Cắt dạ dày bán phần nạo hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày tiến triển

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN NẠO HẠCH VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI
HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN
Đỗ Minh Hùng*, Dương Bá Lập*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Cắt dạ dày nạo vét hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã
được xem là một lựa chọn điều trị lý tưởng. Gần đây, có những báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và
phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày tiến triển cho kết quả tương đương về mặt ung thư học. Chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng làm sạch ung thư bằng phẫu
thuật cắt bán phần dạ dày nạo hạch mở rộng với nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
bán phần dạ dày có nội soi hỗ trợ bởi 1 ê kíp phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo
hiệp hội ung thư thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 7.
Kết quả: Có 13% trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 56,5% trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3),
và 30,5% trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được là 18 ± 2,9 hạch. Mặt cắt trên u
trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm, 100% trường hợp mặt cắt trên và dưới u không có có tế bào ung thư. Không có
trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu mất trung
bình là 83 ± 16 ml, và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày. Có một trường hợp nhiễm
trùng vết mổ (4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ± 10,7 tháng.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư
dạ dày giai đoạn tiến triển. Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết
quả xa, cần tiếp tục nghiên cứu thêm các kết luận đánh giá có tính tin cậy hơn.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nạo hạch, ung thư dạ dày tiến triển.

ABSTRACT
LAPAROSCOPY-ASSISTED DISTAL GSTRECTOMY WITH LYMPHADECTOMY FOR ADVANCED
GASTRIC CANCER

Do Minh Hung, Duong Ba Lap
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 129 – 136
Background: laparoscopy-assisted gastrectomy with lymphadectomy has become an ideal option for the
treatment of early gastric cancer. Recently, reports of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended
lymphadectomy for advanced gastric cancer have shown oncologic equivalence to the open technique. This study
was performed to verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy
with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer
Materials and methods: From July 2007 to June 2011, 30 patients were performed laparoscopy-assisted
gastrectomy by a single surgeon. Of the 30 patients, laparoscopy-assisted distal gastrectomy with
lymphadecctomy for advanced gastric cancer was performed in 23 cases. Gastric cancer cases were analyzed
according to the American Joint Committee on Cancer classification (seventh edition).
Results: 13% patients were T2, 56.6% patients were T3, and 30.5% patients were T4a in terms of depth of


Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495
Email: ,

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

129


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

invasion. The mean number of retrieved lymph nodes were 18 ± 2.9. The mean proximal resection margins were
6.1 ± 1.6 cm. There was no open conversion. The mean operating time was 185.6 ± 36.8 min, the mean blood loss
was 83 ± 16 ml, and the average length of post-operative was 7.6 ± 0.5days. There was a wound infection. Median

duration of follow-up was 16.4 ± 10.7 months.
Conclusion: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for advanced gastric
cancer appears to be a feasible and safe procedure. A large‐scaled prospective randomized trial with advanced
gastric cancer patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.
Keywords: Laparoscopy, gastrectomy, lymphadenectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế
giới(13,32) với phẫu thuật vẫn là vũ khí chủ lực
điều trị cho bệnh lý này(32). Phẫu thuật cắt dạ
dày hỗ trợ nội soi đến nay đã được thực hiện
ngày càng nhiều ở các trung tâm trên thế
giới nhưng chủ yếu cho những ung thư giai
đoạn sớm. Cắt dạ dày nội soi nạo hạch được
chấp thuận rộng rãi ở một số nước Châu Á
như Nhật, Hàn, Trung Quốc và một vài
trung tâm ở Châu Âu(29). Những năm gần
đây, vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng
phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ
dày giai đoạn sớm có những thuận lợi về
mặt an toàn, làm sạch ung thư, ít xâm hại và
kết quả tương đương về tỉ lệ sống 5 năm so
với mổ mở(5,8,19,22,23,27,28,33). Tuy nhiên, các
nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị
ung thư dạ dày tiến triển chưa nhiều, vẫn
còn những bàn cãi về phẫu thuật theo đúng
yêu cầu về mặt ung thư. Gần đây, có những
báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ
trợ và phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày

tiến triển cho kết quả khả quan về tính an
toàn, dễ thực hiện, mức độ làm sạch ung
thư(6,7,9,18,23,25,31,32). Tỉ lệ tái phát không khác
biệt trong nhóm phẫu thuật nội soi và mổ
mở cho cả ung thư dạ dày giai đoạn tiến
triển(14,27).Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi
cắt dạ dày điều trị ung thư chỉ thực hiện
được ở vài trung tâm(2,20,30). Khi kinh nghiệm
phẫu thuật nội soi được nâng cao, trang thiết
bị dụng cụ đầy đủ chúng tôi áp dụng kỹ
thuật phẫu thuật nội soi để điều trị các
trường hợp ung thư dạ dày tiến triển.

130

Nghiên cứu này nhằm mục đích kiểm
nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng
làm sạch ung thư bằng phẫu thuật cắt bán
phần dạ dày nạo hạch mở rộng với phẫu thuật
nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng. Đối
tượng là các trường ung thư dạ dày vào bệnh
viện Bình Dân mà chúng tôi trực tiếp phẫu
thuật. Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân có
ung thư dạ dày ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, bướu
chỉ hạn chế ở thanh mạc, chưa có di căn đại thể

ở gan và phúc mạc trên phim CT scan và khi
thám sát nội soi. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn
lâm sàng và bệnh học theo hiệp hội ung thư
thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(AJCC) phiên bản lần thứ 7(3).

Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, dạng 2
chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân.
Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10-mm ở
rốn cho camera, 1 trocar 10-mm ở hạ sườn trái
đường nách trước, 2 trocars 5-mm ở đường
nách trước phải và trái ở mức ngang rốn.
Chúng tôi thực hiện nạo vét hạch theo
hướng dẫn của Hội Ung Thư Nhật Bản
(JGCA), phiên bản tiếng Anh, lần 2, lần 3(10,12).
Chúng tôi thực hiện nạo hạch kiểu D1+α (D1 +
nhóm hạch 7), D1+β (D1+ nhóm hạch 7,8,9) và
D2 tùy vị trí sang thương chính (bảng 1). Phẫu
tích lấy toàn bộ mạc nối lớn bắt đầu từ giữa đi
sang góc gan, sau đó phẫu tích sang trái lên tới
cực trên của lách phía bờ cong lớn lấy toàn bộ

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
nhóm hạch 4d, 4sb. Phẫu tích thấy rõ các tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, đại tràng giữa, vị
mạc nối phải lấy nhóm hạch 14v; phẫu tích

nhóm hạch mạch máu vị mạc nối phải tận gốc
lấy nhóm hạch 6. Tiếp theo chúng tôi cắt lá
mạc nối vị-gan phẫu tích vùng rốn gan lấy
nhóm hạch 12a. Nhóm hạch mạch máu vị phải
số 5 được lấy sát gốc. Cắt tá tràng dưới môn vị
khoảng 1-2cm bằng stapler Echelon 60. Phẫu
tích lấy nhóm hạch mạch máu vùng đầu tụy
11p, vị trái 7, thân tạng 9, và gan chung 8. Phẫu
tích theo cột trụ phải cơ hoành lên thực quảndạ dày lấy hết nhóm hạch 1, 3a, 3b. Mở 1
đường thượng vị 4-5cm, đưa toàn bộ phần
dưới dạ dày mang u cùng mạc nối lớn, hạch ra
ngoài. Cắt dạ dày trên u, nối vị tràng kiểu
Billroth II được thực hiện ngoài ổ bụng.
Bảng 1
Vị trí u
Phần ba giữa
Phần ba dưới

Nhóm hạch cần nạo
1,3,4d,4sb,5,6,7,8,9,11p,12a
1,3,4d,5,6,7,8,9,11p,12a,14v

KẾT QUẢ
Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày có nội
soi hỗ trợ. 7 bệnh nhân loại khỏi nhóm nghiên
cứu gồm các trường hợp không liên lạc được,
hoặc được cắt toàn phần dạ dày nội soi.
Trong số 23 bệnh nhân có 11 nam (47,8%),
12 nữ (52,2%), với tuổi trung bình 54,3 ± 12,3.

Sang thương chính nằm ở tiền môn vị
trong 1 trường hợp (4,3%), ở hang vị 22 trường
hợp trong đó 8 trường hợp ở mặt trước
(34,8%), 10 ở bờ cong nhỏ (43,5%), và 4 ở phía
bờ cong lớn (117,4%). Kích thước u trung bình
là 2,5 ± 1,3 cm (0,5-5). Sang thương đại thể
dạng chồi có 2 trường hợp (8,7%), 10 trường
hợp dạng loét (43,5%), 8 trường hợp loét thâm
nhiễm (34,8%), và 3 thâm nhiễm lan tỏa (13%).
Có 6 trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt
hóa cao (26,1%), 5 biệt hóa vừa (21,7%), và 12
biệt hóa kém (52,2%). Theo phân loại UICC7,
có 3 (13%) trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 13
(56,5%) trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh
mạc (T3), và 7 (30,5%) trường hợp xâm lấn

Nghiên cứu Y học

thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được
là 18 ± 2,9 hạch (12-24), với hạch di căn trung
bình 2,5 ± 1,9 hạch (0-7). Đánh giá giai đoạn
sau phẫu thuật theo UICC7, có 1 trường hợp Ib
(4,3%), 1 trường hợp IIa (4,3%), 9 trường hợp
IIb (39,1%), 10 trường hợp IIIa (43,5%), và 2
trường hợp giai đoạn IIIb (8,7%). 100% mặt cắt
trên và dưới u không có có tế bào ung thư.
Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng bệnh học
Đặc điểm

giá trị

Giới
Tuổi (năm)

nam/nữ

11/12
54,3 ± 12,3 (32-78)

Vị trí u
Kích thước u

dưới/giữa

9/14
2,5 ± 1,3 (0,5-5)

Loại Borrmann
Loại mô học
Xâm lấn theo chiều
sâu
Số hạch nạo được

1/2/3/4
cao/vừa/kém
T2/T3/T4a

2/10/8/3
6/5/12
3/13/7

18 ± 2,9 (12-24)

Số hạch di căn
Giai đoạn TNM

2,5 ± 1,9 (0-7)
Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb

1/1/9/10/2

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
đều được cắt bán phần dưới dạ dày nối vị
tràng kiểu Billroth II, với 4 trường hợp khâu
tăng cường mõm tá tràng (17,4%). Không có
trường hợp nào chuyển mổ mở. Có 9 trường
hợp được cắt bán phần dưới nạo hạch D1+α
(39,1%), 2 trường hợp nạo hạch D1+β (8,7%),
và 12 trường hợp nạo hạch D2 (52,2%). Mặt
cắt trên u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm (510). Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6
± 36,8 phút (130-270), với lượng máu mất
trung bình là 83 ± 16 (40-110).
Bảng 3 Kết quả phẫu thuật
Đặc điểm

Giá trị

Kiểu nạo hạch
Khâu tăng cường
mõm tá tràng
Bờ cắt trên u (cm)

D1+α/ D1+β/D2

Kiểu nối
Thời gian phẫu thuật
(phút)
Lượng máu mất (ml)

BII

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Chuyển mổ mở

9/2/12
4
6,1±1,6 (5-10)
23
185,6 ± 36,8 (130 –
270)
83 ± 16 (40-110)
0

Bệnh nhân có thời gian trung tiện lần đầu

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

sau phẫu thuật trung bình 3,2 ± 0,7 ngày (2-5),
thời gian ăn lại chất lỏng bằng đường miệng
sau phẫu thuật trung bình 3,9 ± 0,9 ngày (3-7),
và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung
bình 7,6 ± 0,5 ngày (7-9).
Có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ
(4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ±
10,7 tháng (4-40).
Bảng 4: Kết quả hậu phẫu
Đặc điểm

Giá trị

Trung tiện lần đầu (ngày)

3,2 ± 0,7 (2-5)

Thời gian ăn lại sau phẫu
thuật (ngày)
Thời gian nằm viện sau
phẫu thuật (ngày)
Biến chứng sớm
nhiễm trùng
vết mổ
Theo dõi (tháng)

3,9 ± 0,9 (3-7)
7,6 ± 0,5 (7-9)

1
16,4 ± 10,7

BÀN LUẬN
Cắt dạ dày nội soi để điều trị ung thư dạ
dày đã được các tác giả Nhật Bản thực hiện từ
những năm 1994 (Kitano)(18), cho đến nay, số
lượng bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật
này ngày càng nhiều, và được công nhận như
một lựa chọn thích hợp cho ung thư dạ dày
giai đoạn sớm(18,25). Tại Nhật, nạo hạch D2 xem
như tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển(21). Với ung thư dạ dày giai
đoạn tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả e ngại
về vấn đề nạo vét hạch nội soi, đặc biệt các
hạch 12a, 11p, và 14v đòi hỏi nhiều kinh
nghiệm, kỹ năng, kiên nhẫn và thời gian(18,25,32).
Do đó, hầu hết các phẫu thuật viên chỉ thực
hiện cắt dạ dày nội soi hỗ trợ cho những ung
thư giai đoạn sớm với số nhóm hạch cần nạo
vét không nhiều cũng đủ yêu cầu về mặt ung
thư. Mặc dù còn những e ngại về tính an toàn,
hiệu quả, đảm bảo về nguyên tắc phẫu thuật
ung thư nhưng nhiều tác giả cũng đã cố gắng
từng bước mở rộng chỉ định phẫu thuật cho
những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.
Những báo cáo gần đây cho thấy nạo hạch D2
qua nội soi cho những ung thư dạ dày tiến
triển thì an toàn, khả năng làm sạch ung thư
không thua kém mổ mở nếu phẫu thuật được

132

thực hiện bởi những phẫu thuật viên kinh
nghiệm(6,9,18,25,31,32,33). Huscher và cộng sự(7) đã
báo cáo tiền cứu so sánh phẫu thuật cắt dạ dày
nội soi với mổ mở cho ung thư giai đoạn sớm
hoặc tiến triển với kết quả như nhau về mặt
ung thư. Shuang và cộng sự(25) báo cáo phẫu
thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch cho 35
bệnh nhân ung thư dạ dày xâm lấn ra thanh
mạc (60%) so với 35 bệnh nhân trong nhóm mổ
mở cho kết quả về mặt ung thư tương tự bao
gồm tỉ lệ biến chứng sớm và muộn, tỉ lệ sống
sau 50 tháng theo dõi. Pak và cộng sự(22) trong
một nghiên cứu kết quả lâu dài về mặt ung thư
của lần lượt 714 trường hợp cắt dạ dày nội soi
cho kết quả sống 5 năm toàn bộ của ung thư dạ
dày tiến triển xâm lấn lớp cơ (T2) là 89,6%, xâm
lấn dưới thanh mạc (T3) là 76,9% và xâm lấn
thanh mạc (T4a) là 69,9%. Thực tế tại Việt Nam,
tỉ lệ ung thư dạ dày được phát hiện sớm là cực
thấp, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ung
thư dạ dày ở giai đoạn tiến triển. Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 3 (13%) trường hợp u
xâm lấn lớp cơ (T2), 13 (56,5%) trường hợp
xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3) và 7 (30,5%)
trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Thực tế
đánh giá TNM trước mổ tại Việt Nam còn
nhiều thiếu sót đặc biệt là N vì thế trong lúc

thám sát qua nội soi, nếu T không phải là T4b
(lấn cơ quan kế cận), không thấy di căn (M0),
không thấy rõ hạch trong lúc thám sát thì
chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật nội soi cắt
dạ dày.
Trong giai đoạn đầu, chúng tôi thực hiện
nạo vét hạch D1+α, từng bước tiến sang nạo
D1+β và sau cùng là D2. Trong nghiên cứu của
Kim M.C(15) với 114 bệnh nhân cắt dạ dày nội
soi vét hạch D1+ α cho thấy kết quả sống sau 5
năm tương tự như trong mổ mở kinh điển. Kết
quả sớm của Nguyễn Minh Hải - bệnh viện
Chợ Rẫy(20) cắt dạ dày vét hạch D1 +β với 14
bệnh nhân cũng cho kết quả khả quan.
Trong nhóm cắt dạ dày nạo vét hạch D2,
chỉ có 1 trường hợp chúng tôi thực hiện vét
nhóm 14v cho trường hợp ung thư ở tiền
môn vị theo phiên bản tiếng Anh lần 2 của

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
JGCA. Bởi vì đến năm 2010 chúng tôi mới
thực thiện nhiều việc nạo vét hạch D2, lúc
này có hướng dẫn nạo vét hạch mới trong
phiên bản tiếng Anh lần 3. Trong phiên bản
tiếng Anh lần thứ 3, 2010 của JGCA(11), phân
chia mức độ xâm lấn của bướu theo chiều
sâu T và hạch N cũng như xếp giai đoạn

TNM thì thống nhất với UICC7 và AJCC7.
Theo JGCA3, với ung thư dạ dày, các hạch
từ 1-12 và 14v được xem là hạch vùng, di căn
tới bất kỳ hạch nào khác xem như di căn xa.
Cũng từ phiên bản này, các tác giả Nhật đưa
ra hướng dẫn vét hạch cho những ung thư ở
phần xa dạ dày(12) (bảng 5), qua đó thấy rằng
D1+α chính là D1, D1+β chính là D1+ của
phiên bản mới. Trong phiên bản mới, vét
nhóm hạch 14v là không cần thiết trong nạo
vét hạch D2. Tuy nhiên, vét 14v (D2+14v)
được thực hiện khi bướu có di căn nhóm
hạch số 6 rõ ràng. Chúng tôi hoàn toàn ủng
hộ việc loại bỏ vét hạch 14v này vì khả năng
làm tăng thêm tai biến phẫu thuật cũng như
không cải thiện tiên lượng sống.
Bảng 5: Hướng dẫn vét hạch cho cắt bán phần dưới
dạ dày
Kiểu vét hạch
D0
D1
D1+
D2

Nhóm hạch cần vét
Vét ít hơn D1
1,3,4sb,4d,5,6,7
D1+8a,9
D1+8a,9,11p,12a

Đối với thì phẫu tích lấy các chặng hạch
12a, 8, 9, 11p đòi hỏi phải hết sức cẩn trọng,
chính xác cao, là thì phẫu thuật khó vì phẫu
trường bị giới hạn, liên quan đến các mạch
máu lớn, mạch máu chính, thần kinh. Trong
những trường hợp thì gan trái to, chúng tôi áp
dụng phương pháp vén gan theo kiểu của
Tanigawa giúp cho phẫu trường rộng rãi hơn,
có thêm 1 kênh thao tác trợ giúp, mạc nối vịgan căng ra dễ dàng cho việc phẫu tích vét
hạch 12a. Chúng tôi phẫu tích các chặng hạch
trên tụy theo thứ tự 11p, 9, 7, 8 từ phía bên trái
của nếp tụy-dạ dày trái ở bờ trên của chặng
hạch số 9. Kiểu phẫu tích này tỏ ra dễ dàng
hơn, không cần di động luồn vòng qua mạch

Nghiên cứu Y học

máu và phẫu trường khô sạch hơn(4). Trong
phẫu tích hạch trên tụy nội soi thường quy, các
động mạch gan chung và động mạch lách
thường được di động và luồn qua, phẫu tích
bắt đầu từ phải sang trái 8a, 9, 11p. Tuy nhiên,
do có quá nhiều mạch máu và bạch huyết ở
chặng hạch 8a, việc phẫu trường bị che mờ bởi
máu và bạch huyết gây khó khăn hơn cho
phẫu tích các chặng hạch sau thường xảy ra(4).
Trong nghiên cứu của Fukunaga(4), tác giả đã
phẫu thuật cho 391 trường hợp cắt dạ dày nạo
hạch D1+α, D1+β, và D2 bằng cách tiếp cận từ
bên trái mà không cắt tá tràng, có thời gian

phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn
với tỉ lệ biến chứng thấp hơn theo phương
pháp nạo vét hạch thông thường.
Đối với cắt phần xa của dạ dày, việc thực
hiện miệng nối ngoài ổ bụng qua đường mở
bụng nhỏ thường đơn giản. Đường mở bụng
này dài hay ngắn phụ thuộc chủ yếu vào kết
quả của việc giải phóng 2 bờ của dạ dày; nếu
giải phóng tốt, đường mở bụng có thể thực
hiện giới hạn và việc thực hiện miệng nối
thường không quá khó khăn. Chúng tôi
thường phẫu tích phía bờ cong lớn tới cực trên
lách; phía bờ cong nhỏ, chúng tôi nạo vét sạch
cả nhóm 1 và 3 nên việc đưa dạ dày qua đường
mở nhỏ ở thượng vị khá dễ dàng, giúp xác
định ranh giới ung thư dễ dàng và cắt dạ dày
trên u ở một khoảng cách thích hợp. Trong thì
nạo vét này phải cẩn trọng tránh tổn thương
thực quản bụng.
Zhao Y et al(32) báo cáo 321 trường hợp cắt
dạ dày nạo hạch D2 với số hạch trung bình vét
được 33,2 so với nhóm mổ hở là 32,8. Pugliese
và cộng sự(23) trong báo cáo cắt dạ dày nội soi
nạo vét hạch D2 có số hạch vét được trung
bình là 31, không khác biệt so với nhóm mổ
mở. Hwang và cộng sự(9) phẫu thuật nội soi
nạo hạch D2 cho 45 bệnh nhân ung thư dạ dày
tiến triển có số hạch trung bình vét được là 35,6
và bờ cắt trên trung bình là 6,3cm, cho thấy
không có sự khác biệt so với nhóm mổ mở.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số hạch trung
bình nạo vét được là 18 ± 2,9 và bờ cắt trên

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

133


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

trung bình là 6,1±1,6 (5-10) và 100% không có tế
bào ung thư. Trong những trường hợp ung thư
dạng thâm nhiễm lan tỏa (13%), việc xác định
chính xác u khá khó khăn nên chúng tôi chủ
động cắt bờ trên khá cao. Số hạch vét được
không nhiều như những tác giả nước ngoài
nhưng tương đương với tác giả Nguyễn Minh
Hải thực hiện nạo hạch D1+β là 18,5(20), Đỗ Văn
Tráng thực hiện nạo vét hạch D2 là 18,68
hạch(2). Có lẽ số trường hợp thực hiện D1+α ở
giai đoạn đầu nhiều (39,1%) và việc đếm hạch
thật sự chưa tốt.
Trong các nghiên cứu, việc nạo vét hạch
qua nội soi làm kéo dài thời gian mổ hơn khi
so sánh với mổ mở có nạo vét hạch nhưng
lượng máu mất gần như không đáng kể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
phẫu thuật trung bình 185,6 ± 36,8 phút,

lượng máu mất trung bình là 83 ± 16 ml.
Zhao(32) thực hiện cắt dạ dày nội soi cho 346
bệnh nhân kèm nạo vét hạch D1+α, D1+β, và
D2 có thời gian phẫu thuật trung bình là 211
± 56 phút, lượng máu mất 128 ± 85ml. Các
tác giả đều đồng ý rằng thời gian phẫu thuật
phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân (bệnh
nhân mập thường có thời gian phẫu thuật
dài hơn), vào dụng cụ phẫu thuật nội soi
(dao cắt siêu âm giúp phẫu thuật nhanh,
cầm máu tốt, trang thiết bị phẫu thuật nội
soi đúng chuẩn, màn hình rõ, sáng giúp
phẫu thuật nhanh hơn), kiểu nạo vét hạch và
sự lành nghề của phẫu thuật viên. Với kỹ
năng ngày càng thành thạo, việc nạo vét
hạch sẽ được nhanh hơn, chính xác hơn và ít
mất máu hơn.
Ruy(24) định nghĩa biến chứng phẫu thuật:
“Biến chứng trong phẫu thuật là những biến
chứng mà đòi hỏi phải chuyển sang mổ mở
hoặc cần thực hiện thêm phẫu thuật ngoài dự
kiến vì bất kỳ lý do nào. Biến chứng sớm sau mổ
xảy ra trong vòng 30 ngày đầu sau mổ mà cần
mổ lại, cần làm thêm thủ thuật, hoặc thời gian
nằm viện kéo dài so với những trường hợp mổ
thường quy. Biến chứng muộn sau mổ xảy ra
sau 30 ngày mà cần phải nhập viện lại hoặc

134

cần làm bất kỳ một thủ thuật, phẫu thuật lại”.
Cũng trong nghiên cứu của tác giả, phẫu thuật
nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch cho 347 bệnh
nhân ung thư giai đoạn sớm có tỉ lệ biến chứng
trong mổ là 2,6%, biến chứng sớm 6,1%, và
biến chứng muộn 2,9%, trong đó 2 yếu tố nguy
cơ chính cho biến chứng phẫu thuật là mức độ
nạo vét hạch và kinh nghiệm phẫu thuật của
phẫu thuật viên. Biến chứng liên quan trong
phẫu thuật thường là chảy máu. Cho nên phẫu
thuật phải hết sức cẩn trọng, nhất là những
phẫu thuật viên trong giai đoạn đầu của quá
trình thực hiện. Tuy nhiên, 2 yếu tố này gần
như không liên quan đến biến chứng với một
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(16). Theo
Kim(15), biến chứng thường gặp của mổ mở cắt
dạ dày nạo hạch là tụ dịch, nhiễm trùng vết
mổ, dò tụy và áp xe ổ bụng. Trong nghiên cứu
của Bo(1), tỉ lệ biến chứng trong mổ là 5%, chủ
yếu là chảy máu do tổn thương mạch máu
phải chuyển mổ mở; biến chứng sau mổ là 7%,
trong đó rò mõm tá tràng gặp nhiều nhất
(2,3%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1
trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ - đã được
điều trị nội khoa và chăm sóc vết mổ. Biến
chứng nhiễm trùng có lẽ liên quan đến việc
phải thực hiện khâu nối tiêu hóa qua vết mổ
nhỏ. Có 4 trường hợp chúng tôi chủ động
khâu tăng cường mõm tá tràng (17,4%) sau khi
cắt mõm tá tràng bằng stapler thấy rỉ máu.

Không có trường hợp nào phải truyền máu, xì
dò tá tràng hay tử vong.
Chúng tôi cũng nhận thấy cắt dạ dày nạo
vét hạch qua nội soi đem lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân như thẩm mỹ, ít đau, bệnh nhân có
thể tự vận động đi lại sớm mà không cần sự hỗ
trợ của người khác, thời gian trung tiện và ăn
lại bằng đường miệng sớm, thời gian nằm viện
ngắn tương tự như các nghiên cứu của các tác
giả khác.
Các nghiên cứu của các tác giả đều cho
thấy phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch
D2 là an toàn và khả thi, có một số lợi ích hơn
mổ mở, thậm chí thực hiện an toàn cho những
bệnh nhân lớn tuổi(4,17,26). Tuy nhiên điều này

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ
của phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị,
dụng cụ phẫu thuật.

7.

8.

9.

10.

Hình 1: Sẹo mổ sau 1 tháng

11.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch mở
rộng là phương pháp có thể thực hiện an toàn
và hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày tiến
triển, có được ưu điểm của PTNS mà vẫn bảo
đảm nguyên tắc an toàn về ung thư học. Có
thể thực hiện phẫu thuật này ở những cơ sở có
trang thiết bị tốt, phẫu thuật viên có nhiều kinh
nghiệm về phẫu thuật nội soi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cỡ mẫu
còn hạn chế và thời gian thực hiện chưa đủ
dài, vì thế, cần phải tiếp tục nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn hơn để các kết luận đánh giá có tính
tin cậy hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

Bo T, Zhihong P, Peiwu Y, Feng Q, Ziqiang W, Yan S,
Yongliang Z, Huaxin L (2009). General complications
following laparoscopic-assisted gastrectomy and analysis of
techniques to manage them. Surg Endosc 23: 1860–1865.
Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (2009). Kỹ thuật
nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư
dạ dày vùng hang môn vị. Y học thực hành số 2: 644-645.
Edge SB, Byrd DR (2010). AJCC Cancer Staging Handbook
(For Desktop PC).
Fukunaga T, Hiki N, Tokunaga M, Nohara K, Akashi Y,
Katayama H, Yoshiba H, Yamada K, Ohyama S, Yamaguchi T
(2009). Left-sided approach for suprapancreatic lymph node
dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy without
duodenal transection. Gastric Cancer 12: 106–112.
Guzman EA, Pigazzi A, Lee B, Soriano PA, Nelson RA, Paz B,
Trisal V, Kim J, Ellenhorn JDI (2009). Totally laparoscopic
gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric
adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 16: 2218–2223.
Hur H, Jeon H.M, Kim W (2008). Laparoscopy-assisted distal
gastrectomy with D2 lymphadenectomy for T2b advanced

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Nghiên cứu Y học

gastric cancers: three years’ experience. J Surg Oncol 98: 515–
519.
Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al (2007). Totally
laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended
lymph node dissection for early and advanced gastric cancer:
Early and long-term result of a 100-patient series. Am J Surg
194: 839–844.
Hwang SH, Park DJ, Jee YS, Kim MC, Kim HH, Lee HJ, Yang
HK, Lee KU (2009). Actual 3-year survival after laparoscopyassisted gastrectomy for gastric cancer. Arch Surg 144: 559564.
Hwang SI, Kim HO, Yoo CH, Shin JH, Son BH (2009).

Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal
gaastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Endosc 23:
1252-1258.
Japanese Gastric Cancer Association (1998). Japanese
classification of gastric carcinoma: 2nd English edition. Gastric
Cancer 1: 10–24.
Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese
classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric
Cancer 14: 101–112.
Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese gastric
cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 14:
113–123.
Jemal A, Bray F, Center M.M, Ferlay J, Ward E, Forman D
(2011). Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 61: 69–
90.
Jeong SH, Lee YJ, Park ST, et al (2011). Risk of recurrence after
laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer
performed by a single surgeon. Surg Endosc 25: 872-878.
Kim MC, Jung GJ, Kim HH (2007). Morbidity and Mortality of
Laparoscopy- Assisted Gastrectomy with Extraperigastric
Lymph Node Dissection for Gastric Cancer. Dig Dis Sci 52:
543-548.
Kim MC, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Ryu SY, Song KY, Lee
HJ, Cho GS, Han SU, Hyung WJ, and (KLASS) group (2008).
Risk Factors Associated with Complication Following
Laparoscopy-Assisted Gastrectomy for Gastric Cancer A
Large-Scale Korean Multicenter Study. Ann Surg Oncol 15:
2692–2700.
Kunisaki C, Makino H, Takagawa R, Oshima T, et al (2009).
Efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric

cancer in the elderly. Surg Endosc 23: 377-383.
Lee J, Kim W (2009). Long-term outcomes after laparoscopyassisted gastrectomy for advanced gastric cancer: analysis of
consecutive 106 experiences. J. Surg. Oncol 100: 693–698.
Lee JH, Yom CK, Han HS (2009). Comparison of long-term
outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy
for early gastric cancer. Surg Endosc 23:1759–1763
Nguyễn Minh Hải (2006). Đánh giá ban đầu về phẫu thuật cắt
dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ. Y học thành phố Hồ Chí
Minh, chuyên đề phẫu thuật nội soi, phụ bản của tập 10 số 4:
109-113.
Noshiro H, Nagai E, Shimizu S, Uchiyama A, Tanaka M
(2005). Laparoscopically assisted distal gastrectomy with
standard radical lymph node diseection for gastric cancer. Surg
Endosc 19: 1592-1596.
Pak KH, Hyung WJ, Son T, Obama K, et al (2011). Long-term
oncologic outcomes of 714 consecutive laparoscopic
gastrectomies for gastric cancer results from the 7-year
experience of a single institute. Surg Endosc. Pub online: 26

135


Nghiên cứu Y học

23.

24.

25.

26.

27.

28.

136

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

July 2011.
Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Costanzi A and et al
(2010). Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally
invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach
results and 5-year survival. Surg Endosc 24: 2594-2602.
Ryu KW, Kim YW, Lee JH, Nam BH (2008). Surgical
complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal
gastrectomy in early gastric cancer. Ann Surg Oncol 15: 1625–
1631.
Shuang J, Qi S, Zheng J, Zhao Q, Li J, Kang Z, Hua J, Du J
(2011). A case–control study of laparoscopy-assisted and open
distal gastrectomy for advanced gastric cancer. J Gastrointest
Surg 15: 57–62.
Singh KK, Rohatgi A, Rybinkina I, Culloch PM, Mudan S
(2008). Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer early
experience among the elderly. Surg Endosc 22: 1002-1007.
Song J, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Kim MC, Ryu SW, Kim W,
Song KY, Kim HH, Hyung WJ, and KLASS Group (2010).
Recurrence Following Laparoscopy-Assisted Gastrectomy for
Gastric Cancer A Multicenter Retrospective Analysis of 1,417

Patients. Ann Surg Oncol 17: 1777–1786.
Song KY, Kim SN, Park CH (2008). Laparoscopy-assisted

29.

30.
31.

32.

33.

distal gastrectomy with D2 lymph nodedissection for gastric
cancer technical and oncologic aspects. Surg Endosc 22: 655–
659.
Strong VS, Devaud N, Karpeh M (2009). The role of
laparoscopy for gastric surgery in the West. Gastric Cancer 12:
127–131.
Triệu Triều Dương (2008). Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét
hạch D2 bằng PTNS tại BV 108. Y học TPHCM 12(4): 204-208.
Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al (2000). Laparoscopic D2
lymph node dissection for advanced gastric cancer located in
the middle or lower third portion of the stomach. Gastric
Cancer 3: 50–55.
Zhao Y, Yu P, Hao Y, et al (2011). Comparison of outcomes for
laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy
with lymphadenectomy for advanced gastric cancer. Surg
Endosc 25: 2960-2966.
Ziqiang W, Feng Q, Zhimin C, Miao W, Lian Q, Huaxing L,
Peiwu Y (2006). Comparison of laparoscopically assisted and

open
radical
distal
gastrectomy
with
extended
lymphadenectomy for gastric cancer management. Surg
Endosc 20: 1738-1743.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012