Kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
Vũ Văn Hà*, Lê Huy Bình*, Nguyễn Ngọc Sơn*, Hoàng Long*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu 42
bệnh nhân được phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nôi soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức
từ 1/2012 đến 7/2014.
Kết quả: Tuổi trung bình: 46,9 (19-77), tỉ lệ nữ/nam là 3,2/1. Chụp CLVT phát hiện 42/42 trường hợp có u
(100%). Kích thước u trung bình 28,0 ± 11,4mm. 16 trường hợp u bên phải (38,1%), 26 trường hợp u bên trái
(61,9%). Cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận trong 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm 16,7%. Thời gian mổ trung bình
95,4 phút (60-150). Lượng máu mất trung bình là 90,7 ± 14,5ml (50-500ml). Thời gian nằm viện trung bình 3,5
ngày. Khám lại 32 bệnh nhân có 2 trường hợp còn tăng huyết áp sau mổ. Các chỉ số cận lâm sàng trở về bình
thường trong 100% trường hợp.
Kết luận: Cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc là phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn và
có hiệu quả điều trị cao.
Từ khóa: cắt u tuyến thượng thận.

ABSTRACT
EVALUATE THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL ADRENALECTOMY
Vu Van Ha, Le Huy Binh, Nguyen Ngoc Son, Hoang Long
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 47 - 51
Objectives: To evaluate the results of laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors.
Materials and Methods: Retrospective and prospective longitudinal study of 42 patients treated for benign
adrenal tumors by laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy at Viet Duc Hospital between 1/2012 and 7/2014.
Results: Average age: 46.9 (19-77), with the ratio of females to males: 3.2/1. CT scanner detected 42/42 cases

(100%). The average tumor size is 28.0 ± 11.4mm. 16 right-side tumor cases (38.1%), 26 left-side tumor cases
(61.9%). Total adrenalectomy is 83.3%, partial adrenalectomy is 16.7%. The average operated timing 95.4
minutes (60-150). The average blood lost during operation approximately 90.7 ± 14.5ml (50-500ml). The average
treatment time after operation is around 3.5 days. Re-examine 32 patients, 2 of them had high blood pressure after
operation. 100% patients had normal paraclinical indexes in re-examination.
Conclusion: Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors is minimally invasive,
safe and highly effective.
* Bệnh viện Việt Đức
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long

ĐT: 0912390514

Email: :

Key words: laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy.

Chuyên Đề Thận – Niệu

47


Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có
vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ
thể, hormon của tuyến tham gia các quá trình
chuyển hóa phức tạp. Sự tăng tiết các nội tiết tố
do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội
chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng
Nội khoa(Error! Reference source not found.). Khi đó, phẫu

thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu
quả. Năm 1889, phẫu thuật cắt bỏ u TTT được
thực hiện thành công lần đầu tiên bởi Knowsley
- Thorto(Error! Reference source not found.). Năm 1992, phẫu
thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi ổ bụng được báo
cáo lần đầu tiên bởi Gagner đã có nhiều ưu điểm
hơn so với mổ mở kinh điển(Error! Reference source not
found.). Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u TTT qua nội
soi ổ bụng được thực hiện bắt đầu từ năm 1998
bởi Trần Bình Giang(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.). Năm 2004, Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng thực hiện thành công trường hợp đầu
tiên cắt u TTT qua nội soi sau phúc mạc(Error!
Reference source not found.).
Do vị trí giải phẫu nằm sau phúc mạc nên có
nhiều đường tiếp cận đã được mô tả trong phẫu
thuật cắt u TTT(Error! Reference source not found.). Phẫu thuật
viên cần lựa chọn phương án mổ trong từng
trường hợp cụ thể để đảm bảo tính an toàn và
hiệu quả cao. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến
thượng thận lành tính.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u
TTT và được phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội
soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng
1/2012 đến tháng 7/1014 tại khoa Tiết niệu

Bệnh viện Việt - Đức.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
lượng máu mất, tai biến trong và sau mổ, thời
gian hậu phẫu, kết quả giải phẫu bệnh và
khám lại sau mổ.

Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên đối
diện với bên cần phẫu thuật, phẫu thuật viên
và phụ mổ đứng đối diện với vùng lưng BN.
Đặt 3 trocar lần lượt trên 3 đường nách giữa,
nách trước và nách sau. Tạo khoang sau phúc
mạc bằng bơm bóng. Phẫu tích hạ thận, bộc lộ
cực trên thận và u TTT. Phẫu tích bộc lộ tĩnh
mạch thượng thận chính (TMTTC) và tĩnh
mạch chủ dưới (TMCD) với u bên phải và tĩnh
mạch thận với u bên trái. Cặp clip TMTTC, sau
đó tiến hành cắt bỏ toàn bộ TTT hoặc phần
TTT có u. Bệnh phẩm được lấy qua lỗ trocar và
đặt 1 dẫn lưu vùng mổ sau phúc mạc.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 7 năm 2014,
có 42 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc cắt u tuyến thượng thận được thực hiện tại
Khoa Tiết niệu, BV Việt Đức.
Tuổi trung bình: 46,9 ± 12,9 tuổi (19-77). Tỉ lệ
nữ/nam là 3,2/1.
Có 33/42 BN (78,6%) được chẩn đoán lâm

sàng là hội chứng Conn với biểu hiện tăng huyết
áp, hạ Kali máu. 9/22 BN còn lại được phát hiện
ngẫu nhiên không có triệu chứng.
Bảng 1. Đặc điểm tuổi và giới.
Tuổi
≤20
21-30
31-40
41-50
>50
Tổng số

Giới
Nam
1
1
2
2
4
10

Nữ
0
2
8
9
13
32

Tổng số

Tỉ lệ

1
3
10
11
17
42

2,4%
7,1%
23,8%
26,2%
40,5%
100%

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện đúng
42/42 trường hợp có u TTT đạt tỷ lệ 100% với 16

Phương pháp nghiên cứu

u bên phải, chiếm 38,1%; 26 u bên trái, chiếm

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi
cứu và tiến cứu. Ghi nhận các thông số: Tuổi,
giới, bên bị u, kích thước u, thời gian mổ,

61,9%.

48

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
Kích thước u trung bình trên chụp CLVT là
28,0 ± 11,4mm (từ 15mm - 60mm).
Cắt u và toàn bộ TTT chiếm tỷ lệ 83,3%, cắt
chọn lọc u chiếm tỷ lệ 16,7%.
Thời gian mổ trung bình là 95,4 ± 24,1 phút
(60 - 150 phút).
Lượng máu mất trong mổ trung bình là
90,7 ± 14,5 ml (50-500ml).
Bảng 2. Tai biến trong mổ (n=42)
Chảy
máu

Tai biến
Phát hiện trong mổ
Phát hiện sau mổ
Tràn khí dưới da
Tổng số

Số bệnh nhân
2
0
2
4

Tỉ lệ %
4,8%
0
4,8%
9,6%

Gặp 2 BN có chảy máu trong mổ (4,8%) đều
từ diện cắt TTT phải được xử trí cầm máu qua
nội soi. Tràn khí dưới da 2 BN (4,8%). 4 BN rối
loạn huyết động trong mổ đều là hội chứng
Conn. Không BN nào có rối loạn huyết động sau
mổ. Không gặp biến chứng khác và không phải
truyền máu trong và sau mổ. Không BN nào
phải chuyển mổ mở.
Bảng 3. Liên quan giữa diễn biến trong mổ với kích
thước u
Yếu tố liên quan

Kích thước u
≤ 40mm
> 40mm
87,6 ± 17,3 134,3 ± 12,7

P

Thời gian mổ
<0,001
Rối loạn
0
2

>0,05
huyết động trong mổ
Tai biến
1
3
>0,05
Lượng máu mất trong
69,1 ± 17,1 198,6 ± 206,1 0,14
mổ

Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2,47 ±
0,87 ngày (từ 1 - 4 ngày).
Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình
là 3,5 ngày (từ 3 - 7 ngày).
Kết quả Giải phẫu bệnh thu được 33/42 BN
(78,6%) là hội chứng Conn do u vỏ thượng thận
và 9/22 BN là u vỏ thượng thận lành tính không
bài tiết chiếm tỷ lệ 21,4%.
Có 32 BN đến kiểm tra lại sau mổ chiếm tỉ lệ
76,2%. Trong đó có 2 BN còn tăng huyết áp sau
mổ (160/90mmHg). Các chỉ số cận lâm sàng trở
về bình thường trong 100% BN.

Chuyên Đề Thận – Niệu

Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các BN
chủ yếu thuộc nhóm tuổi từ 30 đến 50 chiếm
50%, nhóm trên 50 tuổi đứng thứ 2 chiếm 40,5%.

Số lượng BN nữ gặp nhiều hơn nam với tỉ lệ là
3,2/1. Các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự,
theo Ngô Xuân Thái gặp tỉ lệ nữ/nam là 71/33(Error!
Reference source not found.), Nguyễn Đức Tiến gặp BN chủ
yếu ở lứa tuổi từ 21-40 với tỉ lệ nữ/nam là
66/29(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu của
Gockel và cộng sự tiến hành trên 245 BN được
cắt u TTT nội soi, tỉ lệ nữ/nam là 160/85 và hay
gặp ở độ tuổi 30-40 tuổi(Error! Reference source not found.).
Chụp CLVT có thể quan sát rõ ràng hầu
hết tuyến thượng thận bình thường cũng như
bệnh lý. Các nghiên cứu gần đây cho thấy
CLVT có độ nhạy cao trong chẩn đoán u TTT
như nghiên cứu của Marois (100%)(Error! Reference
source not found.),
của Nguyễn Duy Huề là
(Error!
Reference
source not found.), tương tự nghiên
96,4%)
cứu này. Đây cũng là phương pháp thăm
khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy
và xâm lấn của u TTT. Vì vậy, chụp CLVT hiện
là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa
chọn đầu tiên trong chẩn đoán u TTT. Đặc
biệt, các trường hợp u phát hiện ngẫu nhiên
qua siêu âm hay đi khám sức khỏe định kỳ
không có dấu hiệu đặc trưng, đôi khi có dấu
hiệu mỏi lưng và hội chứng sau phúc mạc. Để
chẩn đoán được u TTT phát hiện ngẫu nhiên

chỉ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
Do đặc điểm giải phẫu TTT bên phải nằm
sâu ở sau dưới gan liên quan đến TMCD nên
phẫu thuật bên phải thường lâu hơn và dễ có tai
biến hơn bên trái do TMTTC bên phải rất ngắn
đổ trực tiếp vào TMCD. Nghiên cứu của chúng
tôi có tỉ lệ u bên phải/trái là 16/26, kích thước
trung bình của u là 28,0 ± 11,4mm và dao động
từ 15 - 60mm.
Việc cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận hay
chỉ cắt chọn lọc u hiện còn chưa thống nhất. Một
vài nghiên cứu cho thấy việc cắt chọn lọc phần
tuyến có u cho kết quả tốt(Error! Reference source not found.).

49


Nghiên cứu Y học
Tuy nhiên, khi so sánh kết quả giữa việc cắt toàn
bộ tuyến và cắt chọn lọc phần tuyến có u,
Ishidoya nhận thấy mặc dù cần ít trocar hơn và
có thời gian mổ ngắn hơn, nhưng có 2/29 BN
trong nhóm cắt chọn lọc còn biểu hiện cường
Aldosteron, gợi ý diện cắt còn tế bào u(Error! Reference
source not found.). Vì vậy, điều quan trọng khi cắt chọn
lọc u là xác định ranh giới vùng sẽ cắt. Chúng tôi
chỉ định cắt chọn lọc TTT cho những u có kích
thước nhỏ dưới 30mm, u đơn độc khu trú rõ hay
vị trí u ở vùng ngoại vi tuyến. Trong nghiên cứu
của chúng tôi số lượng cắt chọn lọc u là 7/42

trường hợp chiếm 16,7% và tất cả các u TTT này
đều có kích thước nhỏ hơn 25mm.
Thời gian mổ trung bình trong nhóm nghiên
cứu là 95,4 phút (n = 42) và dao động từ 60 - 150
phút, tương đương và ngắn hơn so với kết quả
nội soi trong và sau phúc mạc của một số tác giả
khác như Gagner là 123 phút (n =118)(Error! Reference
source not found.), Dudley là 120 phút(1), Gockel là 99,5
phút (n = 267)(Error! Reference source not found.), Emeriau là
112 phút(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang
là 80 phút (n = 100)(Error! Reference source not found.), Ngô
Xuân Thái là 111 phút (n = 104)(Error! Reference source not
found.). Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của phẫu thuật viên. Những trường hợp
đầu tiên do bước đầu triển khai kỹ thuật nội soi
sau phúc mạc nên thời gian mổ lâu hơn các
trường hợp về sau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa thời
gian mổ với kích thước của u. Với u > 40mm thời
gian mổ là 134 phút, u ≤ 40mm thời gian mổ là
87,6 phút với p < 0,001. Những khối u có kích
thước > 40mm thời gian mổ lâu hơn do tăng sinh
mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm
hẹp trường mổ gây khó khăn khi di động, phẫu
tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC
bên phải. Nghiên cứu của Gockel cho thấy thời
gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 90 phút, của
nhóm u > 50mm là 125 phút với p = 0,004(Error!
Reference source not found.). Theo Nguyễn Đức Tiến, thời

gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 75 phút, của

50

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
nhóm có u > 50mm là 96 phút với p = 0,03(Error!
Reference source not found.).
Tỉ lệ tai biến chung là 9,6% bao gồm chảy
máu trong mổ từ diện bóc tách (4,8%), đây là hai
trường hợp có u > 40mm và tràn khí dưới da
(4,8%). Số lượng máu mất trong mổ phụ thuộc
nhiều yếu tố như bản chất, kích thước, vị trí u và
kinh nghiện phẫu thuật viên. Lượng máu mất
nhiều gặp trong trường hợp có tai biến chảy máu
trong mổ (từ 250 - 500 ml) và với u lớn. Những
trường hợp phát hiện chảy máu trong mổ chúng
tôi đều xử lý cầm máu kịp thời, không có trường
hợp nào phải chuyển mổ mở để cầm máu và
không cần truyền máu trong và sau mổ.Chúng
tôi không gặp tổn thương tạng hay mạch máu
lớn. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Gagner là
12%(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái là
1,9%(Error! Reference source not found.).
Hầu như tất cả các u TTT bài tiết trong mổ
đều tăng huyết áp khi phẫu tích. Cơn cao huyết
áp có thể xảy ra khi sờ nắn vào u được rất nhiều
tác giả quan tâm tới vì nếu sự phóng thích
catecholamine không được kiểm soát tốt thì tính
mạng bệnh nhân sẽ nguy hiểm. Nghiên cứu của
chúng tôi có 4/42 trường hợp huyết áp tăng trên

200/100mmHg trong mổ, cơn cao nhất là
240/120mmHg gặp khi phẫu tích u. Tất cả đều
được kiểm soát bằng thuốc và đều gặp ở bệnh
nhân chẩn đoán là hội chứng Conn.
Số ngày nằm viện trung bình là 3,5 ngày
không khác biệt nhiều so với phẫu thuật nội soi
qua phúc mạc cắt u TTT như kết quả của một số
tác giả khác: Gagner là 4,5 ngày(Error! Reference source not
found.), Emeriau là 3 ngày(Error! Reference source not found.),
Trần Bình Giang là 4,4 ngày(Error! Reference source not
found.), Ngô Xuân Thái là 4,8 ngày(Error! Reference source not
found.). Do diễn biến trong và sau mổ thuận lợi nên
thời gian nằm viện ngắn. Đây là ưu thế đặc thù
của phẫu thuật nội soi, mang lại nhiều lợi ích cho
người bệnh, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị.
Tỉ lệ bệnh nhân đến kiểm tra lại sau mổ đạt
76,2% với thời gian theo rõi ngắn nhất là 3 tháng
và dài nhất là 24 tháng. Trong số các BN đến

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015

Nghiên cứu Y học

khám lại, có 2 BN còn tăng huyết áp sau mổ, các
trường hợp khác lâm sàng đều bình thường. Các
xét nghiệm sinh hóa của tất cả các BN khám lại
đều trong giới hạn bình thường đã cho thấy tính

an toàn và triệt để của phương pháp phẫu thuật
này trong điều trị u tuyến thượng thận.

6.

KẾT LUẬN

9.

Phẫu thuật nội soi cắt u TTT đã thể hiện
nhiều ưu điểm so với mổ mở, ngày nay đã trở
thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Đường
nội soi sau phúc mạc là đường tiếp cận an toàn,
ít xâm lấn hơn so với nội soi qua phúc mạc và
mổ mở, thời gian nằm viện ngắn và đem lại hiệu
quả điều trị tốt.

7.

8.

10.

11.

12.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Dudley NE and Harrison BJ (1999). Comparison of open
posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy.
Br J Surg. 86(5). 656 - 660.
Đặng Văn Chung (1971). U tuyến thượng thận, Bệnh học nội
khoa. tr.37-45.
Emeriau D, et al. (2005). Morbidity of unilateral and bilateral
laparoscopic adrenalectomy according to the indication.
Report of a series of 100 consecutive cases. Prog Urol, 15(4).
626 - 31.
Gagner M, Lacroix A, and Bolte E (1992). Laparoscopic
adrenalectomy
in
Cushing's
syndrome
and
pheochromocytoma. N Engl J Med, 327(14). 1033.
Gockel I, et al. (2005). Endoscopic adrenalectomy: an analysis
of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and
results of a prospective follow-up study. Surg Endosc, 19(4).
569 - 573.

Chuyên Đề Thận – Niệu

13.

14.

15.
16.

Ishidoya S, et al. (2005). Laparoscopic partial versus total
adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urol,
174(1). 40 - 43.
Jeschke K, et al. (2003). Laparoscopic partial adrenalectomy in
patients with aldosterone-producing adenomas: indications,
technique, and results. Urology, 61(1). 69 - 72.
Marois C, et al. (1995). Ipsilateral adrenalectomy in the
surgical treatment of renal carcinoma. Prog Urol, 5(6). 961 964.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh
Phong (2005). Nhân một trường hợp cắt bướu tuyến thượng
thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Y học Việt
Nam, 313. 198 - 204.
Ngô Xuân Thái, Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu tuyến
thượng thận, Luận án Tiến sĩ Y học. 2010, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006). Phẫu thuật nội soi
u tuyến thượng thận. Y học Việt Nam, Số đặc biệt chuyên đề
phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, 326 - 331.
Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đức Minh, Nguyễn Đức Tiến
(2004). Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng
thận nhân 102 bệnh nhân. Y học thực hành, 590 - 594.
Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000). Cắt u
tuyến thượng thận qua nội soi nhân 2 trường hợp. Ngoại

khoa số đặc biệt - chuyên đề nội soi, tr.16 - 18.
Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004). 100 trường hợp cắt
tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức.
Y học thực hành, 491. 246 - 249.
Welbourn RB (1990). The history of endocrine surgery. New
York: Praeger. p.147-210.
Zacharias M, et al., Transperitoneal laparoscopic
adrenalectomy (2006). Outline of the preoperative
management, surgical approach and outcome. Eur Urol, 49(3).
448 - 59.

Ngày nhận bài báo:

10/05/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2015

Ngày bài báo được đăng:

05/08/2015

51