Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM PROCALCITONIN TRONG THEO DÕI ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Lê Xuân Trường*, Lâm Thùy Như*, Đỗ Thị Thanh Thủy*, Trần Thị Hương Lý**

TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh cảnh lâm sàng nặng, chủ yếu do các loại vi khuẩn gây nên, đây là
nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu tại khoa hồi sức cấp cứu. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào cấy
máu, nhưng cấy máu thường chậm và tỷ lệ dương tính thấp. Thêm vào đó là việc xuất hiện các chủng vi khuẩn
kháng thuốc ngày càng gia tăng. Sự xuất hiện một chỉ điểm sinh học mới là procalcitonin (PCT) giúp các nhà
lâm sàng phân biệt được chính xác nhiễm trùng do vi khuẩn hay do virus, từ đó có sự lựa chọn kháng sinh phù
hợp là một lựa chọn tất yếu. PCT là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, thời gian trả kết quả nhanh hơn so
với cấy máu, rất phù hợp cho các nhà lâm sàng lựa chọn cho việc chẩn đoán và theo dõi điều trị kháng sinh.
Mục tiêu: Xác định ngưỡng nồng độ PCT trong chẩn đoán NKH - CNK so với nhiễm khuẩn cục bộ
(NKCB), tính tỷ lệ % của từng nhóm bệnh theo ngưỡng được xác định. Khảo sát động học của PCT kết hợp với
dữ kiện lâm sàng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong theo dõi điều trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và tiến cứu. Nghiên cứu được thực hiện trên
204 bệnh nhân nhập viện trong 24 giờ đầu, trước khi sử dụng kháng sinh tại Khoa Hồi sức bệnh viện Kiên
Giang và Khoa Bệnh Nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 03/2014 đến 10/2014.
Kết quả : Xác định được điểm cắt PCT là 2,75 ng/mL cho phép phân biệt giữa NKH - CNK với NKCB với
độ nhạy 78,67% và độ đặc hiệu 79,63%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,848 (p < 0,001). Về xét nghiệm
động học PCT, Ở nhóm NKH - CNK đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT giảm hầu hết trên các mẫu
nghiên cứu ở 24 giờ đầu sau khi sử dụng kháng sinh (88%), và sau 48 giờ thì nồng độ PCT giảm 100% trong khi
đó ở nhóm NKH - CNK không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT thay đổi theo tiến triển bệnh.
Kết luận: Xác định được ngưỡng nồng độ của xét nghiệm PCT trong chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB.
Nêu lên được tầm quan trọng của xét nghiệm PCT trong việc đánh giá bệnh nhân NKH - CNK có đáp ứng và
không đáp ứng với điều trị kháng sinh.

Từ khóa: Procalcitonin, nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn.

ABSTRACT
THE VALUE OF PROCALCITONIN IN FOLLOW-UP OF ANTIBIOTICS TREATMENT IN SEPSIS AND
SEPTIC-SHOCK PATIENTS
Le Xuan Truong, Lam Thuy Nhu, Do Thi Thanh Thuy, Tran Thi Huong Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 493 - 502
Background: Sepsis is a severe disease status, mainly causing by bacteria lead to causes of death in the
intensive care department. The diagnosis is based on blood culture. However the results were late and low positive
rate. In addition, the emergence of drug-resistant strains of bacteria was increased. The appearance of a new
biological marker is procalcitonin (PCT) to help the doctor distinguish the infections caused by bacteria or viruses;
from appropriate antibiotics choosing is a very necessary. PCT is a simple test, easy to perform, time consuming
* Bộ môn Hoá Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
** Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Xuân Trường
ĐT: 01269872057
Email:

Nhiễm

493


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

than the blood culture which is suitable for the diagnosis and follow-up of antibiotic treatment.
Objective: The purpose of this study is to determine the threshold of PCT level in septic-shock diagnosis
compared to sepsis, calculation the percentage of each patients group according to the defined threshold. Survey of

PCT kinetics combined with clinical data evaluated the antibiotics using in folow-up treatment.
Materials and Methods: Cross-sectional and prospective analysis. Two hundred and four patients were
performed in this study during the first 24 hours of hospitalization, before antibiotic used at Kien Giang and Cho
Ray hospital from March to October 2014.
Result: Identification cut-off point of PCT was 2.75 ng/mL which was discriminate between septic-shock and
septicemia with 78.67% sensitivity and 79.63% specificity, and area under the ROC curve was 0.848 (p<0.001).
In kinetic of PCT, in septic-shock group response to antibiotic treatment, the concentration of PCT was decreased
after using antibiotic (88%) in the first 24 hours and decreased 100% after 48 hours, while in septic-shock group
unresponse to antibiotic treatment, PCT concentrations were changed following by disease progression.
Conclusion: Determination of threshold concentrations of PCT in septic-shock diagnosis compare to sepsis.
This study was found high impact of PCT in the evaluation of patients’ septic-shock response and unresponse to
antibiotic therapy.
Key words: Procalcitonin, sepsis and septic-shock.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh cảnh lâm
sàng nặng, chủ yếu do các loại vi khuẩn gây nên.
Đây là vấn đề y học được thế giới quan tâm vì
nhiễm khuẩn và nhất là nhiễm khuẩn huyết,
choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây bệnh
và tử vong hàng đầu tại khoa hồi sức cấp cứu(21).
Theo Brun-Buisson và cộng sự, có khoảng 30 –
50% bệnh nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết ở
khoa Hồi sức Cấp cứu không do phẫu thuật.
Thống kê nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất mắc
bệnh nhiễm khuẩn huyết không ngừng gia tăng
trong những thập niên qua(3). Theo Angus và
cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh tại Hoa Kỳ năm 1989 là
17,5/100.000 bệnh nhân (BN) nhập viện. Trung
bình mỗi trường hợp điều trị nhiễm khuẩn huyết

tốn khoảng 22.100 USD và tốn nhiều hơn nữa nếu
là trẻ em hay bệnh nhân phải trải qua phẪu
thuật. Tổng chi phí điều trị hằng năm ở Hoa Kỳ
cho nhiễm khuẩn huyết là 16,7 tỷ USD(1). Theo
thống kê công bố năm 2002 của Watson và cộng
sự, tại Hoa Kỳ có 42.000 trường hợp (TH) mắc
nhiễm khuẩn huyết mỗi năm với tỷ lệ tử vong là
10,3% tương đương 4.300 TH.
Nhiễm khuẩn huyết gây tỷ lệ tử vong cao,
triệu chứng lâm sàng đa dạng, đôi khi không

494

điển hình. Chẩn đoán xác định chủ yếu chỉ dựa
vào cấy máu, nhưng cấy máu thường chậm và tỷ
lệ dương tính thấp, thêm vào đó là việc xuất hiện
các chủng vi khuẩn kháng thuốc đối với một số
kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói
chung và nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm
khuẩn nói riêng ngày một gia tăng. Một trong
những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc này
là do việc sử dụng kháng sinh không phù hợp
của các bác sĩ điều trị ở tuyến dưới(10).
PCT được sản xuất bởi tế bào C của tuyến
giáp và là một tiền chất của calcitonin, bình
thường PCT không tìm thấy hoặc tìm thấy rất
thấp ở người khỏe mạnh, tăng nhẹ khi có nhiễm
khuẩn cục bộ(18). Sự xuất hiện một chỉ điểm sinh
học mới là procalcitonin (PCT) giúp các nhà lâm
sàng phân biệt được chính xác nhiễm trùng do vi

khuẩn hay do virus, từ đó có sự lựa chọn kháng
sinh phù hợp là một lựa chọn tất yếu. PCT là một
xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, thời gian trả
kết quả nhanh hơn so với cấy máu, rất phù hợp
cho các nhà lâm sàng lựa chọn cho việc chẩn
đoán và theo dõi điều trị.
Hiện nay, PCT đã được các nhà nghiên cứu
trên thế giới xác định rõ giá trị của nó trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn(4).
Ở Việt Nam nghiên cứu còn hạn chế, cỡ mẫu chỉ

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
vài chục bệnh nhân, số lần làm xét nghiệm để
theo dõi động học còn ít. Để giải quyết các vấn đề
trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá
trị xét nghiệm PCT trong theo dõi đáp ứng điều
trị kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, choáng nhiễm khuẩn”.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu Y học

Để xác định độ đặc hiệu (ước tính là p = 92%)
với sai số tuyệt đối d=8%. Dựa vào công thức trên
ta tính được: 45 bệnh nhân không bị nhiễm

khuẩn huyết.
Do đó cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên
cứu để tính độ nhạy, độ đặc hiệu khoảng 137
bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã
chọn được 204 bệnh nhân, gồm 2 nhóm: nhóm
NKH - CNK 150 người, nhóm NKCB 54 người.

Bệnh nhân nhập viện trong 24 giờ đầu trước
khi sử dụng kháng sinh để điều trị được chọn làm
nghiên cứu tại Khoa Hồi sức bệnh viện Kiên
Giang và Khoa Bệnh Nhiệt đới bệnh viện Chợ
Rẫy.

Thiết kế nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Phương pháp nghiên cứu

- Tuổi ≥ 15.
- Nhóm khảo sát động học (NKH - CNK): kết
quả cấy máu dương tính.
- Nhóm so sánh (nhóm NKCB): có bệnh cảnh
nhiễm khuẩn giống NKH nhưng kết quả cấy
máu âm tính, cấy dịch tiết khác như nước tiểu,
đàm, mủ vết thương dương tính.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân HIV/AIDS.
- Suy tim nặng.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.

Cỡ mẫu
Theo công thức:

Nghiên cứu được thiết kế theo nghiên cứu mô
tả cắt ngang và tiến cứu

Nhóm NKH - CNK
Chọn từ những bệnh nhân NKH - CNK có
kết quả cấy máu dương tính, tiến hành làm động
học các xét nghiệm PCT, CRP, bạch cầu máu,
diễn tiến lâm sàng để theo dõi có đáp ứng với
kháng sinh trong điều trị hay không; số lượng
mẫu 150 trường hợp. Trong nhóm này, chúng tôi
sẽ theo dõi nồng độ PCT thay đổi từng ngày: lúc
mới nhập viện chưa sử dụng kháng sinh, 1 ngày,
2 ngày và 6 ngày sau khi điều trị kháng sinh.
Nhóm NKCB
Là những người được chẩn đoán nhiễm
khuẩn nhưng không phải NKH, số lượng mẫu 54
trường hợp. Trong nhóm này, chúng tôi sẽ xác
định tỷ lệ % nồng độ PCT nằm ở từng ngưỡng so
với nhóm NKH - CNK.

Kỹ thuật xét nghiệm

Trong đó:
N: cỡ mẫu tối thiểu α: xác suất sai lầm z: trị số
phân phối chuẩn
p: tỷ lệ mà chúng ta ước tính d: sai số cho phép
Để xác định độ nhạy (ước tính là p = 96%) với
sai số tuyệt đối d = 4%. Dựa vào công thức trên ta
tính được: 92 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được
khám lâm sàng, làm các xét ghiệm cần thiết và
được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan
đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị
trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án
nghiên cứu.

Một số kỹ thuật xét nghiệm
Xét nghiệm PCT: áp dụng phương pháp miễn
dịch phát quang (Immumoluminometric Assay -

495


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ILMA) trên máy Lumat LB 9507, thuốc thử hãng
BRAHMS-PCT của Đức sản xuất.

Định lượng CRP trên máy Hitachi 917 của
hãng Hitachi, Nhật Bản. Thuốc thử Randox (fullrange CRP assay).

(n = 82), có lẽ vì nghiên cứu này tiến hành ở châu
Âu là nơi có điều kiện tốt hơn. Như vậy, các
nghiên cứu ghi nhận tuổi trung bình của bệnh
nhân NKH - CNK là những bệnh nhân ở nhóm
cao tuổi.

Xét nghiệm bạch cầu máu: thực hiện trên
máy huyết học tự động Excell 2280, sản xuất từ
Nhật.
Cấy máu bằng hệ thống máy tự động Bactec9050.
Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 18.0.
Nghiên cứu được thông qua và chấp thuận
của Phòng nghiên cứu khoa học Trường Đại học
Y Dược TP. Hồ Chí Minh, bệnh viện Kiên Giang,
bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng trước khi tham gia
nghiên cứu được chúng tôi giải thích rõ mục đích
và cách tiến hành nghiên cứu. Sự tham gia của
đối tượng là hoàn toàn tự nguyện.
Các thông tin đối tượng nghiên cứu cung cấp
được bảo mật.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm NKH – CNK
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về tình hình
NKH - CNK từ tháng 03 năm 2014 đến tháng 10
năm 2014 đã thu thập được 150 trường hợp bệnh
NKH - CNK vào viện điều trị. Trong đó tại Khoa

Hồi sức bệnh viện Kiên Giang là 77 trường hợp
và Khoa Bệnh Nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy là 73
trường hợp. Qua phân tích số liệu, chúng tôi ghi
nhận một số kết quả về tình hình NKH - CNK tại
hai nơi nói trên, từ đó chúng tôi đưa ra bàn luận
một số vấn đề sau:

Theo tuổi
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân NKH CNK trong nghiên cứu này là 56,43  18,87 tuổi,
tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 94. Kết quả này
tương tự tuổi trung bình của Nguyễn Nghiêm
Tuấn(17) nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm
2007 là 55 ± 21 tuổi (n = 86). Kết quả của chúng tôi
thấp hơn so với nghiên cứu đa trung tâm của
Bectina M. Rau(2), có tuổi trung bình là 63 ± 16
tuổi, tuổi nhỏ nhất 19, lớn nhất 95 vào năm 2007

496

Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân
NKH – CNK
Phân tích về sự phân bố tuổi theo từng nhóm
tuổi, chúng tôi nhận thấy ở độ tuổi ≥ 60 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất 45,3%, kế đến là nhóm tuổi từ
41 đến 60 tuổi chiếm 29,3% và tỷ lệ này thấp nhất
ở nhóm tuổi 15 đến 40 chiếm 25,3% (biểu đồ 3.1).
Đặc điểm theo nhóm tuổi thì tỷ lệ bệnh NKH CNK xảy ra tăng theo tuổi và rơi nhiều vào độ
tuổi nghỉ hưu (≥ 60 tuổi). Điều này tương đối phù
hợp với sinh lý của người bình thường là khi
người càng lớn tuổi các cơ quan trong cơ thể sẽ bị

lão hóa và sức đề kháng giảm nên dễ mắc các
bệnh nói chung, trong đó có NKH - CNK.

Theo giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam gồm 74
người chiếm tỷ lệ 49,3% và nữ gồm 76 người
chiếm tỷ lệ 50,7%. Tỷ lệ nam/nữ là 0,97/1 và sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi tham
khảo một số nghiên cứu trong và ngoài nước
nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh NKH-CNK của nam cao
hơn nữ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm
Tuấn thực hiện trên 86 bệnh nhân bị NKH tại
Khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ
giới tính nam/nữ là 1,15/1(17), nghiên cứu của
Canan và Hulya, trong 33 bệnh nhân NKH tại
khoa ICU bệnh viện Trường Đại học Pamukale
Thổ Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ giới tính nam/nữ là 1,06/1(5).
Sự khác biệt của các nghiên cứu trên cũng không
có ý nghĩa thống kê.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Đường nhiễm khuẩn

Biểu đồ 2: Đường nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân
NKH - CNK
Đường vào của vi khuẩn được xem là nơi
khởi phát nguồn bệnh nên khi biết được đường

vào sẽ giúp bác sĩ dự đoán được loại vi khuẩn
gây bệnh. Vi khuẩn Gram âm thường có đường
vào từ đường tiêu hóa, viêm đáy chậu, viêm
niệu đạo - bàng quang, viêm đường mật. Vi
khuẩn Gram dương thường có nguồn gốc từ
da, mô mềm, đường hô hấp, hoặc các ổ áp xe.
Vi khuẩn yếm khí thường nằm ở miệng, đường
tiêu hóa, âm đạo và trên da. Nghiên cứu của
chúng tôi ghi nhận 34 ca có đường vào là
đường hô hấp, chiếm 22,7%; tương tự là đường
da - mô mềm cũng có 34 trường hợp, chiếm
22,7%. Thấp hơn là đường tiêu hóa 15,3% (23
ca); đường vào từ viêm màng não mũ chiếm
5,3% (8 ca); các đường khác như đường niệu,
sinh dục, gan mật, tụy, tai mũi họng, răng hàm
mặt…chiếm 24% (36 ca) và một số trường hợp
không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ 10% (15 ca).
Khi tham khảo các nghiên cứu khác, chúng tôi
cũng ghi nhận phần lớn trường hợp vi khuẩn
xâm nhập từ đường hô hấp, đường da - mô
mềm và đường tiêu hóa. Đường nhiễm khuẩn
da - mô mềm và nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ
lệ cao nhất (22,7%).

Kết quả cấy máu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ
nhiễm khuẩn Gram âm cao hơn Gram dương, vi
khuẩn gặp nhiều nhất là Staphylococcus coa.
negative chiếm tỷ lệ cao nhất (18,67%), kế đến là
Staphylococcus aureus (15,33%) và Escherichia coli

(15,33%). Tương tự với các nghiên cứu khác của

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

các tác giả trong nước như Lê Xuân Trường(13),
Trần Văn Sĩ(20). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3: Kết quả cấy máu trên các bệnh nhân
NKH - CNK

Ngưỡng nồng độ PCT trong chẩn đoán
NKH – CNK so với NKCB, tỷ lệ phần trăm
của từng nhóm
Ngưỡng nồng độ PCT trong chẩn đoán NKH –
CNK so với NKCB
Bảng 3: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính
xác của PCT
Điểm cắt

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Độ chính xác

1,85

83,33%

70,37%

79,90%

2,25
2,75

80,00%
78,67%

74,04%
79,63%

78,43%
78,92%

3,50

74,67%

79,63%

75,98%

4,20

70,67%

83,33%

74,02%

Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát về giá
trị của xét nghiệm PCT trong theo dõi đáp ứng
điều trị kháng sinh trên bệnh nhân NKH CNK có kết quả cấy máu dương tính, so sánh
với nhóm NKCB là nhóm bệnh nhân có kết
quả cấy máu âm tính nhưng cấy các bệnh
phẩm khác như đàm, nước tiểu, phân, dịch vết
thương… dương tính.
Trước tiên ở nhóm NKH - CNK (n = 150) kết
quả về giá trị trung bình của PCT trong nghiên
cứu của chúng tôi là 31,95 ± 58,62 ng/mL. Kết quả
này tương tự với kết quả của Lê Xuân Trường(13)
năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận nồng
độ PCT trung bình là 32,12 ± 74,03 ng/mL (n =
79). Tham khảo kết quả của Epuca(7) tại bệnh viện
Đại học Mothe Therasa Tiana, Albani ghi nhận
PCT trung bình dao động trong khoảng 23,65 ±
21,03 ng/mL (n = 67).

497


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Tiếp theo là nhóm NKCB (n = 54), kết quả về

giá trị trung bình của PCT trong nghiên cứu của
chúng tôi là 3,25 ± 6,42 ng/mL. Ở nghiên cứu của
Trần Nguyễn Minh Thi năm 2009(19) tại Khoa
Bệnh Nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả về
nồng độ này là 3,91 ± 4,64 ng/mL (n = 70). Nghiên
cứu của Lê Xuân Trường, Lê Ngọc Hùng, Phan
Thị Danh năm 2008(15) ở nhóm viêm hô hấp dưới
(n = 14) có nồng độ PCT trung bình là 2,71ng/mL.
Các kết quả trên tương tự như nghiên cứu của
chúng tôi.

Minh Thi(19) có diện tích dưới đường cong là
0,856 và ở điểm cắt 1,77 ng/mL của PCT có thể
phân biệt NKH và không NKH với độ nhạy
78,79% và độ đặc hiệu 73,33%.

Tỷ lệ % của từng nhóm theo ngưỡng đã xác
định
Sau khi xác định được điểm cắt PCT trong
chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB là 2,75
ng/mL, chúng tôi tính tỷ lệ % của từng nhóm
bệnh theo ngưỡng này như sau. Ở nhóm NKH CNK, nồng độ PCT ≥ 2,75 ng/mL chiếm đến
78,7% và nồng độ PCT < 2,75 ng/mL chỉ chiếm
21,3%. Ngược lại, ở nhóm NKCB thì nồng độ
PCT ≥ 2,75 ng/mL chỉ chiếm 20,4% và nồng độ
PCT < 2,75 ng/mL chiếm đến 79,6%. Kết quả trên
cho thấy đại đa số các trường hợp NKH - CNK
thì nồng độ PCT ≥ 2,75 ng/mL, còn NKCB thì
PCT < 2,75 ng/mL lại chiếm đa số và sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 5: Đường cong ROC xác định ngưỡng PCT
trong chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB.

Động học của xét nghiệm PCT trên bệnh
nhân NKH - CNK

Tuy nhiên, một điều quan trọng là làm thế
nào để các bác sĩ lâm sàng khi nhìn vào kết
quả xét nghiệm PCT có thể chẩn đoán được
bệnh nhân đang nhiễm trùng ở mức độ nào và
từ đó có thể đưa ra hướng xử trí nhanh nhất
và tốt nhất. Vì vậy tìm điểm cắt PCT trong
chẩn đoán nhiễm trùng là một vấn đề mà
chúng tôi quan tâm. Qua biểu đồ 3.5 và bảng
3.1 chúng tôi ghi nhận diện tích dưới đường
cong là 0,848 (p < 0,001), từ đó chọn được điểm
cắt PCT ở nồng độ 2,75 ng/mL là tốt nhất; có
độ nhạy là 78,67%, độ đặc hiệu là 79,63%, và
độ chính xác 78,92%. Như vậy, trước một bệnh
nhân, khi xét nghiệm PCT có nồng độ trên 2,75
ng/mL, bác sĩ lâm sàng có thể tiên đoán bệnh
nhân này có khả năng NKH hơn là NKCB. So
sánh với nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm
Tuấn(17), tác giả ghi nhận diện tích dưới đường
cong trong chẩn đoán NKH là 0,769; ở nồng
độ 1,74 ng/mL của PCT cho phép phân biệt
NKH với HCĐƯVTT với độ nhạy 89% và độ
đặc hiệu 54%. Nghiên cứu của Trần Nguyễn

Nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh
Tại nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh
chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về nồng độ
PCT qua bốn lần định lượng theo chiều hướng
giảm dần và đều có ý nghĩa thống kê. Giá trị
trung vị của PCT ở lần định lượng thứ 1 (lúc vừa
nhập viện chưa sử dụng kháng sinh) là 11,46
ng/mL; lần thứ 2 (sau điều trị kháng sinh 1 ngày)
là 8,41 ng/mL; lần thứ 3 (sau điều trị kháng sinh
2 ngày) là 3,01 ng/mL và lần thứ 4 (sau điều trị
kháng sinh 6 ngày) là 0,90 ng/mL. Vậy ở nhóm
đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT
giảm rất rõ rệt.

498

Thực tế lâm sàng cho thấy có 12/95 trường
hợp (chiếm 12%) nồng độ PCT lần 2 tăng cao
hơn lần 1, các trường hợp này hầu hết nhập viện
lúc bệnh mới khởi phát. Tuy nhiên ở lần xét
nghiệm thứ 3 (48 giờ sau điều trị kháng sinh), tất
cả các trường hợp này (95/95 trường hợp = 100%)
đều giảm nồng độ PCT sau đó.
Mặc khác, nhóm đáp ứng với điều trị kháng
sinh có thời gian từ lúc bệnh khởi phát đến khi

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

nhập viện trung bình 5,5 ngày, sử dụng kháng
sinh tiêm trước đó là 56% và có bệnh cảnh nền là
32%, phải chăng đây là những yếu tố thuận lợi
cho việc điều trị trên bệnh nhân NKH - CNK.
So sánh sự thay đổi động học của xét nghiệm
PCT với CRP và bạch cầu máu, nghiên cứu cho
thấy ở xét nghiệm CRP trên các bệnh nhân NKH
nặng khi có đáp ứng với điều trị kháng sinh
trong ngày đầu thì PCT giảm nhiều và nhanh
(38/95 trường hợp = 40%) trong khi đó CRP còn
tăng lên cao hơn trên một số bệnh nhân (22/95
trường hợp = 23%), không song hành với sự thay
đổi của PCT. Như vậy CRP giảm chậm và kéo
dài hơn PCT trên một số bệnh nhân có đáp ứng
với điều trị kháng sinh. Riêng xét nghiệm bạch
cầu máu, thay đổi ngược chiều với PCT và CRP
trên một số bệnh nhân NKH nặng.
Theo nghiên cứu của một số tác giả:
Koksal N(12): nghiên cứu 67 trẻ sơ sinh ở 4
nhóm (nhiễm khuẩn cao, nhiễm khuẩn, có khả
năng nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn), so
sánh nồng độ và theo dõi động học của PCT so
với CRP. Kết quả cho thấy PCT giảm nhanh hơn
CRP khi có đáp ứng điều trị (p < 0,01 của PCT so
với p < 0,05 của CRP) cũng như giá trị chẩn đoán
trong NKH và không NKH giữa các nhóm.
Nguyễn Nghiêm Tuấn(17): giá trị của PCT
(ng/mL), CRP (mg/L) và bạch cầu máu (mm3)
giữa các nhóm bệnh tại lúc nhập viện và sau
72 giờ: so sánh giữa thời điểm ngày đầu và

ngày thứ 3 sau khi nhập khoa, PCT giảm trên
toàn bộ dân số nghiên cứu của các nhóm bệnh,
và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <
0,05), còn nồng độ CRP và bạch cầu máu giữa
các nhóm không có thay đổi đáng kể giữa 2
thời điểm, và sự khác biệt giữa các nhóm
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Lê Xuân Trường 2009(14): kết quả trên cho
thấy nồng độ PCT giảm nhanh và nhiều gấp 6
lần ở giữa 2 lần xét nghiệm 1 và 2 khi cơ thể bắt
đầu có đáp ứng với điều trị kháng sinh. Trong
khi đó CRP chỉ giảm có 2 lần giữa 2 lần xét

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

nghiệm, riêng bạch cầu máu không thay đổi
nhiều như xét nghiệm PCT.

Nhóm không đáp ứng với điều trị kháng sinh
Tại nhóm không đáp ứng với điều trị kháng
sinh, nồng độ PCT cũng giảm dần qua các lần
định lượng. Tuy nhiên tất cả các sự khác biệt này
đều không có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ rằng ở
nhóm bệnh nhân không đáp ứng với điều trị
kháng sinh thì nồng độ PCT giảm không rõ rệt
như ở nhóm đáp ứng. Nồng độ PCT ở các lần
định lượng thứ 1, 2 và 3 tương ứng như sau:
21,02 ng/mL; 19,61 ng/mL; 3,19 ng/mL. Nhưng

đến lần thứ 4 thì nồng độ PCT là 4,12 ng/mL,
tăng cao hơn ở lần thứ 3, khả năng là do NKH
trở nặng hoặc bệnh nhân rơi vào tình trạng
CNK. Số lượng bệnh nhân qua từng thời điểm
theo dõi cũng giảm đi rất đáng kể, nguyên nhân
chủ yếu là do bệnh có tiên lượng tử vong cao
nên gia đình xin về, một phần do bệnh trở nặng
phải chuyển lên tuyến trên.
Ghi nhận thực tế lâm sàng cho thấy ở nhóm
không đáp ứng với điều trị kháng sinh có 27/55
trường hợp (chiếm 49%) nồng độ PCT ở lần xét
nghiệm thứ 2 tăng cao hơn lần xét nghiệm thứ 1,
lần xét nghiệm thứ 3 tăng cao hơn lần xét
nghiệm thứ 2 là 14/27 trường hợp (chiếm 52%),
lần xét nghiệm thứ 4 tăng cao hơn lần xét
nghiệm thứ 3 là 8/14 trường hợp (chiếm 57%).
Mặc khác, ở nhóm bệnh này bệnh nhân vào viện
hơi muộn kể từ lúc bệnh khởi phát (trung bình
8,5 ngày), có điều trị kháng sinh chích trước khi
nhập viện (83%) và mắc một số bệnh mạn tính
cao như đái tháo đường, gout, viêm đa khớp
(75%). Phải chăng đó là những yếu tố xấu làm
cho việc trị liệu không có kết quả, bệnh nhân dễ
tử vong.
Theo nghiên cứu của Lê Xuân Trường (14):
từ các kết quả trên cho thấy khi nồng độ PCT
thay đổi, có thể tiên lượng bệnh đáp ứng hay
không đáp ứng với điều trị kháng sinh.

499

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Bàn luận về kháng sinh điều trị và kháng
sinh đồ
Nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh
Chúng tôi ghi nhận thời gian hồi phục có
khác nhau trên từng bệnh nhân, phụ thuộc vào
các yếu tố sau: loại vi khuẩn, đường vào của vi
khuẩn, loại kháng sinh được điều trị, thời điểm
được điều trị sớm hay muộn, tuổi tác và thể
trạng của bệnh nhân, bệnh lý kèm theo … Trong
các yếu tố trên, chúng tôi đặc biệt quan tâm đến
vấn đề kháng sinh điều trị và kháng sinh đồ.
Gần như tất cả các trường hợp bệnh lý nhiễm
trùng khi vào bệnh viện thì bác sĩ lâm sàng đều
sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay từ
đầu, sau đó theo dõi biểu hiện đáp ứng trên lâm
sàng và kết quả kháng sinh đồ mà điều chỉnh
kháng sinh cho từng trường hợp.
Phân tích kết quả cấy máu và kháng sinh đồ
của chúng tôi cho thấy ở 95/150 trường hợp đáp
ứng với điều trị kháng sinh có 76 trường hợp
(chiếm 80%) nhạy với kháng sinh đồ dựa vào
kinh nghiệm của bác sĩ điều trị, 19 trường hợp
(chiếm 20%) không nhạy với kháng sinh đồ. Ở
nhóm không nhạy này, sau khi bác sĩ đổi kháng

sinh dựa trên kháng sinh đồ thì bệnh nhân tiến
triển tốt.
Theo một số nghiên cứu như: ở tác giả
Koivula I. chứng minh được ở nhóm bệnh nhân
đáp ứng với điều trị thì PCT giảm nhanh và sớm
hơn CRP. Nồng độ PCT trở về bình thường sau 4
ngày điều trị(11). Lê Xuân Trường(14): khảo sát 41
trường hợp NKH có đáp ứng với điều trị kháng
sinh, kết quả cho thấy trung vị của PCT thay đổi
như sau: 7,13 ng/mL → 1,23 ng/mL → 0,35
ng/mL (p < 0,001). Riêng xét nghiệm CRP và
bạch cầu máu cũng giảm nhưng CRP giảm chậm
hơn, còn bạch cầu máu trong những trường hợp
NKH nặng thì giảm < 4.000 /mm3 (chiếm 13% các
trường hợp NKH).

Nhóm không đáp ứng với điều trị kháng sinh
Trái ngược với động học của nhóm bệnh
nhân NKH - CNK đáp ứng với điều trị, nhóm
bệnh nhân NKH - CNK không đáp ứng với điều

500

trị dẫn đến tử vong sau một thời gian điều trị có
nồng độ PCT thay đổi theo diễn tiến lâm sàng.
Khi bệnh trở nặng thì nồng độ PCT lại gia tăng
mặc dầu trước đó nồng độ có giảm khi trên lâm
sàng tiến triển tốt.
Phân tích kết quả cấy máu cho thấy: 13
trường hợp (chiếm 23%) nhạy với kháng sinh đồ

sau 6 ngày điều trị, 14 trường hợp (chiếm 25%)
không nhạy với kháng sinh đồ sau 6 ngày điều
trị; 28 trường hợp (chiếm 52%) có thời gian điều
trị ≤ 3 ngày thì xin chuyển viện hoặc xin về nhà
do bệnh nặng khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.
Trong 28 trường hợp này, sau khi có kết quả cấy
máu thì có 22 trường hợp không nhạy với kháng
sinh đồ, 6 trường hợp nhạy với kháng sinh đồ.
Như vậy ở nhóm NKH - CNK không đáp ứng
với điều trị (n = 55), có 19 trường hợp (chiếm
35%) nhạy với kháng sinh đồ, 36 trường hợp
(chiếm 65%) không nhạy với kháng sinh đồ.
Giải thích cho trường hợp kháng sinh đồ phù
hợp với điều trị theo kinh nghiệm ban đầu của
các bác sĩ nhưng bệnh nhân vẫn không đáp ứng
trên lâm sàng dẫn đến nặng thêm hoặc tử vong,
phân tích số liệu cho thấy những trường hợp này
thường rơi vào các tình huống lâm sàng như
nhập viện muộn và bệnh ở giai đoạn nặng
(trung bình nhập viện 8,5 ngày sau khi bệnh
khởi phát), đã điều trị kháng sinh tiêm (83%) có
biến chứng suy đa cơ quan như suy tế bào gan,
suy thận, suy hô hấp (74%) hoặc có bệnh lý nền
như gout, đái tháo đường, viêm đa khớp kèm
theo (75%).
Theo tác giả Lê Xuân Trường năm 2009 (14),
trong 24 bệnh nhân NKH không đáp ứng với
điều trị kháng sinh, nồng độ trung bình của
PCT thay đổi từ 19,36 ng/mL → 22,74 ng/mL
→ 17,23 ng/mL → 52 ng/mL(20). Nhưng nồng

độ PCT trên các bệnh nhân NKH không đáp
ứng với điều trị kháng sinh trên nghiên cứu
của Yukioka H giảm sau vài ba ngày điều trị
nhưng không trở về trị số bình thường và sự
khác biệt giữa các lần xét nghiệm trong các
ngày không có ý nghĩa thống kê, thường bệnh
nhân tử vong do suy đa cơ quan(22).

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Khảo sát sự tương quan giữa PCT với một
số xét nghiệm khác
Tương quan giữa nồng độ PCT với CRP
Trong nghiên cứu này, để thấy rõ giá trị của
PCT chúng tôi so sánh PCT với CRP và bạch cầu
máu, là những xét nghiệm cơ bản được sử dụng
từ lâu trên lâm sàng trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn nói chung và NKH - CNK nói riêng(6).
CRP là một chất chỉ điểm sinh học được ứng
dụng rộng rãi trên lâm sàng từ rất lâu để chẩn
đoán nhiễm khuẩn, đặc biệt là bệnh nhân NKH.
Theo nghiên cứu của Canan (5) và cộng sự, CRP
là chất có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương
nhau khoảng 58%, thấp hơn độ nhạy và độ
chuyên của PCT (độ nhạy 89% và độ đặc hiệu
94%)(16). Tuy nhiên, CRP vẫn được sử dụng trong
chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng vì đây là
phương pháp được ứng dụng nhiều ở các cơ sở

y tế trong nước với chi phí tương đối thấp.
Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy có sự
tương quan yếu giữa 2 xét nghiệm PCT và CRP
trên bệnh nhân NKH - CNK (r = 0,102; p = 0,214).
Khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh thì PCT
giảm ngay trong 24 giờ đầu (27,3%), trong khi
CRP vẫn tiếp tục tăng cao 1 đến 2 ngày sau đó
mới bắt đầu giảm (21,33%). Như vậy ở nhóm
bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh thì
CRP giảm chậm và muộn hơn so với PCT.
Nghiên cứu của Nguyễn Nghiêm Tuấn(17) cũng
cho thấy nồng độ CRP thay đổi không đáng kể
giữa 3 nhóm bệnh nhân (NKH, NKH nặng và
CNK) ở cả 2 thời điểm (lúc mới nhập viện và sau
72 giờ nhập viện). Giá trị chẩn đoán và tiên
lượng của CRP đều kém hơn PCT. Kết quả này
cũng phù hợp với các nghiên cứu ngoài nước
như nghiên cứu của Heper Y.(9), Castelli(8).

Tương quan giữa nồng độ PCT với BC
Khi so sánh PCT với bạch cầu máu thì chúng
tôi nhận thấy không có sự tương quan giữa 2 xét
nghiệm này trên các bệnh nhân NKH - CNK (r =
-0,031; p = 0,752). Có 9,3% các trường hợp bạch
cầu máu giảm < 4.000 /mm3 và 14% trường hợp
khi có đáp ứng với điều trị kháng sinh thì bạch

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

cầu máu tăng cao trên mức bình thường. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn
Nghiêm Tuấn (17) và Castelli (8). Ngoài ra bạch cầu
tăng có thể gặp trong HCĐƯVTT như bỏng,
chấn thương chứ không đặc hiệu cho nhiễm
khuẩn, vì vậy giá trị của bạch cầu không phản
ảnh hết được tình trạng NKH - CNK.

KẾT LUẬN
Dựa vào kết quả nghiên cứu và bàn luận,
chúng tôi rút ra một số kết luận:
Xác định ngưỡng nồng độ của xét nghiệm
PCT trong chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB.
Theo dõi động học của xét nghiệm PCT kết
hợp với dữ kiện lâm sàng giúp bác sĩ yên tâm
hơn trong việc đánh giá bệnh nhân NKH CNK có đáp ứng và không đáp ứng với điều
trị kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

Angus DC, Lidicker J et al (2001), “Epidemiology of severe
sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated costs of care”, Crit Care Med, 29, pp.1303-1310.
Bettina M. Rau, M. I. F., MD (2007). “Evaluation of
Proaclcitonin for Predicting Septic Multiorgan Failure and
Overall Prognosis in Secondary Peritonitis”. ARCH SURG,
142, pp.134-42.
Brun-Buisson et al. (1995). “Intensive Care Med 2000”. 26
Suppl 1, pp. 64-74.
Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki F (2000).
“Procalcitonin for early diagnosis and differentiationof SIRS
sepsis, severe sepsis, and septic shock”. Intensive Care Med.
26, pp.148-52.
Canan Balci, E. G (2003). “Usefulness of procalcitonin for
diagnosis of sepsis in the intensive care unit”. Critical Care, 7,
pp.85-90.
Diamantis P. Kofteridis, G. S., Alexander D. et al. (2009). “CReactive Protein and Serum Procalcitonin Levels as Markers
of Bacterial Upper Respiratory Tract Infections”. American
Journal of Infectious Diseases, 5(4), pp.292-7.
Epuca, P. P., A pilaca et al (2010). “Serum procalcitonin
measurement as a marker of sepsis”. Endocrine, 26, pp.143- 5.
Castelli GP, et al (2004). “Procalcitonin and C-reactive protein

during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and
organ dysfunction”. Critical Care, 8(10), pp.234-42.
Heper Y, et al (2006). “Evaluation of serum C-reactive protein,
procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin - 10
levels as diagnostic and prognostic parameters in patients
with community acquired sepsis, severe sepsis, and septic
shock”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 25(10), pp.481-91.
Hồ Đặng Trung Nghĩa, Nghiêm Thị Bảo Hạnh Linh, (1997).
“Tổng kết về dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và kinh nghiệm
sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhân nhiễm trùng

501


Nghiên cứu Y học

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

502

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

huyết”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ, Trung Tâm Đào Tạo và
Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TP.HCM.
Koivula L. and col. (2011). “Elevated procalcitonin predicts
Gram-negative sepsis in haematological patients with febrile
neutropenia”. Scand J Infect Dis, 43(6-70), pp.471-8.
Konrad Reinhart, Takala A., Kemppainen E (2002).
”Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute
pancreatitis”. Br J Surg, 88(2), pp.222-7.
Lê Xuân Trường (2009). “Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của
proaclcitonin huyết thanh trong nhiễm trùng huyết”. Y học
TP. Hồ Chí Minh, 13(1), Tr.189-94.
Lê Xuân Trường (2009). “Theo dõi kết quả điều trị nhiễm
khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn bằng động học của
procalcitonin”. Tạp chí y học TP.HCM, 13(1), Tr.213-21.
Lê Xuân Trường, Lê Ngọc Hùng, Phan Thị Danh (2008).
“Nhận xét sơ bộ về sự thay đổi nồng độ procalcitonin trong
nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết”. Tạp chí y học
TP. Hồ Chí Minh, 12(1), Tr.105-10.
Mirjam Christ-Crain MD, R. B. M et al (2004). “Effect of
procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome
in lower respiratory tract infections: cluster-randomised,
single-blinded intervention trial”. The lancet, 363, pp.600-7.
Nguyễn Nghiêm Tuấn (2008). “Vai trò của procalcitonin trong
chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết”. Luận văn Thạc sĩ Y
học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

18.

19.

20.

21.

22.

Phạm Đình Lựu (2008). “ Sinh Lý Y Học tập 1”. Bộ môn Sinh
Lý Học, Đại Học Y Dược TP. HCM. Nhà xuất bản Y Học Tp.
HCM.
Trần Nguyễn Minh Thi (2009). “Khảo sát giá trị của xét
nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết và
choáng nhiễm trùng”. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa,
Khóa 2003-2009, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Trần Văn Sĩ (2011). “Nghiên cứu nồng độ procalcitonin trong
máu và mối liên quan với loại vi khuẩn gây bệnh, các thể lâm
sàng của nhiễm khuẩn huyết”. Luận án chuyên khoa cấp II,
Đại học Y Dược Cần Thơ.
World Health Organization. “The global burden of disease:
2004
update”.
Available
from: />GBD_report_2004update_part2.pdf (accessed 17 January
2010).
Yukioka H., Yoshida G., Kurita S., Kato N (2012). ”Plasma
procalcitonin in sepsis and organ failure”. Ann Acad Med
Singapore, 30(5), pp.528-31.

Ngày nhận bài báo:

30/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

16/01/2015

Chuyên Đề Nội Khoa