So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤP
CỦA GIẢM ĐAU TỰ ĐIỀU KHIỂN NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC
VỚI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Hữu Tú**; Công Quyết Thắng***
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 96 bệnh nhân (BN) ≥ 60 tuổi phẫu thuật vùng bụng trên dưới gây mê nội khí
quản nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ của giảm đau
tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch
(IV-PCA) sau mổ vùng bụng trên ở BN cao tuổi. Chia BN ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm PCTEA
sử dụng bupivacain 0,125% + fentanyl và nhóm IV-PCA sử dụng morphin. Chức năng thông khí và
khí máu động mạch được đo 1 lần trước mổ và 3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Đánh giá đau
theo thang điểm VAS, theo dõi độ an thần, chức năng tim mạch, thời gian trung tiện, mức độ hài
lòng của BN.
Kết quả cho thấy hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau cao, nhưng nhóm PCTEA có hiệu quả
giảm đau tốt hơn (điểm VAS thấp hơn) cả khi nghỉ và khi ho (p < 0,05); các chỉ số thông khí phổi
giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ giảm đau sau mổ (p < 0,05).
Nhóm PCTEA có mức độ hài lòng cao hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn (p < 0,05).
* Từ khóa: Phẫu thuật vùng bụng trên; Giảm đau ngoài màng cứng ngực; Giảm đau đường tĩnh
mạch; Người cao tuổi.

COMPARISION OF EFFECTIVE PAIN RELIEF AND INFLUENCE OF
THORACIC EPIDURAL ANALGESIA WITH INTRAVENOUS PATIENT
CONTROLLED ANALGESIA ON PULMONARY FUNCTION AFTER
UPPER ABDOMINAL SURGERY IN THE ELDERLY
SUMMARY
Study was carried out to compare postoperative analgesia effectiveness and improvement on
pulmonary function of patient-controlled thoracic epidural analgesia (PCTEA) with intravenous patientcontrolled analgesia (IV-PCA) after upper abdominal surgery in the elderly.

* Bệnh viện 103
** Đại học Y Hà Nội
*** Bệnh viện Hữu Nghị
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên ()
Ngày nhận bài: 7/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013

119


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
Methods: 96 patients ≥ 60 years of age and undergoing major upper abdominal surgery were assigned
randomely to receive general anesthesia followed by postoperative PCTEA, using mixture of 0.125%
bupivacain and fentanyl (PCTEA group), or by IV-PCA with morphin (IV-PCA group). Respiratory function
and arterial blood gas were measured one time preoperatively and three times in three consecutive
days postoperatively. Pain intensity was evaluated using a visual analog scale (VAS). Postoperative
evaluation included sedation, cardiac and gastrointestinal function, and patient satisfaction scores.
Results: there was significant effectiveness on postoperative analgesia in both group but pain
relief was better at rest (p < 0.05) and after coughing (p < 0.05) in the PCTEA group during the 3
postoperative days. Pulmonary function was decreased less and faster recovery in PCTEA group
than IV-PCA group (p < 0.05). Satisfaction scores were better in the PCTEA group; side effects were
higher in IV-PCA group (p < 0.05).
* Key words: Upper abdominal surgery; Patient-controlled thoracic epidural analgesia; Intravenous
analgesia; Elderly patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm đau ngoài màng cứng (NMC) ngực
không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn
ngăn chặn phản ạ ức chế cơ hoành khi
phẫu thuật vùng bụng trên, làm giảm nguy

cơ biến chứng hô hấp sau mổ [4]. Giảm
đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm
phản ứng stress trong và sau phẫu thuật. Ở
Việt Nam, chống đau sau mổ c ng đ được
một số bệnh viện lớn quan tâm nhưng còn
nhiều hạn chế về phương pháp và đối tượng
áp dụng. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu
hệ thống về hiệu quả giảm đau của gây tê
NMC ngực do BN tự điều khiển và ảnh hưởng
lên chức năng thông khí sau các phẫu thuật
vùng bụng trên ở người cao tuổi (NCT). V
vậy, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này nhằm: So sánh hiệu quả giảm đau và
ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều
khiển ngoài màng cứng ngực với đường tĩnh
mạch sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Đ

ứu.

+ 96 BN ≥ 60 tuổi, phân loại ASA
(American Society of Anesthesiologist status)
II-III, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng trên từ

tháng 3 - 2011 đến 5 - 2013 tại Bệnh viện
103.
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực
hiện k thuật giảm đau sau mổ, biết sử

dụng máy tự điều khiển sau khi hướng dẫn,
không có chống chỉ định gây tê NMC.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối, không
đặt được catheter NMC, dị ứng với các thuốc
sử dụng: bupivacain, fentanyl, morphin,
không đo được thông khí sau mổ, mê sảng
sau mổ.
+ Tiêu chuẩn đưa ra kh i nhóm nghiên
cứu: BN có loạn thần sau mổ; BN không
đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặc không
tham gia đủ các t nghiệm đo chức năng
thông khí và khí máu động mạch sau mổ,
có suy thận sau mổ.
2. P

ứu.

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có
đối chứng: nhóm PCTEA sử dụng hỗn hợp
bupivacain 0,125% + 1 mcg fentanyl/ml
dung dịch, nhóm IV-PCA bằng morphin.
- Phương tiện: bộ catheter perifix, máy
PCA perfusor Space h ng B/Braun (Đức);
máy phân tích khí máu i-STAT, Model
No.MCP9819-065
(Công
ty
Martel
Instruments Ltd, Anh); máy đo chức năng

120


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
thông khí: Chestgraph H1-105 và monitor
Nihon Kohden (Nhật Bản).
- Thuốc: morphin ống 1 ml 10 mg (Công ty
Dược phẩm Trung ương VIDIPHA (Việt Nam);
bupivacain 0,5% 20 ml h ng AstraZenaca
và fentanyl 500 mcg/10 ml (Ba Lan).
* hư ng pháp ti n hành:
- Trước phẫu thuật: hướng dẫn BN cách
sử dụng máy tự điều khiển và thước VAS.
X t nghiệm khí máu động mạch, đo chức
năng thông khí (tư thế nằm đầu cao 30 độ).
- Tại phòng mổ:
+ BN nhóm PCEA được đặt catheter NMC
ở khe liên đốt T7-T8 hoặc T8-T9, tư thế nằm
nghiêng. Luồn catheter lên phía đầu 3 - 4 cm.
Không sử dụng catheter NMC giảm đau trong
mổ.
+ Hai nhóm được gây mê để mổ như
nhau: khởi mê propofol chế độ kiểm soát
nồng độ đích huyết tương (liều 3 - 5 µg/ml)
qua máy TCI (Target Controlled Infusion),
h ng Fresenius Kabi (Đức). Tiêm tĩnh mạch
vecuronium 0,1 mg/kg, fentanyl 2 µg/kg, để
đặt ống nội khí quản, fentanyl sử dụng đến
5 µg/kg trước khi rạch da. Trong mổ duy tr
fentanyl 1 µg/kg/giờ qua bơm tiêm điện,

tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg và
fentanyl 0,5 µg/kg khi cần, ngừng fentanyl
sau khi khâu da ong.
- Giảm đau sau mổ: đánh giá đau theo
thang điểm VAS: nếu VAS < 4, theo dõi và
đánh giá lại 15 ph t/lần; nếu VAS ≥ 4, tiến
hành giảm đau.
+ Nhóm PCTEA: tiêm liều khởi đầu qua
catheter NMC hỗn hợp bupivacain 0,125%
+ 1 µg fentanyl/ml dung dịch, thể tích tiêm
tính theo công thức:
Thể tích tiêm (ml) =

Chiều cao (cm) - 100
10

Đặt thông số máy: liều yêu cầu: 2 ml,
thời gian khóa 10 ph t, liều duy tr 3
ml/giờ. Liều giới hạn trong 4 giờ: 40 ml,
r t catheter NMC ở giờ thứ 72 sau khi làm
giảm đau.
+ Nhóm IV-PCA: pha morphin 1 mg
morphin/ml. Phương pháp chuẩn độ: tiêm
khởi đầu 2 ml (2 mg) morphin, sau đó tiêm
1 ml mỗi 3 đến 5 ph t để đạt điểm VAS < 4.
Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ:
liều yêu cầu 1 ml (1 mg); thời gian khóa 8
ph t; liều giới hạn trong 4 giờ: 20 mg.
Trong quá tr nh nghiên cứu, nếu BN ở
cả hai nhóm có điểm VAS ≥ 4 sau 3 lần

bấm hiệu quả liên tiếp, tiêm bổ sung tĩnh
mạch fentanyl liều 0,5 µg/kg. Các thông số
máy được giữ nguyên.
- Các chỉ tiêu theo dõi:
+ Các chỉ tiêu chung: tuổi, chiều cao,
cân nặng, bệnh kèm theo, thời gian phẫu
thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm
viện, tổng lượng thuốc bupivacain, fentanyl,
morphin đ dùng.
+ Đánh giá đau khi nghỉ và ho theo thang
điểm VAS chia vạch từ 0 - 10: từ 0 - 1:
không đau; 1 - 3: đau nhẹ; 4 - 6: đau vừa; 7 8: rất đau; 9 - 10: đau dữ dội.
+ Đánh giá chung mức độ hài lòng theo
đau sau mổ: không = 0, trung b nh = 1, tốt
= 2, rất tốt = 3.
+ Đánh giá độ an thần theo thang điểm
Ramssay: 1 điểm (BN lo lắng và kích động
hoặc bồn chồn hoặc cả hai), 2 điểm (BN
hợp tác, định hướng và nằm yên tĩnh),
3
điểm (BN chỉ đáp ứng với mệnh lệnh),
4
điểm (BN đáp ứng nhanh khi vỗ nhẹ vào
trán hoặc gọi to), 5 điểm (BN đáp ứng chậm
khi vỗ nhẹ vào trán hoặc gọi to), 6 điểm (BN
không đáp ứng khi vỗ nhẹ vào trán hoặc
gọi to).

122

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
+ Hô hấp: tần số thở/ph t, độ b o hòa
o y máu mao mạch (SpO2), tần số thở. Ức
chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/ph t.
+ Tim mạch: tần số tim, huyết áp tối đa
(HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT). Tụt
huyết áp được ác định khi HATĐ < 20% so
với giá trị ban đầu hoặc < 90 mmHg.
+ X t nghiệm khí máu động mạch, chức
năng thông khí được làm 1 lần trước mổ và
3 lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ. Thông
khí đo ở tư thế nằm đầu cao 300, đo 3 lần lấy
kết quả tốt nhất.
+ Thời điểm theo dõi: H0 (ngay khi tiêm
thuốc giảm đau), H0,25 (sau tiêm 15 ph t),
H0,5 (sau tiêm 30 ph t), các giờ H1, H4 ,H8,
H16, H24, H36, H48, đến 72 giờ (H72).
+ Tác dụng không mong muốn và biến
chứng. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
16.0.
KÕT QU¶ NGHIªN CỨU
C

ỉ

u

u

Bảng 1:
NHÓM

PCTEA
(n = 48)

IV-PCA
(n = 48)

Tuổi (năm)

70,00 ± 5,86

68,54 ± 7,28

Chiều cao (cm)

160,93 ± 6,96

161,54 ± 6,36

Cân nặng (kg)

48,64 ± 4,64

48,79 ± 4,44

Giới (nam/nữ)

30/18

31/17

Tăng huyết áp

18,75%

16,67%

Đái đường

12,5%

10,42%

COPD

6,25%

10,42%

Bệnh lý tim mạch
khác

8,34%

6,25%

Bệnh kết hợp (%):

(1)

(2)

(3)

0

2,08%

Thời gian phẫu thuật
(ph t)

163 ± 17

164 ± 15

Thời gian trung tiện
(giờ)

58,4 ± 7,0

71,3 ± 5,1

Thời gian nằm viện
sau mổ (ngày)

7,9 ± 1,6

9,0 ± 2,0*

Buồn nôn, nôn (n, %)

3(6,25)

4(8,33)

Ngứa (n, %)

4(8,33)

3(6,25)

Ức chế hô hấp (n, %)

0

1(2,08)*

EtCO2 > 45 mmHg
(n, %)

0

1(2,08)

Số lần tiêm bổ sung
fentanyl tĩnh mạch

10

38*

Mức độ hài lòng (số
lượng BN với điểm
0/1/2/3)

0/2/5/41

1/5/15/27*

Hen phế quản

Tác dụng không
mong muốn:

Biến chứng:

Giá trị trung b nh ± SD hoặc giá trị %.
(*p < 0,05).
2. Mứ độ giảm đau
VAS khi nghỉ và k
o

eo

a

đ ểm

+ Điểm VAS khi nghỉ: điểm VAS trung
b nh của hai nhóm giảm nhanh sau khi tiêm
thuốc: sau 15 ph t, điểm VAS trung b nh
nhóm PCTEA giảm từ 4,67 ± 0,63 uống
1,10 ± 0,62, nhóm IV-PCA giảm từ 4,77 ±
0,59 uống 2,27 ± 0,57. Trong các thời
điểm theo dõi giảm đau đến 72 giờ sau mổ,
điểm VAS trung b nh khi nghỉ của nhóm
PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA
(p < 0,05).

123


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013

Điểm VAS lúc nghỉ

10
PCTEA

8
6

IV-PCA

4.77

4

4.67
2.27

2

1.1

2.04

1.79

0.92

0.71

1.73
0.83

1.83

1.79

1.98

2.06

0.85

0.87

0.92

0.9

1.9

1.33

0.85

0.54

0
H0

H0.25

H0.5

H1

H4

H8

H16

Thời điểm theo dõi (giờ)

H24

H36

H48

H72

Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau l c nghỉ.
Điểm VAS khi ho: từ thời điểm H0.25 trở đi, hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau tốt khi ho.
Tuy nhiên, điểm VAS trung b nh khi ho nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05).
10
9

PCTEA

Điểm VAS lúc ho

8

IV-PCA

6.42

7
6
5

6.31

4

3.46
2.77

2.98

1.65

1.71

2.96

3

3.02

3.21

3.06

3.21

3.08

2.12

2.1

2.21

2.1

2.12

2.54

2.5

2
1

1.98

1.54

0

H0

H0.25

H0.5

H1

H4H4 H8 H8 H16 H16
H24 H24
Thời
điểm
theo

dõidõi
(giờ)
Thời
điểm
theo

H36

H48

H72

Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau l c ho.
3. Biế đổ

ỉs

ô ấp.

Bảng 2: Biến đổi FVC, FEV1, PEFR.
NHÓM

NHÓM PCTEA

NHÓM IV-PCA

(n = 48)

(n = 48)

Trước mổ

2,16 ± 0,36

2,14 ± 0,36

Ngày 1 sau mổ

1,09 ± 0,17

1,00 ± 0,20

Ngày 2 sau mổ

1,16 ± 0,17

1,08 ± 0,20

Ngày 3 sau mổ

1,27 ± 0,16

1,16 ± 0,22

CHỈ TIÊU

p
> 0,05

FVC (lít)

< 0,05

124


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
(1)
FEV1 (lít)

PEFR (l/s)

(2)

(3)

(4)

Trước mổ

1,62 ± 0,28

1,65 ± 0,30

> 0,05

Ngày 1 sau mổ

0,82 ± 0,13

0,76 ± 0,14

Ngày 2 sau mổ

0,90 ± 0,14

0,82 ± 0,15

Ngày 3 sau mổ

1,00 ± 0,15

0,88 ± 0,16

Trước mổ

2,97 ± 0,92

2,84 ± 0,66

Ngày 1 sau mổ

1,25 ± 0,37

1,10 ± 0,2

Ngày 2 sau mổ

1,43 ± 0,36

1,23 ± 0,22

Ngày 3 sau mổ

1,60 ± 0,42

1,37 ± 0,27

< 0,05

> 0,05

< 0,05

FVC sau mổ nhóm IV-PCA giảm (53,36%) nhiều hơn nhóm PCTEA (49,61%); ngày thứ
hai sau mổ, nhóm PCTEA giảm 45,96%, nhóm IV-PCA giảm 49,49%; ngày thứ ba sau mổ,
nhóm PCTEA giảm 42,34%, nhóm IV-PCA giảm 45,85% với p < 0,05.
FEV1 trung b nh của hai nhóm c ng giảm nhiều sau mổ: t lệ giảm FEV1 của hai nhóm
trong 3 ngày đầu sau mổ lần lượt là: 49,36% và 53,88%; 44,31% và 50,07%; 37,97% và
46,67%. Nhóm PCTEA giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05).
Giá trị PEF trung b nh nhóm IV-PCA giảm nhiều hơn nhóm PCTEA (p < 0,05).
Bảng 3: Biến đổi SVC, Vt, IRV.
NHÓM

NHÓM PCTEA

NHÓM IV-PCA

(n = 48)

(n = 48)

Trước mổ

2,43 ± 0,37

2,42 ± 0,40

Ngày 1 sau mổ

1,27 ± 0,21

1,11 ± 0,18

Ngày 2 sau mổ

1,35 ± 0,21

1,21 ± 0,19

Ngày 3 sau mổ

1,43 ± 0,22

1,29 ± 0,20

Trước mổ

0,50 ± 0,06

0,50 ± 0,07

Ngày 1 sau mổ

0,40 ±0,05

0,37 ± 0,05

Ngày 2 sau mổ

0,42 ± 0,05

0,39 ± 0,05

Ngày 3 sau mổ

0,44 ± 0,06

0,41 ± 0,06

Trước mổ

1,07 ± 0,25

1,03 ± 0,19

Ngày 1 sau mổ

0,47 ± 0,13

0,39 ± 0,10

Ngày 2 sau mổ

0,51 ± 0,13

0,44 ± 0,10

Ngày 3 sau mổ

0,559 ± 0,130

0,47 ± 0,10

CHỈ TIÊU

SVC
(lít)

Vt
(lít)

IRV
(lít)

p

> 0,05

< 0,05

> 0,05

< 0,05

> 0,05

< 0,05

125


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
SVC trung b nh giảm mạnh nhất ở ngày
thứ nhất (nhóm PCTEA giảm 45,45%; nhóm
IV-PCA giảm 54,13%), sau đó hồi phục
tăng dần từ ngày thứ hai và thứ ba sau mổ.
SCV của nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm
IV-PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ
(p < 0,05).
Sau mổ, Vt trung b nh cả hai nhóm đều
giảm, giảm nhiều ở ngày đầu tiên và tăng
dần từ ngày thứ hai sau mổ. Giá trị Vt trung
b nh nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm IVPCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ
(p < 0,05).
I V trung b nh của nhóm PCTEA giảm
55,5% và nhóm IV-PCA giảm 62,15% trong

ngày đầu sau mổ, sau đó tăng dần sang
ngày thứ hai và thứ ba sau mổ. I V nhóm
PCTEA giảm ít hơn so với nhóm IV-PCA,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
* Bi n đổi tần số thở và độ bão hòa oxy
mao mạch:
Tần số thở của nhóm IV-PCA thấp hơn
nhóm PCTEA tại các thời điểm theo dõi H1,
H4, H8, H16, H36 (p < 0,05); nhóm IV-PCA: 01
BN có tần số thở 9 nhịp/ph t ở thời điểm H8.
Nhóm PCTEA có giá trị SpO2 trung b nh
cao hơn nhóm IV-PCA tại các thời điểm H8
và H36 (p < 0,05). Không BN nào có SpO2 < 95
tại các thời điểm theo dõi.
* Khí máu động mạch:

Bảng 4: Kết quả khí máu động mạch.
NHÓM

NHÓM PCTEA

NHÓM IV-PCA

(n = 48)

(n = 48)

Trước mổ

89,00 ± 4,80

89,72 ± 5,20

Ngày 1 sau mổ

86,29 ± 10,51

78,64 ± 4,16

Ngày 2 sau mổ

85,43 ± 3,85

78,85 ± 4,99

Ngày 3 sau mổ

86,81 ± 3,23

81,91 ± 3,44

Trước mổ

35,69 ± 1,66

35,97 ± 1,85

Ngày 1 sau mổ

37,15 ± 2,21

38,33 ± 2,96

Ngày 2 sau mổ

36,98 ± 2,23

38,59 ± 2,87

Ngày 3 sau mổ

37,58 ± 1,82

38,58 ± 2,76

Trước mổ

7,412 ± 0,027

7,412 ± 0,021

Ngày 1 sau mổ

7,419 ± 0,029

7,397 ± 0,052

Ngày 2 sau mổ

7,421 ± 0,021

7,392 ± 0,042

Ngày 3 sau mổ

7,430 ± 0,027

7,403 ± 0,058

CHỈ TIÊU

PaO2
(mmHg)

PaCO2
(mmHg)

pH

p

> 0,05

< 0,05

> 0,05

< 0,05

> 0,05

< 0,05

5


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
PaO2 trung b nh trước mổ nhóm PCTEA
là 89,00 ± 4,80 mmHg, nhóm IV-PCA là
89,72 ± 5,20 mmHg, sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau mổ, PaO2
ở cả hai nhóm đều giảm so với trước mổ,
giảm nhiều nhất ở ngày thứ nhất. Nhóm IVPCA giảm nhiều hơn nhóm PCTEA trong 3
ngày theo dõi sau mổ (p < 0,05).
PaCO2 trung b nh trước mổ của hai
nhóm lần lượt là 35,69 ± 1,66 mmHg và
35,97 ± 1,85 mmHg, sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nhóm IVPCA có giá trị PaCO2 trung b nh cao hơn
nhóm PCTEA trong ba ngày theo dõi sau
mổ (p < 0,05).
Trước mổ, giá trị pH trung b nh của hai
nhóm là 7,412 ± 0,027 và 7,412 ± 0,021, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sau
mổ, giá trị pH trung b nh của hai nhóm trong
giới hạn b nh thường. Nhóm IV-PCA có pH
thấp hơn so với nhóm PCTEA (p < 0,05).
- Độ an thần: độ an thần trung b nh tính
theo thang điểm amssay, nhóm IV-PCA
thấp hơn nhóm PCTEA với p < 0,05 tại hai
thời điểm H8 và H36.
* Tần số tim, huy t áp:
- Ở thời điểm H0, HATĐ trung b nh của
nhóm PCTEA là 123,58 ± 11,47 mmHg,

của nhóm IV-PCA là 122,21 ± 13,13
mmHg. Sau khi thực hiện giảm đau sau
mổ đến giờ thứ 8 (H 8), HATĐ nhóm
PCTEA (110,40 ± 5,12 mmHg) giảm nhiều
hơn nhóm IV-PCA (119,56 ± 5,76 mmHg)
với p < 0,05 ở các thời điểm H 0,5, H 1, H4,
H8, H 16.
- Ở thời điểm H0, HATT trung b nh của
nhóm PCTEA là 70,42 ± 9,43 mmHg, của
nhóm IV-PCA là 71,02 ± 10,01 mmHg. Sau
khi thực hiện giảm đau, HATT của nhóm
PCTEA giảm nhiều hơn nhóm IV-PCA với
p < 0,05 tại các thời điểm H0,5, H1, H4, H8, H16.

BÀN LUẬN
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là so
sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên
chức năng hô hấp của PCTEA và IV-PCA
sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Kết quả cho thấy, PCTEA sử dụng bupivacain
0,125% kết hợp fentanyl cho hiệu quả giảm
đau tốt hơn khi nghỉ và ho (điểm VAS thấp
hơn), ít tác dụng phụ hơn so với IV-PCA sử
dụng morphin. Kết quả này phù hợp với nghiên
cứu của Mann C (2000), Behera (2008) [1].
Theo Scott và CS, giảm đau NMC đạt t
lệ giảm đau tốt và rất tốt: 82,06% (n = 1.014).
Giảm đau sau mổ vùng bụng trên phải đạt
được mức tê phía trên tới T6, v vậy, tốt
nhất gây tê ở các khe liên đốt ngực T8-T1.

Christian Bauer [2] c ng so sánh PCTEA
với IV-PCA về hiệu quả giảm đau và ảnh
hưởng lên chức năng thông khí sau mổ
phổi (n = 98, tuổi trung b nh 58,4 ± 11,7 và
59,8 ± 12,1). Kết quả: nhóm PCTEA có hiệu
quả giảm đau tốt hơn khi nghỉ và khi ho,
FVC và FEV 1 giảm ít hơn so với nhóm
IV-PCA (p < 0,05).
Theo Manion (2011) [10], sự phân bố
cảm giác da theo phân đoạn trong cấu tr c
giải phẫu cho ph p thuốc tê lan t a ức chế
dẫn truyền đau vùng bụng trên với thể tích
nh thuốc tê khi gây tê NMC ngực. Hiệu
quả giảm đau cao và không ức chế vận
động chi dưới gi p BN vận động chi dưới
tại giường bệnh tốt hơn, hỗ trợ cho quá
tr nh hồi phục. Theo Manion, vị trí gây tê từ
T4-T6 để giảm đau cho các phẫu thuật
ngực, T7-T9 cho phẫu thuật vùng bụng trên,
T9-T11 cho các phẫu thuật vùng bụng thấp.
Nghiên cứu này, BN nhóm PCETA được
gây tê NMC ngực ở mức T7-T8 hoặc mức
T8-T9, nếu khó khăn khi chọc ở mức trên.
Hiệu quả giảm đau nhóm PCTEA tốt
hơn so với nhóm IV-PCA thông qua số lần
tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch. BN được

127

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
tiêm tĩnh mạch chậm fentanyl liều 0,5 µg/kg
nếu sau 3 lần bấm liều yêu cầu có đáp ứng
mà điểm VAS vẫn > 4. Theo kết quả (bảng 1),
tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch
của nhóm PCTEA thấp hơn so với nhóm
IV-PCA trong 72 giờ theo dõi sau mổ (10
lần so với 38 lần) với p < 0,05. Mức độ hài
lòng của nhóm PCTEA cao hơn nhóm IVPCA : nhóm PCTEA có 21/31 BN (67,74%)
đánh giá rất tốt so với 11/33 BN (33,33%) ở
nhóm IV-PCA với p < 0,05.
Giảm đau NMC ngực tự điều khiển có
nhiều ưu điểm hơn gây tê NMC liên tục là
giảm được lượng thuốc tiêu thụ khi chỉ sử
dụng liều nền nh . BN sẽ bấm liều yêu cầu
khi đau để nhận được một lượng thuốc
giảm đau theo cài đặt của bác s . Phần
mềm tự điều khiển gi p BN kiểm soát cơn
đau của m nh mà không cần sự có mặt liên
tục của thầy thuốc [5]. Trong nghiên cứu
của ch ng tôi, sau mỗi lần bấm n t yêu cầu,
2 ml bupivacain 0,125% được bơm vào
khoang NMC ngực để lan t a ức chế bổ
sung cho liều nền. Còn với h nh thức tiêm
liên tục qua bơm tiêm điện, BN phải nhận
lượng thuốc vượt quá so với nhu cầu giảm
đau nên dễ gây ra các tác dụng không
mong muốn.
Liều nền rất có ích khi BN chưa hoàn
toàn tỉnh táo hoặc bối rối chưa điều khiển

được thiết bị. Liều nền cải thiện chất lượng
giảm đau mà không gây tăng các phản ứng
không mong muốn. Ngược lại, liều nền cần
tránh sử dụng ở nhóm IV-PCA v làm gia
tăng t lệ ức chế hô hấp, thậm chí với liều
nh c ng không cải thiện hơn chất lượng
giảm đau c ng như chất lượng giấc ngủ
ban đêm. Nhờ giảm đau tốt, BN thở sâu và
ho khạc tốt hơn để làm thông thoáng
đường thở. PCTEA còn được cho là có ảnh

hưởng tích cực lên chức năng thông khí
sau mổ bụng trên.
Năm 1975, Wahba thực hiện đánh giá
ảnh hưởng của giảm đau NMC ngực tới hai
chỉ số F C và VC sau mổ tầng trên ổ bụng.
Trước và sau khi giảm đau NMC, giá trị của
F C và VC là 78%, 37%. Sau khi giảm đau
NMC, F C tăng lên 84% và VC tăng lên
55% so với giá trị trước mổ. Tác giả cho
rằng giảm đau NMC ngực gi p bảo tồn
được F C và VC tốt hơn, có tác dụng ngăn
ngừa biến chứng hô hấp sau mổ bụng trên:
ngăn chặn đóng các đường thở nh nhờ
thở sâu và ho khạc hiệu quả để tống dịch ứ
đọng, làm sạch đường thở và chống ẹp
phổi sau mổ ở người cao tuổi.
Bản thân sự l o hóa đ gây nhiều thay
đổi trong cấu tr c và chức năng của phổi.
Vôi hóa các khớp sụn sườn, giảm độ chun

gi n thành ngực, diện tích phế nang
khoảng 75 m2 ở tuổi 30 giảm còn 60 m2 ở
tuổi 70. Mặc dù tổng dung tích phổi được
cho là không đổi khi l o hóa, nhưng dung
tích cặn chức năng lại tăng từ 1 - 3% mỗi
thập k và tăng thể tích khí cặn 5 - 10% mỗi
thập k . V vậy, dung tích sống (VC) giảm,
20 - 30 ml mỗi năm. Không những vậy,
compliance thành ngực giảm khoảng 31%
do liên quan tới giảm compliance khoang gian
sườn và compliance khoang cơ hoành - ổ
bụng [7].
Theo Kansard [8], ảnh hưởng rõ nhất
sau phẫu thuật lớn ở bụng và phẫu thuật
phổi đến chức năng phổi là giảm F C do
rối loạn chức năng cơ hoành, giảm
compliance thành ngực, hạn chế động tác
thở vào do đau. Kết quả là F C giảm ít
nhất 20% sau phẫu thuật ổ bụng và đạt tới
vị trí thấp nhất trong 24 - 48 giờ sau mổ,
vẫn chưa hồi phục trong vòng 1 tuần sau mổ.

128


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
Chức năng thông khí sau mổ được cải
thiện nhờ gây tê NMC ngực. Theo Manikian
[9], gây tê NMC ngực giảm đau sau mổ
bụng trên làm FVC tăng từ 1.380 ± 115 ml

lên 1.930 ± 144 ml. Tác giả cho rằng,
những rối loạn hô hấp sau phẫu thuật vùng
bụng trên được hồi phục một phần nhờ tác
dụng của gây tê NMC, ngực khi block tới
T4. Thời điểm 1 giờ sau gây tê NMC Vt
tăng lên làm tần số hô hấp giảm. Tác giả
nhấn mạnh giá trị FVC cải thiện song song
với chức năng cơ hoành khi gây tê NMC ngực.
Hầu hết các nghiên cứu có số lượng lớn
so sánh giảm đau PCTEA và IV-PCA đều
kết luận giảm đau tự điều khiển NMC có tác
dụng cải thiện chức năng phổi tốt hơn giảm
đau đường tĩnh mạch. Theo Mankikian [9],
giảm đau NMC ngực cho phẫu thuật động
mạch chủ bụng dung tích sống tăng 39%,
cải thiện rối loạn chức năng cơ hoành sau
mổ bụng và ngực do giảm ức chế lên hoạt
động cơ hoành. PaO2 sau mổ 2 giờ ở hai
nhóm đều cao hơn so với trước mổ. Tuy
nhiên, sang ngày thứ hai và thứ ba sau mổ,
PaO2 giảm so với trước mổ do ảnh hưởng
của phẫu thuật lên chức năng hô hấp, PaO2
nhóm PCEA cao hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05).
Trong nghiên cứu của ch ng tôi, PaO2
nhóm PCTEA luôn cao hơn nhóm IV-PCA
với p < 0,05 (bảng 4). Kết quả này được
giải thích do nhóm PCEA được giảm đau
tốt hơn nên BN hít thở sâu hơn, thải trừ
CO2 tốt hơn.
Theo Fiona Kelly (2002) [6], PaO2 giảm

theo tuổi, được tính theo công thức = (100tuổi/4) mmHg. Điều đó cho thấy, sau mổ,
người cao tuổi rất dễ có nguy cơ thiếu oxy,
suy hô hấp. V vậy, cần thiết phải cho thở
o y qua m i, theo dõi sát nhịp thở, SpO2,
t nghiệm khí máu động mạch để phát
hiện thiếu o y và ử lý kịp thời. Việc giảm
đáng kể các chỉ số thông khí sau mổ so với

giá trị trước mổ do BN bị rối loạn thông khí
hạn chế: đau sau mổ, stress phẫu thuật và
phản xạ ức chế cơ hoành làm nhịp thở
không sâu, khó ho khạc tống đờm d i ra
kh i đường hô hấp. Tuy vậy, việc giảm đau
sau mổ đ làm cải thiện đáng kể chức năng
hô hấp ở người cao tuổi, kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Behera [1].
Theo Manion [10], TEA ức chế giao cảm
ngực được chứng minh có ích lợi với hệ
tiêu hóa. Làm giảm thời gian liệt ruột, tăng
lưu lượng máu tới ruột và ngăn ngừa giảm
pH a ít trong tế bào niêm mạc dạ dày sau
phẫu thuật lớn ở bụng. Kết quả nghiên cứu
của ch ng tôi: thời gian trung tiện trung
b nh của nhóm PCTEA (58,4 ± 7,01 giờ)
ngắn hơn so với nhóm IV-PCA (71,31 ±
5,15 giờ) với p < 0,05. Kết quả này phù hợp
với nghiên cứu của Mann C: thời gian trung
tiện trung b nh 70 giờ, nhanh nhất 36 giờ,
chậm nhất 72 giờ so với nhóm IV-PCA
trung b nh 72 giờ. Giảm đau NMC ngực làm

tăng nhu động dạ dày - ruột, r t ngắn thời
gian trung tiện v TEA có tác dụng ngăn
chặn sự kích thích thần kinh hướng tâm và
dẫn truyền ly tâm của thần kinh giao cảm ở
ngực - lưng; làm mất đối phó giao cảm ly
tâm. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau tốt làm
giảm việc dùng opioids toàn thân để giảm
đau sau mổ, tăng dòng máu vào hệ tiêu
hóa.
Tác dụng an thần chủ yếu do tác dụng
của morphin lên hệ thần kinh trung ương.
Trong nghiên cứu của ch ng tôi, độ an
thần nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm
PCTEA (p < 0,05) ở hai thời điểm H8 và H36
do trùng với thời gian ngủ sinh lý ban đêm.
Tuy vậy, chỉ tiêu độ an thần rất quan trọng
để theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ở

129


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013
người cao tuổi cần theo dõi sát và đánh giá
thường uyên.
Tác dụng phụ như ngứa gặp ở nhóm
PCTEA là 8,33%, nhóm IV-PCA là 6,25%%.
T lệ buồn nôn và nôn gặp ở hai nhóm
PCEA và IV-PCA theo thứ tự là 6,25%% và
8,33%; nhóm IV-PCA có 01 BN bị ức chế
hô hấp (tần số thở < 10 nhịp/ph t), 1 BN

suy hô hấp thể tăng PaCO2 (p < 0,05). So
với nghiên cứu của Christopher [3], t lệ
buồn nôn, nôn nhóm giảm đau NMC từ
30 - 33%; t lệ này trong nghiên cứu của
ch ng tôi ít hơn do dùng fentanyl liều thấp
hơn: 1 mcg/ml so với 4 mcg/ml. Không gặp
biến chứng thủng màng cứng; tổn thương
thần kinh trong quá tr nh gây tê NMC.
KẾT LUẬN
- Điểm VAS trung b nh của nhóm
PCTEA thấp hơn nhóm IV-PCA cả khi nghỉ
và khi vận động trong 72 giờ theo dõi giảm
đau (p < 0,05).
- Số lần tiêm fentanyl “giải cứu đau” ở
nhóm PCTEA (10 lần) thấp hơn so với
nhóm IV-PCA (38 lần) (p < 0,05).
- Mức độ hài lòng nhóm PCTEA cao hơn
so với nhóm IV-PCA: 41/48 BN (85,4%) có
mức độ hài lòng rất tốt so với 27/48 BN
(56,2%), (p < 0,05).
- Các chỉ số chức năng thông khí SVC, Vt,
FEV1, I V, PEF nhóm PCTEA sau mổ giảm ít
hơn và hồi phục nhanh hơn so với nhóm IVPCA (p < 0,05). PaO2 của nhóm PCTEA cao
hơn nhóm IV-PCA (p < 0,05).
- Tác dụng không mong muốn nhẹ,
thoáng qua, không BN nào bị ức chế hô
hấp hoặc tụt huyết áp khi giảm đau tự điều
khiển NMC ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Behera BK, Puri GD, Ghai B. Patientcontrolled epidural analgesia with fentanyl and

bupivacaine provides better analgesia than
intravenous morphine patient-controlled analgesia

for early thoracotomy pain. J Postgrad Med. 2008,
54 (2), pp.86-90.
2. Christian Bauer, Jean-Gustave Hentz,
Xavier Ducrocq, Meyer Nicolas. Lung function
after lobectomy: a randomized, double-blinded
trial comparing thoracic epidural ropivacaine/
sufentanil and intravenous morphine for patientcontrolled analgesia. International Anesthesia
Research Society. 2007, 105 (1), pp.238-244.
3. Christopher L. Wu, Seth R. Cohen, Jeffrey
M. Richman, Andrew J. Rowlingson, Genevieve
E. Courpas. Efficacy of postoperative patientcontrolled and continuous infusion epidural
analgesiaversus intravenous patient-controlled
analgesia with opioids. Anesthesiology. 2005,
103 (5), pp.1079-1088.
4. Daniel M. öpping, Nadia Elia, Emmanuel
Marret. Protective effects of epidural analgesia
on pulmonary complications after abdominal and
thoracic surgery. Arch Surg. 2008, 43 (10),
pp.990-999.
5. Ellis JA, Blouin R, Lockett J. Patient-controlled
analgesia: optimizing the experience. Clin Nurs
Res. 1999, 8 (3), pp.283-294.
6. Fiona Kelly. Anaesthesia for the elderly
patient. Update in anaesthesia. pp.30-33.
7. Janssens J. P. Aging of the respiratory
system: impact on pulmonary function tests and
adaptation to exertion. Clin Chest Med. 2005, 26

(3), pp.469-484, vi-vii.
8. Kansard JL, Mankikian B, Bertrand M. Effects
of thoracic epidural blockade on diaphragmatic
electrical activity and contractility after upper
abdominal surgery. Anesthesiology. 1993, 78,
pp.63-71.
9. Manikian B, Cantineau JP, Bertrand M,
Kieffer E, Sartene R, Viars P. Improvement of
diaphragmatic function by a thoracic extradural
block after upper abdominal surgery. Anesthesiology.
1988, 68 (3), pp.379-386.
10. Manion SC, Brennan T J. Thoracic epidural
analgesia and acute pain management. Anesthesiology.
2011, 115 (1), pp.181-188.

130


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013

131