Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ VÙNG
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Định Phong**

TÓM TẮT
Mở đầu: Gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt có một số ưu điểm so với gây mê toàn thể
như: hồi phục nhẹ nhàng hơn, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hoi
sức ngắn và chi phí thấp. So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu
thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được phẫu thuật cắt rộng tạo hình
để điều trị ung thư da vùng mặt tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008.
Kết quả: 75 bệnh nhân 28 nam 47 nữ, tuổi trung bình là 68,1 tuổi. Với tổng cộng 190 lần phong bế, liều
thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4mg, liều sử dụng trung bình cho
một phong bế là 7,3 mg. 20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm trong quá trình phẫu thuật, không
có bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. Thời gian mất cảm giác trung bình là 10,3 phút, thời
gian phẫu thuật trung bình là 47,3 phút, thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình là 163,2 phút. 86,7%
bệnh nhân hợp tác tốt và rất tốt trong phẫu thuật, hơn 90% bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm gây tê
vùng để phẫu thuật.
Kết luận: Gây tê vùng có thể được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và tạo được một tình trạng huyết
động ổn định trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt.

ABSTRACT
EVALUATE THE EFFECTS OF REGIONAL ANESTHESIA
IN SURGICAL TREATMENT OF FACIAL SKIN CANCER
Nguyen Van Chung, Nguyen Dinh Phong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 447 - 454
Introduction: Regional anesthesia for facial surgery presents several advantages over general anesthesia
including smoother recovery, less side-effects, residual analgesia into the postoperative period, earlier discharge
from the recovery room and reduced costs. Regional anesthesia has advantages over local anesthesia because there
is less tissue swelling at the operative site, decreases the risk of distortion and damage of tissue.
Objectives: to evaluate the effects of regional anesthesia in surgical treatment of facial skin cancer.
Study design: Prospective, descriptive study.
Subjects and methods: We analysed patients undergoing regional anesthesia for wide excision and
reconstruction in treatment of facial skin cancer in Oncology Hospital from July 2007 to April 2008.
Results: 75 patients were studied (28 males, 47 females); mean age was 68.1 year-old; 190 blocks were
performed; mean dose of Bupivacaine 0.25% per patient was 18.4mg, mean dose per block was 7.3mg. No patient
received general anesthesia but additional infiltration of local anesthetics was necessary in 20 patients (26.7%).
Mean time to full sensory loss was 10.3 min; mean duration of block before recovery of pain sensory was 163.2
∗

Đại học Y Dược TPHCM ∗∗ Bệnh viện Ung Bướu TPHCM

Chuyên Đề Nội Khoa

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

min. Tolerance of the surgical procedure was considered as good or excellent in 65 patients (86.7%); 70 patients
(93.3%) were very satisfied or satisfied with regional anesthesia for surgery.
Conclusions: Technically, facial regional blocks are safe and easy to perform, they provide a stable
hemodynamic during perioperative period in surgical treatment of facial skin cancer.

2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê
MỞ ĐẦU
vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da
Ung thư da, chủ yếu là ung thư biểu mô loại
vùng mặt.
tế bào đáy và tế bào gai, là 1 trong 10 nhóm ung
thư thường gặp(10). Tần xuất và tỷ lệ tử vong
đang có chiều hướng gia tăng(5,9).
Tại Việt Nam, ung thư da đứng vị trí thứ 8
trong 10 vị trí ung thư thường gặp tại TPHCM
năm 1997 cho cả 2 giới nam và nữ(10) và phẫu
thuật cắt rộng tạo hình là phương pháp điều trị
an toàn và hiệu quả nhất.
Tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, phẫu
thuật cắt rộng tạo hình thường được thực hiện
với phương pháp vô cảm là gây mê toàn thể có
đặt nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ đối với bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp với một lượng
thuốc tê lớn do vùng phẫu thuật thường rộng,
làm thay đổi rìa diện cắt do bơm thuốc tê gây
phù nề vùng mổ.
Trong khi đó, gây tê vùng có một số ưu điểm
so với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng,
ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn
hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hồi sức ngắn và
chi phí thấp(12).
So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng
ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít
có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô đối
với vết thương dơ, dập nát(1,4,7,13).

Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Ung
Bướu TPHCM nói riêng, chúng tôi chưa ghi
nhận được nghiên cứu nào về lợi ích của gây tê
vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt.
Chính vì điều đó, chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng
trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt"
với mục tiêu:
1. Xác định liều lượng thuốc tê sử dụng
trong gây tê vùng để phẫu thuật điều trị ung thư
da vùng mặt.

2Chuyên Đề Nội Khoa

3. Khảo sát các tai biến, biến chứng của gây
tê vùng trong và sau phẫu thuật điều trị ung thư
da vùng mặt.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt rộng
tạo hình vùng mặt để điều trị ung thư da theo
chương trình tại khoa Phẫu Thuật – Gây Mê Hồi
Sức, bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7
năm 2007 đến tháng 4 năm 2008.
Xếp loại ASA 1,2,3.
Được sự đồng ý của bệnh nhân và ký cam
kết.
Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không hợp tác hoặc rối loạn tâm
thần.
Tiền căn dị ứng thuốc tê.
Nhiễm trùng nơi gây tê.
Rối loạn đông máu.
Bệnh nhân ung thư da đã được phẫu thuật
cắt rộng tạo hình bị tái phát
Bệnh nhân có tổn thương nằm trên điểm
mốc để gây tê vùng.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.
Cỡ mẫu

n=

Z 21−α / 2 P(1 − P)
d2

Với khoảng tin cậy 95% ta có α = 0,05; Z =
1,96; P = 0,78 (dựa vào nghiên cứu có trước trong
y văn(13)); d = 0,1 (sai số cho phép).


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
n = 65,922
Cỡ mẫu tối thiểu là 66 bệnh nhân.

Phương pháp tiến hành

Chuẩn bị máy móc, thuốc men và phương
tiện nghiên cứu:
Máy gây mê, đèn soi thanh quản, mặt nạ,
ống nội khí quản, máy hút, ống hút, máy theo
dõi dấu hiệu sinh tồn, ống nghe, ống chích 5ml,
10ml, kim tiêm 25G…

Thuốc
Thuốc tê: Bupivacaine (Marcain) 0,25%,
Lidocaine 1-2%.
Thuốc
khác:
Midazolam,
Fentanyl,
Thiopentone, Propofol, Rocuronium, Atropine,
Ephedrine, Adrenaline, Hydrocortisone…
Dịch truyền: Lactat Ringer, Natri Chlorua
0,9%, Glucose 5%, Gelafundin…

Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền
phẫu như: huyết đồ, nhóm máu, chức năng
đông máu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan,
thận, ECG, X quang tim phổi…
Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm
sàng để xếp loại ASA và đánh giá những vị trí
định gây tê vùng.

Kỹ thuật tiến hành
Trước phẫu thuật

Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh
mạch ở tay với kim luồn 20G hoặc 18G, theo dõi
và ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2, nhịp tim,
ECG từ lúc vào phòng mổ.
Bệnh nhân được phẫu thuật viên đánh dấu
vùng dự kiến phẫu thuật và vùng dự kiến xoay,
chuyển vạt da.
Dựa vào các điều trên chúng ta chọn các
điểm mốc tê vùng thích hợp.
Bệnh nhân được tiền mê với Midazolam
0,03mg/kg và Fentanyl 1µg/kg.
Sau đó bệnh nhân được sát trùng các điểm
mốc cần làm tê và tiến hành gây tê vùng bằng

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Bupivacaine 0,25% với thể tích từ 2 – 4ml tùy
vùng gây tê(11).

Cụ thể
Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt: dùng
kim 25G – 3cm, thể tích thuốc tê sử dụng là 3ml
mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh trên ròng rọc thể
tích thuốc tê sử dụng là 3ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt + thần
kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là
5ml mỗi bên.

Đối với gây tê thần kinh mũi mi thể tích
thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh dưới ổ mắt thể tích
thuốc tê sử dụng là 4ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh cằm thể tích thuốc
tê sử dụng là 2ml mỗi bên.
- Ghi nhận thời gian mất cảm giác (cảm giác
sờ và cảm giác đau – đánh giá cảm giác sờ bằng
que gòn và cảm giác đau bằng kim đầu tù, so
sánh với bên đối diện hoặc vùng da không bị
mất cảm giác).
Trong phẫu thuật
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ an
thần theo 5 mức độ:
0: Bệnh nhân thức hoàn toàn
1: Mơ màng hay thiu thiu ngủ
2: Ngủ nhưng dễ thức tỉnh bằng lời nói
3: Ngủ sâu hơn, chỉ thức khi phải lay dậy
4: Rất khó đánh thức
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá hiệu quả giảm
đau của gây tê vùng khi rạch da và trong phẫu
thuật bằng thang điểm đau VAS (Visual Analog
Scale):
0 – 2: Không đau
3 – 4: Đau ít
5 – 6: Đau vừa
7 – 8: Đau nhiều
9 – 10: Đau dữ dội
Trong nghiên cứu này khi VAS > 4 chúng tôi
hỗ trợ điều trị đau bằng cách thêm Midazolam

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
0,02mg/kg và Fentanyl 1µg/kg. Nếu tình trạng
đau không cải thiện (VAS vẫn > 4) thì cần hỗ trợ
thêm bằng gây tê tại chỗ (sử dụng Lidocaine 12%) hoặc gây mê toàn thể có đặt nội khí quản.

Đặc điểm

Sau khi phẫu thuật
Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận dấu
hiệu sinh tồn, thời gian phục hồi cảm giác đau
cũng như các tai biến, biến chứng do gây tê hoặc
do phẫu thuật (nếu có).
Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân về
phương pháp vô cảm bằng 4 mức độ: rất hài
lòng, hài lòng, ít hài lòng và không hài lòng.

Xử lý số liệu
Các số liệu cần thu thập được ghi nhận vào
bảng thu thập số liệu.
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
13.0 For Windows.
Mối tương quan giữa hai biến được kiểm
định bằng test χ2 hoặc test t.
Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống
kê với độ tin cậy 95%.

KẾT QUẢ
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Từ tháng 07/2007 đến tháng 04/2008 có 75
bệnh nhân tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM
được gây tê vùng để phẫu thuật cắt rộng tạo
hình với kết quả như sau
Đặc điểm
Nam / Nữ
Tuổi

Số trường hợp (%)
28 (37,3) / 47 (62,7)
68,1 ± 14,1 (25-95)*

Cân nặng (kg)
49,1 ± 9,0 (30-70)*
Nghề nghiệp thường tiếp xúc
51 (68)
nhiều với ánh sáng mặt trời
ASA 1 / 2 / 3
21 (28) / 40 (53,3) / 14 (18,7)
Kích thước bướu
1,9 ± 0,9cm (0,5cm-5cm)*
Giải phẫu bệnh
Ung thư tế bào đáy 62 (82,7)

4Chuyên Đề Nội Khoa

Số trường hợp (%)
Ung thư tế bào gai 13 (17,3)

*Trung bình (tối thiểu-tối đa)

Vị trí bướu
Vị trí
Mũi
Má
Mũi-má
Môi
Trán
Quanh ổ mắt

Theo dõi, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn trong
lúc phẫu thuật cũng như ghi nhận và xử trí kịp
thời các tai biến, biến chứng xảy ra (nếu có).
Đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân
trong phẫu thuật dưới gây tê vùng bằng 4 mức
độ: rất tốt, tốt, được và kém (do phẫu thuật viên
đánh giá).

Nghiên cứu Y học

Số trường hợp (%)
30 (40)
11 (14,7)
7 (9,3)
13 (17,3)
2 (2,7)
12 (16)

Một số đặc điểm về vô cảm và phẫu thuật
Các kiểu phong bế và số lần phong bế
TK trên TK trên TK mũi TK dưới TK Tổng
ổ mắt cằm cộng
ổ mắt ròng rọc mi
1 bên
5
9
24
53
1
92
2 bên
5
4
20
12
8
49
Số lần
15
17
64
77
17
190
Kiểu

Số lần phong bế trên một bệnh nhân
Số lần

1
2
3
4
5
6
Số TH
12 (16) 31 (41,3) 17 (22,7) 12 (16) 1 (1,3) 2 (2,7)
(%)

Liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng
trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4 mg
Liều sử dụng trung bình cho một phong bế
là 7,3 mg
20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ
thêm

Mức độ giảm đau trong phẫu thuật
Mức độ giảm đau
Không đau (VAS 0-2)
Đau ít (VAS 3-4)
Đau vừa (VAS 5-6)
Đau nhiều (VAS 7-8)
Đau dữ dội (VAS 9-10)

Số trường hợp (%)
37 (49,3)
18 (24)
15 (20)
5 (6,7)

0 (0)

Khảo sát trên 55 trường hợp không phải hỗ
trợ gây tê tại chỗ thêm
- Thời gian mất cảm giác trung bình là 10,3 ±
3,9 phút
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3 ±
20,0 phút (15-100 phút).
- Thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình
là 163,2 ± 48,5 phút (90-300 phút).


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
Thay đổi huyết động học qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức
Thay đổi huyết động học qua các thời điểm
Thời
điểm
T0

Mạch (lần/phút) HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
80,7 ± 12,9

155,1 ± 27,5

84,3 ± 12,8

T1

77,3 ± 11,4*

140,4 ± 23,4*

78,8 ± 10,3*

T2
T3

81,7 ± 11,4
81,1 ± 10,7

143,5 ± 23,3*
140,7 ± 24,7*

81,1 ± 11,3*
79,7 ± 11,2*

T5p

79,4 ± 11,0

139,1 ± 23,4*

78,9 ± 10,4*

T10p

79,2 ± 11,1

137,7 ± 24,2*

78,1 ± 10,8*

T15p
T30p

78,4 ± 11,0*
78,1 ± 11,3*

137,4 ± 23,5*
138,9 ± 23,9*

77,9 ± 10,9*
79,0 ± 11,0*

T1g

77,9 ± 12,5*

141,1 ± 23,4*

78,5 ± 10,1*

T2g
T3g

78,4 ± 11,5
79,5 ± 11,0

138,7 ± 22,8*

144,1 ± 20,6*

78,8 ± 10,6*
80,1 ± 9,8*

T4g

74,5 ± 9,2*

135,0 ± 18,0*

78,2 ± 8,0*

T5g

71,4 ± 7,8*

132,3 ± 16,5*

78,1 ± 8,1*

T6g

73,0 ± 7,6*

138,3 ± 15,4*

80,6 ± 6,8*

*p < 0,05 so với thời điểm T0

Mức độ
Rất hài lòng
Hài lòng
Ít hài lòng
Không hài lòng

Tai biến do phẫu thuật
Ghi nhận 01 trường hợp có khối máu tụ lớn
sau phẫu thuật và phải phẫu thuật lại để cầm
máu, điểm chảy máu ghi nhận không liên quan
đến gây tê vùng.
Tai biến do gây tê vùng
02 trường hợp phù + tím nhẹ mi trên do
phong bế thần kinh trên ổ mắt.
06 trường hợp phù mi trên do phong bế thần
kinh mũi mi.
04 trường hợp liệt vận động mắt và phục hồi
khi phong bế thần kinh mũi mi hết tác dụng.

BÀN LUẬN

T0: lúc vào phòng mổ

Kết quả gây tê

T2: ngay sau khi gây tê
T3: ngay sau khi rạch da
T5p: sau khi rạch da được 5 phút
T10p: sau khi rạch da được 10 phút

T15p: sau khi rạch da được 15 phút
T30p: sau khi rạch da được 30 phút
T1g: sau khi phẫu thuật được 1 giờ
T2g: sau khi phẫu thuật được 2 giờ
T3g: sau khi phẫu thuật được 3 giờ
T4g: sau khi phẫu thuật được 4 giờ
T5g: sau khi phẫu thuật được 5 giờ
T6g: sau khi phẫu thuật được 6 giờ

Kết quả gây tê
Mức độ hợp tác của bệnh nhân
Mức độ
Rất tốt
Tốt
Được
Kém

Số trường hợp (%)
22 (29,3)
43 (57,4)
10 (13,3)
0 (0)

Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Chuyên Đề Nội Khoa

Số trường hợp (%)
16 (21,3)
54 (72)

5 (6,7)
0 (0)

Tai biến và biến chứng

Ghi chú:
T1: ngay sau tiền mê

Nghiên cứu Y học

Qua 75 bệnh nhân trong nghiên cứu
20 bệnh nhân (26,7%) gây tê vùng thất bại
(cần phải gây tê tại chỗ thêm) được thống kê như
sau:
TK trên TK trên TK mũi TK dưới
TK cằm
ổ mắt ròng rọc
mi
ổ mắt
1 bên
2
3
4
14
0
2 bên
0
0
9
5

1
Thất bại
1
0
10
19
0
Vị trí

Trong 19 trường hợp phong bế thần kinh
dưới ổ mắt thất bại có 10 trường hợp khó phân
biet rõ ràng thất bại là do phong bế thần kinh
mũi mi thất bại hay do phong bế thần kinh dưới
ổ mắt thất bại hay do cả 2 phong bế đều thất bại
vì vùng phân bố khó xác định chính xác của thần
kinh nào nhất là phẫu thuật ở vùng mũi – má,
do đó chúng tôi xem như là thất bại cả 2.
1 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh trên
ổ mắt thất bại liên quan đến phẫu thuật vùng mi
mắt trên do diện phẫu thuật lan ra đến bờ trên
phía ngoài ổ mắt.
Theo Eaton JS(2), và Moore KL(8): diện ngoài
mi mắt trên và cung mày được chi phối cảm giác

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
bởi thần kinh lệ và phẫu thuật ở những vùng
này cần phải gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế

thêm thần kinh lệ (tại bờ trên ổ mắt ngang góc
mắt ngoài).
10 bệnh nhân gây tê vùng thất bại liên quan
đến phong bế thần kinh mũi mi.
Theo Molliex S(7): 4/24 (16%) trường hợp thất
bại trong gây tê vùng của tác giả bao gồm phong
bế thần kinh mũi mi kèm thêm phong bế khu trú
nhánh mũi của thần kinh bướm khẩu cái và sự
thất bại rất khó xác định liên quan đến loại
phong bế nào vì vùng chi phối cảm giác của thần
kinh mũi mi và thần kinh bướm khẩu cái thì
trùng lắp nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thất
bại trong phong bế thần kinh mũi mi còn cao:
10/75 bệnh nhân (13,3%). Điều này được lý giải
là do kinh nghiệm trong việc thực hiện phong
bế thần kinh mũi mi còn hạn chế vì đây là lần
đầu chúng tôi áp dụng phong bế vùng trong
phẫu thuật vùng mặt và điểm mốc trong
phong bế thần kinh mũi mi khó xác định hơn
so với các điểm mốc còn lại (những điểm mốc
này có thể sờ thấy).
19 bệnh nhân được gây tê vùng thất bại liên
quan đến phong bế thần kinh dưới ổ mắt được
thống kê như sau:
7 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh
dưới ổ mắt thất bại do vùng phẫu thuật vượt
quá phạm vi chi phối cảm giác của thần kinh
dưới ổ mắt, được chia thành 2 nhóm như sau:
5 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật

mở rộng đến vùng má dưới ngoài, đây là vùng
được chi phối cảm giác bởi thần kinh má (nhánh
của thần kinh hàm dưới – V3). Muốn phẫu thuật
vùng này cần gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế
thần kinh má.
2 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật
mở rộng đến vùng má trên ngoài, đây là vùng
được chi phối cảm giác bởi thần kinh tai thái
dương (nhánh của thần kinh hàm dưới – V3)
và muốn phẫu thuật vùng này cần phong bế

6Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

thêm thần kinh tai thái dương hoặc gây tê tại
chỗ thêm.
12 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ
mắt thất bại còn lại liên quan đến việc phong
bế thần kinh không đầy đủ do không làm mất
cảm giác đầy đủ của 4 vùng da được chi phối
bởi thần kinh dưới ổ mắt: da của bờ ngoài mũi,
da mi mắt dưới, da má (vùng trên trong và
một phần vùng dưới trong) và da môi trên.
Điều này có thể được giải thích bởi một số
nguyên nhân sau:
Do đặt kim không đúng nên chỉ phong bế
được một phần của thần kinh.
Theo Pascal J(12): do thường đặt kim có
khuynh hướng tiếp tuyến với da khi áp dụng

phong bế thần kinh dưới ổ mắt nên kim cũng dễ
có khuynh hướng tiếp tuyến với thần kinh nên
dễ bị phong bế chỉ một phần thần kinh.
Cung theo Pascal J(12), Lynch MT(6), Hanke
CW(3) cho rằng phong bế thần kinh dưới ổ mắt
qua ngả trong miệng thì đáng tin cậy hơn là ngả
qua da bên ngoài. Tuy nhiên trong nghiên cứu
của Lynch MT(6) so sánh vị trí phong bế thần
kinh dưới ổ mắt 2 bên với 1 bên thực hiện phong
bế qua ngả miệng, bên còn lại thực hiện phong
bế qua ngả qua da bên ngoài. Kết quả là không
tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2
phương pháp.
Kinh nghiệm trong thực hiện phong bế cũng
có thể là nguyên nhân của tỷ lệ thất bại cao.
Đây là lần đầu chúng tôi áp dụng thực hiện
phong bế thần kinh dưới ổ mắt nên không có
nhiều kinh nghiệm cho việc phong bế cũng như
chọn đường vào.
Theo Pascal J(12): 12/13 trường hợp phong bế
thần kinh dưới ổ mắt thất bại trong nghiên cứu
của tác giả là do bác sĩ nội trú thực hiện, những
người này chỉ có kinh nghiệm thực hiện phong
bế ở mỗi vị trí < 5 lần. Ngược lại, những bác sĩ
gây mê được đào tạo và thực hiện ít nhất là 20
lần tại mỗi vị trí phong bế thì tỷ lệ thành công
cao hơn.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Để đạt tỷ lệ thành công cao hơn, Bernard
JM đã dùng phản xạ nháy mắt để định vị các
nhánh thần kinh của thần kinh sinh ba. Tác giả
thực hiện phong bế thần kinh dưới ổ mắt với
kích thích điện qua kim, khi kim đặt đúng vị trí
thần kinh dưới ổ mắt, kích thích điện sẽ được
đáp ứng bởi một dị cảm nhẹ ở mi mắt dưới cùng
bên và một phản xạ nháy mắt ở cả hai bên.
(1)

Thay đổi huyết động học qua các giai đoạn
Mạch
Mạch trung bình lúc vào phòng mổ là 81
lần/phút.
Sau khi tiền mê mạch trung bình giảm còn 77
lần/phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p
< 0,05), điều này là do tác dụng của Midazolam
và Fentanyl giúp bệnh nhân bớt lo lắng và có thể
ngủ nhẹ.
Sau khi gây tê có thể bệnh nhân đau do thủ
thuật phong bế thần kinh nên mạch trung bình
tăng lên 82 lần/phút (sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê so với lúc mới vào phòng mổ) và
duy trì ổn định trong 3 giờ đầu, chỉ dao động từ
78 – 81 lần/phút.
Giảm dần ở giờ thứ 4 – 6 (dao động từ 71 –
75 lần/phút) có lẽ là do đã kết thúc cuộc phẫu
thuật và bệnh nhân ở giai đoạn hậu phẫu nên
không còn lo lắng về cuộc phẫu thuật nữa (sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê).

Huyết áp tâm thu
Cũng giống như thay đổi của mạch trung
bình, huyết áp tâm thu trung bình lúc vào phòng
mổ là 155 mmHg. Sau khi tiền mê huyết áp tâm
thu trung bình giảm còn 140 mmHg. Tăng nhẹ
trở lại sau khi gây tê 143 mmHg. Duy trì ổn định
trong và sau khi phẫu thuật (dao động từ 132 –
144 mmHg). Tất cả huyết áp tâm thu ở các giai
đoạn đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời
điểm lúc mới vào phòng mổ.
Huyết áp tâm trương
Giống như sự thay đổi của huyết áp tâm thu,
huyết áp tâm trương trung bình lúc vào phòng
mổ là 84 mmHg, giảm nhiều sau tiền mê còn
78mmHg, tăng trở lại sau khi gây tê 81 mmHg

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

và cũng duy trì ổn định trong và sau khi phẫu
thuật (dao động từ 78 – 81 mmHg). Tất cả huyết
áp tâm trương ở các giai đoạn đều giảm có ý
nghĩa thống kê so với thời điểm lúc mới vào
phòng mổ.
Các kết quả trên cho thấy gây tê vùng tạo ra
một tình trạng huyết động học ổn định trong
suốt 6 giờ sau khi gây tê vùng dù phải trải qua
cuộc phẫu thuật.

Tai biến và biến chứng
Một trường hợp bị khối máu tụ lớn phải can
thiệp phẫu thuật lại để cầm máu nhưng điểm
chảy máu không liên quan đến vị trí gây tê vùng
mà là do thao tác phẫu thuật không cầm máu kỹ.
Không nghi nhận tai biến đáng kể nào khác.

KẾT LUẬN
Với một lượng thuốc tê ít, gây tê vùng có thể
được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và
tạo được một tình trạng huyết động ổn định
trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị
ung thư da vùng mặt.
Tuy kỹ thuật dễ thực hiện nhưng để tỷ lệ
thành công cao hơn và vùng phong bế được
rộng hơn cần có thêm kinh nghiệm về gây tê
vùng cũng như nắm vững kiến thức về sự phân
bố thần kinh của vùng mặt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

Bernard JM, Péréon Y (2005), "Nerve stimulation for regional
anesthesia of the face: use of the blink reflex to confirm the
localization of the trigeminal nerve", Anesth Analg, volume
101, pp. 589-591.
Eaton JS, Grekin RC (2001), "Regional Anesthesia of the Face",
Dermatologic Surgery, 27, pp. 1006-1009.
Hanke CW (2001), "The tumescent facial block: tumescent
local anaesthesia and nerve block anaesthesia for full-face
laser resurfacing", Dermatologic Surgery, 27, pp. 1003-1005.
Kays CR (1988), "Local infiltration versus regional anesthesia
of the face: case report and review", Journal of the South
Carolina Medical Association, 84, pp. 494-496.
Lê Văn Xuân, Nguyễn Sào Trung, Phó Đức Mẫn (1995), "Ung
thư da", Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, tập 2, Nhà xuất bản
Y Học, chi nhánh TPHCM, tr. 335-343.
Lynch MT, Syverud SA, Schwab RA, Jenkins JM, Edlich R
(1994), "Comparison of intraoral and percutaneous
approaches for infraorbital nerve block", Acad Emerg Med, 1,
pp. 514-519.
Molliex S, Navez M, Baylot D et al (1996), "Regional
anaesthesia for outpatient nasal surgery", British Journal of
Anaesthesia, volume 76, pp. 151-153.

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

8.
9.

10.

11.

12.

13.

Moore KL (1985), "The Head", Clinically Oriented Anatomy,
Williams & Wilkins USA, 2nd edition, pp 794-839.
Nestcher TD, Spira M (2004), "Basal Cell Carcinoma: An
Overview of Tumor Biology and Treatment", Plastic and
Reconstructive Surgery, American Society of Plastic Surgery,
Volume 5, pp. 74-94.
Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn,
Nguyễn Quốc Trực (1998), "Kết quả ghi nhận ung thư quần
thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997", Tạp chí Y Học, phụ
bản chuyên đề Ung bướu học, tập 2 (3), Đại học Y Dược
TPHCM, tr. 11-19.
Nguyễn Văn Chừng (2004), "Thuốc tê và các phương pháp
gây tê", Gây Mê Hồi Sức, Đại học Y Dược TPHCM, Nhà xuất
bản Y Học, tr. 79-90.
Pascal J, Charier D, Perret D et al (2005), "Peripheral blocks of
trigeminal nerve for facial soft-tissue surgery: learning from
failures", European Journal of Anaesthesiology, volume 22, pp.
482-484.
Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, et al (1998), "Factors affecting

discharge time in adult outpatients", Anesth Analg, volume 87,
pp. 816-826.

8Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

10
Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học