Kết quả điều trị viêm thận lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Trần Thị Mộng Hiệp **, Hoàng Thị Diễm Thúy**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ bị tổn thương thận nặng do
Lupus đỏ hệ thống tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 4/2008 đến tháng 7/2010.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp bệnh (case series).
Kết quả: 19 trường hợp được chẩn đoán Lupus tổn thương thận nặng. Tỉ số nữ/ nam là 5,3. Tuổi trung
bình: 12,6 ± 2,03. 68,4% trường hợp mới nhập viện lần đầu; 31,6% tái phát. 100% bệnh nhân được sinh thiết
thận với 84% thuộc nhóm IV theo phân loại WHO. Chỉ số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1. Thời gian nằm viện
trung bình : 45,7 ± 23,2 ngày. Kết quả cuối cùng: 79% hồi phục hoàn toàn; 10,5% di chứng đạm niệu và cao
huyết áp; 10,5% tử vong.
Kết luận: Nghiên cứu tiền cứu trên 19 trẻ bị viêm thận lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm qua cho
thấy đây là bệnh nặng, thường gặp ở chuyên khoa Thận nhi, tỉ lệ tử vong còn cao. Cần có biện pháp điều trị tích
cực đối với các trường hợp mới được chẩn đoán hoặc tái phát. Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần có các biện pháp
giáo dục và hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị.
Từ khóa: Lupus, tổn thương đa cơ quan, viêm thận lupus.

ABSTRACT
OUTCOME OF LUPUS NEPHRITIS TREATMENT AT CHILDREN’S HOSPITAL 2
Nguyen Huynh Trong Thi, Tran Thi Mong Hiep, Hoang Thi Diem Thuy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 61 - 65
Objectives: We prospectively evaluated the clinical and histopathological features, treatment modalities, and
outcome of children with lupus nephritis (LN), followed between April 2008 and July 2010.
Methods: Case-series descriptive study.
Results: The mean age (SD) at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) was 12.6 ± 2.03
years, the sex ratio was 5.3 for girls. 68.4% patients were hospitalized for the first time while 31.6% were on

relapses. On renal biopsy, class IV nephritis (WHO) were observed in 64% patients. The mean index of activity
was 13.3 ± 3,1. The mean duration for hospitalisation was 45.7 ± 23.2 days. On final evaluation 79% were on
complete remission, 10.5% on partial remission and 10.5% deceased.
Conclusion: Lupus nephritis still was a severe glomerulopathy in our department. In flares,it needs a close
monitoring as well as specific therapy for complete recovery. Towards out-patients, care-givers should pay
attention to education and social support, in order to promote the patients to continue their course.
Key words: Lupus, lupus nephritis, multi-organ failure.
mắc hàng năm ở trẻ dưới 15 tuổi khoảng 0.53ĐẶT VẤN ĐỀ
0.93/100.000 trẻ(12). Bệnh có tiến triển đến suy
Lupus đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn gây
thận mạn giai đoạn cuối trong 10-20% các
tổn thương nhiều cơ quan do các tự kháng thể
trường hợp(9). Tại khoa Thận – Nội tiết bệnh viện
và phức hợp miễn dịch gắn với mô. Tỉ lệ mới
Nhi đồng 2, bệnh lupus đỏ chiếm tỉ lệ 3- 8% trẻ
* Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS BS Hoàng Thị Diễm Thúy, ĐT: 0908 235 287, Email:

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
nằm viện, và là bệnh nặng cần được chăm sóc
đặc biệt. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn
thương thận do Lupus đỏ thay đổi từ 40% đến
90%. Các tổn thương thận trong Lupus đỏ hệ
thống xuất hiện ở trẻ em sớm và nhiều hơn ở
người lớn, với tần suất 60-80%(8,12). Theo Dương

Minh Điền, khảo sát trên 50 trường hợp Lupus
đỏ ở trẻ em, tỉ lệ tổn thương thận là 62%(2).
Tiên lượng của bệnh nhân bị viêm thận
Lupus khác nhau tùy thuộc mức độ hoạt động
của bệnh và thái độ điều trị. Nhìn chung, tiên
lượng ở trẻ bị Lupus nhận được sự chăm sóc y tế
thích hợp thường tốt. Đối với những trường hợp
kết quả không mong muốn, nguyên nhân chính
thường là: điều trị trễ, không đủ, không tuân thủ
điều trị, các biến chứng thần kinh, nhiễm khuẩn
tái phát. Tỉ lệ sống còn ở trẻ bị Lupus đỏ hệ
thống gần 100% trong 5 năm và 83% trong 10
năm(12). Tỉ lệ tử vong có thể lên đến 20% ở các
nước chậm phát triển(6,10). Nguyên nhân tử vong
chính là tổn thương thần kinh trung ương, lupus
kháng trị và các biến chứng nhiễm khuẩn(10,12,13).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị ở trẻ bị tổn thương thận nặng do
Lupus đỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
4/2008 đến tháng 7/2010.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp
bệnh (case series).

Dân số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân ≤ 15 tuổi bị tổn thương
thận nặng do Lupus đỏ hệ thống được chẩn

đoán và điều trị tại BV Nhi Đồng 2 từ 4 /2007
đến tháng 7/2010.
Lupus đỏ hệ thống được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn của hiệp hội thấp Hoa Kỳ 1982.
Tổn thương thận nặng được định nghĩa khi
có 1 trong 3 biểu hiện sau:
- Hội chứng viêm thận cấp: suy thận cấp, cao
huyết áp, tiểu máu đại thể.

Nghiên cứu Y học

- Hội chứng thận hư: Albumin máu ≤ 25g/L,
đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ
- Tiểu đạm ≥ 1g/24 giờ
Thống kê bằng phần mềm STATA 4.0

KẾT QUẢ
Từ tháng 4/2008 đến 7/2010, có 19 trường
hợp được chẩn đoán Lupus tổn thương thận
nặng được nhập vào khoa Thận- Nội tiết Bệnh
viện Nhi Đồng 2. Thời gian theo dõi 1- 26 tháng.
15/19 trẻ (79%) đến từ các tỉnh. Tỉ số nữ/ nam là
5,3. Tuổi trung bình: 12.6 ± 2.03 (7-15). Cân nặng
trung bình: 39.3 ± 12.4 (19-62) kg. 13/19 trường
hợp (68,4%) mới nhập viện lần đầu; 6/19 trường
hợp (31,6%) tái phát.
Trong số bệnh nhân mới được chẩn đoán,
thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến
lúc điều trị đặc hiêụ là: 25,3 ± 10 (7-90) ngày.
100% bệnh nhân được sinh thiết thận với 16

trường hợp (84%) thuộc nhóm IV theo phân loại
WHO; 3 trường hợp nhóm III. Có 1 trường hợp
vừa thuộc nhóm IV vừa có xếp loại nhóm V. Chỉ
số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1. Chỉ số mạn
tính trung bình: 2.4 ± 0.8.
Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
BIỂU HIỆN

SỐ CA (%) BIỂU HIỆN
Trung bình
(ĐLC)
Tiểu máu ñại thể 6 (31,5%) Suy thận cấp
Tiểu máu vi thể 11 (64,7%)
Vô niệu
Cao huyết áp
14 (73%)
Creatinine
máu (mg/l)
HA tâm thu
134 ± 27
HA tâm trương
82 ± 24,4
Tổn thương ngoài 12 (63,1%) Urê máu (g/l)
thận
Hội chứng thận 17 (89,5%) Rối loạn ñiện
hư
giải
Đạm niệu 24 giờ 3,2 ± 3,2 Biểu hiện thần
(g/24g)
kinh

Toan ống thận

Tổn thương gan

1 (5,2%)

Tán huyết
miễn dịch
Giảm tiểu cầu
Giảm bạch
cầu
7(36,8%) Tổn thương
phổi

SỐ CA (%)
Trung bình
(ĐLC)
10 (52,6%)
4 (23,5%)
45,6 ± 34

2,8 ± 1,7
17(100%)
2 (10,5%)

3 (15,7%)
9 (47,3%)
1(5,2%)

Bảng 2: Bất thường miễn dịch

ANA dương tính

2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

19/19

1 (5,2%)


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Anti DsDNA
C3 giảm (mg/l)
C4 giảm (mg/l)
Anti cardiolipine dương

19/19
12/16 (75%)
59,4 ± 29,3
12/16 (75%)
10,8 ± 7,6
2/8 (25%)

Về điều trị dẫn nhập, 100% trẻ được truyền
tĩnh mạch methylprednisolone liều cao; 14
(73,6%) truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide; 2
trường hợp (11,7%) sử dụng mycophenolate
mofetil.
Thời gian nằm viện trung bình: 45,7 ± 23,2
(14 - 104) ngày.
Kết quả cuối cùng: 15 trường hợp (79%) hồi

phục hoàn toàn; 2 di chứng đạm niệu và cao
huyết áp (10,5%); 2 tử vong (10,5%).

BÀNLUẬN
Cũng như các nước Đông Nam Á khác,
lupus là một bệnh thường gặp ở Việt Nam, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu dịch tễ học nào khảo
sát tần suất của bệnh này trên trẻ em Việt Nam.
Theo Dương Minh Điền, tại bệnh viện Nhi Đồng
1 và Nhi Đồng 2 từ tháng 1-2002 đến tháng 32003 có 50 trường hợp trẻ bị Lupus đỏ hệ thống
mới mắc. Ở 90% trẻ, bệnh thận xảy ra trong vòng
2 năm đầu khởi phát(8,12). Nghiên cứu của chúng
tôi trong 26 tháng có hơn 19 trường hợp được
chẩn đoán lupus, tuy nhiên chúng tôi chỉ chọn
lọc các trường hợp có tổn thương thận nặng
trong nghiên cứu này. Tỉ lệ trẻ bị tái phát khá cao
trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số do trẻ bỏ
uống thuốc. Thời gian bỏ thuốc có trẻ chỉ vài
tuần, có trẻ gần 1 năm, đa số do gia đình lơ là
không động viên nhắc nhở trẻ uống thuốc hoặc
không có điều kiện đi tái khám.
Tuổi trung bình và tỉ lệ nữ - nam trong
nghiên cứu của chúng tôi khá trùng hợp với các
nghiên cứu trên thế giới. Chúng tôi có 3 trẻ trai
trong đó 2 trường hợp nặng phải chạy thận nhân
tạo, không có tử vong. Theo Yong, trẻ trai ít bị
lupus hơn trẻ gái, nhưng thường nặng hơn(1).
40% tử vong trong nghiên cứu ở nhóm trẻ trai
châu Phi bị lupus(6).

Nghiên cứu Y học

Các biểu hiện lâm sàng trong viêm thận
lupus trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù
hợp y văn, đa số trẻ có cao huyết áp nặng phải
điều trị với hơn một loại thuốc hạ áp. Ngoài ra,
hội chứng thận hư cũng là biểu hiện rất thường
gặp. Trên thực tế, nếu bệnh nhi có biểu hiện hội
chứng thận hư hoặc hội chứng viêm thận trên
lâm sàng, chúng tôi tiến hành điều trị ngay bằng
methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao,
không chờ kết quả sinh thiết thận. Nhiều tác giả
đã tìm thấy mối tương quan giữa hiện hội chứng
thận hư và hội chứng viêm thận với các tổn
thương giải phẫu bệnh nặng trong lupus(7,15).
Ngoài ra, các tác giả cũng thống nhất rằng tiên
lượng của lupus có tương quan với thái độ điều
trị sớm hay muộn từ lúc phát hiện(8,9). Kết quả
sinh thiết thận của chúng tôi cũng phù hợp y
văn. Theo Wong và cs, tỉ lệ các nhóm II, III, IV và
V trong viêm thận Lupus ở trẻ em ở Hong Kong
là 10%, 17%, 54% và 10%(13). Theo Cameron, sang
thương nhóm IV trong viêm thận lupus chiếm tỉ
lệ 2/3(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một
trường hợp toan máu ống thận xa với hạ kali
máu trầm trọng. Theo Kozeny, toan ống thận xa
gặp trong 60% người lớn có viêm thận lupus, tuy
nhiên rất ít ở trẻ em(5). Cho đến năm 1999, chỉ
mới có 4 trường hợp trẻ em được báo cáo(4).
Tỉ lệ bất thường kháng thể kháng nhân

(ANA) và anti DsDNA gặp ở 100% trẻ có tổn
thương thận nặng trong nghiên cứu của chúng
tôi. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy mức độ
dương tính của 2 xét nghiệm này rất cao, tuy
nhiên chúng tôi đã không tính được số trung
bình vì các kết quả dương tính mạnh hơn
300UI/l vượt quá ngưỡng định lượng của phòng
xét nghiệm. Tỉ lệ bệnh nhân có bổ thể giảm
chiếm 2/3, điều này cũng phù hợp với y văn(12).
Do vậy, mặc dù bổ thể được đa số tác giả công
nhận như là xét nghiệm giúp đánh giá độ hoạt
động của bệnh, tác giả Cameron cũng đã lưu ý
rằng chúng ta không nên dựa vào xét nghiệm
này trên các bệnh nhân có tiền căn không giảm
bổ thể. Kháng thể anticardiolipine dương tính ở
2/8 trường hợp trong đó có 1 trường hợp nặng

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
phải chạy thận nhân tạo và thở máy. Tỉ lệ trẻ có
giảm tiểu cầu khá cao trong nghiên cứu của
chúng tôi, đặc biệt trên các trẻ nặng và tử vong,
có thể các trẻ này có hội chứng
antiphosspholipid mà chúng tôi không có điều
kiện cho làm xét nghiệm anti-cardiolipine đại
trà. Theo Cameron, tỉ lệ trẻ có kháng thể

anticardiolipine trong lupus chiếm 50-90%, tuy
nhiên không phải trẻ nào có kháng thể này cũng
có tắt mạch và cần điều trị(11).
Tỉ lệ tử vong trong lupus thay đổi từ 417%(1,6,10,11,13,14). Tử vong có liên quan chủ yếu đến
3 yếu tố: lupus không khống chế được, thuyên
tắc mạch và nhiễm khuẩn. Tần suất nhiễm
khuẩn khá cao 10-45% trong đó 65% là nhiễm
khuẩn nặng dẫn đến tử vong(10). Hai trường hợp
tử vong của chúng tôi đều có nhiễm khuẩn nặng
(1 nhiễm khuẩn huyết E.Coli và 1 trường hợp
viêm phổi kén khí cấy máu âm tính) với tổn
thương đa cơ quan nặng trong đó chủ yếu là hệ
thần kinh trung ương, suy thận và huyết học.
Ngoài ra, khả năng nhiễm nấm toàn thân cũng
không hoàn toàn được loại trừ trên các cơ địa
này: ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo
dài, lupus đang hoạt động… Theo
Vachvanichsanong(10), các yếu tố tiên lượng tử
vong khi có nhiễm khuẩn bao gồm: có sử dụng
methylprednisolone, suy thận, giảm Hb, đạm
niệu nhiều và có nhiễm nấm. Vấn đề lupus
kháng trị và việc sử dụng Rituximab, kháng thể
đơn dòng kháng CD 20 của lympho B cũng đã
được đặt ra trên 1 bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên
tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân này quá
nặng cùng với tổn thương thực thể tại phổi, so
với một phương thức điều trị mới rất đắt tiền
làm cho chúng tôi ngần ngại sử dụng. Monika
và cs đã báo cáo về tác dụng của Rituximab,
trong trường hợp lupus kháng trị đặc biệt ở

nhóm bệnh nhân có các triệu chứng nặng ngoài
thận(3). Mặc dù hai trường hợp tử vong đã được
điều trị thuốc ức chế miễn dịch kịp thời, nhưng
còn hội chứng anti-phospholipid và nhiễm
khuẩn, có lẻ là hai yếu tố mà chúng tôi chưa làm
chủ được.

Nghiên cứu Y học

Tuy nhiên, nhìn chung, tỉ lệ tử vong của
chúng tôi phù hợp với các tác giả trên thế giới, có
năm trường hợp nặng phải chạy thận nhân tạo
và thở máy đã được cứu sống. Vì thời gian theo
dõi còn ngắn, chúng tôi chưa có kết luận có ý
nghĩa về kết quả sống còn và các di chứng. Cần
có nghiên cứu quy mô hơn trong thời gian tới để
khảo sát sống còn cũng như tỉ suất bệnh lupus ở
trẻ em Việt Nam.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiền cứu trên 19 trẻ bị viêm
thận lupus tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2
năm qua cho thấy đây là bệnh nặng, thường
gặp ở chuyên khoa Thận nhi. Cần có biện pháp
điều trị tích cực đối với các trường hợp mới
được chẩn đoán hoặc tái phát. Đối với bệnh
nhân ngoại trú, cần có các biện pháp giáo dục
và hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị. Tỉ lệ
tử vong trong lupus của chúng tôi phù hợp với
y văn thế giới, tuy nhiên, cần tiếp tục cập nhật

các phương pháp điều trị mới để khống chế tốt
hơn nữa bệnh lupus.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Choi Y (2007). Clinical outcomes of childhood lupus
nephritis:a single center’s experience. Pediatr Nephrol, 22:
139-144.
Dương Minh Điền (2004). Bệnh lupus đỏ hệ thống tại bệnh
viện Nhi đồng 1 và 2-Luận văn tốt nghiệp nội trú.
Edelbauer M, Jungraithmayr T, Zimmerhackl LB (2005).
Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus
refractory to conventional immunosuppression. Pediatr

Nephrol, 20:811–813
Hataya H, Ikeda M, Ide Y, Kobayashi Y, Kuramochi S, Awazu
M (1999). Distal tubular dysfunction in lupus nephritis of
childhood and adolescence. Pediatr Nephrol, 13:846–849
Kozeny GA, Barr W, Bansal VK, Vertuno LL, Fresco R,
Robinson J, Hano JE (1987). Occurrence of renal tubular
dysfunction in lupus nephritis. Arch Intern Med 147:891–895
Lau KK (2006). Short-term outcomes of severe lupus nephritis
in a cohort of predominantly African–American children.
Pediatr Nephrol, 21: 655–662
Marks SD & Sebire NJ & Pilkington C & Tullus K (2007).
Clinicopathological correlations of paediatric lupus nephritis.
Pediatr Nephrol, 22:77–83.
Niaudet P, (2000). Treatment of lupus nephritis in children.
Pediatr Nephrol, 14:158–166
Niaudet P, Salomon R (2004). Systemic lupus nephritis. In:
pediatric Nephrology, vol 8, 5th edition, pp 865-886. Lippincott
Williams Wilkins, Philadelphia.
Prayong V, Laoprasopwattana K, Dissaneewate P. (2009).
Fatal infection in children with lupus nephritis treated with

4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

11.

12.
13.

14.

15.

Nghiên cứu Y học

intravenous cyclophosphamide. Pediatr Nephrol 24:1337–
1343.
Stewart CJ and Frampton G (1990). The antiphospholipid
syndrome and lupus anticoagulant. Pediatr Nephrol 4 : 663678
Stewart CJ, (1994). Lupus nephritis in children and adolescent.
Pediatr Nephrol, 8 : 230-249
Wong SN (2006). Lupus nephritis in Chinese children – a
territory-wide cohort study in Hong Kong. Pediatr Nephrol,
21: 1104–1112
Wu CT, Fu LS, Wen MC, Hung SC, Chi CS (2003) Lupus
vasculopathy combined with acute renal failure in lupus
nephritis. Pediatr Nephrol, 18:1304–1307
Zappitelli M, Duffy C, Bernard C, Indra R. Gupta. (2004)
Clinicopathological study of the WHO classification in
childhood lupus nephritis. Pediatr Nephrol 19:503–510.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học

7