Vai trò của chụp cắt lớp điện toán không cản quang trong đau hố chậu phải cấp tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN KHÔNG CẢN QUANG
TRONG ĐAU HỐ CHẬU PHẢI CẤP TÍNH
Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Phạm Minh Tuấn**

TÓM TẮT
Mở đầu: Việc chẩn đoán đau hố chậu phải dựa vào hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đã trở nên
phổ biến và mang đến nhiều lợi ích lâm sàng. Tuy nhiên, hiện nay phần lớn các trường hợp đều được chỉ định sử
dụng có tiêm cản quang tĩnh mạch với một số bất lợi như: phản ứng quá mẫn, suy thận, tiếp xúc với tia X nhiều,
chi phí tăng.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, xác định giá trị của cắt lớp vi tính không cản quang đối với
bệnh lý viêm ruột thừa (VRT) và trong chẩn đoán các bệnh lý đau hố chậu phải khác.
Kết quả: Từ tháng 5/2015 đến tháng 7/2015, 81 trường hợp đau hố chậu phải được chụp cắt lớp vi tính
không cản quang tại Bệnh viện Trưng Vương. 41 trường hợp được xác định VRT và 40 trường hợp nghi ngờ
VRT hoặc là bệnh lý khác. Đối với 41 trường hợp VRT, cắt lớp vi tính không cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác lần lượt là 97,5%, 85%, 87%, 97,1%, 91,3%. Đối với
40 trường hợp bệnh lý đau hố chậu phải khác, cắt lớp vi tính không cản quang có thể xác định 30 trường hợp ruột
thừa bình thường có các thương tổn khác như viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng, u buồng trứng,… 10
trường hợp còn lại nghi ngờ VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Kết luận: Trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp, cắt lớp vi tính không cản quang có giá trị khá cao, tương
tự như cắt lớp vi tính có cản quang nhưng lại hạn chế được các bất lợi liên quan đến thuốc cản quang.
Từ khóa: Viêm ruột thừa, cắt lớp vi tính, không cản quang.

ABSTRACT
THE ROLE OF NON CONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY IN ACUTE RIGHT LOWER
QUADRANT ABDOMINAL PAIN
Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Pham Minh Tuan

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 75 - 83
Background: The diagnosis of right lower quadrant abdominal pain based on imaging techniques
particularly CT scan become popularized and brought many clinical benefits, However, actually in the majority of
cases, intravenous contrast CT scan is indicated and eventually associated with some inconvenient as: allergic
reaction, renal failure, X ray exposure, increasing cost.
Objectives: define value of non-contrast CT scan in acute right lower quadrant abdominal pain diagnosis.
Method: Cross-sectional analyze study; define the value of non-contrast CT scan in diagnosis of acute
appendicitis and other right lower quadrant pain diseases.
Results: From 5/2015 to 7/2015, 81 cases of right lower quadrant abdominal pain underwent non-contrast
CT scan at Trung Vuong hospital were recorded. 41 appendicitis were confirmed and 40 remaining cases were
other diseases or appendicitis suspected. About 41 appendicitis, non-contrast CT scan had sensitivity, specificity,
positive predictive value, negative predictive value and accuracy at 97.5%, 85%, 87%, 97.1%, and 91.3%
* Bệnh viện Trưng Vương

** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Vũ Hiếu

ĐT: 01688068282

Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

75


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

respectively. For 40 other cases, non-contrast CT scan could define 30 normal appendix with other lesions such as:
colonic diverticulitis, colitis, ovarian tumor,… 10 remaining cases had appendicitis suspected with good
conservative treatment response.
Conclusion: For right lower quadrant abdominal pain diagnosis, non-contrast CT scan has a relative high
value, comparative with contrast CT scan but without contrast agents related inconvenient.
Key words: Appendicitis, non-contrast, CT scan.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là một nguyên nhân thường
gặp của bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu.
Khoảng 7,1 triệu trường hợp nhập khoa cấp cứu
vì đau bụng cấp mỗi năm tại Hoa Kỳ(2). Trong
đó, đau hố chậu phải là rất phổ biến và dù đã có
các phương tiện tiên tiến, chẩn đoán vẫn còn là
một thách thức đối với ngành y. Đau hố chậu
phải có nhiều nguyên nhân, trong đó viêm ruột
thừa chiếm đến 60%-70% và ngoài ra còn nhiều
nguyên nhân khác như: viêm đại tràng, viêm túi
thừa, viêm phần phụ, viêm hạch mạc treo, sỏi
niệu quản, .v.v...(26). Do đó, việc chẩn đoán nhanh
và chính xác những trường hợp đau bụng cấp
đóng vai trò quan trọng trong điều trị.
Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp sẽ
gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào hỏi bệnh, khám
lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản. Từ đó, các
bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán trễ hoặc can thiệp
không cần thiết. Ngày nay, các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm và chụp X quang cắt
lớp vi tính thường được sử dụng đã giúp giảm tỉ

lệ bỏ sót chẩn đoán. Ưu điểm của siêu âm là
thuận tiện, rẻ tiền và không có tia xạ nhưng có
nhược điểm là kết quả phụ thuộc người làm siêu
âm, gặp khó khăn ở bệnh nhân mập, ruột
chướng hơi.
Cắt lớp vi tính được ứng dụng trong chẩn
đoán viêm ruột thừa từ năm 1990 với độ chính
xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu là 91% và 90%)
và đã hạn chế được nhược điểm của siêu âm
bụng(20). Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính đã trở
thành kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến
trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp ở các
nước tiên tiến và nhiều bệnh viện Việt Nam.
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính có sử dụng
thuốc cản đường tĩnh mạch được sử dụng nhiều

76

trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp.
Tuy nhiên, nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính
có cản quang là có nguy cơ phản ứng quá mẫn
với thuốc cản quang, nhất là trên những đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi hay suy thận. Do đó,
việc chụp cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán đau hố chậu phải được sử dụng
nhiều trong thời gian gần đây trên thế giới. Theo
Hlibczuk và cộng sự, cắt lớp vi tính không cản
quang có độ chính xác tương đương với chụp có
chất cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa
và các bệnh khác vùng hố chậu phải(12).

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính không cản
quang ở bệnh nhân đau hố chậu phải cấp. Từ
đó chúng tôi hy vọng có thể đưa ra được
những dấu hiệu hình ảnh học cụ thể cần phải
can thiệp hoặc cần phải cân nhắc điều trị bằng
nội khoa trước.

Mục tiêu
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Xác định giá trị của cắt lớp vi tính không
cản quang trên những bệnh nhân đau hố chậu
phải cấp không viêm ruột thừa.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính không cản quang bụng chậu và
điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương, trong thời
gian từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015 thỏa các
tiêu chuẩn chọn mẫu.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được chụp
cắt lớp vi tính bụng chậu không sử dụng thuốc
cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viên Trưng Vương và được theo dõi điều trị tại
bệnh viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân xin xuất viện trong thời gian
theo dõi.

Phương pháp tiến hành
Thiết bị
Máy chụp cắt lớp vi tính 6 lát cắt nhãn hiệu
Philips, Brilliance 6.
Ghi nhận kết quả đặc điểm tổn thương

Nghiên cứu Y học

Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa,
đường kính ruột thừa, dấu tụ dịch quanh ruột
thừa và khí tực do quanh ruột thừa, dày thành
manh tràng ..v.v… được đọc bởi 1 bác sĩ chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh và 1 bác sĩ ngoại khoa
có kinh nghiệm, sau đó được đối chiếu với tiêu
chuẩn vàng là tổn thương ghi nhận trong mổ
(trường hợp có phẫu thuật). Từ đó tính độ nhạy,
độ đặc hiệu, giá trị dự báo của cắt lớp vi tính
không cản quang đối với viêm ruột thừa. Những
trường hợp không phẫu thuật thì dựa vào kết

quả sau theo dõi và điều trị.

Phương thức thực hiện
Bệnh nhân đau hố chậu phải cấp được bác
sĩ lâm sàng chỉ định cắt lớp vi tính không
cản quang.

Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Tình huống 1: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có hình ảnh viêm ruột thừa
cấp và được phẫu thuật thì chẩn đoán dựa theo
chẩn đoán thương tổn trong mổ.
Tình huống 2: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang có dấu hiệu nghi ngờ viêm
ruột thừa cấp, không phẫu thuật. Sau đó điều trị

nội khoa trong 24 giờ tiếp theo bằng kháng sinh
đáp ứng tốt thì chẩn đoán dựa theo chẩn đoán
lúc xuất viện.
Tình huống 3: Nếu kết quả cắt lớp vi tính
không cản quang ruột thừa không viêm
Có phẫu thuật: chẩn đoán dựa vào tổn
thương trong mổ.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

77


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Không phẫu thuật: dựa theo đáp ứng điều trị
nội khoa.

Nhóm bệnh

Nguyên nhân
Tổng số

Số TH Tỉ lệ (%)
81
100

KẾT QUẢ

Viêm ruột thừa chiếm tỉ lệ cao nhất 49/81 trường
hợp (60,2 %), các nguyên nhân khác chiếm 39,8%.

Từ tháng 05/2015 đến tháng 07/2015,
chúng tôi thu thập được 81 trường hợp với
tuổi trung bình là 35,4 ± 15,8 (16-83 tuổi), tỉ lệ
nam / nữ là 0,52.

Kết quả của chụp cắt lớp vi tính không
cản quang

Siêu âm bụng
Ghi nhận 17 trường hợp viêm ruột thừa, 40

trường hợp âm tính, 22 trường hợp tổn thương
khác và 2 trường hợp u buồng trứng.

Phương pháp điều trị
42 trường hợp (50,6%) được phẫu thuật nội
soi (41 viêm ruột thừa và 1 viêm túi thừa đại
tràng phải) và 39 trường hợp (49,4%) điều trị nội
khoa.

Các nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Bảng 1: Nguyên nhân gây đau hố chậu phải
Nhóm bệnh
Viêm ruột thừa
(có phẫu thuật)

Nguyên nhân
VRT nung mủ/hoại tử
Áp-xe ruột thừa
Viêm phúc mạc
Đám quánh RT
Không
Viêm hồi manh tràng
viêm ruột thừa
Viêm đại tràng lên
Viêm phần phụ
Viêm túi thừa đại tràng
Nang buồn trứng phải
Viêm đài bể thận phải
Viêm hạch mạc treo
Viêm hồi tràng

Viêm ruột thừa (không phẫu thuật)

Số TH Tỉ lệ (%)
39
48,2
1
1,2
1
1,2
0
0
1
1,2
14
17,3
3
3,7
5
6,2
1
1,2
1
1,2
3
3,7
2
2,4
10
12,3

Nhóm viêm ruột thừa
Dấu hiệu viêm ruột thừa cấp trên phim cắt lớp vi
tính không cản quang
Bảng 2: Các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính không
cản quang trong viêm ruột thừa.
Dấu hiệu
Ruột thừa to (đường kính >10mm)
Thâm nhiễm mỡ quanh RT
Dịch quanh RT
Sỏi phân RT
Mất liên tục thành RT
Bóng khí cạnh RT
Dịch tự do ổ bụng

VRT (+) (%) VRT (-) (%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
38 (92,7%) 6 (14,6%)
18(43,9%) 1 (2,4%)
16 (39%) 3 (7,3%)
8 (19,5%)
8 (19,5%)
2 (4,8%)

Nhận xét: Có 2 dấu hiệu chiếm tỉ lệ cao là
ruột thừa to và thâm nhiễm mỡ
Bảng 3: Vai trò của các dấu hiệu chính trên cắt lớp vi
tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột
thừa.
Dấu hiệu
RT to (đường kính > 10mm)

Thâm nhiễm mỡ quanh RT
Dịch quanh RT
Sỏi phân RT

Sn
Sp
92,7 85
92,7 85
43,9 97,5
39 92,5

Acc
88,8
88,8
70,3
65,4

PPV
86,4
86,4
94,7
84,2

NPV
89,4
89,4
62,9
59,7

Nhận xét: Nếu dựa vào một dấu hiệu để

chẩn đoán VRT cấp thì độ chính xác cao nhất chỉ
đạt 88,8 %.

Bảng 4: Vai trò của hình ảnh cắt lớp vi tính không cản quang trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Hình ảnh trên X quang CLVT
Không thấy RT
RT to, thâm nhiễm mỡ, tụ dịch, sỏi phân
RT to, thâm nhiễm mỡ, sỏi phân
RT to, thâm nhiễm mỡ, tụ dịch
RT to, thâm nhiễm mỡ
RT to, tụ dịch
Tụ dịch, thâm nhiễm mỡ
RT bình thường
Tổng số

Nhận xét: Có 1 trường hợp viêm ruột thừa
cấp không thấy ruột thừa và bất thường vùng hố

78

VRT (+)
1
10
12
6
4
1
1
1
41

VRT (- )
6
0
0
1
2
0
5
26
40

TH
7
10
12
7
6
1
6
27
81

% VRT
14,2
100
100
85,7
66,7
100

16,7
3,7

chậu phải, 1 trường hợp có hình ảnh ruột thừa
bình thường. Việc kết hợp ≥ 2 dấu hiệu chính sẽ

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

tăng độ chính xác (Sn = 87,5%; Sp = 90,1%; Acc =
91%; PPV = 89,6%; NPV = 92%).

tính không cản quang nhưng xuất viện với chẩn
đoán khác.

Vai trò của cắt lớp vi tính không cản quang trong
chẩn đoán viêm ruột thừa

Sn = 97,5%, Sp = 85%, Acc = 91,3%, PPV =
87%, NPV = 97,1%.

Bảng 5: Vai cắt lớp vi tính không cản quang
(CLVTKCQ) trong chẩn đoán ruột thừa cấp

Nhóm không viêm ruột thừa
40 trường hợp

CLVT VRT
VRT (+)
VRT (- )
Tổng số

CLVTKCQ (+)
40
6
46

CLVTKCQ (- )
1
34
35

Tổng số
41
40
81

Nhận xét: trong 41 ca VRT cấp có 40 ca có
hình ảnh VRT trên X quang cắt lớp vi tính. Và có
6 trường hợp có hình ảnh VRT trên cắt lớp vi

- 30 trường hợp cho hình ảnh không viêm
ruột thừa và do chẩn đoán nguyên nhân khác.
- 10 trường hợp có dấu hiệu VRT trên cắt
lớp vi tính không cản quang, nhưng không
phẫu thuật và đáp ứng điều trị nội khoa

(dương tính giả).

Bảng 6: Dấu hiệu các nguyên nhân không phải VRT trên cắt lớp vi tính không cản quang
Chẩn đoán
Hình ảnh CLVTKCQ
Nang buồng trứng phải xuất Cấu trúc dạng nang cạnh tử cung, có đậm độ cao không đồng nhất/dịch ổ bụng ít + nang
huyết
cạnh tử cung thành không đều
Viêm đại tràng lên
Dày đồng tâm thành đại tràng, thâm nhiễm mỡ
Viêm hồi manh tràng
Dày đồng tâm thành hồi manh tràng, thâm nhiễm mỡ
Viêm túi thừa manh tràng
Dày thành túi thừa, thâm nhiễm mỡ nhiều xung quanh
Viêm phần phụ
Tai vòi to, chứa dịch, tai vòi. Thâm nhiễm vùng chậu
Viêm đài bể thận phải
Thận to, bờ không đều, thâm nhiễm mỡ xung quanh
Viêm hạch mạc treo
Thâm nhiễm xung quanh hạch dọc động mạch đại tràng phải
Viêm hồi tràng
Dày thành đồng tâm quai hồi tràng, thâm nhiễm nhẹ
Tổng số

Nhận xét : cắt lớp vi tính không cản quang
cho chẩn đoán chính xác 30 trường hợp không
phải VRT (37,1%).
Bảng 7: Xác định các chẩn đoán không phải VRT trên
cắt lớp vi tính không cản quang
Chẩn đoán

Nang buồng trứng phải
xuất huyết trong nang
Viêm đại tràng lên,
manh tràng

Phương pháp
xác định chẩn đoán
Khám phụ khoa +
siêu âm phần phụ

TH
1

Đáp ứng điều trị nội khoa

14

Chẩn đoán trong mổ
(1 trường hợp)
Đáp ứng điều trị nội khoa
(4trường hợp)
Khám phụ khoa,
Viêm phần phụ
đáp ứng điều trị nội
Viêm hạch mạc treo
Đáp ứng điều trị nội khoa
Viêm đài bể thận phải
Đáp ứng điều trị nội khoa
Viêm hồi tràng
Đáp ứng điều trị nội khoa

Tổng số
Viêm túi thừa
manh tràng

5

3
3
1
2
30

TH
1
14
1
5
3
1
3
2
30

BÀNLUẬN
Mẫu nghiên cứu có 81 trường hợp, 28 nam
chiếm tỉ lệ 34,6% và 53 nữ chiếm tỉ lệ 65,4%.
Bệnh nhân có tuổi trung bình là 35,4 (16 - 83), tập
trung nhiều ở nhóm tuổi 20 - 40 tuổi (56,8%).
Trong các nguyên nhân ngoại khoa gây đau
hố chậu phải cấp của mẫu nghiên cứu, viêm ruột

thừa chiếm tỉ lệ cao nhất (45%), các nguyên nhân
khác chiếm tỉ lệ 39,8%, phù hợp với y văn và các
nghiên cứu khác(26).
Việc chỉ định cắt lớp vi tính không cản quang
trong đau hố chậu phải cấp đã chẩn đoán
nguyên nhân chính xác ở 71trường hợp
(41trường hợp viêm ruột thừa và 30 trường hợp
có nguyên nhân không viêm ruột thừa với tỉ lệ
50,6 % và 37,1%), tỉ lệ này gần giống với các tác
giả khác(3,7,12,20).

Bảng 8: Bảng so sánh tỉ lệ viêm ruột thừa cấp của chúng tôi với các tác giả khác.
Nghiên cứu
Tỉ lệ VRT cấp

Chúng tôi
50,6%

(22)

Lane M.J.
33,9%

p
0,002

(7)

Ege G.
35,1%

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

p
0,003

(12)

Hlibczuk
39,2%

p
0,0072

79


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Tỉ lệ VRT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi
không khác biệt so với nghiên cứu của Hlibczuk
nhưng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nghiên cứu của Lane M.J. và Ege G.
Bảng 9: So sánh tỉ lệ các nguyên nhân khác trên cắt
lớp vi tính không cản quang với nghiên cứu của
Lane MJ
(22)

Nguyên nhân
Chúng tôi Lane M.J.
Viêm ruột (hồi tràng, 14 (17,2%)
3 (2,7%)
manh tràng, đại tràng)
Viêm túi thừa manh
5 (6,17%)
9 (5,5%)
tràng
Viêm đài bể thận
1 (1,2%)
5 (4,5%)
U nang buồng trứng vỡ 1 (1,2%)
2 (1,8%)
Viêm phần phụ
3 (3,7%)
2 (1,83%)

p
0,003
0,1925
0,0615
0,8561
0,072

Các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa
được phát hiện trên cắt lớp vi tính không cản
quang trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi
không có sự khác biệt so với nghiên cúu của
Lane MJ.

Vai trò cắt lớp vi tính không cản quang
trong nhóm không viêm ruột thừa
Các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa
Trong nhóm nguyên nhân không phải viêm
ruột thừa, nhóm nguyên nhân do viêm nhiễm
vùng hố chậu phải (viêm ruột non, viêm hồi
tràng, viêm manh tràng, viêm đại tràng, viêm túi
thừa manh tràng) chiếm tỉ lệ cao nhất (30,9%), kế
đến là các nguyên nhân phụ khoa và đường tiết
niệu (9,5%), các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ
7,2% và còn lại 14,4% trường hợp không tìm thấy
tổn thương thực thể.
- Cắt lớp vi tính không cản quang cho chẩn
đoán nguyên nhân chính xác cho 30 trường hợp
(37%) cao vượt trội hơn siêu âm (21%). Trong đó,
tỉ lệ cắt lớp vi tính không cản quang phát hiện
các nguyên nhân không phải viêm ruột thừa ở
nam và nữ không có sự khác biệt: 50% ở nam và
57,6% ở nữ (p=0,9337). Kết luận này tương tự với
kết quả nghiên cứu của Lee(20).
- Cắt lớp vi tính không cản quang chẩn
đoán 22 bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm
đường tiêu hóa vùng hố chậu phải (với hình
ảnh dày đồng tâm thành ống tiêu hóa, thâm

80

nhiễm mỡ xung quanh) có độ nhạy là 56,5% và
5 trường hợp viêm túi thừa manh tràng (độ

nhạy là 100%).
Trong các nguyên nhân phụ khoa, cắt lớp vi
tính không cản quang đã giúp chẩn đoán xác
định 1 trường hợp u nang buồng trứng xuất
huyết có độ nhạy là 66,7%; độ chuyên biệt là
100%) và 3 trường hợp viêm phần phụ (độ nhạy
là 54,5%) đáp ứng điều trị nội.
Có 10 bệnh nhân (12,3%) có chẩn đoán xuất
viện khác với kết luận của X quang cắt lớp vi
tính (trong đó có 9 ca dương tính giả đối với
viêm ruột thừa cấp).
Trong bệnh cảnh lâm sàng không điển hình
của đau hố chậu phải cấp, X quang cắt lớp vi
tính giúp chẩn đoán chính xác 37% các nguyên
nhân thực thể khác ngoài VRT vượt trội hơn siêu
âm. Giúp can thiệp phẫu thuật cấp cứu kịp thời
ở 66,7% trường hợp (ngoài VRT). Có độ chuyên
biệt cao đối với nguyên nhân viêm túi thừa
manh tràng (100%). Đối với nguyên nhân viêm
đường tiêu hóa mà tiêu chuẩn chẩn đoán chủ
yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh
hóa, xét nghiệm phân thì trên X quang cắt lớp vi
tính cũng cho thấy hình ảnh tổn thương thực thể
(dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh) trên 56,5%
các trường hợp.

Vai trò cắt lớp vi tính trong nhóm VRT
Dấu hiệu VRT cấp trên cắt lớp vi tính không
có cản quang
Theo một số nghiên cứu trên bệnh nhân đau

hố chậu phải với X quang cắt lớp vi tính, tỉ lệ
không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm nhiễm
vùng hố chậu phải là 1,2% theo của Lee và 14,8%
theo Hlibczuk(12,23). Những trường hợp không
thấy ruột thừa sẽ gây khó khăn trong việc loại
trừ VRT cấp. Tuy nhiên, tỉ lệ VRT cấp trên
những trường hợp không thấy ruột thừa và bất
thường khác ở vùng hố chậu phải thì thấp (2%
theo nghiên cứu của của Hlibczuk và 13% theo
nghiên cứu của Van Randen(28).
Trong các dấu hiệu VRT cấp trên X quang
cắt lớp vi tính có các dấu hiệu chính là ruột

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

thừa to (đường kính ruột thừa > 6mm);thâm
nhiễm mỡ; tụ dịch quanh ruột thừa và sỏi
phân lòng ruột thừa với tỉ lê lần lượt là 92,7% 92,7% - 43,9% - 39,%. Trong đó, ba dấu hiệu
quan trọng nhất trong chẩn đoán là ruột thừa
to; thành RT dày tăng quang sau tiêm thuốc
tương phản và thâm nhiễm mỡ quanh ruột
thừa. Trong chẩn đoán VRT chúng tôi kết hợp
các dấu hiệu để tăng độ chính xác. Việc kết
hợp từ 2 dấu hiệu chính trở lên có độ chính
xác rất cao (Acc=91%) so với nếu chỉ dùng một

dấu hiệu độ chính xác chỉ đạt cao nhất là
88,8% (dấu hiệu thâm nhiễm mỡ).

bệnh sinh của VRT cấp. Tuy nhiên, đây không
phải là nguyên nhân duy nhất gây VRT, còn có
các nguyên nhân khác như phì đại hạch bạch
huyết, dị vật, sự trít hẹp, u... làm bít hẹp lòng
ruột thừa gây tắc nghẽn lòng ruột thừa(8). Theo y
văn, tỉ lệ sỏi phân trong VRT cấp là 28% ở người
lớn. Sỏi phân không được xem là tiêu chẩn chẩn
đoán VRT cấp nếu không kèm theo các dấu hiệu
khác. Có khoảng 1/3 sỏi phân hiện diện ở ruột
thừa hoàn toàn bình thường. Trong nghiên cứu,
tỉ lệ sỏi phân trong VRT cấp chiếm tỉ lệ 39% và có
5 ca có sỏi phân trên ruột thừa bình
thường (12,5%).

Theo Van Randen, nếu kết hợp từ 2 dấu hiệu
chính trở lên độ nhạy, độ đặc hiệu đạt 96%, 95%
không khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi.

Ngoài ra còn có các dấu hiệu phụ khác như
hạch vùng hố chậu phải, dịch tự do ổ bụng
(4,8%) do ảnh hưởng của tình trạng viêm nhiễm
vùng hố chậu phải và các dấu hiệu biến chứng
của VRT cấp như mất liên tục thành ruột thừa
(19,5%), khí tự do cạnh ruột thừa (19,5%), ổ áp-xe
cạnh ruột thừa (2,4%).

Bảng 10: Tỉ lê 5 dấu hiệu chính VRT trên X quang

cắt lớp vi tính không cản quang
Dấu hiệu trên CLVTKCQ
Thấy ruột thừa
Ruột thừa to
Thâm nhiễm mỡ
Tụ dịch quanh ruột thừa
Sỏi phân

(12)

Chúng tôi Hlibczuk
92,7%
96%
92,7%
100%
92,7%
81%
43,9%
26%
39%
29%

p
0,42
0,32
0,07
0,03
0,05

Nghiên cúu của chúng tôi chỉ khác biệt với

nghiên cứu của Hlibczuk về tỉ lệ ruột thừa to.
Theo báo cáo của Hlibczuk ruột thừa to chiếm
100% các trường hợp VRT cấp, trong nghiên cứu
của chúng tôi tỉ lệ này chỉ chiếm 92,7%.
Theo báo cáo của Bursali đường kính của
ruột thừa bình thường có / hay không chứa đầy
dịch là 3,4 ± 0,6 mm; 5,1 ± 0,25 mm(5). Do đó
đường kính ruột thừa > 6mm là một trong
những tiêu chuẩn chẩn đoán VRT cấp. Theo
Huwart kích thước ruột thừa bình thường trung
bình là 6,7mm (5 - 11mm) và 87% có chứa khí(16).
Chúng tôi ghi nhận có 38/41 ca VRT cấp có
đường kính > 10mm. Vì thế, nếu chỉ dùng tiêu
chuẩn này để chẩn đoán VRT cấp thì độ nhạy
(Sn) = 92,7%, độ đặc hiệu (Sp) = 85%, độ chính
xác (Acc) = 88,8%, giá trị dự đoán dương (PPV) =
86,4%, giá trị dự đoán âm (NPV) = 89,4%.
Sỏi phân là do sự lắng đọng can-xi trong
lòng ruột thừa, nó đóng vai trò quan trọng trong

Vai trò cắt lớp vi tính không có cản quang
trong chẩn đoán VRT
Cắt lớp vi tính không có cản quang là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng
được sử dụng rộng rải trong chẩn đoán VRT cấp
ở nhất là ở các nước tiên tiến bất chấp nhược
điểm là bệnh nhân chịu tác động ion hóa do ưu
điểm vượt trội so với siêu âm về độ chính xác.
Mẫu nghiên cứu đã chứng minh Cắt lớp vi tính
không có cản quang có độ chính xác cao trong

chẩn đoán VRT cấp. Độ nhạy của Cắt lớp vi tính
không có cản quang trong nghiên cứu vươt trội
hơn hẳn siêu âm bụng có ép (94,9% - 54% với
p<0,0001), tuy nhiên độ đặc hiệu thì không có sự
khác biệt có ý nghĩa (85%- 87% với p=0,3377).
Bảng 11 So sánh vai trò của X quang cắt lớp vi tính
Chúng tôi
Sn
0,98
Sp
0,85
Acc
0,91
PPV
0,87
NPV
0,97

( )

(

)

Ege G. 7
p
Lane M.J. 20
0,96
0,37
0,90

0,98
0,049
0,97
0,96
0,15
0,94
0,97
0,08
0,95
0,98
0,42
0,95

p
0,98
0,26
0,32
0,88
0,41

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không
khác biệt so với nghiên cứu của Ege G. và

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Lane M.J.về độ nhạy và độ đặc hiệu của X quang
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VRT cấp.
Ngoài ra nếu kết hợp với lâm sàng sẽ tăng độ
chính xác của chẩn đoán lên biểu hiện ở độ
chuyên biệt của X quang cắt lớp vi tính trong
nhóm có lâm sàng điển hình đạt đến 100%.
Để tránh việc cắt ruột thừa âm tính hay kéo
dài thời gian theo dõi làm tăng tỉ lệ biến chứng
của VRT cấp, thì X quang cắt lớp vi tính là công
cụ chọn lựa ở những bệnh nhân có bệnh cảnh
không rõ ràng.

Các sai lầm trong chẩn đoán
Âm tính giả
Có 1 trường hợp âm tính giả: Một trường
hợp không thấy ruột thừa và bất thường vùng
hố chậu phải, nhưng lâm sàng nghi ngờ và được
chỉ định phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh là
VRT hoại tử. Điều này có thể lý giải do trên X
quang cắt lớp vi tính vẫn có một tỉ lệ không thể
xác định được ruột thừa. Theo nghiên cứu của
Kim, những yếu tố ảnh hưởng đến việc không
thấy ruột thừa bình thường trên X quang cắt lớp
vi tính là do vị trí manh tràng thấp, quá ít mỡ
quanh manh tràng, nhiều dịch xung quanh
manh tràng và vị trí van hồi manh không xác
định được(19).
Nghiên cứu Ege G. và Lane M.J. cho thấy

những trường hợp đau hố chậu phải có tỉ lệ
không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm nhiễm
vùng hố chậu phải (13-15%). Và trên những
bệnh nhân này có tỉ lệ VRT rất thấp (2%)(7,22).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường
hợp không thấy ruột thừa và dấu hiệu viêm
nhiễm vùng hố chậu phải chiếm tỉ lệ 2,5% (thấp
hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của
Ege G. và Lane M.J.) và trong đó có 1 trường hợp
được xác định là VRT chiếm tỉ lệ 20%.

Dương tính giả
10 trường hợp dương tính giả. Các bệnh
nhân này được theo dõi và điều trị nội khoa
bằng thuốc kháng sinh. Tất cả đều cải thiện về
lâm sàng sau 24 giờ.

82

KẾT LUẬN
Trong 2 tháng, từ tháng 5/2015 đến tháng
07/2015, tại Bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi
có 81 bệnh nhân đau hố chậu phải có chụp cắt
lớp vi tính không có cản quang chẩn đoán, trong
đó: 28 nam, chiếm tỷ lệ 34,6% và 53 nữ, chiếm
65,4%, với tuổi trung bình là 35,4.
Cắt lớp vi tính không có cản quang có vai trò
cao trong chẩn đoán VRT cấp, biểu hiện ở độ
nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 85%; độ chính xác
91,3%; giá trị dự đoán dương là 87% và giá trị dự

đoán âm là 97,1%. Đặc biệt trong những trường
hợp lâm sàng không điển hình và siêu âm cũng
không phân biệt được.
Qua 2 tháng nghiên cứu tại Bệnh viện Trưng
Vương, chúng tôi nhận thấy X quang cắt lớp vi
tính không có cản quang cũng có giá trị cao
trong chẩn đoán các bệnh đau hố chậu phải.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.

Anderson B.A., et al (2005).”A systematic review of whether
oral contrast necessary for the computed tomography
diagnosis of appendicitis adult”. Am J Surg 190(3):474

Balthazar E.J., Birnbaum, B.A., Yee, J. et al, Acute appendicitis:
CT and US correlation in 100 patients.Radiology. 1994;190:31–
35
Balthazar E.J., Megibow A.J., Siegel S.E., Birnbaum B.A. (1998).
“Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution
CT”. Radiology. 1991 Jul;180(1):21-4
Bixby S.D., Lucey B.C., Soto J.A., Theysohn J.M., Ozonoff A.,
(2006). “Perforated versus nonperforated acute appendicitis:
accuracy of multidetector CT detection”. Radiology. 2006
Dec;241(3):780-6
Bursali A., Araç M., Oner A.Y., Celik H. (2005). “Evaluation of
the normal appendix at low-dose non-enhanced spiral CT”.
Diagn Interv Radiol. 2005 Mar;11(1):45-50
Conder G., Rendle J., Kidd S. (2009). A-Z of abdominal
radiology,pp. 40-45. Cambridge university press, New York.
Ege G., Akman H., Sahin A., Bugra D., Kuzucu K. (2002).
“Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients
with suspected acute appendicitis”. Br J Radiol. 75(897):721-5
Fayyaz ., Mansoor Y., Richard J. M., (2010). “Changing
management of suspected appendicitis in the laparoscopic
era”.Ann R Coll Surg Engl.2010 Jan; 92(1): 65–68.
Gaitini D., (2011). “Imaging Acute Appendicitis: State of the J
Clin Imaging Sci 2011, 1:49 Art”.
Gaitini D., Beck-Razi N., Mor-Yosef D., Fischer D., Ben I.O.,
Krausz M.M., et al (2008). Diagnosing acute appendicitis in
adults: Accuracy of color Doppler sonography and MDCT
compared with surgery and clinical follow-up. AJR Am J
Roentenol. 2008;190:1300–6

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.

18.

19.

20.

Ghosh B.D. Human Anatomy for Students. Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd. ISBN:8180618668. Read it at
Google Books - Find it at Amazon
Hlibczuk V., et al (2010).”Diagnostic accuracy of noncontrast
computed tomography for appendicitis in adult”.Ann Emerg
Med 55(1):51
Hodler B.M., Baldisserotto and Edson M. (2000). “Accuracy of
noncompressive sonography of children with appendicitis

according to the potential position of appendix”. Ashcraft
KW. Pediatric surgery. Philadelphia: Saunders, 1993:472
Hof K.H., Van L.W., Krestin G.P., Bonjer H.J., Lange J.F.,
Becking W.B., Kazemier G. (2004). “Surgical validation of
unenhanced helical computed tomography in acute
appendicitis”. Br J Surg. 2004; 91(12):1641-5
Hussain S., Rahman A., Abbasi T., Aziz T. (2014). “Diagnostic
accuracy of ultrasonography in acute appendicitis”. J Ayub
Med Coll Abbottabad. 2014 Jan-Mar;26(1):12-7.
Huwart L., El Khoury M., et al. (2007). “What is the thickness
of the normal appendix
Ivan Pedrosa, MD,, Deborah Levine, MD, (2006). “MR
Imaging Evaluation of Acute Appendicitis in Pregnancy”.
Gastrointestinal Imaging, Volume 238, Issue 3
Jacobs J.E., Birnbaum B.A., Macari M., Megibow A.J., Israel
G., Maki D.D., Aguiar A.M., Langlotz C.P. (2001). “Acute
appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused
technique with oral contrast material versus nonfocused
technique with oral and intravenous contrast material”.
Radiology. 220(3):683-90
Kamel
I.R., Goldberg
S.N., Keogan
M.T., Rosen
M.P., Raptopoulos V. (2000). “Right lower quadrant pain and
suspected appendicitis: nonfocused appendiceal CT--review
of 100 cases”. Radiology. 2000 Oct;217(1):159-63.
Kasim C., Yusuf G., Ali K., (2010). “The role of computerized
tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients

21.

22.

23.

24.

25.
26.
27.
28.

Nghiên cứu Y học

with negative ultrasonography findings and a low Alvarado
score”. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (5):445-448
Kim SY, Lee K.H., Kim K., et al. Acute appendicitis in young
adults: low- versus standard-radiation-dose contrastenhanced
abdominal
CT
for
diagnosis. Radiology 2011;260:437-445
Lane M.J.,
Katz D.S.,
Ross B.A.,
Clautice-Engle T.L.,
Mindelzun R.E., Jeffrey R.B. (1997). “Unenhanced helical CT
for suspected acute appendicitis”.AJR Am J Roentgenol. 1997;

168(2):405-9.
Lee J.H., Rhea P.L., Lee J.K. et al, The etiology and clinical
characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults. J Korean
Med Sci. 1997;12:105–110.
Lim CB, Chen V., Barsam A., et al; Plain abdominal
radiographs: can we interpret them? Ann R Coll Surg Engl.
2006 Jan;88(1):23-6.
Macari M., Balthazar E.J., Krinsky, G., Cao, H. CT diagnosis of
ileal diverticulitis. Clin Imaging. 1998;22:243–245.
Nguyễn Đình Hối (1994). “Viêm ruột thừa”. Bệnh ngoại khoa
đường tiêu hóa. Nhà xuất bản y học, tr 34-74.
on MDCT”. J Radiol 88:385-389
Van Randen A., Bipat S., Zwinderman A.H., Ubbink
D.T., Stoker J., Boermeester M.A.(2008). “Acute appendicitis:
meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded
compression US related to prevalence of disease”.
Radiology. 2008 Oct;249(1):97-106.

Ngày nhận bài báo:

06/8/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015

12/8/2015
05/10/2015

83