Đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang vị trí thân não bằng dao Gamma quay

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ XẠ PHẪU U MÁU THỂ HANG
VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY
Phạm Cẩm Phương*; Mai Trọng Khoa*; Nguyễn Thị Hoa Mai*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả xạ phẫu u máu thể hang (UMTH) vị trí thân não bằng dao
Gamma quay. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 34 bệnh nhân (BN)
UMTH vị trí thân não và được xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung
bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2008 đến 8 - 2016. Kết quả: 100% BN có biểu hiện
lâm sàng trước vào viện, 82,4% UMTH ở cầu não. 85,3% BN có tổn thương chảy máu trước
điều trị, trong đó 100% chảy máu trong khối u. Liều xạ phẫu trung bình: 14,4 ± 1,6 Gy, thời gian
xạ phẫu trung bình 43,6 ± 15,4 phút. 76,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng. Thể tích u trung
3
3
bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm , sau điều trị: 1.597,2 ± 1.129,0 mm , sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ xuất huyết trong 2 năm đầu sau điều trị 6,2%; sau 2 năm 1,2%.
Tác dụng phụ sau điều trị nhẹ, thoáng qua. Kết luận: xạ phẫu dao Gamma quay là phương
pháp điều trị UMTH vị trí thân não hiệu quả, an toàn.
* Từ khóa: U máu thể hang vị trí thân não; Xạ phẫu; Dao Gamma quay.

Evaluating the Effectiveness of Radiosurgery by Rotating
Gammaa Knife in the Treatment of Cavernoma on the Brain Sterm
Summary
Objectives: Evaluating the effectiveness of radiosurgery by rotating Gamma knife in the
treatment of cavernoma on the brain sterm. Subjects and methods: Cross-sectional study of 34
patients with cavernoma on the brain sterm, who were diagnosed and treated with radiosurgery
by rotating Gamma knife at Bachmai Hospital from October 2008 to August 2016. Results: All
patients had clinical symptoms before hospitalization, 82.4% of them had cavernoma on the
pons. There were 85.3% of patients having bleeding lesions before treatment. In particular, all of
them bled inside the tumor. The radiosurgery average dose was: 14.4 ± 1.6 Gy, the

radiosurgery average time was 43.6 ± 15.4 minutes. 76.5% of patients relieved clinical
symptoms. The average volume of tumor before and after treatment were 1,716.1 ± 1,237.9
3
3
mm and 1,597.2 ± 1,129.0 mm , respectively. This difference was statistically significant
(p < 0.05). The rate of hemorrhage was 6.2% in the first 2 years after treatment and was 1.2%
in 2 years later. The side effects after treatment were mild and transient. Conclusion:
Radiosurgery by rotating Gamma knife is effective and safe therapeutic method for patients with
cavernoma on the brain sterm.
* Key words: Cavernoma on the brain sterm; Radiosurgery; Rotating Gamma knife.
* Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Cẩm Phương ()
Ngày nhận bài: 02/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2017
Ngày bài báo được đăng: 12/05/2017

173


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
ĐẶT VẤN ĐỀ
U máu thể hang (cavernoma) còn
được gọi là dị dạng mạch, tạo nên UMTH
(cavernous malformation), là một tổ chức
mạch máu hoặc tổn thương bất thường
được tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ
(tiểu thùy). Những khoang nhỏ này chứa
máu ở các giai đoạn khác nhau của thoái
hóa tế bào hồng cầu, ngăn cách với nhau
bởi các màng mỏng chỉ có lớp tế bào nội
mô [1, 2, 3]. Tỷ lệ mắc UMTH khoảng 0,4

- 0,9% dân số. Hầu hết UMTH nằm ở trên
lều tiểu não. UMTH vị trí thân não chiếm
9 - 35% UMTH nội sọ, bao gồm: UMTH
cuống não, cầu não và hành não; đây là
vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới
chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn
của cơ thể [5]. Điều trị UMTH vị trí thân
não bao gồm điều trị nội khoa với khối u
không có triệu chứng, điều trị phẫu thuật
và xạ phẫu (dao Gamma cổ điển, dao
Gamma quay, Cyber knife…) khi BN có
các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ở
nước ta, phẫu thuật còn hạn chế. Do đó,
xạ phẫu là lựa chọn tối ưu cho điều trị
UMTH vị trí thân não.
Xạ phẫu dao Gamma quay là phương
pháp can thiệp ít xâm nhập, ít gây tai
biến, biến chứng trong và sau điều trị [1].
Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân
và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã
ứng dụng thành công kỹ thuật này trong
điều trị UMTH ở nhiều vị trí khác nhau,
đặc biệt những vị trí hạn chế can thiệp
bằng phẫu thuật như: thân não, vỏ não
vận động, đồi thị, nhân xám… Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
174

với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả xạ phẫu
UMTH vị trí thân não bằng dao Gamma

quay.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
34 BN UMTH vị trí thân não, được xạ
phẫu bằng dao Gamma quay.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.
* Phương tiện, kỹ thuật: máy xạ phẫu
Gamma quay ART-6000™ (Hoa Kỳ). Máy
chụp cộng hưởng (CHT) từ mô phỏng.
* Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm
Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện
Bạch Mai.
* Thời gian: từ tháng 10 - 2008 đến 8 2016.
* Đánh giá đáp ứng: cơ năng, thực thể
sau điều trị 3, 6, 12, 24 tháng.
* Tiêu chí đánh giá: đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, đáp ứng chủ quan, đáp
ứng trên hình ảnh CHT sọ não, tỷ lệ chảy
máu tái phát sau điều trị.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34 BN
UMTH vị trí thân não được xạ phẫu bằng
dao Gamma quay. Tuổi trung bình 38,5,
trong đó cao nhất 64 tuổi, thấp nhất 15
tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3/1. Tất cả BN đều

có biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng
thường gặp nhất là đau đầu (88,2%); liệt


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
nửa người 55,9% và liệt các dây thần
kinh sọ dây III, VI, VII.

Cầu não: 28 BN (82,4%): hành não: 3 BN
(8,8%); cuống não: 3 BN (8,8%).

* Vị trí UMTH trên hình ảnh CHT sọ
não (n = 34):

Vị trí thường gặp nhất ở cầu não, hành
não và cuống não ít gặp.

Bảng 1: Đặc điểm chảy máu trên CHT sọ não (n = 34).
Đặc điểm chảy máu
Chảy máu trong u

n

Tỷ lệ%

Có

29

85,3

Không

5

14,7

0

0

34

100

Chảy máu lan rộng
Tổng số

UMTH thường hay chảy máu, được chia thành hai nhóm: chảy máu bên trong khối
u và chảy máu lan rộng ra vùng nhu mô não xung quanh. Kết quả của chúng tôi: 29 BN
(85,3%) UMTH chảy máu trên CHT sọ não, trong đó 4 BN vào viện vì biểu hiện chảy
máu 2 lần. Tất cả đều chảy máu trong u, không có trường hợp nào chảy máu rộng
xâm lấn nhu mô não xung quanh.
Nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên BN UMTH thân não cũng cho tỷ lệ xuất
huyết cao như: Samii (2001) nghiên cứu trên 36 BN UMTH thân não gặp 75% trường
hợp chảy máu [7]. Kupersmith M.J (2001) gặp 73% BN chảy máu trong u [8].

Biểu đồ 1: Số lần xuất huyết của UMTH trước điều trị (n = 29).
Trước điều trị, 25 BN UMTH thân não (73,5%) có biểu hiện xuất huyết 1 lần. 4 BN
(11,8%) xuất huyết 2 lần trước điều trị.

* Thể tích khối u trước điều trị (n = 34):
≤ 1.000 mm3: 12 BN (35,4%): > 1.000 - 2.000 mm3: 10 BN (29,4%); > 2.000 - 3.000 mm3:
6 BN (17,6%); > 3.000 mm3: 6 BN (17,6%).
Thể tích khối u trung bình trước điều trị 1.716,1 ± 1.237,9 mm3. Thể tích nhỏ nhất
78 mm3, lớn nhất 4.305,6 mm3. Đa số UMTH có thể tích ≤ 2.000 mm3 (64,8%). 35,2% BN
UMTH có thể tích > 2.000 mm3.
175


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Parisa Azimi (2015) nghiên cứu 100 BN UMTH, trong đó 43 UMTH vị trí thân não
cho thấy thể tích u trung bình 1.050 ± 850,1 mm3 [6]. Nghiên cứu của Kim B.S (2014):
thể tích trung bình của 39 BN UMTH thân não là 1.095,3 mm3 [5].
Bảng 2: Liều xạ phẫu, thời gian và trường chiếu xạ phẫu (n = 34).
Trung bình

Độ lệch

Min

Max

Liều xạ phẫu (Gy)

14,4

1,6

10

16

Số trường chiếu

3,5

2,3

1

8

Thời gian chiếu xạ (phút)

43,6

15,4

20,0

80,1

Đối với UMTH nằm ở vị trí sâu trong não (bao trong, đồi thị, nhân xám trung
ương…), đặc biệt thân não là vị trí thần kinh quan trọng, liều xạ phẫu thấp từ 14 - 16 Gy
để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn [2, 4]. Điều này phù hợp với nghiên cứu của
chúng tôi: 34 BN được xạ phẫu với liều trung bình 14,4 ± 1,7 Gy. Phần lớn BN trong
nghiên cứu có thể tích khối u ≤ 2.000 mm³, nên số trường chiếu ít và thời gian xạ phẫu
ngắn. Số trường chiếu trung bình 3. Thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 phút, điều này
giúp giảm căng thẳng và lo lắng cho BN trong và sau xạ phẫu.

Biểu đồ 2: Đáp ứng của triệu chứng lâm sàng sau điều trị.
Sau xạ phẫu 3 tháng, các triệu chứng giảm nhanh so với trước điều trị, cụ thể với tỷ
lệ tương ứng: đau đầu 44,7%; liệt nửa người 20,6%; rối loạn cảm giác 20,6%. Từ
tháng thứ 3 trở đi, các triệu chứng cải thiện chậm hơn và sau hơn 1 năm theo dõi, tỷ lệ
BN còn đau đầu, liệt nửa người và rối loạn cảm giác còn lại tương ứng: 35,3%; 11,8%
và 11,8%. Hầu hết BN có triệu chứng đau đầu nhiều trước điều trị, sau 2 năm hiện tại
chỉ còn đau nhẹ và không thường xuyên.
176


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017

Biểu đồ 3: Đáp ứng của triệu chứng liệt dây thần kinh sọ sau điều trị.
Triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ
giảm và hết nhanh sau 3 tháng điều trị.
Sau 6 tháng điều trị, không còn BN nào
có tổn thương thần kinh sọ.
* Đáp ứng chủ quan sau điều trị (n = 34):
Đáp ứng hoàn toàn: 15 BN (44,1%):
đáp ứng một phần: 11 BN (32,4%); bệnh
ổn định: 3 BN (8,8%); bệnh tiến triển:
1 BN (2,9%); bệnh tái phát: 4 BN (11,8%).
Sau điều trị, 76,5% BN có các triệu
chứng lâm sàng chủ quan cải thiện. 5 BN
(14,7%) tiến triển và tái phát sau điều trị,
trong đó 1 BN tử vong sau điều trị do
chảy máu tái phát.
Mai Trọng Khoa và CS (2011) nghiên
cứu xạ phẫu bằng dao Gamma quay cho
1.700 BN u não và một số bệnh lý sọ não,

trong đó 154 BN UMTH. Kết quả cho thấy

85,3% cải thiện triệu chứng cơ năng bắt
đầu sau điều trị 1 tháng, đến tháng thứ 36,
triệu chứng cơ năng cải thiện toàn bộ
(100%) [2]. Nguyễn Đức Luân (2015)
nghiên cứu trên 81 BN UMTH trên lều
thấy 3 tháng đầu sau xạ phẫu, các triệu
chứng có xu hướng giảm chậm, từ tháng
thứ 6 đến tháng thứ 9 sau xạ phẫu là
khoảng thời gian triệu chứng cơ năng cải
thiện rõ rệt nhất, sau đó triệu chứng dần
ổn định [3]. Kim B.S (2014) nghiên cứu
trên 39 BN UMTH thân não thấy
61,5% BN cải thiện triệu chứng lâm sàng:
28,2% BN ổn định và 10,3% BN tiến triển
và tái phát [5]. Nghiên cứu của JeongHoon Lee (2008) cũng cho kết quả tương
tự: 66,6% BN cải thiện triệu chứng lâm
sàng: 9,5% ổn định bệnh; 23,8% (5 BN)
tiến triển nặng [9].
177


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
Bảng 3: Thang điểm Karnofsky khi tái khám.
Điểm

Trước điều trị

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

Sau 24 tháng

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

80 - 100

17

50

27

79,4

30

90,9

30

90,9

28

96,6

60 - 70

13

38,2

4

11,8

3

9,1

3

9,1

1

3,6

40 - 50

3

8,9

2

5,9

0

0

0

0

0

0

10 - 30

1

2,9

1

2,9

0

0

0

0

0

0

Tổng

34

100

34

100

33

100

33

100

29

100

Trong tổng số 34 BN, 5 BN được theo dõi ≤ 24 tháng và 29 BN theo dõi > 24 tháng.
Chất lượng cuộc sống cải thiện theo thời gian và rõ nhất sau 3 tháng: số BN có điểm
Karnofsky 80 - 100 tăng từ 50% lên 79,4%. Số BN có điểm Karnofsky 60 - 70 giảm từ
38,2% xuống còn 11,8%. Sau xạ phẫu 2 năm: 96,6% đạt điểm Karnofsky ≥ 80, 1 BN đạt
70 điểm và không có BN nào ≤ 60 điểm, những BN này cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt
hàng ngày. Sau 6 tháng điều trị, tất cả đều cải thiện chất lượng cuộc sống. 1 BN lâm
sàng tiến triển xấu sau điều trị và tử vong sau 4 tháng do biến chứng tái xuất huyết.
Bảng 4: Thể tích u trước và sau điều trị (n = 34).
Thể tích trung bình

Min

Max

Trước điều trị

1.716,1 ± 1.237,9

4.305,6

78

Sau điều trị

1.597,2 ± 1.129,0

3780

0

p
0,011

Thể tích trung bình của u máu sau điều trị (1.597,2 ± 1.129,0 mm3) giảm có ý nghĩa
thống kê so với trước điều trị (p = 0,011, độ tin cậy 95%). Nghiên cứu của JeongHoon Lee (2008) cho thấy: thể tích u trung bình trước điều trị trên 21 BN UMTH thân
não là 1.155,6 mm3. Theo dõi sau xạ phẫu trung bình 33 tháng, thể tích u giảm còn
724,8 mm3 [9]. Kim B.S (2014) nghiên cứu trên 39 BN UMTH vị trí thân não thấy 61,5%
trường hợp giảm thể tích u sau điều trị (p < 0,05) [5].
Bảng 5: Triệu chứng chảy máu sau điều trị.
Triệu chứng

n

Tỷ lệ xuất huyết/người.năm (%)

Trước điều trị

29/34

85,3

≤ 2 năm sau điều trị

4/34

6,2

> 2 năm sau điều trị

1/29

1,2

p

< 0,05

Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ chảy máu não tái phát cải thiện sau điều trị. Theo dõi trong
vòng 2 năm sau điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát giảm xuống còn 6,2%/ người.năm
(4 BN chảy máu/64,2 người.năm). Sau 2 năm điều trị, tỷ lệ chảy máu tái phát
178

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
1,2%/người.năm (1 trường hợp chảy máu/86,8 người.năm). Theo Parisa Azimi (2015),
tỷ lệ chảy máu trong 2 năm đầu sau điều trị là 4,1%, giảm còn 1,9% sau hơn 2 năm
điều trị [6]. Nagy G (2010) nghiên cứu trên 113 BN UMTH gặp tỷ lệ chảy máu 2 năm
đầu sau xạ phẫu bằng dao Gamma là 15%, sau 2 năm 2,4% [10]. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 6: Tác dụng không mong muốn sau xạ phẫu dao Gamma quay.
Tác dụng không
mong muốn

Sau xạ phẫu
24 - 48 giờ

Sau
3 tháng

Sau

Sau
6 tháng

12 tháng

Sau
24 tháng
n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Đau đầu

15

44,1

5

14,7

3

8,8

0

0

Buồn nôn, nôn

13

38,2

2

5,9

0

0

0

0

Chóng mặt

13

38,2

1

2,9

0

0

0

0

Mất ngủ

10

29,4

2

5,9

0

0

0

0

0

0

Mệt mỏi, chán ăn

9

26,5

0

0

0

0

0

0

0

0

Đau tại vị trí bắt vít

25

73,5

0

0

0

0

0

0

0

0

Chảy máu tại vị trí bắt vít

3

8,8

0

0

0

0

0

0

0

0

Tác dụng phụ sau xạ phẫu dao Gamma thoáng qua và đa số hết sau 48 giờ. Tác
dụng phụ thường gặp nhất là đau vị trí bắt vít (73,5%). Các tác dụng phụ thường gặp
khác: đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, mất ngủ mệt mỏi. Như vậy, xạ phẫu dao
Gamma quay là phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị UMTH vị trí thân não.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 34 BN UMTH thân não
được điều trị xạ phẫu dao Gamma quay
tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung
bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 2008 đến 10 - 2015 cho thấy:

phút; 76,5% cải thiện triệu chứng lâm
sàng.
- Thể tích u trung bình trước điều trị
1.716,1 ± 1.237,9 mm3, sau điều trị
1.597,2 ± 1.129,0 mm3. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).

- 100% BN có biểu hiện lâm sàng
trước vào viện, 82,4% UMTH ở cầu não.

- Tỷ lệ xuất huyết 2 năm đầu sau điều
trị 6,2%; sau 2 năm còn 1,2%.

- 85,3% BN có tổn thương chảy máu
trước điều trị, trong đó 100% chảy máu
trong khối u.

- Tác dụng phụ sau điều trị nhẹ,
thoáng qua.

- Liều xạ phẫu trung bình 14,4 ± 1,6 Gy,
thời gian xạ phẫu trung bình 43,6 ± 15,4

Xạ phẫu dao Gamma quay là phương
pháp điều trị UMTH vị trí thân não an
toàn, mang lại hiệu quả cao.
179


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Trọng Khoa. Điều trị u não và một
số bệnh lý sọ não bằng dao Gamma quay.
Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2013.
2. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê
Chính Đại, Phạm Cẩm Phương và CS. Đánh
giá hiệu quả xạ phẫu bằng dao Gamma quay
trong điều trị UMTH tại Trung tâm Y học Hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Tạp
chí Ung thư học Việt Nam. 2013, tr.125-131.
3. Nguyễn Đức Luân. Đánh giá hiệu quả
điều trị UMTH trên lều bằng xạ phẫu dao
Gamma quay. Đại học Y Hà Nội. Hà Nội.

2015.
4. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Nguyễn
Quang Hùng và CS. Kết quả điều trị 1.700 BN
u não và một số bệnh lý sọ não bằng phương
pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm
Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện
Bạch Mai. Tạp chí Y học lâm sàng. Số chuyên
đề Hội nghị khoa học Bệnh viện Bạch Mai lần
thứ 28. 2011, tr.60.

5. Kim B.S, Yeon J.Y, Kim J.S. Gamma
knife radiosurgery of the symptomatic brain

180

stem cavernous angioma with low marginal
dose. Clin Neurol Neurosurg. 2014, 126,
pp.110-114.
6. Parisa Azimi, Sohrab Shahzadi,
Mohammad Ali Bitaraf et al. Cavernomas:
Outcomes after gamma-knife radiosurgery
inIran. Asian J Neurosurg. 2015, 10 (1), p.49.
7. Samii M, Eghbal R, Carvalho G.A
et al. Surgical management of brainstem
cavernomas. J Neurosurg. 2001, 95 (5),
pp.825-832.

8. Kupersmith M.J, Kalish H, Epstein F.
Natural history of brainstem cavernous
malformations. Neurosurgery. 2001, 48 (1),

pp.47-53
9. Jeong - Hoon Lee, Yong - Seok Im,
Jong - Soo Kim. Gamma knife radiosurgery of
the brain stem cavernous angioma. Kor J
Cerebrovascular Surgery. 2008, 10 (1), pp.
323-328.
10. Nagy G, Razak A, Rowe J.G et al.
Stereotactic radiosurgery for deep-seated
cavernous malformations: a move toward
more active, early intervention. Clinical article.
J Neurosurg. 2010, 113 (4), pp.691-699.