Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc TALC nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI
BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU
Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố
tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính thứ phát lượng nhiều.
Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu
dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân
được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống
dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá 48 giờ sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi. Làm dính màng
phổi được đánh giá thành công nếu lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Tất cả các kết
quả khác được xem là thất bại.
Kết quả: Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần đầu bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ
tự là 71% và 80,2%. Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose
dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p = 0,02). Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng
iodopovidone là bệnh nhân dưới 60 tuổi (p = 0,02), thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L (p = 0,01), ung thư phổi
nguyên phát (p = 0,03).
Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L là yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi
bằng talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể
tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng
iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.

ABSTRACT

PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY PLEURODESIS
IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS
Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 108 - 115
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,
recurent patients with malignant pleural effusion. The study’s purpose is to determination of predictive factors in
iodopovidone or talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005
to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10%
iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube. Patients were evaluated 48h
after instillation of sclerosing agents. The intervention was scored as “successful” if pleural fluid output from the
chest tube is < 150mL in 24h. All other outcomes were scored as “unsuccessful”.
* BV. Phạm Ngọc Thạch
** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM

Chuyên Đề Nội Khoa

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were 71% and 80.2%
respectively. The independent prognosticator of talc slurry pleurodesis failure was pleural fluid glucose <
3.3mmol/L (p = 0.02). Those of iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion
volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03).
Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc slurry pleurodesis
failure in massive secondary malignant pleural effusions patients. Age < 60-year-old, pleural effusion volume >

2.8L, and primary lung cancer are the predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary
malignant pleural effusions patients.
không có tham số lâm sàng hay sinh hóa nào
ĐẶT VẤN ĐỀ
đáng tin cậy, để dự báo trước kết quả làm dính
Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm
màng phổi ở từng cá thể(16,27). Vì vậy, chúng tôi
sàng thường gặp(14, 52). Khoảng 50% ung thư di
tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu
căn màng phổi phát triển tràn dịch màng phổi ác
tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng
tính (30,34,46). Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính
iodopovidone hoặc talc ở bệnh nhân tràn dịch
không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân (13,18,39,49).
màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.
Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực,
ho do tràn dịch màng phổi gây nên, nhưng tỷ lệ
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng
tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100%
chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh
sau 1 tháng (6,19,32,50). Chọc tháo dịch màng phổi
nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc
nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải,
Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn
(8,39,40,49)
làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân
,
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như
(thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có
tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(6,13,50).
khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay
Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn
vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung
lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn
thư và/hoặc xạ trị. Sau khi tháo hết dịch qua
dịch màng phổi ác tính (14). Tuy nhiên, làm dính
ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn,
(29)
màng phổi là thủ thuật có biến chứng . Có
triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt
nhiều hoá chất được sử dụng làm dính màng
ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥
phổi. Talc là chất được các hướng dẫn quốc tế
60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%,
khuyến cáo sử dụng(6,16), được sử dụng nhiều
không có thai và/hoặc đang cho con bú.
(2,18)
(4,18)
(2,4)
nhất
, dễ tìm , rẻ tiền , có chi phí-hiệu
Ở lần chọc tháo dịch màng phổi đầu tiên sau
quả điều trị tốt nhất (39). Iodopovidone hiện được
nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid,
quan tâm nhiều nhờ tính hiệu quả trong kiểm
albumin, glucose, công thức tế bào, tìm tế bào lạ
soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm,

trong dịch màng phổi. Đồng thời lấy máu làm
rẻ tiền(3,14,53), có khả năng là chất làm dính màng
xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose. Thực
phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất (3), có nhiều khả
hiện các xét nghiệm chẩn đoán như chụp X
năng trở thành tác nhân chọn lựa làm dính màng
quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi
phổi (3,53). Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch
phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản tại vị trí
màng phổi ác tính rất xấu(13,18,30,36,39,44,47). Trung vị
nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì
thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi
đại nếu có, siêu âm bụng tổng quát.
thay đổi theo từng nghiên cứu(10,23,24,25,48). Thời
Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết
gian sống thêm của bệnh nhân làm dính màng
dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm
phổi thành công tốt hơn bệnh nhân làm dính
thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt,
màng phổi thất bại(51). Nhưng cho đến nay,

2Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, đánh giá mức
độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual
Analog Scale:VAS), mức độ khó thở bằng thang
điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt
động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân

theo thang điểm Karnofsky và thang điểm WPS
(WHO’Performance Scale).
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai
nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ)
hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng
phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng
phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở
ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm
tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch).
15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong
60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL
iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg
cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để
bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác
nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn
lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6
hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,
nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi
tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống
dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc,
truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi
bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng
dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <
150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong
24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra
không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút
ống dẫn lưu màng phổi.

Nghiên cứu Y học

định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các
biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm
định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử
dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives).
Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận
hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Phân tích đa biến
để tìm các yếu tố tiên đoán nguy cơ thất bại làm
dính màng phổi dựa vào mô hình hồi quy
logistic. Tất cả các biến có liên quan ý nghĩa
thống kê trong phân tích đơn biến hoặc p < 0,25
được đưa vào mô hình đa biến, được hiệu chỉnh
với tuổi, và giới tính. Ước tính nguy cơ được
biểu diễn bằng tỉ số chênh và khoảng tin cậy
95%. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần
mềm thống kê STATA 8.0

KẾT QUẢ

Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ.

Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%)
bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi
trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi),
116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính
màng phổi bằng iodopovidone. Không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số
nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần
1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số
lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi
của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng
phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với
205 ± 288/mm3, p < 0,05). Có 52 bệnh nhân thất
bại sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân
làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm
dính màng phổi bằng iodopovidone. Tỷ lệ thành
công của làm dính màng phổi lần 1 bằng
iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ tự là
71% và 80,2% (p = 0,12). Bảng 1, 2, 3 theo thứ tự
trình bày kết quả phân tích đa biến các yếu tố
nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1, các
yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần
1 bằng talc và bằng iodopovidone.
Bảng 1: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP lần 1

Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình
phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến

Đặc tính lâm sàng và cận lâm
khoảng tin
RR
p
sàng
cậy 95%

LDMP bằng talc
0,5 0,25 - 0,97 0,046

Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng
phổi sau 48 giờ bơm chất gây dính vào khoang
màng phổi:
Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.

Chuyên Đề Nội Khoa

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Bệnh nhân < 60 tuổi
Giới tính nam
Thể tích tràn dịch màng phổi >
2,8L
Thứ phát sau ung thư phế quảnphổi

2,5
1,6

1,28 - 5,04
0,79 - 3,16

0,008
0,19

3,1

1,55 - 6,28

0,001

7,2 1,59 - 32,94

0,01

Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, LDMP:
làm dính màng phổi.
Bảng 2: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP bằng talc nhũ tương lần 1
Đặc tính lâm sàng và cận
lâm sàng
Giới tính nam
Bệnh nhân < 60 tuổi
Glucose DMP < 3,3mmol/L

RR
1,1
1,4
3,6

khoảng tin
cậy 95%
0,40 – 3,16
0,52 - 3,59
1,23 - 10,48

p
0,83
0,53
0,02

Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, DMP:
dịch màng phổi, LDMP: làm dính màng phổi.
Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP bằng iodopovidone lần 1
Đặc tính lâm sàng và cận
RR
lâm sàng
Giới tính nam
1,6
Bệnh nhân < 60 tuổi
3,1
Thể tích tràn dịch màng phổi >
3,8
2,8L
Thứ phát sau ung thư phế
10,5
quản-phổi

khoảng tin
cậy 95%
0,59 - 4,25
1,16 - 8,44

0,36

0,02

1,38 - 10,63

0,01

1,20 - 91,52

0,03

p

RR: nguy cơ tương đối, LDMP: làm dính màng phổi.

BÀN LUẬN
Mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kết
quả làm dính màng phổi lần 1 bằng
iodopovidone thấp hơn talc không có ý nghĩa
thống kê (p = 0,12). Nhưng khi đưa vào mô
hình phân tích đa biến được hiệu chỉnh với các
yếu tố khác, iodopovidone là yếu tố làm tăng
nguy cơ thất bại của làm dính màng phổi lần 1
lên 2 lần (p = 0,046). Điều này cho thấy talc
hiệu quả hơn iodopovidone trong kiểm soát
tràn dịch màng phổi ác tính. Các yếu tố khác
như bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch
màng phổi trên 2,8L, ung thư phế quản phổi
nguyên phát có tương quan độc lập với kết
quả làm dính màng phổi.
Theo y văn thế giới, nồng độ glucose dịch

màng phổi < 3,3mmol/L, pH dịch màng phổi <
7,2 là các giá trị tiên đoán tỷ lệ thành công thấp
của phương pháp làm dính màng phổi(16,27).

4Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Thông thường, dịch màng phổi có pH thấp
cũng có glucose thấp và LDH cao(35). Một số
nghiên cứu cho thấy khả năng thành công của
phương pháp làm dính màng phổi thấp khi
pH dịch màng phổi thấp(21,22,37,42,45). Trong nhiều
tình huống, đo glucose dịch màng phổi được
sử dụng thay thế cho đo pH dịch màng
phổi(11). Theo Shan, có mối liên hệ trực tiếp
giữa nồng độ glucose dịch màng phổi và pH
dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác
tính. Khi nồng độ glucose dịch màng phổi
thấp, pH dịch màng phổi thấp. Khi nồng độ
glucose dịch màng phổi bình thường, pH dịch
màng phổi bình thường. Trong hầu hết các
truờng hợp, ngưỡng glucose dịch màng phổi
3,3mmol/L (60mg/dL) có thể được sử dụng
tương tự ngưỡng pH dịch màng phổi 7,3 trong
chẩn đoán, tiên lượng, thông tin điều trị cho
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(42).
Nồng độ glucose dịch màng phổi thấp có
khả năng chỉ ra 2 bất thường đồng tồn tại:
màng phổi dày và thâm nhiễm dẫn đến suy

yếu quá trình khuếch tán glucose đi vào
khoang màng phổi, cộng với gia tăng hoạt
động chuyển hóa dẫn đến gia tăng sử dụng
glucose bên trong khoang màng phổi(9). Bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính có glucose
dịch màng phổi thấp thường luôn tìm thấy tế
bào ác tính trong dịch màng phổi(37,42), hay có
mô ác tính trong mẫu sinh thiết màng phổi hay
cả hai xét nghiệm này đều dương tính(42). Theo
Rodriguez-Panadero, nồng độ glucose dịch
màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), pH dịch màng
phổi thấp (< 7,35), có tương quan mạnh với
mức độ lan rộng của khối u, quan sát được
qua soi lồng ngực(38). Theo Marchi, tế bào trung
biểu mô, mặc dù bị tổn thương bởi talc, có thể
có vai trò tích cực trong phản ứng viêm màng
phổi của quá trình gây dính màng phổi bằng
talc(31). Khi có khối u xâm lấn bao phủ trung
biểu mô thì việc gây dính màng phổi kém hiệu
quả, điều này nhấn mạnh lại vai trò then chốt
của tế bào trung biểu mô trong việc gây xơ hoá
màng phổi(43). Trong nghiên cứu của chúng tôi,


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (<
3,3mmol/L), làm tăng nguy cơ thất bại làm
dính màng phổi bằng talc nhũ tương lên gấp
3,6 lần (p = 0,02).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có

mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng
độ glucose dịch màng phổi với kết quả làm dính
màng phổi bằng iodopovidone. Trong các
nghiên cứu bơm Corynebacterium parvum vào
khoang màng phổi bị di căn ác tính có triệu
chứng, cũng ghi nhận glucose dịch màng phổi
thấp không có giá trị tiên đoán khả năng thất bại
cao của phương pháp làm dính màng phổi(7,17).
Chúng tôi ghi nhận các báo cáo trong y văn thế
giới liên quan đến giá trị tiên đoán thất bại làm
dính màng phổi của pH dịch màng phổi và
glucose dịch màng phổi là các nghiên cứu làm
dính màng phổi bằng talc(37,45), tetracycline(42), hay
trong các nghiên cứu phân tích gộp không có
iodopovidone(21,22). Ngay cả khi làm dính màng
phổi bằng bơm talc bột khô qua soi lồng ngực,
Aelony và cộng sự nhận thấy bơm talc bột khô
qua soi lồng ngực làm dính màng phổi thành
công trong 88% trường hợp tràn dịch màng phổi
ác tính cho dù pH dịch màng phổi thấp (≤ 7,3) (1).
Trong nghiên cứu của Crnjac, khi pH dịch màng
phổi > 7,3, không có khác biệt về tỷ lệ làm dính
màng phổi thành công bằng talc nhũ tương so
với cào xước màng phổi. Khi pH dịch màng phổi
< 7,3, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng
talc nhũ tương và bằng cào xước màng phổi
khác nhau (theo thứ tự là 55% và 81%), nhưng
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07)(12).
Haddad nhận thấy thể tích tràn dịch màng
phổi < 0,9L, đánh giá trong lần đầu tiên chọc

tháo hay dẫn lưu dịch màng phổi, có tương quan
độc lập với thời gian sống thêm không có tràn
dịch màng phổi tái phát sau làm dính màng phổi
bằng talc nhũ tương hay bleomycin(20). Nghiên
cứu của chúng tôi thu dung các trường hợp tràn
dịch màng phổi lượng nhiều > 1L và, chúng tôi
ghi nhận có mối tương quan độc lập giữa kết
quả làm dính màng phổi và thể tích tràn dịch
màng phổi, nhưng với thể tích tràn dịch màng

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

phổi lớn hơn ghi nhận trong nghiên cứu của
Haddad. Khi thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L,
nguy cơ thất bại làm dính màng phổi bằng
iodopovidone lần 1 tăng lên gấp 3,8 lần (p =
0,01). Ngược lại, mặc dù thực hiện làm dính
màng phổi bằng talc nhũ tương cho một số
lượng bệnh nhân lớn hơn (116 bệnh nhân),
nhưng chúng tôi không thấy có mối tương quan
độc lập giữa thể tích tràn dịch màng phổi và kết
quả làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương.
Rodriguez-Panadero không thấy có mối tương
quan giữa thể tích tràn dịch màng phổi và mức
độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong
khoang màng phổi(37). Theo Shan, xâm lấn ác
tính hệ thống dẫn lưu bạch huyết hoặc của màng
phổi thành và/hoặc của trung thất, là cơ chế

chính gây tràn dịch ở khoang màng phổi bị di
căn ung thư(41). Light gợi ý vai trò của gia tăng
tạo dịch màng phổi, nhưng đồng thời cũng nhấn
mạnh đến giảm khả năng thoát dịch màng phổi
qua dẫn lưu mạch bạch huyết trong quá trình
tích tụ dịch màng phổi (28). Nghĩa là thể tích tràn
dịch màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào tổn
thương hệ thống dẫn lưu bạch huyết của màng
phổi thành và/hoặc của trung thất do di căn ác
tính, chứ không phải mức độ lan rộng của tổn
thương di căn ác tính trong khoang màng phổi.
Chúng tôi giả thuyết rằng cơ chế làm dính màng
phổi bằng iodopovidone khác với talc, vì thế
không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch
màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương
di căn ác tính trong khoang màng phổi). Do đó,
kết quả làm dính màng phổi bằng iodopovidone
cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch
màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương
di căn ác tính trong khoang màng phổi).
Chúng tôi ghi nhận nguy cơ thất bại làm
dính màng phổi lần 1 được đánh giá sau 48 giờ
bơm iodopovidone vào khoang màng phổi tăng
gấp 10,5 lần (p = 0,03), nếu bệnh nhân bị tràn
dịch màng phổi thứ phát sau ung thư phế quảnphổi. Trong nghiên cứu phân tích gộp của
Agarwal, các tác giả cho rằng kết quả làm dính

5

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
màng phổi bằng iodopovidone không phụ thuộc
vào loại bệnh lý màng phổi (p = 0,17). Tuy nhiên,
tác giả chỉ so sánh giữa bệnh lý tràn dịch màng
phổi với tràn khí màng phổi(4). Dresler và cộng
sự có ghi nhận bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính do ung thư phổi hay ung thư vú, tỷ lệ
làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng đối
với nhóm talc bột khô cao hơn nhóm bơm talc
nhũ tương (p=0,02). Tuy nhiên, tác giả không so
sánh trên cùng một tác nhân giống nhau, tỷ lệ
làm dính màng phổi thành công có khác nhau
giữa các loại ung thư nguyên phát khác nhau(15).
Tuổi bệnh nhân được đề cập đến trong
những nghiên cứu làm dính màng phổi bằng
Corynebacterium parvum(7,17), talc(37,38) hay
tetracycline(42). Không thấy các tác giả nói đến các
yếu tố này như những giá trị tiên đoán kết quả
làm dính màng phổi(7,17,37,38,42). Các nghiên cứu
làm dính màng phổi bằng iodopovidone cũng
không thấy đề cập đến yếu tố tiên đoán kết quả
làm dính màng phổi(2,4,33).
Kết quả làm dính màng phổi bằng talc hay
bằng iodopovidone có các yếu tố tiên đoán kết
quả làm dính màng phổi khác nhau. Điều này sẽ
giúp chọn lựa tác nhân làm dính màng phổi cho
từng trường hợp cụ thể. Khi bệnh nhân có nồng
độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L,
iodopovidone được chọn làm tác nhân gây dính

màng phổi. Khi bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ
phat sau ung thư phổi, có thể tích tràn dịch
màng phổi > 2,8L, nên sử dụng talc gây dính
màng phổi. Khi bệnh nhân không có các yếu tố
nguy cơ thất bại làm dính màng phổi với talc lẫn
iodopovidone, chúng tôi cho rằng nên chọn bơm
talc vào khoang màng phổi bị tràn dịch ác tính.
Ngày nay, phản ứng của tế bào ác tính với
bột talc không được quan tâm trong các nghiên
cứu làm dính màng phổi. Bởi vì vai trò của bơm
talc vào khoang màng phổi chỉ là điều trị triệu
chứng. Một tác nhân hoá trị lý tưởng sẽ tác động
trên những tế bào ác tính nhưng không làm hại
tế bào bình thường. Người ta đã tìm thấy bằng
chứng bột talc gây quá trình tự tiêu tế bào hoặc
cái chết được lên chương trình của những tế bào

6Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

trung biểu mô ác tính(5), và tế bào ung thư phổi
loại biểu mô tuyến (26), nhưng không gây hại đối
với tế bào trung biểu mô màng phổi bình
thường(5,26). Phản ứng này thú vị, do một số tác
nhân được dùng trong hóa trị, có tác dụng tiêu
diệt tế bào ung thư bởi cơ chế gây tự tiêu tế bào.
Cơ chế này và hình thái chết tế bào đóng vai trò
quan trọng trong điều trị bệnh lý ác tính. Talc là
chất hóa học không độc hại, là tác nhân gây dính

màng phổi, có đặc tính gây ra hiện tượng tự tiêu
của tế bào trung biểu mô ác tính, và tế bào ung
thư phổi loại biểu mô tuyến. Vì vậy, bột talc có
tác dụng ngăn chặn và giảm kích thước của khối
u. Những thuốc chống tế bào ung thư có tác
dụng làm dính màng phổi như doxorubicin,
cisplatin và cyclophosphamide cũng có thể dẫn
đến quá trình tự tiêu của những tế bào ác tính.
Có thể ở những giai đoạn sớm của bệnh lý màng
phổi, diện tích và kích thước của khối u còn nhỏ,
talc có thể bao phủ một vùng tương đối rộng
trên khối u. Khi kích thước khối u lớn, talc
không có hiệu quả ở vùng sâu của khối u. Vì
vậy, quá trình tự tiêu sẽ diễn ra ở phần nông hơn
của khối u(5,26). Theo Agarwal, cách thức tác động
của iodopovidone trong quá trình làm dính
màng phổi chưa được biết rõ, có thể liên quan
đến pH thấp của dung dịch gây dính màng phổi,
có thể liên quan đến đặc tính oxy hoá mạnh và
độc tế bào của iodine, vốn là một chất có thể tạo
ra phản ứng viêm mạnh. Về mặt lý thuyết, trong
tác dụng làm dính màng phổi, cơ chế hoạt động
của iodopovidone có thể tương tự như talc,
nghĩa là tạo ra yếu tố tăng trưởng nguyên bào
sợi. Cũng có khả năng iodopovidone hoạt động
như tác nhân độc tế bào trên những loại tế bào
ác tính(3). Vì vậy, xét riêng đặc tính đã được biết
rõ của talc về khả năng tiêu diệt tế bào ung thư
và không làm hại tế bào trung biểu mô bình
thường, chúng tôi ưu tiên chọn talc làm dính

màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính lượng nhiều. Ngoài ra, xét trên tổng 2 lần
bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu quả
hơn iodopovidone trong tác dụng kiểm soát tràn
dịch màng phổi ác tính. Tỷ lệ làm dính màng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
phổi thành công bằng talc cao hơn iodopovidone
một cách có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1 và
tháng thứ 6 (theo thứ tự p < 0,04 và p < 0,03). Vì
vậy, xét trên hiệu quả điều trị, chúng tôi nhận
thấy nên ưu tiên chọn talc làm chất gây dính
màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính lượng nhiều.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng
ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều,
được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương
(116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh
nhân), chúng tôi nhận thấy các yếu tố tiên đoán
thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ
tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L.
Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng
phổi bằng iodopovidone là tràn dịch màng phổi
ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ phát sau ung thư
phổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L. Talc
nhũ tương hiệu quả hơn iodopovidone trong tác

dụng làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

Aelony Y., King R.R., Boutin C. (1998), “Thoracoscopic talc
poudrage in malignant pleural effusions: effective pleurodesis
despite low pleural pH”, Chest, 113, pp. 1007 – 1012.
Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. (2006), “Efficacy and
safety of iodopovidone pleurodesis through tube
thoracostomy”, Respirology, 11(1), pp. 105-108.
Agarwal R. (2007), “Iodopovidone: An inexpensive and
effective agent for chemical pleurodesis”, Lung Cancer, 55, pp.
253-254.

Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K. (2006),
“Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis:
a meta-analysis of observational studies”, Respir Med, 100(11),
pp. 2043-2047.
Antony V.B. (1999), “Pathogenesis of malignant pleural
effusions and talc pleurodesis”, Pneumologie, 53, pp. 493-498.
Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N. (2003), “BTS guidelines
for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax.
58 (Suppl II), pp. ii29-ii38.
Bilaceroglu S., Cagirici U., Perim K. (1998), “Corynebacterium
parvum pleurodesis and survival is not significantly
influenced by pleural pH and glucose level”, Monaldi Arch
Chest Dis, 53, pp. 14-22.
Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F.,
Cataldo I. (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’
quality of life in the management of malignant pleural
effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp. 73-79.
Broaddus V.C., Light R.W. (2000), “General principles and

Chuyên Đề Nội Khoa

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Nghiên cứu Y học

diagnostic approach”, Textbook of Respiratory Medicine,
W.B. Saunders, pp. 1995–2112.
Burrows C.M., Mathews C., Colt H.G. (2000) “Predicting
survival in patients with recurrent symptomatic malignant
pleural effusions. An assessment of the prognostic values of
physiologic, morphologic, and quality of life measures of
extent of disease”, Chest, 117, pp. 73-78.

Cheng D.S., Rodriguez R.M., Rogers J., Wagster M., Starnes
D.L., Light R.W. (1998), “Comparison of pleural fluid pH
values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH
indicator strip”, Chest, 114(5), pp. 1368-1372
Crnjac A., Sok M., Kamenik M. (2004), “Impact of pleural
effusions pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical
pleurodesis in patients with breast carcinoma”, European
Journal of Cardio-thoracic Surgery, 26, pp. 432-436.
Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M.,
Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized
Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local
Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in
Malignant Pleural Effusions”, Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
162, pp. 1445-1449.
Dikensoy O., Light R.W. (2005), “Alternative widely available,
inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med,
11(4), pp. 340-344.
Dresler C.M., Olak J., Herndon J.E. II, Richards W.G., Scalzetti
E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M.,
Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J. (2005),
“Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry
sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp.
909-915.
European Respiratory Society, American Thoracic Society
(2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur
Respir J, 18, pp. 402-419.
Foresti V., Scolari N., Villa A. (1990) “Malignant pleural
effusions: meaning of pleural-fluid pH determination”,
Oncology, 47, pp. 62-64.
Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S. (2007), “Inflammation

and clinical repercussions of pleurodesis induced by
intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp. 627-634.
Goodman A., Davies C.W.H. (2006), “Efficacy of short-term
versus long-term chest tube drainage following talc slurry
pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A
randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp. 51-55.
Haddad F.J., Younes R.N., Gross J.L., Deheinzelin D. (2004),
“Pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: talc
slurry or bleomycin? Results of prospective randomized
trial”, World J. Surg., 28, pp. 749-754.
Heffner J.E., Heffner J.N., Brown L.K. (2003), “Multilevel and
Continuous Pleural Fluid pH Likelihood Ratios for
Evaluating Malignant Pleural Effusions”, Chest, 123 (6), pp.
1887–1894.
Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C. (2000), “Pleural Fluid pH
as a Predictor of Pleurodesis Failure. Analysis of Primary
Data”, Chest, 117, pp. 87-95.
Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C. (2000), “Pleural Fluid pH
as a Predictor of survival for patients with malignant pleural
effusions”, Chest, 117, pp. 79-86.
Kishi K., Homma S., Sakamoto S., Kawabata M., Tsuboi E.,
Nakata K., Yoshimura. (2004), “Efficacious pleurodesis with
OK-423 and doxorubicin against malignant pleural effusions”,
Eur Respir J, 24, pp. 263-266.

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
25.

26.

27.
28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.
42.

Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T. (2006), “Life
expectancy of patients with malignant pleural effusion treated
with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”,
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp. 307310.
Lee P., Li S., Lo C., Aw S. E. (2006), “Talc for malignant pleural
effusion: does it cause apoptosis of cancer cells in vitro?”,
Chest Meeting Abstracts, 130, pp. 282S.
Lee Y.C.G., Light R.W. (2004), “Management of malignant
pleural effusions”, Respirology, 9, pp. 148-156.
Light R.W., Hamm H. (1997), “Malignant pleural effusion:
would the real cause please stand up?”, Eur Respir J, 10, pp.
1701–1702
Light R.W., Vargas F.S. (1997), “Pleural Sclerosis for the
Treatment of Pneumothorax and Pleural Effusion”, Lung, 175,
pp. 213-223.
Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y. (2006), “Malignant pleural
effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted
thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac
Cardiov Surg, 54, pp. 332-336.
Marchi E., Vargas F.S., Acencio M.M., Antonangelo L.,
Genofre E.H., Teixeira L.R. (2006), “Evidence that mesothelial
cells regulate the acute inflammatory response in talc
pleurodesis”, Eur Respir J, 28, pp. 929-932.
Neragi-Miandoab S. (2006), “Malignant pleural effusions,
current and evolving approaches for its diagnosis and
management”, Lung Cancer, 54, pp. 1-9.
Olivares-Torres C.A., Laniado-Laborin R., Chavez-Garcia C.,

Leon-Gastelum C., Reyes-Escamilla A., Light R.W. (2002),
“Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”,
Chest, 122(2), pp. 581-583.
Paschoalini M. da S., Vargas F.S., Marchi E., Pereira J.R., Jatene
F.B., Antonangelo L., Light R.W. (2005), “Prospective
randomized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis
for symptomatic malignant pleural effusions”, Chest, 128(2),
pp. 684-689.
Potts D.E., Willcox M.A., Good J.T.Jr., Taryle D.A., Sahn S.A.
(1978), “The acidosis of low-glucose pleural effusions”, Am
Rev Respir Dis, 117(4), pp. 665-671
Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M.,
Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L.
(2000), “Outpatient Management of malignant pleural
effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann
Thorac Surg, 69, pp. 369-375.
Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J. (1989), “Low Glucose
and pH Levels in Malignant Pleural Effusions. Diagnostic
significance and prognostic value in respect to pleurodesis”,
Am Rev Respir Dis,139, pp. 663-667.
Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J. (1989), “Survival time
of patients with pleural metastatic carcinoma predicted by
glucose and pH studies”, Chest, 95, pp. 320-324.
Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P. (2006),
“Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis
and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp.
409-421
Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z. (2001), “The value of smallbore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant
pleural effusions”, Respiration, 68, pp. 501-505.
Sahn S.A. (1997), “Pleural diseases related to metastatic

malignancies”, Eur Respir J, 10, pp. 1907–1913
Sahn S.A., Good J.T. Jr. (1988), “Pleural fluid pH in malignant

8Chuyên Đề Nội Khoa

43.

44.
45.

46.
47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

Nghiên cứu Y học

effusions.
Diagnostic,
prognostic,

and
therapeutic
implications”, Ann Intern Med, 108, pp. 345–349
Sahn S.A., Light R.W. (2000), “Pro/Con Editorials: Talc
should/should not be used for pleurodesis”, Am J Respir Crit
Care Med, 162, pp. 2023-2026.
Shan S.A. (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in
Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp. 607-615.
Sanchez-Armengol A., Rodriguez-Panadero F. (1993),
“Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural
carcinoma, revisited. Report of 125 cases”, Chest, 104, pp.
1482-1485.
Shaw P., Agarwal R. (2004), “Pleurodesis for malignant
pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp. 43.
Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H. (2002),
“Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy
Using Implantable Access System for Management of
Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp. 821-824.
Spiegler P.A., Hurewitz A.N., Groth M.L. (2003), “Rapid
Pleurodesis for malignant Pleural Effusions”, Chest, 123, pp.
1895-1898.
Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. (2006), “Talc
poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant
pleural effusion. A prospective comparative study”, Eur J
Cardiothorac Surg, 30(6), pp. 827-832.
Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M.
(2006), “Diagnosis and therapeutical management of
malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp. ii11ii12.
Viallat J-R., Rey F., Astoul P., Boutin C. (1996), “
Thoracoscopic Talc Poudrage Pleurodesis for Malignant

Effusions. A Review of 360 Cases”, Chest, 110, pp. 1387-1393.
West S.D., Davies R.J.O., Gary Lee Y.C. (2004), “Pleurodesis
for malignant pleural effusions: current controversies and
variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary
Medicine, 10, pp. 305-310.
Yeginsu A., Karamustafaoglu A., Ozugurlu F., Etikan I.
(2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid
function in normal adults”, Interactive CardioVascular and
Thoracic Surgery, 6, pp. 563-564.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

10
Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học