Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não đã vỡ ở Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐÃ VỠ Ở BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần*
Đặng Phúc Đức*; Đặng Minh Đức*; Nguyễn Đăng Hải*
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu trên 87 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) não, với 91/94 túi
phình ĐM não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại tại
Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2009 đến 7 - 2014. Kết quả: khởi phát
đột ngột 100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng gáy 89,0%, dấu hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%,
vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%; CT sọ não không thấy hình ảnh máu trong khoang dưới
nhện 17,1%, chọc dịch não tủy để chẩn đoán chảy máu dưới nhện 6,2%; túi phình hình thùy
múi có núm 68,1%, túi phình cổ rộng 36,2%; biến chứng co mạch 70,3%; tỷ lệ nút thành công
94,6%, tỷ lệ hồi phục tốt 91%. Tái thông trong vòng 12 tháng sau can thiệp 7,0%.
* Từ khóa: Phình động mạch não; Vòng xoắn kim loại; Can thiệp.

Result of Coiling Intervention for Treatment of Cerebral Ruptured
Aneurysm at 103 Hospital
Summary
Prospective study was carried out on 87 ruptured cerebral vascular aneurysm patients with
91/94 aneurysms, who treated by coiling intervention at Stroke Department, 103 Hospital from
November, 2009 to July, 2014. Result: onset suddenly 100%, headache 98%, vomitting 92.1%,
nuchal rigidity 89.0%, waring leak 48.4%, recurrent rupture before intervention 31.2%; no blood
was detected in brain computed tomography 17.1%, lumbar puncture 6.2%; aneurysm with knob
and multilobar 68.1%, large neck aneurysm 36.2%; arteriospasm 70.3%; coiling was successful
in 94.6%. Good outcome 91%. Recanalization during 12 months after intervention was 7.0%.
* Key words: Cerebral vascular aneurysm; Coil; Intervention.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mắc phình ĐM não chiếm 2 - 8%
dân số, trong đó 1 - 2% sẽ bị vỡ, gây đột
quỵ chảy máu, hay gặp nhất là chảy máu
dưới nhện, tỷ lệ tử vong rất cao. Khi túi
phình ĐM não vỡ cần được xử trí loại bỏ
túi phình đã vỡ khỏi hệ thống tuần hoàn
sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát. Cho
đến nay chỉ có hai phương pháp là

phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp
nội mạch làm tắc phình ĐM đã vỡ. Tại
Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai thành
công kỹ thuật can thiệp nội mạch làm tắc
túi phình từ 11 - 2009. Để đánh giá kết
quả sau can thiệp cũng như nghiên cứu
sâu hơn về lâm sàng, hình ảnh của BN
vỡ phình ĐM não, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm:

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức ()
Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014

138


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

- Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, hình

ảnh của vỡ phình ĐM não.

Nam ít hơn trên thế giới.
2. Tiền sử.

- Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút
vòng xoắn kim loại phình ĐM não đã vỡ.

46,8% BN có tiền sử tăng huyết áp,
đau đầu kiểu Migraine 35,9%, hút thuốc
40,6%, lạm dụng rượu 39,0%.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
87 BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình
ĐM não, điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ
não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng
11 - 2009 đến 7 - 2014.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc
đánh giá kết quả điều trị các thời điểm:
ra viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm
sau can thiệp.
- Lâm sàng: khám nội chung và thần kinh
theo bệnh án nghiên cứu.
- Cận lâm sàng: thu thập số liệu về
hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,
cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số
hóa xóa nền sọ não.

- Số liệu xử lý theo phương pháp
thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.
KÕt qu¶ nghiªn cøu vµ bµn luËn
Nghiên cứu trên 87 BN đột quỵ chảy
máu do vỡ phình ĐM não với 91 túi phình
được điều trị bằng phương pháp can
thiệp nút vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột
quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 cho thấy:
1. Đặc điểm chung của BN.
Tuổi trung bình 55,5 ± 12,3, lứa tuổi
gặp nhiều nhất 50 - 60 (35,9%). Nam 57,8%,
nữ 42,2%, khác với kết quả nghiên cứu
của Camilo R. Gomez [5]: tỷ lệ nam/nữ
là 2/3. Nguyên nhân có thể do thói quen
uống rượu, hút thuốc lá ở phụ nữ Việt
139

3. Biểu hiện lâm sàng.
* Triệu chứng lâm sàng (n = 87):
Dấu hiệu cảnh báo: 42 BN (48,4%);
đau đầu đột ngột: 85 BN (98,0%); nôn:
80 BN (92,1%); cứng gáy: 77 BN (89,0%):
rối loạn ý thức: 64 BN (73,4%); tổn
thương thần kinh khu trú: 14 BN (16,0%):
tăng huyết áp: 75 BN (85,9%): chảy máu
tái phát trước khi can thiệp: 27 BN (31,2%)
(trong đó, chảy máu tái phát trong vòng
24 giờ sau khởi phát 10,9%, 24 đến
48 giờ là 7,8%), tương đương với nghiên
cứu của Nguyễn Minh Hiện [3] và các

nghiên cứu khác.
Triệu chứng lâm sàng quan trọng: khởi
phát đột ngột đau đầu 98%, đây là triệu
chứng quan trọng nhằm gợi ý chẩn đoán
sớm, can thiệp kịp thời. Theo Eric
M.Deshaies [6], khởi phát đột ngột đau
đầu dữ dội chiếm 97% và được mô tả là
“đau đầu sét đánh” (thunderclap headache).
Khoảng 1/3 số BN chỉ có triệu chứng đau
đầu đơn độc và khoảng 1/10 số BN đột
quỵ chảy máu do vỡ phình mạch đi khám
vì lý do đau đầu.
Dấu hiệu cảnh báo “waring leak” chiếm
tỷ lệ cao (48,4%), đây là dấu hiệu lâm sàng
rất quan trọng, thực chất là phình mạch
đã vỡ, chỉ có ít máu thấm qua thành
phình mạch. Thường xảy ra trước khi vỡ
phình mạch nghiêm trọng từ 1 - 2 tuần.
Đây là dấu hiệu sớm của vỡ phình mạch
não với biểu hiệu: BN chỉ đau đầu đột
ngột, buồn nôn, BN vẫn đi lại sinh hoạt
bình thường. Chụp CT-scan sọ não không
thấy bất thường nào. Vì vậy, triệu chứngg


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

này hay bị bỏ sót. Theo ý kiến đồng thuận
của các nhà can hiệp mạch, những BN
này cần chọc ống sống thắt lưng để chẩn

đoán, đồng thời khảo sát mạch máu não
bằng chụp CT mạch hoặc chụp cộng
hưởng từ mạch, nếu thấy phình ĐM não,
cần xử trí sớm, tránh vỡ tái phát phình
mạch
* Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess
trước can thiệp:
Độ 1: 10 BN (11,0%); độ 2: 19 BN (22,4%);
độ 3: 42 BN (48,3%); độ 4: 16 BN (18,3%).
Đa số BN có phân độ Hunt-Hess ≤ 3.
Không tiến hành can thiệp cho BN có
Hunt-Hess độ 5. BN có Hunt-Hess độ 4
được hồi sức cấp cứu tương đối ổn định
mới tiến hành can thiệp.
BN vỡ tái phát trước can thiệp chiếm
31,2%, vỡ tái phát trong vòng 24 giờ sau
khởi phát 10,0%, 24 - 48 giờ là 7,2%, chủ
yếu rơi vào thời điểm 1 tuần sau khởi
phát. Theo Eric M.Deshaies [6], vỡ tái
phát 4% trong vòng 24 giờ, 20% trong
vòng 2 tuần, 50% trong vòng 6 tháng.
Đây là biến chứng nguy hiểm nhất, có
trạng thái lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong
cao. Vì vậy, BN cần được chẩn đoán và
can thiệp sớm để tránh nguy cơ vỡ tái phát.

Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào
khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và
ngược lại thấy máu trong khoang dưới
nhện thì nguyên nhân do vỡ phình ĐM

não cũng chiếm đa số. Theo Pearse Morris
[7], Camilo R. Gomez[5]: 80% nguyên
nhân xuất huyết dưới nhện không do
chấn thương mà là do vỡ phình ĐM não.
17,1% BN (15) vỡ phình mạch không
thấy hình ảnh máu trong khoang dưới
nhện. Gồm 7 BN chỉ thấy ở tổ chức não
(vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN),
thùy thái dương trên đường đi của ĐM
não giữa gần rãnh Sylvius (3 BN)), chỉ
thấy máu ở não thất bốn 1 BN, 6 BN
(6,9%) không thấy hình ảnh máu trên CT.
Theo Phạm Đình Đài [2]: không thấy hình
ảnh máu trong khoang dưới nhện trên CT
sọ não ở BN vỡ phình mạch não (16,7%).
Các trường hợp này thường do phình
mạch vỡ không nằm trong khoang dưới
nhện, hay có đáy của phình mạch không
nằm trong khoang dưới nhện, xa đa giác
Willis, thời gian đến viện muộn hoặc BN
chỉ mới vỡ nứt, lượng máu chưa đủ để
phát hiện được hình ảnh trên CT. Đây là
số BN rất dễ bị bỏ sót khi chúng ta tách
rời lâm sàng và hình ảnh. Vì vậy, những
BN có lâm sàng điển hình hoặc vị trí chảy
máu trên CT có nghi ngờ vỡ phình mạch,
4. Đặc điểm cận lâm sàng.
cần khảo sát kỹ, tránh bỏ sót phình ĐM.
Ở nhóm BN có biểu hiện lâm sàng điển
hình, nhưng không thấy hình ảnh máu

trên CT sọ não, chúng tôi sử dụng biện
pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn
đoán chảy máu dưới nhện, trước khi sử
82,9% dụng biện pháp chẩn đoán khác. Nghiên
cứu 110 BN, Phạm Đình Đài [2] sử dụng
Thấy máu trong khoang dưới nhện
Không thấy máu trong khoang dưới nhện phương pháp chọc dịch não tủy chẩn đoán
là 3,7%.
Biểu đồ 1: Tỷ lệ thấy máu trong khoang
Vị trí phình mạch hay gặp nhất tại ĐM
dưới nhện trên CT.
thông trước 42,6%, sau đó là ĐM não
giữa chiếm 17,0%, ĐM cảnh trong 14,9%.

140


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Bảng 1: Vị trí túi phình.
(n = 94)

Hệ tuần hoàn
não trước

Hệ tuần hoàn
não sau

%

ĐM não trước

3

3,2%

n = 86

ĐM thông trước

40

42,6%

91,4 %

ĐM não giữa

16

17,0%

ĐM thông sau

13

13,7%

ĐM cảnh trong

14

14,9%

ĐM thân nền

4

4,4%

ĐM não sau

3

3,2%

ĐM đốt sống

1

1,0%

n=8
8,6%

Vị trí túi phình hay gặp nhất tại ĐM
thông trước (42,6%), sau đó là ĐM não
giữa (17,0%) và ĐM cảnh trong (14,9%).
* Đặc điểm túi phình:
Hình túi: 94 (n = 94) (100%); hình thùy

múi có núm: 64 (n = 94) (68,1%); túi
phình cổ rộng: 34 (n = 94) (36,2%); có
nhánh mạch ở cổ túi: 27 (n = 94) (28,9%);
co thắt mạch: 61 (n = 87) (70,3%);
túi phình kết hợp AVM: 2 (n = 87) (2,3%);
đa phình mạch: 7 (n = 87) (8,0%).
Đặc điểm túi phình: hình túi 100% với
kích thước chiều rộng túi phình trung bình
6,1 ± 2,3 mm, túi phình hình túi và kích
thước chiều rộng > 5 mm là 2 nguy cơ
gây vỡ túi phình, trong đó 68,1% có dấu
hiệu thùy múi, có núm được cho là dấu
hiện nhận diện túi phình vỡ. Co m¹ch
trong qu¸ tr×nh chôp DSA can thiÖp 70,3%.
Kích thước chiều rộng túi phình trung
bình 6,1 ± 2,3 mm, từ 4 - 8 mm: 62,3%.
Túi phình méo mó có núm 68,1%, đây
là đặc điểm nhận diện phình mạch đã vỡ.
Theo Phạm Minh Thông và CS [4]: phát
hiện dấu hiệu vỡ túi phình trên hình ảnh
DSA là 100%. Tỷ lệ này của chúng tôi
thấp so với các tác giả khác, do chúng tôi
141

thực hiện trên máy DSA một bình diện,
nên góc độ quan sát hạn chế. Những
trường hợp không thấy dấu hiệu như túi
hình thùy múi, có núm chúng tôi nhận
diện túi phình vỡ qua những hình ảnh
gián tiếp như vị trí máu tập trung nhiều

trên CT-scan hay phình mạch xung quang
có mạch máu co thắt nhiều. Phát hiện
dấu hiệu túi phình đã vỡ rất quan trọng,
giúp lựa chọn ưu tiên can thiệp túi phình
đã vỡ ở BN đa túi phình. Quá trình can
thiệp các túi phình cổ rộng, nguy cơ trôi
coil ra lòng mạch mang hoặc cục máu
đông bám vào khối coil cổ túi phình gây
tắc mạch mang cao hơn bình thường.
5. Thời gian can thiệp.
Can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau
khởi phát 39,0%, số còn lại đa số can
thiệp ở tuần thứ 2 trở đi. 6 BN được chụp
DSA trong vòng 3 ngày đầu sau khởi
phát, không phát hiện phình ĐM, chụp lại
ở tuần thứ 3 phát hiện phình ĐM được
tiến hành can thiệp.
Co mạch trong quá trình chụp DSA và
can thiệp chiếm tỷ lệ cao (70,3%). Nghiên
cứu của Phạm Minh Thông và CS [4]
là 47%. Co thắt §M trong vỡ phình ĐM não


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

liên quan đến số lượng, thời gian máu
chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM.
Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật
tiến hành thường khó khăn, tiên lượng
hiệu quả điều trị kém. Do vậy, nên tiến

hành can thiệp sớm trước 3 ngày để
tránh co thắt mạch và vỡ tái phát. Tỷ lệ
BN trong nghiên cứu của chúng tôi được
can thiệp trong vòng 3 ngày đầu sau khởi
phát 39,0%.
6,9% (5 BN) chỉ tìm thấy túi phình ở
lần chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần, của
Pearse Morris [7] là 11%. Nguyên nhân có
thể do sau vỡ hình thành cục máu đông
trong lòng phình mạch, co thắt tại cổ túi
phình hoặc do khối máu tụ chèn ép lại mất
dòng chảy vào phình mạch. Vì vậy, mọi
trường hợp chảy máu dưới nhện có kết quả
DSA không phát hiện phình mạch phải
được kiểm tra lại sau 3 tuần bằng CTA,
MRA hoặc DSA để tránh bỏ sót túi phình.
6. Kết quả điều trị.

* Kết quả nút phình mạch (n = 91):
- Kết quả: 87 BN nghiên cứu với 94 túi
phình có chỉ định nút 91 túi phình, kết quả
đặt coil nút kín phình mạch 71,7%, di sót
một phần cổ túi phình 21,9 %, nút bán
phần 6,4%, theo Phạm Minh Thông và CS
[4], lấp kín hoàn toàn 79%, còn một phần
cổ 18%, một phần túi chưa lấp kín 2,6%.
Thất bại không nút 5 BN (5,4%), trong
đó, 2 BN không xác định cổ túi phình, 2
BN mạch máu quá xoắn vặn không tiếp
cận được túi phình,1 BN tắc ĐM cảnh

trong phải rút lui kỹ thuật.
- Theo dõi sau can thiệp: không có BN
nào chảy máu lại sau can thiệp. Tái thông
sau can thiệp 1 năm có 6 BN (7,0%)
phình mạch, tiến hành nút túi phình tái
thông ở 4 BN, 2 BN không đồng ý tiếp tục
tiến hành can thiệp.

Bảng 2: Đánh giá thang điểm Glasgow outcome scale khi ra viện.
Đ

GOS

3

6

12

36

(n = 87)

(n = 69)

(n = 51)

(n = 43)

(n = 21)

1

8,0% (7)

0

0

0

0

2

1,0% (1)

1,4% (1)

0

0

0

3

12,5% (11)

12,8% (9)

5,9% (3)

4,6% (2)

0

4

18,7% (16)

14,2% (10)

11,8% (6)

16,3% (7)

19,0% (4)

5

59,8% (52)

71,6% (49)

82,3% (42)

79,1% (34)

81,0% (17)

Tỷ lệ GOS độ 4 và 5 (tốt) khi ra viện
91,0%, sau ra viện 36 tháng là 100%,
điểm GOS có xu hướng tăng theo thời
gian. Tỷ lệ nhóm điểm GOS tốt có xu
thế tăng theo thời gian. Điều đó phản
ánh quá trình hồi phục vẫn tiếp tục sau
khi can thiệp.
142

* Tai biến trong quá trình can thiệp
(n = 87):
Vỡ túi phình trong can thiệp gặp ở
2 BN, tắc mạch não 4 BN, chảy máu
§M đùi 1 BN, thò vòng coil ra §M mang
2 BN. Không có trường hợp nào chảy


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

máu lại sau can thiệp. Tỷ lệ tái thông
sau 1 năm 5,9%.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến cứu trên 87 BN đột
quỵ chảy máu do vỡ phình ĐM với
91/94 túi phình được can thiệp nút
vòng xoắn kim loại tại Khoa Đột quỵ
não, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi
có kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

của vỡ phình ĐM não.
- Lâm sàng: khởi phát đột ngột
100%, đau đầu 98%, nôn 92,1%, cứng
gáy 89,0%, rối loạn ý thức 73,4%. Dấu
hiệu vết nứt cảnh báo 48,4%.
- 17,1% BN vỡ phình mạch không
thấy hình ảnh chảy máu trong khoang
dưới nhện, 6,2% được sử dụng
phương pháp chọc dịch não tủy phát
hiện máu trong khoang dưới nhện.
7,8% BN chỉ tìm thấy túi phình ở lần
chụp DSA thứ 2 sau 3 tuần.
- Vị trí, tính chất túi phình: hình túi
100%, có dấu hiệu túi phình đã vỡ
68,1%, cổ rộng 36,2%, túi phình ở ĐM
thông trước 42,6%.
- Vỡ tái phát trước can thiệp 31,2%,
co thắt mạch 70,3%. Can thiệp sớm
trước 3 ngày đầu sau khởi phát 39,0%.
2. Kết quả điều trị can thiệp nút
vòng xoắn kim loại phình ĐM não đã
vỡ.
- Kết quả nút thành công đạt 94,6%,
thất bại không nút được 5,4%. Nút kín
túi phình 71,7%, 21,9% còn một phần
cổ túi chưa lấp kín, chưa lấp kín ở túi
6,4%. Tai biến vỡ túi phình trong can
thiệp 4,3%, tắc mạch 4,3%, ch¶y máu
143

tại vết chọc ĐM đùi 1,4%, thò vòng coil
ra ĐM mang 2,9%.
- Kết quả tốt khi ra viện 91%. Đa số
BN phục hồi tốt sau can thiệp trong
vòng 6 tháng, có xu hướng tốt tăng lên
theo thời gian.
- Không có BN nào bị chảy máu lại
sau can thiệp.
- Tỷ lệ tái thông sau can thiệp trong
vòng 12 tháng 7,0%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm
sàng thần kinh học, tập 1, 2, 3. Nhà xuất
bản Y học. Hà Nội. 2003-2004.
2. Phạm Đình Đài. Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều
trị nội mạch ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ
phình ĐM não. Luận án Tiến sỹ Y học. Học
viện Quân y. 2011.
3. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở
BN chảy máu não. Luận án Tiến sỹ Y học.
Học viện Quân y. 1999.
4. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê
Thúy Lan, Phạm Minh Thông. Nghiên cứu
điều trị phình ĐM não cổ rộng bằng
phương pháp can thiệp nội mạch. Tạp chí
Y học thực hành. 2012, số 844, tr.299.
5. Camilo R. Gomez. MD. Stroke: a

practical approach. Lipprincott Williams &
Wilkins, Philadelphia USA. 2010.
6. Eric M.Des haies . Handbook of
Neuroendovascular Surgery. Thieme, New
York. Stuttgart. 2012.
7. Pearse Morris M.D. Interventional and
Endovascular therapy of the Nervous
System (a Practical Guide). Springer-Verlag
New
York
USA.
2008.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

144