So sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

SO SÁNH KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
MỘT THÌ NỘI SOI VÀ ĐƯỜNG QUA HẬU MÔN
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH
Nguyễn Thanh Liêm*, Bùi Đức Hậu*, Trần Anh Quỳnh*, Vũ Hồng Anh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá so sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua
hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân bị phình đại tràng bẩm sinh được phẫu thuật một
thì bằng hai phương pháp nội soi và đường qua hậu môn. Kỹ thuật: (1) phẫu thuật một thì nội soi kết hợp qua
hậu môn, thực hiện qua bốn trocar, với áp lực khí CO2 bơm từ 8-10 mmHg. Phẫu tích và sinh thiết đại tràng
bằng nội soi. Tiếp theo, kết hợp qua hậu môn ở thì hậu môn để cắt, nối đại tràng với ống hậu môn. Kỹ thuật được
tiến hành dựa theo kỹ thuật của Georgeson (1995). (2) Phương pháp qua hậu môn, là đơn thuần phẫu tích, sinh
thiết và cắt-nối đại tràng với ống hậu môn hoàn toàn bằng đường qua hậu môn. Kỹ thuật được tiến hành dựa
theo kỹ thuật của De la Torre-Ortega (1998). Tuy nhiên, kỹ thuật của chúng tôi khác phương pháp nguyên bản ở
chỗ là để lại ống thanh cơ hậu môn-trực tràng ngắn hơn, từ 1,5-2 cm.
Kết quả: Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh nhân (123 nam, 29 nữ) bị phình đại tràng bẩm sinh được
phẫu thuật một thì bằng hai phương pháp nội soi (76 bệnh nhân) và qua hậu môn (76 bệnh nhân) bởi cùng một
kíp phẫu thuật. Chung cho cả hai nhóm: Tuổi thấp nhất 10 ngày, cao nhất 24 tháng, trung bình 4,2 tháng và vị
trí vô hạch ở trực tràng 64 trường hợp, ở sigma 87 trường hợp và ở đại tràng trái 1 trường hợp. Thời gian mổ
trung bình: phẫu thuật một thì nội soi 121 phút, qua hậu môn 84 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình:
phẫu thuật một thì nội soi 6 ngày, qua hậu môn 5 ngày. Không có tử vong, biến chứng trong và sau mổ thấp ở cả
hai nhóm: 1 trường hợp rò miệng nối ở nhóm phẫu thuật một thì nội soi và 1 trường hợp rò miệng nối ở nhóm
qua hậu môn. 1 trường hợp bị xoắn hoại tử đại tràng khi hạ xuống ở nhóm qua hậu môn phải chuyển mổ mở.
Tất cả 152 bệnh nhân đều ổn định, đại tiện được khi xuất viện.
Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy cả phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn
đều an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. Phẫu thuật một thì nội soi có ưu điểm hơn

đường qua hậu môn đơn thuần là quan sát rõ ràng, giải quyết được mọi thể vô hạch cao.
Từ khoá: Bệnh phình đại tràng bẩm sinh, phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn.

ABSTRACT
TO COMPARE EARLY OUTCOMES OF PRIMARY LAPAROSCOPIC-ASSISTED ENDORECTAL
COLON PULL-THROUGH AND TRANSANAL FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE
Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau, Tran Anh Quynh, Vu Hong Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 33 - 36
Objectives: To compare early outcome of primary laparoscopic – assisted endorectal (LPS-E) colon pullthrough and transanal (TA) for Hirschsprung disease (HD) in National Children’s Hospital.
Methods: Laparoscopic endorectal colon pull-through was performed using four ports. CO2 insuffaltion
pressure around 8-10 mmHg. The ganglionic and aganglionic segments were dissected and initially identified by
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Nguyễn Thanh Liêm

Chuyên Đề Ngoại Nhi

ĐT: (04) 3835 7533

Email:

33


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

seromuscular biopsies obtained laparoscopically, then assisted endorectal colon pull-through. The rest of the
procedure was carried out according to Georgeson’s technique (1995). Transanal was performed using single
endorectal colon pull-through. The rest of the procedure was carried out according to De la Torre-Ortega (1998).

However, we left a short rectal seromuscular sleeve of 1.5cm - 2 cm above the dentate line in both procedures.
Results: From January 2008 to December 2010, 152 patients (123 males, 29 females) were operated in two
groups (LPS-E: 76 pts) and (TA: 76 pts) upon by the same surgeons. Ages ranged from 10 days to 24 moths old.
The aganglionic segment was located in the rectum in 64 patients, in the sigmoid colon in 87 children, and in the
left colon in 1 patient. The median operating time was: LPS-E 121 minutes, TA 84 minutes. The mean hospital
stay was: LPS-E 6 days, TA 5 days. There were no perioperative deaths and low rate complicated in both
procedures. Leaked: 1 in LPS-E and 1 in TA. There was once twist of colon pull-through in TA. All of 152 pts
were table and can stool when hospital-off.
Conclusions: Laparoscopic–assisted endorectal colon pull-through and transanal are safe and effective
procedures for HD. However, LPS-E is more better comfortable than TA.
Key words: Hirschsprung disease, primary laparoscopic-assisted endorectal conlon pull-through, transanal.
môn thường xuyên) với hình ảnh chụp X-quang
ĐẶT VẤN ĐỀ
đại tràng có một đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp, và
Từ năm 1994, PTNS kết hợp đường QHM
đoạn đại tràng giãn ngay trên đoạn chuyển tiếp.
bắt đầu được áp dụng và đang ngày càng trở
Chẩn đoán được xác định bằng kết quả sinh
nên phổ biến trong điều trị bệnh PĐTBS(5,6,8). Kỹ
thiết lạnh trong mổ và sinh thiết thường sau mổ.
thuật phổ biến nhất được Georgeson mô tả năm
Chuẩn bị trước mổ: thụt đại tràng bằng nước
1995(3). Năm 1998, lần đầu tiên De la Torre và
muối sinh lý trong 2-3 ngày trước phẫu thuật.
Ortega áp dụng đường QHM đơn thuần dựa
Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba,
trên kỹ thuật của Georgeson, có cải tiến chỉ phẫu
metronidazol và aminoglycoside được tiêm từ
thuật bằng đường QHM đơn thuần không kết
lúc gây mê cho tới 4-5 ngày sau mổ.

hợp PTNS(1) cũng đang ngày càng được áp dụng
PTNS kết hợp đường QHM: Thì 1, PTNS
rộng rãi trong điều trị bệnh PĐTBS(2,4,7,9,10). Từ
được tiến hành qua 4 trocar đặt qua thành bụng:
năm 2003, chúng tôi đã áp dụng đồng thời cả hai
một trocar 5mm đặt trên rốn 2cm; một trocar
phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM và
5mm ở hố chậu trái; một 5mm ở hố chậu phải;
đường QHM đơn thuần. Tuy nhiên, chưa có báo
và một 3mm trên xương mu. Áp lực khí CO2
cáo nào đánh giá so sánh kết quả giữa hai
bơm vào ổ bụng được duy trì khoảng 8 mmHg.
phương pháp: PTNS kết hợp đường QHM với
Đầu tiên, tiến hành lấy thanh cơ đại tràng ở hai
đường QHM đơn thuần. Vì vậy, chúng tôi
vị trí (chỗ hẹp nghi vô hạch và chỗ giãn nghi có
nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: “So sánh
hạch) làm sinh thiết lạnh. Tạo một cửa sổ qua
kết quả ban đầu giữa hai phương pháp PTNS và
mạc treo đại tràng sigma; tiếp theo giải phóng
phương pháp QHM trong điều trị bệnh
đại tràng sigma và phẫu tích sát thành trực tràng
PĐTBS”.
xuống tiểu khung dưới nếp phúc mạc phía trước
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2 cm, và phía sau ngang mức xương cụt. Thân
Bao gồm những bệnh nhân bị bệnh PĐTBS
động mạch sigma được clip và cắt đôi. Mạc treo
đã được phẫu thuật theo hai phương pháp
đại tràng được giải phóng ngang mức động

PTNS và đường QHM đều trong giai đoạn từ
mạch mạc treo tràng trên. Thì 2, thì ở hậu môn,
tháng 1-2008 đến 12-2010, bởi cùng một kíp
dùng một van dây ”Lone Star” mở hậu môn.
phẫu thuật. Chẩn đoán trước phẫu thuật dựa
Rạch một đường vòng ống niêm mạc trên
vào những triệu chứng lâm sàng điển hình
đường lược khoảng 0,5-1 cm. Phẫu tích ống
(chậm phân su, táo bón đòi hỏi phải thụt hậu
niêm mạc lên cao khoảng 6 cm. Lớp thanh cơ

34

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
thành trước trực tràng được lộn xuống và cắt
theo chiều dọc lớp thanh cơ này. Tiếp theo, lớp
thanh cơ này được cắt theo hình vòng tròn váo
tiểu khung gặp chỗ đã được phẫu tích bằng nội
soi, giải phóng hoàn toàn trực tràng. Cắt sửa để
lại ống thanh cơ hậu môn-trực tràng dài 1,5-2 cm
tính từ rìa hậu môn. Đại tràng sigma được kéo
qua ống hậu môn ra ngoài. Đoạn đại tràng vô
hạch và đoạn giãn được cắt bỏ. Nối đại tràng
bình thường với ống thanh cơ hậu môn trên
đường lược 0,5-1 cm. 12 tiếng sau phẫu thuật
cho trẻ uống nước, 48 tiếng sau cho trẻ ăn sữa.
Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân có

thể xuất viện. Miệng nối được hướng dẫn nong
và nong bắt đầu từ 2 tuần sau mổ và tiếp tục
duy trì 1 tháng tiếp theo. Khám kiểm tra 3 tuần
sau mổ và tiếp theo cứ 3-6 tháng lại khám kiểm
tra một lần.
Đường QHM đơn thuần: Dùng một van dây
”Lone Star” mở hậu môn. Rạch một đường vòng
ống niêm mạc trên đường lược khoảng 0,5-1 cm.
Phẫu tích ống niêm mạc lên cao khoảng 6-8 cm.
Lớp thanh cơ thành trước trực tràng được lộn
xuống và cắt theo chiều dọc lớp thanh cơ
này.Tiếp theo, lớp thanh cơ này được cắt theo
hình vòng tròn vào tiểu khung, giải phóng hoàn
toàn trực tràng. Cắt sửa để lại ống thanh cơ hậu
môn-trực tràng dài 1,5-2 cm tính từ rìa hậu môn.
Phẫu tích sát thành trực tràng lên đại tràng
sigma, phẫu tích qua đoạn chuyển tiếp. Trực
tràng và đại tràng sigma được kéo qua ống hậu
môn ra ngoài. Tiến hành làm sinh thiết lạnh, lấy
thanh cơ đại tràng ở hai vị trí (chỗ hẹp nghi vô
hạch và chỗ giãn nghi có hạch). Tiếp theo cắt bỏ
đại tràng và nối đại tràng bình thường với ống
thanh cơ hậu môn được tiến hành như mô tả ở
PTNS. 6 tiếng sau phẫu thuật cho trẻ uống nước,
12 đến 24 tiếng sau có thể cho trẻ ăn sữa.
Khoảng 4-5 ngày sau phẫu thuật bệnh nhân có
thể xuất viện. Việc nong miệng nối và hẹn khám
kiểm tra như PTNS.

KẾTQUẢ

Từ tháng 1-2008 đến 12-2010, 152 bệnh
nhân (123 nam, 29 nữ) bị PĐTB được phẫu

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

thuật một thì bằng hai phương pháp NS (76
BN) và QHM (76 BN) bởi cùng một kíp phẫu
thuật. Chung cho cả hai nhóm: Tuổi thấp nhất
10 ngày, cao nhất 24 tháng, trung bình 4,2
tháng, chủ yếu là nhóm tuổi ≤ 6 tháng chiếm
81,0% (31,6% là sơ sinh) (bảng 1). Vị trí vô
hạch ở trực tràng 64 trường hợp, ở sigma 87
trường hợp và ở đại tràng trái 1 trưòng hợp
(bảng 2). Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ >
25cm ở nhóm PTNS với tỷ lệ cao hơn (39,5%)
so với nhóm QHM đơn thuần (15,8%) (bảng 3).
Thời gian mổ trung bình: PTNS 121 phút,
QHM 84 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05. Thời gian nằm viện sau mổ
trung bình: PTNS 6 ngày, QHM 5 ngày, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Không có tử vong, biến chứng trong và sau mổ
thấp ở cả hai nhóm: 1 trường hợp rò miệng nối
ở nhóm PTNS và 1 trường hợp rò miệng nối ở
nhóm QHM. 1 trường hợp bị xoắn hoại tử đại
tràng khi hạ xuống ở nhóm QHM phải chuyển
mổ mở, tuy nhiên không có sự khác biệt giữa
hai phương pháp với p > 0,05. Tất cả 152 bệnh

nhân đều ổn định, đại tiện được khi xuất viện.
Bảng 1: Phân bố tuổi bệnh nhân khi mổ
NS

QHM
%

Tuổi
(tháng)

n

%

n

≤6

56

73,6

67

88,2

>6
Tổng

20

76

26,4
100

9
76

11,8
100

Tổng cộng
n
%
81,0 (31,6
123
ss)
29
19,0
152
100

Bảng 2: Vị trí vô hạch trong mổ
Vị trí vô hạch trong
mổ
Vô hạch trực tràng
Hết đại tràng sigma
Đến đại tràng trái
Tổng cộng

NS
n
13
62
1
76

%
17,1
81,6
1,3
100

Tổng
cộng
%
n
%
67,1 64 42,1
32,9 87 57,2
0
1 0,7
100 152 100

QHM
n
51
25
0
76

Bảng 3: Liên quan giữa chiều dài đoạn cắt bỏ và
đường mổ
Chiều dài đoạn đại
tràng cắt bỏ
Cắt bỏ >25 cm
Cắt bỏ ≤25 cm
Tổng cộng

NS
n
30
46
76

%
39,5
60,5
100

Tổng
cộng
%
n
%
15,8 42 27,6
84,2 110 72,4
100 152 100

QHM

n
12
64
76

35


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

BÀN LUẬN
Đường mở bụng để điều trị bệnh PĐTBS là
đường phẫu thuật quy ước. Hiện nay, một số
đường mổ mang tính đột phá như đường QHM
đơn thuần(1,2,4,7,9,10) PTNS kết hợp đường QHM đã
được sử dụng(3,3,6,8) đang dần thay thế đường
phẫu thuật quy ước. Qua kết quả ban đầu của

KẾT LUẬN
Kết quả bước đầu cho thấy cả phương pháp
PTNS và đường QHM đều an toàn và hiệu quả
trong điều trị bệnh PĐTBS. PTNS có ưu điểm
hơn đường QHM đơn thuần là quan sát rõ ràng,
giải quyết được mọi thể vô hạch cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

nghiên cứu náy cho thấy: PTNS kết hợp đường
QHM, tuy thời gian phẫu thuật và thời gian nằm

2.

viện dài hơn so với đường QHM đơn thuần,
song PTNS có một số ưu điểm vượt trội so với

3.

phương pháp phẫu thuật bằng đường QHM
đơn thuần. PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng

4.

hơn các thành phần của tiểu khung, giảm thiểu
gây sang chấn cho các cơ quan lân cận, tránh

5.

được tai biến xoắn đại tràng khi hạ xuống. PTNS
cho phép còn cho phép giải quyết mọi thể loại

6.

vô hạch cao.
Kết quả của chúng tôi cho thấy cả hai

7.

phương pháp đều an toàn, tính khả thi cao biến
chứng thấp và có ưu điểm chức năng tiêu hoá
hồi phục nhanh, ít đau và thẩm mỹ hơn. Sau mổ

8.

có thể cho trẻ ăn sớm. Rò miệng nối trong báo
cáo này thấp gặp ở cả phương pháp (1,3%). Tỷ lệ

9.

này thấp hơn so với một số báo cáo về đường
QHM với tỷ lệ 1,5 – 2,9%(4,7,9). Hẹp miệng nối và

10.

hẹp trực tràng đòi hỏi phải nong hàng ngày
cũng chúng tôi không gặp, tỷ lệ này gặp khoảng
5% trong vài báo cáo mổ mở hoặc đường
QHM(2,7). Xoắn đại tràng khi hạ xuống có thể gặp
ở phẫu thuật QHM đơn thuần mà không gặp ở

11.

De la Torre-Mondragon L, et al (1998), “Transanal endorectal
pull through for Hirschsprung’s disease”, J Pediatr Surg, 33,
pp.1283-1286.
Elhalaby EA, Hashish A, et al (2004). “Transanal one stage
endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease: a
multicenter study”. J Pediatr Surg;39:345-351.

Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD (1995). “Primary
laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in
infants and children”. J Pediatr Surg,30:1017-1021.
Hadidi A (2003), “Transanal endorectal pull through for
Hirschsprung’s disease: A comparision with open tecnique”,
Eur J Pediatr Surg, 13, pp.176-180.
Hoffman K, Schier F, Waldschmidt J (1996), “Laparoscopic
Swenson’s procedure in children”, Eur J Pediatr Surg, 6,
pp.15-17.
Kumar R, Mackay A, Borzi P (2003), “Laparoscopic Swenson
procedure an optimal approach for both primary and
secondary pull-through for Hirschsrpung’s disease”, J Pediatr
Surg, 38, pp.1440-1443.
Langer JC, Durrant AC et al (2003), “One stage transanal
Soave pullthrough for Hirschsprung’s disease, pp. A
mulcenter experience with 141 children”, Ann Surg, 238,
pp.569-585.
Nguyen Thanh Liem, Bui Duc Hau et al (2009), “Early and
late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pullthrough leaving a short rectal seromuscular sleeve for
Hirschspung disease”, J Pediatr Surg, 44, pp. 2153-2155.
Rintala RJ (2003), “Transanal coloanal pull-through with a
short muscular cuff for classic Hirschsprung’s disease”, Eur J
Pediatr Surg, 13, pp.181-186.
Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngoc Linh, Nguyễn Kinh
Bang, Đào Trung Hiếu (2005)” Điều Trị Phẫu Thuật Triệt Để,
Một Thì ở Trẻ Bệnh Hirschsprung Dưới Ba Tháng Tuổi “ Y
Học Thực Hành Việt Nam – Hội Nghị Ngoại Nhi Toàn Quốc
lần thứ Ba, Hà Nội, tr. 12 -14
Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), “Transanal one-stage
endorectal pull-through for Hirschsprung disease:

experiences with 51 newborn patients”, Pediatr Surg Int, DOI
101007/s00383-010-2599-0.

PTNS, chúng tôi gặp 1 (1,3%) trường hợp ở
nhóm QHM.

36

Chuyên Đề Ngoại Nhi