Bài giảng Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) – GS. Trần Văn Bé

GHÉP TẾ BÀO
GỐC TẠO MÁU
(HSCT)
GS.TRẦN VĂN BÉ


Đại cương


HSCT là phương pháp điều trị dùng TB gốc tạo
máu của người cho hoặc của chính bản thân
người bệnh để điều trị các bệnh lý ác tính, bệnh
lý không ác tính.



HSCT đã được thực hiện ở những năm 50, 60
nhưng không thành công. Vào những năm 70 đã
phát triển và mãi đến thập niên 80 mới áp dụng
nhiều nôi trên TG. Tuy nhiên ghép TB gốc MCR
đến những năm 1988 mới xuất hiện trường hợp
đầu tiên trên TG mà là ghép cho bệnh lý di
truyền bẩm sinh (Fanconi).


CÁC SẢN PHẨM ĐỂ GHÉP
1) Tủy xương:
+ Tủy xương toàn phần (10-15ml/kg cân nặng)
+ TB gốc tạo máu
2) TB gốc máu ngoại vi:
+ Lưu giữ đông lạnh sâu (-850C, -1960C)

+ Lưu giữ 40C
3) MCR:
+ MCR (>40ml, <50kg)
+ TB gốc tạo máu


TIÊU CHUẨN CÁC TB ĐỂ GHÉP CHO
BỆNH NHÂN
+ MNC: 2 - 3x108/kg cân nặng
+ CD 34+: 2 - 5x106/kg cân nặng
+ CFU-GM: 5 - 10x104/kg cân nặng


CHỈ ĐỊNH GHÉP TẾ BÀO GỐC
1) Bệnh lý ác tính huyết học: AML, ALL,CML,
MDS, CLL, NHL, HD, MM, HC loạn sinh tủy …
2) Bệnh suy tủy xương
3) Bệnh tự miễn (Lupus hệ thống, đa xơ hóa, viêm
khớp dạng thấp, viêm mạch …)
4) Bệnh di truyền bẩm sinh: Thalassemia, HbS,
bệnh Blackfan-Diamond, bệnh Fanconi, HC
suy giảm miễn dịch bẩm sinh
5) Bệnh bướu đặc: ung thư vú, buồng trứng, phổi,
bướu tế bào mầm, bướu sarcoma mô mềm …


CHỈ ĐỊNH TỰ GHÉP VÀ DỊ GHÉP
Bệnh lý

Dị ghép

Tự ghép

AML

+

+

ALL

+

+

CML

+

+

MDS

+

+ không cao

NHL

+ trẻ, CR1

+ nguy cơ cao

MM

+

+ <65t

HC loạn sinh tủy

+

0

AA

+

0

Bệnh di truyền

+

0

Bệnh bướu đặc

+

+ sau hóa trị, tia xạ

Bệnh tự miễn

+

+


CÁC PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ
BÀO GỐC
1) Dị ghép tế bào gốc:
+ TB gốc khác gen (Allogeneic SCT)
+ TB gốc cùng gen (Syngeneic SCT)
2) Tự ghép TB gốc (autologous SCT)
+ Các bệnh lý hệ tạo máu
+ Các bệnh lý ngoài tủy: chưa xâm lấn tủy


BẢO QUẢN TẾ BÀO GỐC TẠO
MÁU
1) TB gốc máu ngoại vi: 40C từ 90 - 120 giờ
2) TB gốc tạo máu từ tủy xương, MCR hoặc TB
gốc máu ngoại vi
+ t0 -800C vài tháng
+ t0 -1960C trong Nitơ lỏng: 10 - 15 năm
trong dung dịch DMSO 10%

PHƯƠNG PHÁP DỊ GHÉP TỦY XƯƠNG-TẾ BÀO GỐC
(Bước 1)

Kiểm tra HLA người cho-người nhận
Phù hợp

(Bước 2)

Lâm sàng

- Tim
- Phỏi
- Thần kinh
- Tai mũi họng
- Răng hàm mặt

Kiểm tra người cho – và bệnh nhân

Kiểm tra máu
- Nhóm máu
- Đông máu toàn bộ
- KTBT
- Coombs
- Điện di tế bào
- Chức năng gan, thận
- Virus B, C, CMV, HIV, HTLV

Nước tiểu

- TPTNT

- Cặn lắng
- Tế bào

Tim phổi

- X-quang tim phổi
- Echo tim
- Echo bụng

Tủy đồ

Bệnh nhân


(Bước 3)

Người cho tủy toàn phần

Chuẩn bị trước ghép tủy

Người cho tế bào gốc

- Lấy 500ml máu trước ghép
từ 7-10 ngày, sau đó truyền trả lại
- Gây mê nội khí quản
- Chọc tủy ở gai chậu sau trên 2 bên
xương chậu. Lấy 10ml dung dịch tủy/kg
cân nặng của bệnh nhân

Người nhận

- Đặt ống thông (Hisman catheter)
- Diệt tủy bằng hóa chất
- Ngày thứ 1 nằm trong
phòng vô trùng tuyệt đối


NGƯỜI CHO TẾ BÀO GỐC MÁU
NGOẠI VI







Tiêm dưới da G-CSF 5-10 µg/kg trước thu thập
TB 2 ngày kéo dài 4 ngày. Số lượng BC đạt
10x109/l
Sau 2 ngày dùng G-CSF thu thập tế bào bằng
máy chiết tách (CS3000) liên tục trong 3 ngày
Lưu giữ TB gốc máu ngoại vi ở 40C, -1960C
Số lượng TB:
+ MNC: 2-3x108/kg
+ CD 34+: 2-5x106/kg


DIỆT TỦY BẰNG HÓA CHẤT







Busulfan, tổng liều 16mg/kg cân nặng bệnh nhân chia 4
ngày uống
Cyclophosphamide, tổng liều 120mg/kg cân nặng bệnh
nhân chia làm 2 ngày tiêm truyền TM
Busulfan + Melphalan
Busulfan + Cyclophosphamide + Melphalan
Cyclophosphamide + Etoposide + BCNU

SỬ DỤNG TIA XẠ



Tia xạ toàn thân
Tia xạ toàn thân + Melphalan (Cyclophosphamide,
Busulfan )


(Bước 4)

Chăm sóc người nhận tủy

- Theo dõi ăn uống, nước ra, vào để cân bằng hàng ngày
- Theo dõi dấu hiệu lâm sàng để xử trí
- Theo dõi huyết đồ, nước tiểu, ion đồ hàng ngày để điều chỉnh
- Sử dụng kháng sinh, chống nấm, chống Virus CMV và thuốc
ức chế miễn dịch ngay từ ngày ghép tủy (7-10 ngày). Thời gian sử

dụng phòng ngừa nhiễm trùng, kháng nấm có thể kéo dài 30 ngày.
Nếu còn sốt dùng cho đến khi hết sốt.
- Các sản phẩm máu phải được tia xạ và có màng lọc bạch cầu,
cần truyền hồng cầu Phenotype.
- Kiểm tra tủy đồ ngày 21, ngày 30.


(Bước 5)

Tiêu chuẩn ra viện (4-8 tuần, trung bình 6 tuần)

- Số lượng tiểu cầu 20x108/l. Không phải truyền tiểu cầu.
- Số lượng bạch cầu hạt trung tính > 0,5x108/l ít nhất trong 3 ngày.
- Hct > 30%.
- Tự dinh dưỡng được bằng đường miệng.
- Không sốt và ngưng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất trong 48h.


SƠ ĐỒ DỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU CUỐNG RỐN
CHỌN BỆNH NHÂN
Cân nặng < 50kg
Tuổi 5-50 tuổi, LS: BT

AML (CR1), CML (CP),
Suy tủy, Thalassemia thể nặng …
Mẫu TB gốc từ máu cuống rốn
Phù hợp HLA và SLTBG > 2x108/kg

Điều kiện hóa trước ghép:
Cyclophosphomide + Busulphan

Ghép tế bào gốc từ máu cuống rốn
Rã đông tế bào gốc
máu cuống rốn 370C

Truyền bằng đường tĩnh
mạch trung ương
Điều trị sau ghép

Cách ly BN
SS vô trùng

Phòng ngừa
GVHD

Kháng sinh

Chế phẩm máu

GM-CSF

Dinh dưỡng

XN trước
sau ghép


SƠ ĐỒ PHƯƠNG PHÁP GHÉP TỰ THÂN TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI
CHỌN BỆNH NHÂN
AML, ALL, CML, NHL

Giai đoạn CR1, CP
các bệnh bướu đặc

Gan, tim, thận: BT

ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG – CỦNG CỐ TRƯỚC GHÉP

HUY ĐỘNG TẾ BÀO GỐC
Cyclophosphomide hoặc
DNR + ARA-C + VP-16 (CML)
tùy nhóm bệnh

G-CSF

THU THẬP TẾ BÀO GỐC
SLBC > 4X109/L

Máy Fenwal
CS-3000 plus


ĐẾM SỐ LƯỢNG TẾ BÀO GỐC GHÉP
Tb đơn nhân
(Máy CD 3500)

TB CD 34+
(Máy Facscalibur)

BẢO QUẢN TẾ BÀO GỐC

42-90 giờ

40C

GHÉP TỰ THÂN TẾ BÀO GỐC
42 giờ sau
cho Melphalan

Điều kiện hóa:
Melphalan liều cao

ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ

Cách ly BN
SS vô trùng

Kháng sinh

Chế phẩm máu

GM-CSF

Dinh dưỡng

XN trước
sau ghép


HUY ĐỘNG TẾ BÀO GỐC






AML, ALL …:
+ Cyclophosphomide 2g/m2/ngàyx2ngày + Mesna 3g/m2
mỗi 8 giờ sau khi dùng Cyclophosphomide
+ G-CSF 5-10µg/ngày
CML:
+ Daunorubicin 50mg/m2/ngàyx2ngày TM
+ Aracytin 400mg/m2/ngàyx3ngày TM
+ Vepeside 150mg/m2/ngàyx3ngày TM
+ G-CSF
Bệnh bướu đặc:
+ Cyclophosphomide hoặc Cyclophosphomide +
Etoposide
+ G-CSF


ĐIỀU KIỆN HÓA


Mephalan 140-220mg/m2 → thích hợp 180mg/m2



Busulphan + Cyclophosphomide
Cyclophosphomide + BNCU + Etoposide



( BCNU = Bichloronitrosourea )

Độc tính cao


BIẾN CHỨNG
1) Biến chứng sớm:
+ Bệnh tắc tĩnh mạch trên gan
+ Hội chứng viêm phổi vô căn
+ Bệnh vi mạch huyết khối
+ Nôn-buồn nôn
+ Viêm niêm mạc miệng, viêm thực quản …
+ Tiêu chảy, viêm tá tràng
2) Bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD):
+ GVHD cấp: trong vòng 100 ngày
+ GVHD mãn: sau 100 ngày


PHÒNG NGỪA


Chọn người cho phù hợp HLA



Loại bỏ Lymphocyte T



Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin,
Methotrexate, Cyclophosphomide
+ Cyclosporin 3mg/kg/ngày TM N1-N20. Uống
từ N20 đến 180 ngày 6-12mg/kg/ngày
+ Methotrexate 15mg/kg/ngày TM N1 và
10mg/kg/ngày TM N3, N6, N11 sau ghép


ĐIỀU TRỊ
Prednison 2-10mg/kg/ngày + ATG 2,5 mg/kg
hoặc dùng KT đơn dòng chống Lymphocyte T




Nâng đỡ cơ thể …



Nếu mạn tính:
+ Cyclosporin + Prednison cách ngày
+ Nâng đỡ cơ thể


3) Biến chứng nhiễm trùng
4) Biến chứng tăng sinh ác tính thứ phát
(Biến chứng muộn của ghép TB gốc)

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !!!