Đánh giá tình trạng hạ phospho máu ở bệnh nhân thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẠ PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY
Bùi Tấn Dũng*, Nguyễn Thị Thanh**, Dương Thị Nhị**, Nguyễn Anh Thư**

TÓMTẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, các mức độ và các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy tại
phòng hồi sức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích,112 bệnh nhân(BN) thở
máy từ tháng 7/2013 đến 4/2014 tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM ghi nhận: Bệnh lý chính, nguyên nhân thở
máy, thời gian thở máy. Xét nghiệm phostpho máu: trước khi thở máy và các thời điểm thở máy, ngày thứ 01 thở
máy: (To), Ngày thứ 03: (T1) ngày thứ 06: (T2), Ngày thứ 09: (T3).
Các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho: Tuổi, giới, thời gian thở máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình
trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục.
Kết quả: Tỷ lệ hạ phospho máu ở các BN thở máy là 73 trường hợp (65,17%) 25 BN hạ phospho máu mức
độ nhẹ (34,25%), 44 BN máu mức độ trung (60,27%), 4 BN máu mức độ nặng (5,48%).
Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu như: Thời gian thở máy kéo dài (p= 0,035). Nhiễm trùng có
nguy cơ hạ phospho máu (p=0,02). Sử dụng thuốc lợi tiểu trong quá trình điều trị có nguy cơ hạ phospho (p =
0,006). Bệnh nhân nuôi duỡng tĩnh mạch đơn thuần nguy cơ hạ phospho cao hơn bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng
kết hợp (p = 0,005).
Kết luận: Hạ phospho máu chiếm tỉ lệ khá cao trong các bệnh nhân thở máy. Bổ sung xét nghiệm phospho
máu như là một xét nghiệm thường quy. Cần phải bù phospho trong các trường hợp giảm phospho trung bình và
nặng ở những bệnh nhân thở máy ở phòng hồi sức.
Từ khóa: Hạ phospho máu

ABSTRACT
HYPOPHOSPHATEMIAIN VENTILATED PATIENTS
Bui Tan Dung, Nguyen Thi Thanh, Duong Thi Nhi, Nguyen Anh Thu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 442 - 447

Objective: To determine ratio, level and factors that influencedhypophosphatemia in mechanically ventilated
patients in the recovery room.
Subjects and Methods: a prospective study, described and analyzed, 112 mechanically ventilated patients
from July 2013 to March 2014 at Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City. Recorded: Pathology major causes
of mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation. Phospho blood tests: before ventilator and ventilator
time, 01 day of mechanical ventilation (To), Day 03: (T1) Day 06: (T2), Day 09 (T3). Factors affecting
hypophosphatemia: age, gender, duration of mechanical ventilation, diuretics, diet, infections, continuous
hemodialysis.
Results: Prevalence of hypophosphatemia in mechanically ventilated patients was 73 cases (65.17%) 25
patients with mild hypophosphatemia (34.25%), 44 patients with moderate hypophosphatemia (60.27%), 4
patients with severe hypophosphatemia (5.48%). Factors affecting hypophosphatemia such as prolonged duration
of mechanical ventilation (p = 0.035). Lower infection risk of blood phosphorus (p = 0.02). Use of diuretics in the
treatment of lower risk of phosphorus (p = 0.006). Parenteral nutrition had higher risk of hypophosphatemia than
* Khoa GMHS, BVThống Nhất
** BM GMHS, ĐHYD Tp.HCM
Tác giả liên lạc: Bs.CK2. Bùi Tấn Dũng,
ĐT: 0918222751
Email:

442

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

enteral and parenteral nutrition (p = 0.005).
Conclusion: Mechanically ventilated patients have high ratio of hypophosphatemia. Additional testing of

blood phosphorus as a routine laboratory tests. Need to compensate for reduced phosphorus in the case of medium
and heavy phosphorus in mechanically ventilated patients .
Key words: Lower blood phosphorus.

ĐẶT VẤNĐỀ
Suy hô hấp là bệnh khá phổ biến thường gặp
ở các phòng hồi sức. Thở máy được chỉ định khi
bệnh nhân có suy hô hấp. Mục đích quan trọng
nhất của thở máy là nhằm cải thiện tình trạng
trao đổi khí và làm giảm công thở cho bệnh
nhân giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa
máu, tình trạng toan hô hấp cấp, phòng và điều
trị được xẹp phổi, vấn đề mệt cơ hô hấp, giảm
mức tiêu thụ ôxy của tổ chức hoặc mức tiêu thụ
oxy của cơ tim. Vấn đề thở máy kéo dài có thể
đẩy bệnh nhân đến nhiều biến chứng: chấn
thương phổi do áp lực, nhiễm trùng huyết, suy
thận cấp, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng cơ
hội, suy đa tạng, suy dinh dưỡng(5,7).
Nguyên nhân thất bại của cai máy: Bệnh
nhân tự thở yếu, họat động cơ hô hấp bị rối lọan
do nhiều yếu tố như: hạ phospho máu, do căn
nguyên chưa điều trị triệt để, dinh dưỡng kém
có bệnh lý đi kèm suy tim, thiếu máu, nhiễm
trùng bệnh viện, rối lọan điện giải (3,5,7).
Đã có các nghiên cứu tình trạng hạ phospho
máu nhưng các nghiên cứu đa số chỉ đề cập đến
tình trạng hạ phospho máu ở các bệnh nhân
nhập viện ở phòng hồi sức nội chưa đề cập đến
tình trạng hạ phospho máu trên các bệnh nhân

thở máy(1,2). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở
các bệnh nhân thở máy, xác định mức độ hạ
phospho và các yếu tố ảnh hưởng đến hạ
phospho máu.

Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở các bệnh
nhân thở máy tại phòng hồi sức.
- Xác định các mức độ hạ phospho máu
trong thời gian thở máy

Gây Mê Hồi Sức

- Khảo sát liên quan của hạ phospho máu với
các yếu tố ảnh hưởng: Tuổi, giới, thời gian thở
máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình
trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập phòng
hồi sức có chỉ định thở máy, từ tháng 7- 2013 đến
tháng 4- 2014 tại bệnh viện Thống Nhất thành
phố Hồ Chí Minh

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân ngộ độc thuốc phospho hữu cơ.
Bệnh nhân suy thận mạn. Bệnh nhân hạ
phospho trước khi thở máy.

Cách thức tiến hành
Tất cả những bệnh nhân có chỉ định thở máy
được đưa vào nghiên cứu, khám lâm sàng, làm bệnh
án nghiên cứu. Các số liệu thu thập được ghi trong
phiếu thu thập dữ liệu, mỗi bệnh nhân một phiếu.
- Xét nghiệm phostpho máu: Trước ngày thở
máy, ngày thứ 01 (Thời điểm To), ngày thứ 03:
(Thời điểm T1), ngày thứ 06: (Thời điểm T2),
ngày thứ 09: (Thời điểm T3). Ngưng xét nghiệm
khi chỉ số phospho máu giảm.
- Ghi nhận: Tuổi bệnh nhân, giới tính, bệnh
lý chính của bệnh nhân (bệnh nền), nguyên nhân
thở máy, thời gian thở máy. Kết quả xét nghiệm
phospho máu ở các thời điểm thở máy.Tình
trạng nhiễm trùng, chế độ dinh dưỡng: tĩnh
mạch, kết hợp, thuốc lợi tiểu, lọc máu liên tục.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử
dụng các phép kiểm định trung bình và độ lệch
chuẩn, phép kiểm T-Test, phép kiểm χ2 (chi bình
phương), ngưỡng ý nghĩa thống kê p<0,05.

443


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 6: Phân bố tình trạng phospho theo giới

Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Phospho
máu

Mẫu nghiên cứu gồm 112 bệnh nhân thở
máy tuổi thấp nhất là 22 tuổi, tuổi cao nhất là 98
tuổi.
Số BN
81
31
19
17
25
51

Tỷ lệ (%)
72,3
27,7
17
15,2
22,3
45,5

Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 73,42 ± 16,36

Số BN
98
14
112

Tỷ lệ (%)
87,5
12,5
100

Bảng 3: Chế độ dinh dưỡng trong điều trị
Dinh dưỡng
Tĩnh mạch
Hỗn hợp (TM+TH)
N

73(65,2%)
39(34,8%)
112

Bảng 7: Kết quả hạ phospho theo nhóm tuổi
Tuổi
<60
60-70
71-80
>80
N

Kết quả n %
Hạ

Không hạ
11(57,9)
8(42,1)
13(76,5)
4(23,5)
15(60,0)
10(40,0)
34(66,7)
17(33,3)
73
39

N
19
17
25
51
112

p = 0,62

Bảng 2: Phương pháp thở máy
Thở máy
Thở máy xâm lấn
Thở máy không xâm lấn
N

N

Nữ

18(58,1%)
13(41,9%)
31

p = 0,22

Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Nam
Nữ
Tuổi <60
60-70
71-80
>80

Hạ
Không
N

Giới n%
Nam
55(67,9%)
26(32,1%)
81

Số BN
42
70
112

Bảng 8: Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở
máy
Thời điểm Ngày 1-3
14
Hạ
(19,2%)

Ngày 4-6
43
(58,9%)

Ngày 7- 9
16
(21,9%)

n
73
(100%)

Tỷ lệ (%)
37,5
62,5
100

Bảng 4: Chế độ điều trị
Điều trị
Có dùng thuốc lợi tiểu
Không thuốc lợi tiểu
Có lọc thận
Không lọc thận

Số BN
57
55
10
102

Tỷ lệ (%)
50,9
49,1
8,9
91,1

Bảng 5: Tình trạng nhiễm trùng
Nhiễm trùng
Có
Không
N

Số BN
68
44
112

Tỷ lệ (%)
61,6
38,4
100%

Biểu đồ 2. Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở

máy
Bảng 9: Thời gian thở máy trung bình 2 nhóm
Nhóm
Hạ
Không hạ

Số ngày thở máy
6,08 ± 1,93
5,15 ± 2,66

95 % CI
-1,79–(-0,53)

P
0,035

Liên quan giữa hạ phospho với nhiễm
trùng
Bảng 10: Liên quan giữa hạ phospho với tình trạng
nhiễm trùng
Nhiễm trùng n (%)
OR 95%CI
p
Có NT Không NT
Hạ P
50 (73,5) 23(52,3)
2,53 1,14-5,6 0,02
Không hạ P 18 (26,5) 21 (47,7)
N
68(100%) 44(100%)

Phospho

Biểu đồ 1: Phân bố mức độ hạ phospho theo nhóm đối
tượng nghiên cứu

444

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Liên quan giữa hạ phospho với điều trị
Bảng 11: Liên quan giữa hạ phospho với thuốc lợi
tiểu
Lợi tiểu (LT) n(%)
Phospho
OR 95%CI
Có LT Không LT
Hạ P
44 (77,2) 29 (52,7)
3,03 1,3 - 6,8
Không hạ P 13 (22,8) 26 (47,3)
N
57 (50,9) 55 (49,1)

P
0,006

Bảng 12: Liên quan giữa hạ phospho và chế độ dinh
dưỡng

Dinh dưỡng n(%)
TM
TM + TH
Có hạ
34(81,0) 39(55,7)
Không hạ 8(19,0) 31(44,3)
N
42(37,5) 70(62,5)
Phospho
máu

OR

95%CI

p

3,27

1,3 – 7,3

0,005

Bảng 13: Liên quan giữa hạ phospho với lọc máu liên
tục
Phospho
Hạ P
Không hạ
N

Lọc máu n (%)
Có lọc
Không lọc
6 (60,0)
67 (65,7)
4 (40,0)
35 (34,3)
10 (8,9)
102 (91,1)

Tổng cộng
73 (65,2)
39 (34,8)
112 (100%)

p = 0,7

BÀNLUẬN
Hàm lượng phospho máu ở người trưởng
thành bình thường trong khoảng từ 2,5 – 4,5
mg/dL (0,81 – 1,45 mmol/L).
- Hạ phospho máu nhẹ: 2 – 2,5 mg/dL (0,65 –
0,81 mmol/L).
- Hạ phospho máu mức độ trung bình: 1 – 2
mg/dL (0,32 – 0,65mmol/L).
- Hạ phospho mức độ nặng: <1 mg/dL (<0,32
mmol/L).
Trong nghiên cứu 112 trường hợp thở máy
có 73 bệnh nhân hạ phospho :
25 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nhẹ

(34,25%)
44 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ trung
(60,27%)
4 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nặng
(5,48%).
Hạ phospho máu mức độ trung bình chiếm
tỉ lệ cao nhất 44 người (60,27%).

Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Hạ phospho máu liên quan đến tình trạng
nhiễm trùng
Bệnh nhân nhiễm trùng nguy cơ hạ phospho
cao gấp 2,53 lần bệnh nhân không nhiễm trùng,
khoảng tin cậy 95% CI là 1,14-5,6 với p=0,02. hội
chứng đáp ứng viêm, nhiễm trùng, nhiễm trùng
huyết, hoặc chấn thương, các kích thích tố và
interleukin chất trung gian tiết ra, góp phần
hướng tới giảm phospho máu. Hạ phospho máu
trong nhiễm trùng huyết liên quan đến phospho
máu tham gia vào con đường chuyển hóa, có sự
liên quan giữa cytokine gây viêm và mức
phospho máu, hơn nữa khi thuốc kháng sinh
điều trị hiệu quả, vi khuẩn chết dẫn đến việc
phóng thích lipopolysaccharides từ tế bào vi
khuẩn chết, do đó tăng nồng độ các cytokine gây
viêm. Mức độ cytokine cao có thể cung cấp thêm
lập luận giải thích cho sự liên quan giữa nhiễm

trùng huyết và giảm phospho máu. Kiềm hô hấp
xảy ra trong nhiễm trùng huyết gây ra một sự
gia
tăng
pH
nội
bào,
kích
thích
phosphofructokinase hoạt động và kích thích
tăng sự hình thành của carbohydrate,
phosphoryl hóa các hợp chất, thu hút phospho
từ dịch ngoại bào, gây giảm mức phospho huyết
thanh
Nghiên cứu của Menezes FS và cộng sự,
Brazin(6), kết luận: Giảm phospho máu liên quan
đến nhiễm trùng huyết, trong đó tỷ lệ hạ
phospho đầu tiên trong 24 giờ đầu nhập viện là
đáng kể. Hoffmann M, Zemlin AE, Meyer WP,
Erasmus RT 2009, cũng thấy mối quan hệ thuận
chiều giữa nhiễm trùng và hạ phospho máu
nghĩa là trong nhóm bệnh nhân có tình trạng
nhiễm trùng thì tình trạng hạ phospho máu có tỷ
lệ cao(3). Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác
giả Zipora Matas,Renana Shor và cộng sự(7), kết
luận giảm phospho máu nghiêm trọng có thể
như là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn, tác giả đã chứng minh
rằng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng có hạ phospho máu nặng cao hơn so

với những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không
hạ phospho máu nghiêm trọng (80,8% so với

445


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

34,5%, p = 0,001). Phospho máu được xem như là
một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
nhiễm trùng huyết.

Liên quan giữa hạ phospho máu với sử
dụng thuốc lợi tiểu
Khi sử dụng thuốc lợi tiểu này bệnh nhân
thường có tính trạng giảm phospho máu do tăng
bài tiết nước tiểu có phospho và ức chế quá trình
tái hấp thu điện giải ở ngành lên quai Henlé và
cũng là kết quả của phân phối lại nội mô.
Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có mối tương
quan giữa việc sử dụng thuốc lợi tiểu và hạ
phospho máu. Bệnh nhân có sử dụng thuốc lợi
tiểu nguy cơ hạ phospho cao gấp 3,03 lần bệnh
nhân không có sử dụng thuốc lợi tiểu, [95% CI là
1,3- 6,8 với p = 0,006].
Nghiên cứu hồi cứu các tác giả Kilic O,
Demirkol D, Ucsel R, Đại học Istanbul (Thổ Nhĩ
Kỳ 2012) hạ phospho máu có liên quan đến sử

dụng thuốc lợi tiểu (p = 0,004)(3).

Liên quan giữa hạ phospho máu và chế độ
dinh dưỡng
Nghiên cứu của tác giả Demirkol D Citak A
đại học Istabul Thổ Nhĩ Kỳ 10/2012 , có liên quan
giữa hạ phospho máu với nuôi ăn bằng đường
miệng, bệnh nhân dễ bị hạ phospho nếu không
cho ăn sớm bằng đường miệng, p = 0,007. Tác
giả kết luận có nguy cơ hạ phospho máu ở người
nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.Trong nghiên cứu
chúng tôi thấy có mối tương quan giữa dinh
duỡng và hạ phospho máu. Bệnh nhân nuôi
duỡng tĩnh mạch đơn thuần chậm trễ nuôi
duỡng đuờng tiêu hóa có nguy cơ hạ phospho
cao gấp 3,27 lần bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng kết
hợp, [95% CI là 1,3- 7,3 với p = 0,005].

Liên quan giữa hạ phospho máu với lọc
máu liên tục
Trong quá trình lọc máu liên tục phospho bị
giữ lại ở bầu lọc và màng lọc và thải ra ngoài bởi
dịch lọc, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lọc
máu liên tục có hạ phospho nhưng không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,4), kết quả này không
tương đương nghiên cứu " Hạ phospho máu do

446

siêu lọc máu của 321 bệnh nhân lọc máu liên

tục." của các tác giả: Demirjian S, Teo BW,
Guzman JA, Paganini EP, Fissell WH, Schold JD.
2011(1), kết luận: Có sự liên quan giữa hạ
phospho với quá trình lọc máu, lọc máu liên tục
gây ra sự suy giảm phospho. Nghiên cứu của
chúng tôi qua thống kê sơ bộ chỉ có 10 bệnh
nhân lọc máu liên tục trong tổng số 112 bệnh
nhân nghiên cứu, mẫu nghiên cứu nhỏ vì vậy
cần phải tăng cỡ mẫu mới có kết quả chính xác
hơn, do đó kết quả có sự khác biệt so với các tác
giả khác.

Liên quan giữa hạ phospho máu với thời
gian thở máy
Thời gian thở máy trung bình ở nhóm có hạ
phospho là 6,08 ± 1,93 ngày, dài hơn nhóm
không hạ phospho 5,15 ± 2,66 ngày, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê p= 0,035, khoảng tin cậy 95%
là -1,79 – (- 0,53). Nghiên cứu hồi cứu của tác giả
Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, Citak A, Karab Thổ
Nhĩ Kỳ 2012(4) đã đưa ra kết luận: Giảm phospho
máu có liên quan đến thời gian thở máy, giảm
phospho máu xảy ra trong quá trình thở máy
kéo dài p = 0,02.

KẾT LUẬN
Hạ phospho máu có liên quan đến quá trình
thở máy. Hạ phospho hay gặp ở bệnh nhân thở
máy kéo dài. Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ
phospho máu như: thời gian thở máy kéo dài,

nhiễm trùng, sử dụng thuốc lợi tiểu, chế độ dinh
dưỡng. Bổ sung xét nghiệm phospho máu như
là một xét nghiệm thường quy. Cần phải bù
phospho trong các trường hợp giảm phospho
trung bình và nặng ở những bệnh nhân thở máy.

TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.

2.

3.

Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, et al (2011).
“Hypophosphatemia during continuous hemodialysis is
associated with prolonged respiratory failure in patients with
acute kidney injury”. Nephrol Dial Transplant, pp 350-358.
Fu JH, Zang B (2012), “The occurrence of hypophosphatemia
and its prognostic value in intensive care unit patients”. 24(1):
pp 29-32. China Medical University, Shenyang, Liaoning, China.
Hoffmann
M,
Meyer WP,
Erasmus
RT
(2008),
“Hypophosphatemia at a large acedemic hospital in South
Africa”. J Clin Pathol 61, pp 1104-1107.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
4.

5.

6.

7.

Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, et al (2012), “Hypophosphatemia
and its clinical implications in critically ill children: a
retrospective study”. Journal of critical care , pp 474-476
Lê Hồng Hà (2000), Thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. Hội thảo chuyên đề chăm sóc đặc biệt Bệnh
viện Chợ Rẫy, tr 23- 25
Leite HP, de Menezes FS, Fernandez J, et al (2004),
“Hypophosphatemia in critically ill children”. Rev Hosp Clin
Fac Med Sao Paulo. 59(5): pp 306-310.
Matas Z, Shor R, et al (2006), “Severe Hypophosphatemia in
Sepsis as a Mortality Predictor”. Departments of Internal
Medicine and Metabolic Bone Diseases, Biochemistry, Statistics,

Gây Mê Hồi Sức

8.

Nghiên cứu Y học

and Diabetes, Edith Wolfson Medical Center Sackler School of
Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel”. Annals of
Clinical & Laboratory Science, Vol. 36, No. 1.
Trần Văn Ngọc (2005), Bài giảng suy hô hấp cấp. Bộ môn nội
trường đại Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 25-30.

Ngày nhận bài báo:

12/11/2014.

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

07/12/2014.

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015.

447