Nhận xét bước đầu dùng đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc trong phẫu thuật điều trị bướu chủ mô thận tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU DÙNG ĐƯỜNG MỔ LIÊN SƯỜN 10 TRƯỚC BÊN NGOÀI PHÚC MẠC
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BƯỚU CHỦ MÔ THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu : Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc
mạc. Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.
Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liên sườn 10 ngoài phúc mạc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Tất cả BN ñược chẩn ñoán bướu chủ mô thận, quá
chỉ ñịnh làm phẫu thuật nội soi. Thời gian tháng 1/2008-1/2010 tại Khoa Niệu B, BV. Bình Dân. Phương pháp
nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Kết quả nghiên cứu: Tổng số ca: Nam: 14ca, nữ: 10 ca. Trong nghiên cứ này chúng tôi có: 3 trường hợp
cắt bán phần thận cực dưới (RCC), 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P (bướu AML), 1 trường hợp cắt
toàn phần do bướu AML thận T vỡ xuất huyết quanh thận. Tuổi: 54 ± 6. Vị trí bướu: Bên P: 13, bên T: 11, cực
trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2), cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3), cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6). Kích thước
bướu: 3 ± 1,5 cm. Kết quả phẫu thuật: Thời gian mổ: 120 phút ± 15, lượng máu máu: Không ñáng kể, biến
chứng trong mổ: Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2), rách phúc mạc: 2 (bên P). Thời gian gas sau mổ: 1 2 ngày. Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày. Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp nào ñau mức ñộ
nhiều.
Bàn luận: Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo
kiểu Kocher(7,10) giúp dễ dàng khống chế cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng sau phúc mạc dễ
dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể mở TM chủ dưới ñể lấy
chồi ung thư còn giới hạn dưới cơ hoành. Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu phẫu kéo dài,
Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca 1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca di căn ổ bụng sau 2
năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc mạc ñể phẫu thuật cắt
thận mở rộng trong những trường hợp bướu chủ mô không quá lớn .
Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ lộ
cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ quanh thận,
niệu quản lưng… trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn, ña số các BN giảm

cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến chứng nặng nề do ñường mổ
gây ra trong thời gian hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp là rách màng phổi, nhưng xử trí
ñơn giản và không ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn
ổ bụng.
Kết luận: Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến
chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và bướu tuyến
thượng thận.
Từ khóa: Đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc, ñiều trị, bướu chủ mô thận.
ABSTRACT
PRELIMINARY APPLICATION OF THE 10TH INTERCOSTALS EXTRAPERITONEAL IN THE
TREATMENT OF RENAL TUMOR IN BÌNH DÂN HOSPITAL
Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 505 - 510
Purpose: Assessing the viability of the 10th intercostal incision, extraperitoneal in the treatment of renal
tumors and the complications of this procedure.
Methods: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2008 - 1/2010.
Results: 24 cases are included with 14 males and 10 females. The age range is 54 ± 6. The tumor position:
Upper pole: 5 cases (right: 3, left: 2, lower pole: 14 cases (right: 8, left: 6), middle of the kidney: 5 cases
*

Bệnh viện Bình Dân
Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Vinh. Email:

Chuyên ñề Ung Bướu

505


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

(right: 2, left: 3).
Complications: Peritoneal perforation: 2 cases, pleural perforation: 5 cases. Blood loss: Minimal, nother
complications.
Conclusion: The 10th intercostals extraperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its
viability, reduces the operation time and the hospital stay as well.
Key words: The 10th intercostals extraperitoneal, treatment, renal tumor.
TỔNG QUAN
Lịch sử phẫu thuật bướu thận
Lịch sử phẫu thuật bướu thận ñã có hơn 100 năm
nay. Pierre Françoirs (1793 - 1867) là người ñầu tiên
mô tả một cách có hệ thống ung thư thận trong quyển
«Điều trị các bệnh lý của thận» xuất bản vào giữa
những năm 1839 - 1841. Ông giới thiệu sự phân loại
một cách kinh ñiển về bướu thận như sau: Các bướu
có dạng não (thường gặp nhất), các dạng khác hiếm
hơn như u sùi mạch máu và dạng xơ cứng. Cũng
chính ông mô tả ñầu tiên sự xâm lấn ung thư thận vào
TM thận và TM chủ dưới(19). Rayer cũng ñã mô tả lần
ñầu tiên khối u thận ở một em bé 18 tháng mà sau này
người ta gọi là u Wilms. U này phát triển rất nhanh ở
thận T và sau 6 tháng di căn ở phổi P(19). Việc mô tả
như thế Rayer chỉ là vấn ñề ñại thể, ñể hiểu rõ ràng
hơn về bệnh nguyên và nguồn gốc của ung thư thận,
cần phải nghiên cứu kỹ những lý thuyết mà Robin ñã
ñưa ra năm 1855. Ông cho rằng ung thư thận bắt ñầu
từ tế bào biểu mô của các ống thận, lúc ñầu sự tăng
sinh chỉ là lành tính, sau ñó trở thành ác tính. Lý
thuyết này ñược Sturm nhắc lại 20 năm sau, ông cho

rằng ung thư thận khởi ñầu cũng lành tính ở các ống
tuyến, tổn thương này sẽ chuyển thành ác tính sau
này(19).
Harris (1882) báo cáo hơn 100 TH phẫu thuật triệt
ñể, ñã cho phép có thể phân tích các yếu tố lâm sàng,
phẫu thuật và bệnh học của các bệnh lý của thận cần
phẫu thuật(1). Vào năm 1883, Paul Grawitz quan sát
những u hạt vàng ở thận, và ñây cũng là dấu hiệu báo
trước của ung thư thận. Tiếp theo ñó nhiều tác giả khác
cũng lần lượt nghiên cứu và mô tả dạng bệnh lý này như
Otto (1894) với tên gọi «tăng dưỡng của u lành tính».
Cũng vào năm này, Sudeck ñã làm nổi bật lên quan ñiểm
của Paul Grawits qua công trình nghiên cứu của mình.
Vì vậy mãi sau này, khi nói ñến u Grawits là nói ñến
carcinoma tuyến của thận(19).

Chuyên ñề Ung Bướu

Các tư liệu về phẫu thuật cắt thận ñầu tiên ñược
Wolcott thực hiện một cách rõ ràng năm 1861, khi
ông ñã mổ lầm với một khối ở gan. Năm 1867,
Spiegelberg ñã lấy ñi một phần thận trong quá trình
cắt nang echinococcus(1).
Cắt thận có kế hoạch ñầu tiên ñược Simon thực
hiện năm 1869 ở bệnh nhân có ñường dò niệu quản
kéo dài và bệnh nhân ñã ñược chữa khỏi. Một năm
sau ñó (1870), Gilmore tại Mobile cắt thận có kế
hoạch ñược thực hiện thành công tại Mỹ ñể ñiều trị
viêm teo thận-bể thận và nhiễm trùng tiểu kéo dài(1).
Rogson (1969); Skinner (1971) và cộng sự, qua

các công trình nghiên cứu ñã rút ra nhận ñịnh rằng:
Phẫu thuật cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị
ñược chọn lựa cho bệnh nhân bướu thận còn khu trú
và ñã ñược hầu hết các tác giả chấp nhận.
Theo Schefft thì khối u phát triển vào TM chủ
dưới từ 3% ñến 7%, ñã làm cho phẫu thuật có rất
nhiều biến chứng. Theo Libertino (1987), Neves và
Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) thì tỉ
lệ sống sót sau 5 năm từ 40% ñến 68% sau phẫu
thuật(1). Còn theo Cherrie (1982) thì phẫu thuật chỉ
ñạt kết quả tốt nhất khi khối u chưa xâm lấn mô
chung quanh và hạch(11).
Phẫu thuật
Cắt thận mở rộng là phương pháp ñiều trị cơ bản.
Tuy nhiên phẫu thuật chỉ ñem là kết quả tốt khi ung
thư thận còn khu trú. Do ñó ñường mổ phải ñủ rộng,
bảo ñảm nguyên tắc của mổ ung thư. Phẫu thuật phải
bảo ñảm 2 yêu cầu:
- Thắt ngay từ ñầu ĐM thận, sau ñó TM thận ñể
tránh gây di căn trong lúc bóc tách và chảy máu
nhiều.
- Đường mổ ñủ rộng ñể lấy thành một khối thận,
mỡ quanh thận, các hạch chung quanh cuống thận,
tuyến thượng thận nếu u cực trên thận và các tạng bị
ung thư xâm lấn.

506


Nghiên cứu Y học

(a) Đường mổ dưới bờ sườn T(5)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

(b) Đường mổ ngang trước bụng vào
thận(8) P

(d) Đường ngực bụng, rạch dọc theo
xườn sườn 9 hay 10(8)

(c) Đường mổ cạnh đường giữa thích
hợp cho BN gầy cao(8)

(e) Đường mổ Bevan cải biên

Hình 1. Các ñường mổ trong ung thư thận
- 1 trường hợp cắt toàn phần do bướu AML thận
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
T
vỡ
xuất huyết quanh thận.
Mục tiêu tổng quát
Tuổi: 54 ± 6
Đánh giá tính khả thi của ñường mổ liên sườn
Vi trí bướu
10 ngoài phúc mạc.
- Bên P: 13.
Mục tiêu chuyên biệt
- Bên T: 11.

Đánh giá các thuận lợi và khó khăn của ñường
mổ liện sườn 10 ngoài phúc mạc.
- Cực trên: 5 ca (bên P: 3, bên T: 2).
Đánh giá các biến chứng gần của ñường mổ liện
- Cực giữa: 5 (bên P: 2, bên T: 3).
sườn 10 ngoài phúc mạc.
- Cực dưới: 14 (bên P: 8, bên T: 6).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kích thước bướu: 3 ± 1,5 cm
Tổng số ca
Kết quả phẫu thuật
- Nam: 14 ca
Thời gian mổ: 120 phút ± 15
- Nữ: 10 ca
Lượng máu máu: Không ñáng kể.
Trong nghiên cứ này chúng tôi có:
Biến chứng trong mổ:
- 3 trường hợp cắt bán phần thận cực dưới
- Rách màng phổi: 5 (bên P: 3, bên T: 2).
(RCC).
- Rách phúc mạc: 2 (bên P).
- 1 trường hợp cắt bán phần cực trên thận P
Thời gian gas sau mổ: 1 - 2 ngày.
(bướu AML).
Thời gian nằm viện: 7 ± 2,5 ngày.

Chuyên ñề Ung Bướu

507

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Tình trạng ñau hậu phẫu: Không có trường hợp
nào ñau mức ñộ nhiều.
BÀN LUẬN
Tất cả các TH trước ñây nghiên cứu chúng tôi
áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng theo kiểu
Kocher(17). Chúng tôi áp dụng ñường mổ này, bởi vì
tất cả phẫu thuật viên chúng tôi ñã quen thuộc với
ñường mổ này và theo chúng tôi cho phép bọc lộ các
cơ quan tầng bụng trên và dễ dàng trực tiếp vào vào
cuống thận, ngay cả TH chúng tôi mở TM chủ dưới
ñoạn dưới cơ hoành ñể lấy chồi ung thư.
Cũng như nhiều tác giả khác, tất cả các TH
chúng tôi áp dụng ñường mổ dưới bờ sườn mở rộng
theo kiểu Kocher một bên giúp dễ dàng khống chế
cuống thận, TM thắt lưng, TM sinh dục và vào vùng
sau phúc mạc dễ dàng, bảo ñảm ñược nguyên tắc
phẫu thuật cắt rộng trong ung thư thận, kể cả có thể
mở TM chủ dưới ñể lấy chồi ung thư còn giới hạn
dưới cơ hoành. Chúng tôi vận dụng ñường mổ giống
như báo cáo của Giuliani và cộng sự cố gắng không
cắt cơ mà cắt vào vùng cân ngang của cơ thẳng bụng
nên việc ñóng bụng dễ dàng, hậu phẫu BN ít ñau, ít
thoát vị thành bụng và không ảnh hưởng ñáng kể về
hô hấp và BN có thể vận ñộng sớm. Theo Andrew.
C. Novick và Stevan B. Streem dùng ñường mổ ngực

bụng cho những TH khối u nằm ở cực trên to thường
ở bên P(17). Trước ñây tất cả các trường hợp chúng
tôi ñều mổ ñường mổ dưới bờ sườn qua phúc mạc.
Chúng tôi nhận thấy tình trạng liệt ruột và ñau hậu
phẫu kéo dài, Mặt khác trong lô nghiên cứu 34 ca
1999 - 2001 chúng tôi có 2 ca tắt ruột sau mổ và 1 ca
di căn ổ bụng sau 2 năm. Từ năm 2008, chúng tôi sử
dụng ñường mổ liên sườn 10, trước bên, ngoài phúc
mạc ñể phẫu thuật cắt thận mở rộng trong những
trường hợp bướu chủ mô không quá lớn.
Do có kinh nghiệm từ phẫu thuật lấy thận ghép
từ người cho thận, chúng tôi nhận thấy rằng vào bộ
lộ cuống thận từ lúc ñầu rất dễ và ñường mổ làm
phẫu trường ñủ rộng ñể có thể lấy toàn bộ thận, mỡ
quanh thận, niệu quản lưng… Trong thời gian hậu
phẫu bệnh nhân có gaz sớm và ñỡ ñau vết mổ hơn,
ña số các BN giảm cảm giác tê nhẹ vùng dưới vết
mổ, không có TH nào biểu hiện suy hô hấp hay biến
chứng nặng nề do ñường mổ gây ra trong thời gian
hậu phẫu. Biến chứng trong lúc mổ ña số trường hợp
là rách máng phổi, nhưng xử trí ñơn giản và không
ñể lại di chứng. Dĩ nhiên ñường mổ ngoài phúc mạc
sẽ giảm ñáng kể tỉ lệ tắt ruột và di căn ổ bụng. Tất cả
những BN của chúng tôi thời gian hậu phẫu biến
chứng hậu phẫu không ñáng kể. Vì thời gian không

Chuyên ñề Ung Bướu

theo dõi ñược lâu dài nên chúng tôi không theo dõi
các biến chứng lâu dài của ñường mổ.

Hình 2. Tư thế BN, nằm chếch nghiêng sau 45 ñộ.
Đường mổ liên sườn 10 kéo dài ñến gần rốn.

Hình 3. Rạch da theo khoảng gian sườn qua các cân
cơ thành bụng, vén màng phổi và phúc mạc vào
khoang sau phúc mạc.

Hình 4. Vén phúc mạc vào mặt trước bọc lộ TM
thận.

508


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Hình 5. Bộc lộ và cột ĐM thận TM thận. Sau ñó cắt
cột TM và ĐM thận.

Bướu chủ mô thận
Bướu chủ mô thận
Hình 6. Cắt thận cùng mỡ quanh thận, niệu quản và tuyến thượng thận

Chuyên ñề Ung Bướu

509

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

KẾT LUẬN
Đường mổ qua liên sườn, ngoài phúc mạc có tính khả thi và ñã giúp giảm thời gian và biến
chứng của phẫu thuật cắt thận mở rộng trong ñiều trị bướu chủ mộ thận, cắt thận bán phần và
bướu tuyến thượng thận.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.

25.
26.
27.

Arie Belldegrun, Warren D.W. Heston, and Carlos Cordon-Cardo, (1998). In Cambell ‘s Urology,
seventh edition. Sec 75 Renal Tumors: 2283-2292.
Delahunt B, Bethwaite P, Nacey J N-Renal Cell Carcinoma in New Zealand: a national survial stud
Urol, 1994, vol43: 300.
Gomella L G. , F.A.C.S (2000). In The 5-Minute Urology Consult. Sec: Renal Masses: 122-125.
Gomella L G. ,M.D., F.A.C.S (2000). In The 5-Minute Urology Consult. Sec: Renal Cell carcinomaLocalized (T1-T4): 454-459.
Grasset D D.J.-M. , Atlas de chirurgie urologique, Tome I Dans chirurgie du rein, chap 2, Masson
(1991): 46-60.
Hinman F ,JR. (1998). In Atlas of urologic surgery, Radical Nephrectomy edited by Hinman F., 2nd
ed, sec 22: 1016-1026.
Javidan J, Stricker HJ, Tamboli, Amin MB, Peabody JO, Deshpande A, Menon M, Amin MB (1999).
Prognostic significance of the 1997 TNM clasification of renal cell carcinoma.
John Blandy DM MCh FRCS (1978), Operative Urology, Chap 2:22-32.
Khoury S., Chatelain C., A Comparative Classification of Urological Tumors, Sec II. Kidney: 12-16.
Netter F H. (1994). In Atlas of Anatomy, sec IV: 338-343.
Ngô Gia Hy (1983)-Bướu Niệu- Sinh dục, Trong niệu học, Ngô Gia Hy, tập 1, NXB y học:147-173.
Ngô Gia Hy(1988)- Bướu adenocarcinoma thận Trong bài giảng bệnh học ngoại khoa,phần II, tập IV,
trường ñại học y dược TP. Hồ Chí Minh,: 1952-1980.
Nguyễn Bửu Triều – Bệnh học tiết niệu, Chương V: khối u hệ tiết niệu sinh dục. Hội tiết niệu Hà Nội,
NXB y học: 399-408.
Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Văn Bùi, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên: Tình hình bướu thận tại bệnh
viện Bình Dân trong 5 năm (1992-1997). Hội nghị tiết niệu- Thận học, 27-28/2001, Hà Nội.

Nguyễn Quang Quyền (1997) – Giải phẩu học thận và thượng thận, Trong bài giảng giải phẩu học, tập
II, chương 40,NXB y học: 181-198.
Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi (1999). Treatment and Prognosis of T4 renal cell carcinoma,
Medline record in process, 1999 Sep;90(9): 753-62. Internet.
Novick A C. , and Streem S B. , (1998). In Cambell’s Urology, seventh edition. Sec 97 Vol.3 Radical
Nephrectomy: 2993-3002.
Olsson C A. , and Sawczuk I S., guest editors- Kidney Tumors, In the Urologic Clinics of North
America, vol 20 (May 1993)
Ren Kuss, Willy Gregoir, Cancer du rein de l’ aldulte. Dans Histoire Illustre de L’Urologie, Les
Edition Roger Dacosta-Paris (1988), Chap XI: 398-401.
Robert Dreicer, MD, MS, FACP and Richard D. Williams, MD (2000). Smith’ General Urology,sec
21:378-394.
Sinelnikov R.D. (1989). In Atlas of Human Antomy, Volume II, Mir Publishers Moscow: 409.
Sirosky M B. , Edelstein R A., Krane R J. (1999).. In Manual of Urology, Neoplasms of Genitourinary
Tract: Diagnosis and Therapy, Second Edition. Sec 14:185-191.
Staehler G, Brkovic D, The role of surgery in renal cell carcinoma. Medline, Urologe A
Sep;38(5):452-9. Internet.
Steibach F, Stockle M, Griesinger A,Storkel S, Stein R, Miller DP, Hohenfellner R-Mutifocal Renal
Cell Carcinomas: a retrospective analysis of 56 patients treated with radical neprectomy- J of Urology,
vol 152 (1994): 1393-1399.
Trần Văn Sáng (1996) – Bài giảng bệnh học niệu khoa, tài liệu học tập cho ñại học, cao học, nghiên
cứu sinh.NXB Mũi Cà Mau:149-171.
Trần Văn Sáng (2000) – Lấy thận qua ñường trước bên (sau phúc mạc).
Vũ Văn Dũng (1999) – Truyền máu tự thân bằng phương pháp pha lõang máu với thể tích máu không
ñổi. Báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân (19901999).

Chuyên ñề Ung Bướu

510