Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

VỢ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC DO CHẤN THƯƠNG
Đỗ Kim Quế

*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Vỡ động mạch chủ do chấn thương là một tổn thương nặng khó chẩn đoán và xử trí. Chẩn
đoán chính xác và xử trí kòp thời sẽ cải thiện tiên lượng cho tổn thương nặng có tỉ lệ tử vong cao này.
Mục đích nghiên cứu: đánh giá nguyên nhân, đặc điểm thương tổn, phương pháp chẩn đoán và xử trí
cho loại thương tổn đặc biệt này.
Đối tượng: Toàn bộ bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ được điều trò tại bệnh viện Chợ rẫy trong thời gian.
Phương pháp nghiên cứu tiền cứu:
Đánh giá tuổi, giới tính, cơ chế chấn thương. Xác đònh chẩn đoán dựa trên X qung tim phổi thẳng, Siêu
âm Doppler, CT scan ngực có cản quang.
Mở ngực trái trước- sau cho những trường hợp tổn thương phần cuối đoạn ngang và động mạch chủ
xuống. Chẻ dọc xương ức cho những trường hợp vỡ đoạn ngang và phần lê động mạch chủ.
Động mạch chủ bò tổn thương được phục hồi trực tiếp hoặc dùng ống ghép nhân tạo.
Kết quả: Từ 8/1996 – 10/2002 có 10 trường hợp bò tổn thương động mạch chủ ngực sau chấn thương kín
được điều trò tại bệnh viện Chợ rẫy. 9 trường hợp do tai nạn lưu thông, Tất cả các trường hợp đầu có gãy các
xươn sườn cao hoặc / và xương ức.. 2 trường hợp được xác đònh chẩn đoán sau chấn thương 1 tháng với tổn
thương dạng túi phình giả động mạch chủ ngực ở cuối phần ngang động mạch chủ. 8 trường hợp còn lại
được chẩn đoán và xử trí trong 24 giờ sau chấn thương,
Có 6 trường hợp vỡ toàn bộ mặt sau trong đoạn ngang động mạch chủ trong đó 2 trường hợp vỡ từ chỗ
xuất phát động mạch thân tay đầu, 4 trường hợp vỡ từ ngay chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái. 2 trường
hợp còn lại vỡ động mạch chủ xuống.
3 trường hợp tử vong ngay sau nhập viện không kòp mổ, 7 trường hợp được mổ trong đó 1 trường hợp sử
dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, 1 trưòng hợp dùng cầu nối tạm động mạch chủ lên – động mạch đùi, 5 trường

hợp còn lại chúng tôi kẹp động mạch chủ dưới động mạch cảnh chung T và khâu thương tổn.
3 trường hợp tử vong sau mổ trong đó 1 trường hợp do choáng không hồi phục, 1 trường hợp do nhồi
máu cơ tim sau mổ 3 ngày, và 1 trường hợp tử vong sau mổ 5 ngày do dập não.4 trường hợp còn lại bệnh
nhân xuất viện trong tình trạng ổn đònh, không di chứng.
Kết luận: Vơ động mạch chủ ngực do chấn thương thường do tai nạn lưu thông với thương tổ ở phần eo
động mạch chủ. Chẩn đoán dựa trên Lâm sàng và CT scan ngực.. Phẫu thuật sớm giúp cứu sống người
bệnh.

SUMMARY
Rupture of the thoracic aorta due to blunt truma
Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 - 2003: 108 - 114

Background: Rupture of the thoracic aota due to blunt trauma is serious lesion. The diagnosis and
management are very difficult. The prognosis will be better if we make the diagnosis early and promptly
operation to repair the lesion.
Aim: Evaluat the cause, lesion, diagnosis and treatment for these severe injury.

108

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Material: All of patients who have rupture of the thoracic aorta were treated in Choray hospital from
8/1996 – 10/2002.
Method During 3 years between 8 / 1996 and 10 / 2002, 10 patients who have injuries of the thoracic
aorta due to blunt trauma were treated in Choray hospital.. Traffic accidence is the cause of these injuries in

9. All of them have rib fracture and/ or fracture fo the sternum. 2 cases are diagnosed with pseudoaneurysm
after trauma 1 month. 8 patients are diagnosed and treated in 24 hours after trauma.
6 patients have rupture of the posterior wall of the transversed aorta, the ruptured line from
brachiocephalic artery in 2 cases and just behind the left subclavian artery in 6 cases. 2 patients have
rupture of the descending aorta.
Diagnosis is based on ehocardiography and CT scaner.
3 patients were died just after admitting the hospital. 7 patients underwent the operation, clamp and
sew were performed in 5 cases, 1 case was operated under total circulation arrest with CPB and 1 case use
temporary ascending aorto-femoral bypass. 3 patients were died in postoperation period. 1 due to
hypovolemic shock, 1 patients died after operation 3 days by myocardial infartion. 1 cases died due to head
trauma at the fifth days of postoperation. 4 patients discharge in good condition.
Conclusion: Rupture of the thoracic aorta is very severe trauma. Diagnosis are based on clinical
physican and CTscan.. Early diagnosis and prompt operation will be reduce the mortality and morbidity.
và 15 – 20% các trường hợp tử vong ngay sau tai
MỞ DẦU
nạn giao thông do vỡ tim và các mạch máu lớn.(6,8)
Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương là
Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn
một tổn thương rất nặng có tỉ lệ tử vong cao.
thương ngực kín mặc dù có tỉ lệ không cao nhưng
Trường hợp vỡ động mạch chủ ngực đầu tiên được
đây là thương tổn rất trầm trọng, chẩn đoán và xử
mô tả từ năm 1557 bởi Vesalius. Năm 1925 Jores
trí còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong hoàn
đã viết 4 trang sách về vỡ động mạch chủ do chấn
cảnh thực tế tại Việt nam.
thương qua các nghiên cứu về những trường hợp
Trong thời gian từ tháng 8 năm 1996 đến
tổn thương động mạch chủ do tai nạn máy bay.
tháng 10 năm 2002 tại Bệnh viện Chợ rẫy chúng

Kể từ sau trường hợp phục hồi thành công
tôi đã xử trí cho 10 trường hợp bệnh nhân bò vỡ
động mạch chủ bò vỡ do chấn thương của Klassen
động mạch chủ ngực do chấn thương ngực kín.
năm 1959 tới nay vỡ động mạch chủ do chấn
Công trình này được thực hiện nhằm đánh giá
thương vẫn cò là thách thức lớn đối với các phẫu
đặ
c
điểm thương tổn, phương pháp chẩn đoán và
thuật viên tim mạch.
xử trí cho loại thương tổn đặc biệt này.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của các
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
phương tiện giao thông tốc độ cao các chấn
thương do tai nạn giao thông có khuynh hướng
CỨU:
ngày càng nhiều, và mức độ thương tổn ngày càng
Đối tượng nghiên cứu:
nặng. Vỡ động mạch chủ do chấn thương được gặp
Chúng tôi nghiên cứu tòan bộ những trường
với tần suất ngày càng tăng và trở thành một trong
hợp vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương kín
các nguyên nhân chính gây tử vong cho nạn nhân.
(1,2,3,11)
được điều trò tại bệnh viện chợ rẫy trong thời gian
từ tháng 8 năm 1996 tới tháng 10 năm 2002.
Theo y văn tỉ lệ tổn thương các mạch máu lớn
trong lồng ngực chiếm khoảng 4% các trường hợp,

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

109


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu Y học

Bảng 1:

Chúng tôi hồi cứu lại toàn bộ hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân để đánh giá:
Đặc điểm thương tổn,

Thương tổn
Từ động mạch thân tay đầu
Từ động mạch dưới đòn
Sau động mạch dưới đòn

Số lượng
2
6
2

%
10
70

20

Thương tổn kết hợp
Chấn thương sọ não
Gãy xương lớn
Vỡ lách
Gãy xương sườn

Số lượng
6
3
2
10

%
60
30
20
100

Cơ chế chấn thương,
Các thương tổn phối hợp,
Biểu hiện lâm sàng,
Các dấu hiệu cân lâm sàng,
Phương pháp xử trí,

Đặc điểm lâm sàng:

Kết quả điều trò.

Thời gian từ khi bò thương tới lúc nhập viện: từ
1giờ tới 1 tháng.

SỐ LIỆU:
Trong thời gian từ 1996 – 2002 tại bệnh viện
Chợ rẫy chúngtôi đã tiếp nhận 10 trường vỡ động
mạch chủ ngực do chấn thương.

9 trong 10 trường hợp có choáng khi nhập
viện, có 1 trường hợp có tình trạng tăng huyết áp.

Tuổi và giới tính:

Đặc điểm cận lâm sàng

Có 9 nam và 1 nữ, tuổi từ 13 – 57. tuổi trung
bình là 34,2 ± 16.1.

Xquang phổi được thực hiện trong tất cả các
trường hợp:

4
1
3

0

0

3

3

2
3

Nữ
Nam

1trường hợp có chênh huyết áp giữa 2 tay.

Trung thất trên rộng > 8cm được ghi nhận
trong tất cả 10 trường hợp.
6 trường hợp có tràn máu màng phổi.
Khí quản bò đẩy lệch trong 6 trường hợp.

1
0
<20

20-39

40-60

Biểu đồ 1: Tuổi và giới
Không có sự khác biệt theo độ tuổi ở những
bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ ngực do chấn
thương. (biểu đồ 1)

Siêu âm được thực hiện trong 6 trường hợp

trong đó 2 trường hợp xác đònh có túi phình động
mạch, trong các trướng hợp còn lại chỉ phát hiện
có tụ máu trong trung thất không phát hiện tổn
thương mạch máu.

Cơ chế chấn thương:

Có tới 9 trường hợp bệnh nhân bò tai nạn giao
thông, 1 trường hợp còn lại do bò té cao.
Thương tổn:

Trong 8 trường hợp vỡ động mạch chủ ngực
có 2 trường hợp được chẩn đoán sau chấn thương
1 tháng với túi phình giả động mạch chủ tại đoạn
ngang, 6 trường hợp còn lại được xác đònh chẩn
đoán ngay sau chấn thương. (bảng 1)
Cả 8 trường hợp đều có tổn thương kết hợp

Hình 1: Siêu âm có tràn dòch màng ngoài tim

110

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Cả 10 bệnh nhân được làm CT scan ngực
trong đó 2 trường hợp có túi phình động mạch, 2
trường hợp có hình ảnh bắt thuốc cản quang

không đều, 3 trường hợp có hình ảnh thoát thuốc
cản quang ra ngoài động mạch ở vùng độnt mạch
bò tổn thương.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Kẹp động mạch chủ dưới chỗ xuất phát động
mạch cảnh trái trong 5 trường hợp. Thời gian kẹp
động mạch chủ trung bình 19 phút (14 – 28 phút).
1 trường hợp dùng cầu nối tạm động mạch
chủ lên động mạch đùi.

1 trường hợp được chụp X quang động mạch
xác đònh có tổn thương động mạch chủ ngực tại
đoạn eo.

Hình 4: Khâu trực tiếp động mạch chủ vỡ

Hình 2: CT scan ngực thấy tổn thương động
mạch chủ (->)
Điều trò và Kết quả:

Cả 3 bệnh nhân không mổ đều tử vong, trong
đó 2 trường hợp không kòp phẫu thuật.
Trong 7 trưởng hợp phẫu thuật có 1 trường
hợp mở dọc xương ức, 6 trường hợp mở ngực trái.

1 trường hợp chạy máy tim phổi nhân tạo hạ
thân nhiệt sâu có ngừng tuần hoàn toàn bộ 20
phút để xử trí tổn thương động mạch chủ từ thân

động mạch tay đầu – hết mặt sau quai động mạch
chủ.
Tử vong 3 trường hợp trong đó 1 trường hợp
do choáng không hồi phục, 1 trường hợp bệnh
nhân bò nhồi máu cơ tim sau mổ 5 ngày, 1 trường
hợp tử vong sau 5 ngày do chấn thương sọ não với
xuất huyết thân não.
4 trường hợp đươc cứu sống có 1 trường hợp bò
di chứng não do tụt huyết áp kéo dài. 3 trường hợp
còn lại bệnh hoàn toàn hồi phục sau theo dõi 6
tháng tới 2 năm.

BÀN LUẬN:
Vỡ động mạch chủ do chấn thương là một tổn
thương nặng tiên lượng xấu do chẩn đoán khó và
đòi hỏi xử trí với phương tiện hiện đại cùng phẫu
thuật viên có nhiều kinh nghiệm.
Hình 3: Vỡ động mạch chủ ngực do chấn thương
2 trường hợp thay đoạn động mạch chủ bò tổn
thương bằng ống ghép nhân tạo, Khâu trực tiếp
động mạch tổn thương 5 trường hợp.

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

80-90% các trường hợp vỡ động mạch chủ
ngực do chấn thương tử vong ngay tức thì, chỉ có
10 – 20% các trường hợp bệnh nhân còn sống tới
khi nhập viện. 30 % các trường hợp còn sống tới
khi nhập viện sẽ tử vong trong 6 giờ, 40% trong 24

111


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

giờ và 72% các trường hợp tử vong trong tuần đầu
tiên nếu không được điều trò.(3,10).
Về cơ chế thương tổn:
Cơ chế tổn thương động mạch thường do hiện
tượng giằng xé gây rách tại nơi giới hạn giữa vùng
di động và vùng di động của động mạch. Vò trí đó
là đoạn eo của động mạch chủ, chỗ xuất phát của
các nhánh từ cung động mạch chủ(5,6).
Đoạn ngang động mạch chủ tại vò trí dây
chằng động mạch là nơi có cấu trúc giải phẫu yếu
nhất so với những phần còn lại của động mạch
chủ nên dễ bò tổn thương hơn.
Trong 10 trường hợp tổn thương động mạch
chủ ngực có 6 trường hợp tổn thương từ chỗ xuất
phát động mạch dưới đòn kéo dài xuống toàn bộ
mặt sau động mạch chủ, 2 trường hợp tổn thương
từ thân động mạch tay đầu xuống hết mặt sau tới
dây chằng động mạch. Chỉ có 2 trường hợp tổn
thương động mạch chủ ngực đoạn xuống.
Thường tổn thương hay gặp ở những trường
hợp có cơ chế chấn thương mạnh, đặc biệt là
những bệnh nhân có gãy xương ức, gãy các xương
sườn cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả
các trường hợp đều có gãy xương sườn. 1 trường
hợp gãy xương ức.

Phần lớn các trường hợp có choáng khi vào
viện. Và bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng nếu
không kòp thời xử trí phẫu thuật. Chúng tôi chỉ gặp
2 trường hợp còn sống sau 1 tháng với túi phình
giả động mạch chủ tại đoạn eo.
Về chẩn đoán cần hết sức lưu ý tới tổn thương
động mạch chủ ở những trường hợp có chấn
thương ngực mạch và nhất là khi có gãy xương ức
hoặc / và gãy các xương sườn cao.
Đối với thương tổn của động mạch chủ ngực
thường tại vò trí eo động mạch Siêu âm tỏ ra kém
hiệu quả. Trong những trường hợp này CT scan
ngực, Xquang động mạch là những phương pháp
chẩn đoán đáng tin cậy.
Về điều trò:

Nghiên cứu Y học

nhân không mổ đều tử vong trong đó 2 bệnh nhân
không kòp mổ. Do đó chỉ đònh phẫu thuật là điều
nhất thiết phải đặt ra khi có chẩn đoán xác đònh.
Theo Brongard F. 10-20% các trường hợp vỡ
động mạch chủ do chấn thương tử vong ngay khi
tai nạn, 30% tử vong trong 6 giờ sau đó, 72% tử
vong trong tuần lễ đầu tiên(1).
Tất cả các trường hợp đều cần gây mê nội khí
quản 2 phổi tách biệt để mổ.
Chọn lựa đường mổ:
Đường mổ chẻ dọc xương ức là đường mổ lý
tưởng để xử lý các thương tổn ở đoạn lên và phần

đầu đoạn ngang động mạch chủ.
Đường mổ qua ngực trái ở liên sườn 4 trước sau cho phép xử trí tốt các thương tổn của đoạn eo
và đoạn xuống động mạch chủ(4,6). 6 trong 7 trường
hợp tổn thương động mạch chủ được chúng tôi lựa
chọn đường mổ này.
Phương pháp kiểm soát chảy máu:
Đa số các trường hợp tổn thương động mạch
chủ do chấn thương có thể kẹp động mạch chủ sau
động mạch cảnh trái. Cần kiểm soát tốt huyết áp
bằng cách chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể phần
dưới cơ thể hoặc lấy bớt máu và dùng thuốc hạ
huyết áp.
Sweeney MS. và CS (9) dùng phương pháp kẹp
và khâu động mạch chủ rách cho 71 trương hợp,
trong đó chỉ có 1 trường hợp liệt 2 chân sau mổ. Tỉ
lệ tử vong chung là 12% đa số có liên quan tới đa
chấn thương.
Mattox và CS (4) nghiên cứu 387 trường hợp vỡ
động mạch chủ ngực xuống do chấn thương tại 18
trung tâm chấn thương ở Mỹ với kết quả:
Phương pháp
Tuần hoàn ngoài cơ
thể
Cầu nối tạm
Kẹp và khâu

Tỉ lệ liệt 2 chân
4.5

Tỉ lệ tử vong

32.6

10.3
8.3

15.1
13.3

Trường hợp tổn thương trước động mạch dưới
đòn trái cần chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể để
hạ thân nhiệt thấp và ngưng tuần hoàn toàn bộ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 3 bệnh

112

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Xử lý thương tổn:
Đối với các thương tổn động mạch chủ mới
khâu trực tiếp động mạch với các miếng Teflon
đệm cho kết quả tốt. Lưu ý các thương tổn mặt sau
động mạch chủ nên mở rộng mặt trước và khâu
phục hồi mặt sau từ trong lòng động mạch chủ.
Trường hợp tổn thương cũ tạo phình giả động
mạch thường đòi hỏi thay thế đoạn động mạch bò
tổn thương bằng ống ghép mạch máu nhân tạo.

Tiên lượng:
Các thương tổn của động mạch chủ thường
khó chẩn đoán và phẫu thuật thường khó khăn
hơn vì vò trí thương tổn thường rất khó can thiệp
do đó có tỉ lệ tử vong cao.
Để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân cần:
chẩn đoán chính xác và xử trí kòp thời.
Lựa chọn đường mổ thích hợp, kiểm soát máu
chảy tốt, phục hồi lưu thông động mạch sớm, rút
ngắn thời gian kẹp động mạch,

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

nhiệt sâu cần ngưng tuần hoàn toàn bộ để xử lý
thương tổn.
Mở ngực trái trước bên sau rộng rãi, chạy máy
tuần hoàn ngoài cơ thể nửa dưới cơ thể là phương
pháp tốt nhất để xử trí các thương tổn động mạch
chủ sau chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái.
Tuy nhiên có thể kẹp động mạch chủ dưới động
mạch cảnh trái với hạ huyết áp chỉ huy để xử trí
những trường hợp tổn thương sau chỗ xuất phát
động mạch dưới đòn trái trong trường hợp không
thể triển khai tuần hoàn ngoài cơ thể.
Đối với các thương tổn mặt sau động mạch
chủ cần mở rộng mặt trước động mạch chủ để
khâu vết rách từ trong lòng động mạch chủû.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1

2

3

Điều chỉnh các rối loạn tái tưới máu.

KẾT LUẬN:
Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn
thương là một thương tổn nặng có tỉ lệ tữ vong
cao. Tần suất thương tổn này có khuynh hướng
càng lúc càng gia tăng do các tai nạn giao thông
tốc độ cao, và do việc cấp cứu ban đầu được cải
thiện trong thời gian gần đây.
Cần nghi ngờ thương tổn này ở những bệnh nhân
có chấn thương ngực mạnh, đặc biệt những bệnh
nhân có gãy xương ức hoặc các xương sườn cao.

4

5

6
7

8

Siêu âm tim, Doppler động mạch, CT scan là
những phương pháp cận lâm sàng hữu ích trong
chẩn đoán cho những bệnh nhân này.

9

Quyết đònh phẫu thuật sớm cùng với việc hồi
sức tích cực là những yếu tố quan trọng để cứu
sống người bệnh.

10

Tổn thương trên chỗ xuất phát động mạch
dưới đòn trái nên chọn đường mổ chẻ dọc xương
ức, sau khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và hạ thân

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

11

Bongard F.: Thoracic and abdominal vascular trauma.
In Vascular Surgery, Rutherford. 1995, p.686-704
Đỗ Kim Quế: Tổn thương tim và các mạch máu lớn
trong lồng ngựïc do chấn thương: chẩn đoán và xử trí.
Y học TP.Hồ Chí Minh. 2002; Tập 6, phụ bản 3: 277282
Gammie JS., Shah AS., Hattler BG., Kormos RL.,
Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM.: Traumatic
aortic rupture: Diagnosis and management. Ann
Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 133.
Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr,
DeBakey ME. Clamp / Repair: a safe technique for a
treatment of blunt injury to the descending thoracic
aorta. Amnn Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463.
Prêtre R., Murith N., Delay D., Kalonji T.: Surgical

management of hemorrhage from rupture of the
aortic arch; Ann Thorac Surg. 1998; 65: 1291-1295.
Prêtre R., Chilcott M.: Blunt trauma to the heart and
great vessels. N Engi J Med 1997; 336: 626-632
Prêtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al.: Blunt
injury to the ascending aorta: three pattern of
pressentation. Surgery 1996; 119: 603-610
Rosenberg JM, Bredenberg CE, Marvasti MA,
Bucknam C, Conti C, Parker FB Jr. Blunt injuries to
the aortic arch vessels. Ann Thorac Surg.1989; 48:
508-513
Sweeney MS., Young DJ., Fraizer OH., Adams PR.,
Kapusta MO., Macris MP.: Traumatic aortic
transectios: Eight year experience with the “clamp sew” technique. Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387.
Symbas NP.,Bongorno PF.,Symbas PN.:Blunt cardiac
rupture: The utility of emergency department
ultrasound.Ann. Thorac Surg.1999; 67:1474-1476.
Williams JS., Graf GA, Uku JM, Steinig JP.: Aortic
injury in vehicular trauma. Ann Thorac Surg. 1994;
57:726-730.

113