó là bởi vì trong quan sát lâm
sàng người ta ghi nhận điều này giúp hạn chế

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
sự thoái lui của các dây thần kinh cảm giác bị ức
chế hay gặp khi sử dụng gây tê tại chỗ đơn
thuần và cải thiện khả năng giảm đau hơn.
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để chứng
tỏ rằng việc dùng phối hợp thuốc như trên đem
lại hiệu quả giảm đau có ý nghĩa thống kê sau
nhiều phẫu thuật liên quan trên hay dưới vùng
bụng, chỉnh hình và vùng ngực.

Tại Hồi sức ngoại
Thời gian đặt nội khí quản thở máy: những
nhà lâm sàng gần đây đã dần nhận thấy những
ưu điểm của phương pháp này và ngày càng sử
dụng nhiều trong phẫu thuật tim. Như đã biết,
những lợi ích thu được là giảm đáp ứng với
stress, tưới máu mạch vành được tăng cường,

kiểm soát đau hiệu quả, giảm được liều thuốc
opioid đường toàn thân, thêm vào đó Stenesth
và cộng sự đã báo cáo có sự cải thiện rõ rệt chức
năng phổi và tình trạng ổn định huyết động học
trong quá trình hậu phẫu ở những bệnh nhân
mổ tim bắc cầu động mạch vành.
Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi có được,
thời gian đặt nội khí quản thở máy là 22,21 giờ,
trong khi đó thời gian rút nội khí quản trung
bình sau mổ là 6,17 giờ theo nghiên cứu của TS.
BS Nguyễn Thị Quý tại Viện Tim(10), sở dĩ có sự
khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi
tính luôn thời gian từ lúc đặt trong phòng mổ
đến khi được rút tại khoa hồi sức ngoại. Tuy
nhiên nếu so với thời gian đặt nội khí quản thở
máy trong nghiên cứu của BS. Bùi Li Mông trên
các trường hợp phẫu thuật tim hở nói chung tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 là 161 giờ(16) thì kết quả
thu được là một sự tiến bộ, nổ lực đáng kể trong
mục tiêu hạ tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu sau phẫu
thuật tim của toàn bộ ê – kip bệnh viện Nhi
Đồng 1, vì vậy sẽ giảm chi phí điều trị và các
biến chứng do thở máy kéo dài sau mổ. Chính
nhờ gây tê xương cùng đã giúp làm giảm tối đa
lượng thuốc giảm đau tĩnh mạch kèm theo giảm
lượng thuốc mê sử dụng, từ đó giảm khả năng
ức chế hô hấp và bệnh nhân tự thở lại sớm hơn.
Trên thế giới, khuynh hướng hiện nay là
cố gắng rút nội khí quản sớm ở trẻ em sau mổ

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

tim ngày càng nhiều, đã có nhiều nghiên cứu
chứng minh rằng rút nội khí quản sớm trong
vòng 6 – 8 giờ sau phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tim bẩm sinh ở trẻ em thì an toàn(5,13,15).
Nghiên cứu của Leyvi và cộng sự năm 2005
trên 117 bệnh nhân phẫu thuật thông liên nhĩ,
thông liên thất, tứ chứng Fallot, trong đó 46
bệnh nhân được tê xương cùng với
Bupivacaine 0.25% và Morphine từ 70 – 110
g/kg, chứng minh rằng những bệnh nhân
này có tỷ lệ cao được rút nội khí quản trong
khoảng 4 giờ sau mổ (65% so với 30%). Theo
nghiên cứu của Jeffrey S. Heinle trong phẫu
thuật tim hở co gây tê xương cùng có tới 50%
bệnh nhân rụt nội khí quản tại phòng mổ,
38% rút nội khí quản trong 3 giờ đầu sau
phẫu thuật và 12% rút nội khí quản sau 3 giờ.
Tác giả Mittnacht cùng với nhóm nghiên cứu
của mình trên 224 bệnh nhân được phẫu thuật
tim hở và có gây tê xương cùng thì có tới 79%
bệnh nhân được rút nội khí quản trong phòng
mổ, thờ gian rút nội khí quản thực hiện nhanh
và dễ trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi(9). Cũng
theo Jaquiss và cộng sự cho thấy 85% trong số
68 bệnh nhân phẫu thuật Fontan được thực
hiện tê xương cùng phối hợp Bupivacaine và

Morphine được rút nội khí quản ngay tại
phòng mổ(7). Chứng minh tương tự trong
nghiên cứu của Mark C. Priestly và cộng sự,
thời gian rút nội khí quản ở nhóm có gây tê
ngắn hơn là 3,2 giờ [2,1 – 4,6] so với 6,7 [3,3 –
13,2] ở nhóm gây mê với p < 0,0001, đồng thời
hầu hết những bệnh nhân này có thời gian
nằm viện dưới 5 ngày(11). Riêng những trường
hợp rút nội khí quản thất bại như đã phân
tích mặc dù trước đó đủ tiêu chuẩn để cai
máy nhưng do diễn tiến bệnh bất thường gây
rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tràn dịch
nhịp tim cho nên bắt buộc phải đặt lại mà
không phải do ảnh hưởng nào từ vấn đề gây
tê trong phẫu thuật.
Thời gian hậu phẫu tại khoa Hồi sức ngoại:
cũng tương tự khi so sánh với nghiên cứu của
BS. Bùi Li Mông chúng tôi thấy thời gian nằm
tại Hồi sức ngoại ngắn hơn hẳn ở nhóm nghiên

165


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

cứu của chúng tôi, điều này cũng được giải
thích rằng nếu thời gian rút nội khí quả được rút
ngắn lại thì thời gian nằm tại Hồi sức ngoại

cũng sẽ ngắn, đồng nghĩa với việc không phải
lưu giữ lâu các dụng cụ như catheter động
mạch, catheter trung ương, ống dẫn lưu và
sonde tiểu, từ đó bên cạnh việc tránh được các
biến chứng do vấn đề thở máy gây ra thì còn
tránh được các yếu tố nguy cơ của việc nhiễm
trùng từ các thủ thuật xâm lấn và từ các ngõ vào
nêu trên, giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện
gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của
bệnh nhi và vô hình chung ảnh hưởng xấu đến
kết quả của cuộc phẫu thuật.
Bảng 6: Bảng so sánh thời gian lưu giữ catheter, ống
dẫn lưu và sonde tiểu
Chúng tôi

BS. Bùi Li
Mông
12,2 ± 10,2
ngày
7,5 ± 6,21
ngày

Thời gian ở Hồi
3,57 ± 0,39 ngày
sức ngoại
Thời gian lưu
70,2 ± 5,14 giờ (20 –
catheter TM trung
266 giờ)
ương

Thời gian lưu
77.63 ± 5.89 giờ (20 – 8,1 ± 6,8 ngày
catheter ĐM
266 giờ)
Thời gian lưu ống 54.08 ± 3.8 giờ (17 – 6,2 ± 1,1 ngày
dẫn lưu ngực
235.75 giờ)
Thời gian lưu
42.42 ± 3.43 giờ (7.5 – 5,5 ± 4,5 ngày
sonde tiểu
241 giờ)

Nghiên cứu của E P Lynch năm 1995 tại
Boston cho thấy khi so sánh với nhóm gây mê
toàn thể, thời gian nằm viện ở nhóm gây tê
ngoài màng cứng thấp hơn có ý nghĩa với p =
0,01, cũng như số bệnh nhân được xuất viện
sớm ở nhóm có gây tê là 20 trong số 39 bệnh
nhân (51%) so với nhóm chứng là 7 trong số 32
bệnh nhân (22%).
Kết quả phẫu thuật: đánh giá về kết quả
phẫu thuật chúng tôi ghi nhận tỷ lệ suy tim sau
mổ và tăng áp động mạch phổi đã có sự thay
đổi khá rõ rệt với tỷ lệ suy tim sau mổ độ II và
III lần lượt là 37,21% và 10,47% so với trước mổ
là 36,05% và 45,35%, riêng áp lực động mạch
phổi tâm thu trung bình sau mổ là 33,91 mmHg
so với trước mổ là 62,13 mmHg. Các trường hợp
còn shunt tồn lưu sau mổ ghi nhận chiếm tỷ lệ
24,4%. Những kết quả trên liên quan đến bệnh

166

lý tim, kỹ năng của các phẫu thuật viên cũng
như đáp ứng của từng bệnh nhi với phương
pháp điều trị là chủ yếu.
Tình trạng viêm phổi hậu phẫu: những bệnh
nhi được chúng tôi xác định là có viêm phổi sau
phẫu thuật tim hở trong lô nghiên cứu là 41
trường hợp, tuy nhiên nếu đánh giá theo định
nghĩa của hiệp hội lồng ngực (ATS) và bệnh
truyền nhiễm (IDSA) của Hoa Kỳ thì những
trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đặt nội khí
quản 48 – 72 giờ mới được xem là viêm phổi liên
quan đến thở máy thì chúng tôi chỉ ghi nhận có
11 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,8%. Kết quả này
thấp hơn một nửa so với nghiên cứu của BS. Bùi
Li Mông tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là 28,99%(16),
điều này có thể giải thích là nghiên cứu của BS.
Bùi Li Mông đánh giá trên cả bệnh nhân mổ tim
hở có gây tê lẫn không gây tê xương cùng, đánh
giá trên cả bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy
< 48 giờ và như đã phân tích thời gian rút NKQ
ở nhóm nghiên cứu của BS. Bùi Li Mông cao
hơn hẳn so với nghiên cứu của chúng tôi. Từ
đây có thể kết luận việc rút nội khí quản sớm
trên những bệnh nhân mổ tim đem lại lợi ích
đáng kể, rút ngắn thời gian nằm hồi sức và
tránh được các biến chứng hô hấp do thở máy
kéo dài như chấn thương phổi hoặc đường thở,

xẹp phổi do di lệch ống nội khí quản hay đặt
quá sâu qua một bên phổi, vì vậy giảm được chi
phí điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời đây cũng
là một lợi điểm cho các bệnh nhi phẫu thuật tim,
vì nếu thở tự nhiên sẽ giảm được áp lực trong
lồng ngực liên quan thở máy, giảm cản trở hồi
lưu máu tĩnh mạch về tim và làm tăng lưu
lượng máu lên phổi, đặc biệt sau mổ tạo miệng
nối tĩnh mạch chủ với động mạch phổi hay
phẫu thuật Fontan ở bệnh nhi tâm thất độc nhất.
Kết quả định danh vi khuẩn chúng tôi chỉ ghi
nhận 1 trường hợp mổ thông liên thất đã nằm
tại bệnh viện 31 ngày trước mổ để điều trị viêm
phổi, sau đó cấy dịch hút khí quản ra Klebsiella
ESBL (+) đã được dùng Tienam đủ ngày sau đó
viêm phổi ổn định và được xuất viện, còn lại các
trường hợp khác không cấy được tác nhân vi
sinh nào trên nhiều mẫu thử.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Biến chứng khác ngoài viêm phổi: có 15
trường hợp (17,4%) là có biểu hiện nghi ngờ
nhiễm trùng huyết trên lâm sàng nhưng cũng
như những trường hợp viêm phổi chúng tôi
không tìm thấy tác nhân vi sinh gây bệnh nào
trên các mẫu cấy bệnh phẩm. Tỷ lệ này cũng gần
với một nghiên cứu ở Ấn Độ trên 335 trẻ được

phẫu thuật tim hở thì nhiễm trùng huyết là
nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng bệnh
viện với tỷ lệ 19%(14). Ngoài ra các vấn đề khác
như nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng tim,
tràn dịch dưỡng trấp, tràn khí màng phổi chỉ
chiếm tỷ lệ rất thấp trong nghiên cứu của chúng
tôi từ 1,2 – 7%, trong khi đó nghiên cứu của BS.
Bùi Li Mông cho thấy tỷ lệ này khoảng từ 1,7 –
3,3%.

KẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian từ 03-2010 đến 082011 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 có 86 bệnh nhi
được phẫu thuật tim hở có gây tê ngoài màng
cứng hỗ trợ được ghi nhận không xảy ra biến
chứng nào liên quan đến gây tê trong quá trình
phẫu thuật cũng như giai đoạn hậu phẫu tại
khoa hồi sức ngoại. Những bệnh nhi này có thời
gian hậu phẫu ngắn, được rút nội khí quản sớm
với tỷ lệ thành công khá cao, từ đó làm giảm tỷ
lệ viêm phổi hậu phẫu là 12,8% và các biến
chứng khác liên quan đến nhiễm trùng bệnh
viện, giảm thiểu chi phí điều trị, góp phần thành
công lớn cho phẫu thuật tim hở. Nếu những
trung tâm y tế có nhân lực được huấn luyện tốt
kỹ năng này thì nên áp dụng rộng rãi phương
pháp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật
nói chung và phẫu thuật tim nói riêng để giúp
rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Brodner G, Hertle L, et al (2001), "Multimodal perioperative

management: combining thoracic epidural analgesia, forced
mobilization, and oral nutrition—reduces hormonal and
metabolic stress and improves convalescence after major
urologic surgery" Anesth Analg (92), pp 1594-1600.

16.

17.
18.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Casalino S, Mangia F, Stelian E, Novelli E, Diena M, Tesler UF
(2006), " High Thoracic Epidural Anesthesia in Cardiac Surgery".
Clinical Investigation. (33), pp148-153.
Castellano JM. (2000), "Epidual analgesia and cardiac surgery:
worth the risk?" Chest (117), pp 305-307.
De Vries AJ, Mariani MA, Van der Maaten JMAA. (1999),
"Epidural analgesia during minimally invasive direct coronary
artery bypass (MIDCAB) surgery improves patient outcome".
Anesth Analg (88), pp SCA16.
Gregory B, Hammer MD, Khanh Ngo MD. (2000), "A
Retrospective examination of Regional Plus General Anesthesia
in Children Undergoing Open Heart Surgery" Anesth Analg
(90), pp 1020-1024.
Ho SC, Royse CF, Royse AG, Penberthy A. (2002), "Persistent
pain after cardiac surgery: an audit of high thoracic epidural and
primary opioid analgesia therapies". Anesth Analg (95), pp 820823.

Jaquiss RD, Sierh SL, et al. (2006), "Early cavopulmonary
anastomosis after Norwood procedure results in excellent
Fontan outcome" Ann Thorac Surg (82), pp 1260-1265.
Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM et al (1995), "Thoracic
epidural anesthesia improves outcome after breast surgery" Ann
Surg, 222(5), pp 663-669.
Mittnacht AJC, Thanjan M, Srivastava S, Joashi U, Bodian C, et
al. (2008), "Extubation in the operating room after congenital
heart surgery in children" J Thorac Cardiovasc Surg (136), pp 8893.
Nguyễn Thị Quý. (2011), "Đánh giá hiệu quả và an toàn của phối
hợp gây tê xương cùng bằng Levobupivacaine và Morphine với
gây mê tổng quát trong phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh ở trẻ
em" Chuyên đề gây mê hồi sức 15(3), pp 65-74.
Priestly MC, Cope L, Halliwell R, Gibson P, Chard RB, Skinner
M, et al. (2002), "Thoracic epidural anesthesia for cardiac surgery:
the effects on tracheal intubation time and length of hospital
stay". Anesth Analg (94), pp 275-282.
Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons
RW, et al. (2002), "Epidural anaesthesia and analgesia and
outcome of major surgery: a randomised trial". Lancet,
359(9314), pp 1276-1282.
Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. (2000), "Reduction of
postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal
anaesthesia: results from overview of randomised trials" BMJ, pp
321: 1493.
Suruchi H, Makhija N, Kiran U, Choudhary S, Talwar S (2008),
"Nosocomial infectionc in infants and children after cardiac
surgery" Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
24(4), pp 233-239.
Tenling A, Joachimsson PO, Tyden H. (2000), "Thoracic epidural

analgesia as an adjunct to general anaesthesia for cardiac surgery.
Effects on pulmonary mechanics" Acta Anaesthesiol Scand (44),
pp 1071-1076.
Vũ Minh Phúc, Bùi Li Mông (2010). "Đặc điểm các trường hợp
viêm phổi hậu phẫu tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. HCM
từ 06/2008 đến 06/2010 " Luận văn thạc sĩ y khoa.
Wheatley RG, Schug SA. (2001), "Safety and efficacy of
postoperative epidural analgesia" Br J Anaesth (87), pp 47-61.
Williams J. (2002), "Thoracic epidural anesthesia for cardiac
surgery". Can J Anesth 1(49), pp 7R.

167