Vai trò điều trị nội khoa trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRONG TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN
TIỀN LIỆT
Đào Quang Oánh*
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một
bệnh lý thường gặp trên nam giới ở tuổi trên 50.
Thống kê tại các khoa niệu cho thấy đây là bệnh
lý đứng hàng thứ 2 về xuất độ – chỉ sau sỏi tiết
niệu – trên những bệnh nhân cần nhập viện để
điều trị. Phương pháp điều trị ngoại khoa chủ
yếu được chọn là “cắt đốt nội soi” và phương
pháp này cũng thường được gọi là “tiêu chuẩn
vàng” trong điều trị ngoại khoa. Tuy vậy,
phương thức vừa kể không phải luôn luôn có
hiệu quả và không có biến chứng. Nhiều tác giả
đã có khuyến cáo xem xét lại chỉ định điều trị
ngoại khoa trong tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt. Hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Niệu
Khoa Thế Giới (SIU)(15) và Hiệp Hội Niệu Khoa
Hoa Kỳ (AUA)(1) cho thấy tùy diễn tiến bệnh,
trong nhiều trường hợp, theo dõi định kỳ và
điều trị nội khoa nên là chọn lựa ưu tiên ban
đầu. Chỉ định ngoại khoa tuyệt đối chỉ được áp
dụng khi có biến chứng như: bí tiểu, hoặc nhiễm
khuẩn niệu, hoặc tiểu máu tái đi tái lại nhiều
lần; suy thận hay thận chướng nước; sỏi bàng
quang; túi ngách bàng quang.
Hiện nay, tại VN có nhiều bệnh viện đang

trong quá trình triển khai và mở rộng áp dụng
các kỹ thuật điều trị nội soi. Kinh nghiệm cho
thấy đây cũng thường là giai đoạn xảy ra tình
trạng điều trị “quá chỉ định” (overtreatment ).
Học hỏi kinh nghiệm các nước trên thế giới,
trong đó điểm lại vai trò của điều trị nội khoa
và ngoại khoa là cần thiết trong lúc này.

Bệnh sử tự nhiên (natural history) của
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh sử tự nhiên là tiên lượng (hay diễn tiến
bệnh theo thời gian) mà không có can thiệp của
điều trị. Hiểu rõ về bệnh sử tự nhiên của một

bệnh sẽ giúp ta lựa chọn bệnh nhân nào cần
điều trị, khi nào cần điều trị và với cách thức
nào(9,10).
Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên
quan chặt chẽ giữa độ nặng của triệu chứng và
kích thước tuyến tiền liệt hoặc mức độ bế
tắc(13,17). Nhiều nghiên cứu đoàn hệ cho thấy diễn
tiến tự nhiên theo thời gian của các triệu chứng
thay đổi tăng giảm trên bệnh nhân theo nhiều
chiều hướng khác nhau và có thể ổn định trong
một thời gian dài trên một số bệnh nhân(10).
Các báo cáo của Craigen và cs. (1969)(6) trên
212 bệnh nhân, Birkoff và cs. (1976)(5) trên 26
bệnh nhân, Ball và cs. (1981)(2) trên 97 bệnh nhân
với thời gian theo dõi từ 3 đến 6 năm cho thấy tỷ
lệ bệnh nhân có triệu chứng ổn định, giữ

nguyên hoặc thậm chí thuyên giảm mà không
cần điều trị, dao dộng trong khoảng 42 – 77 %.
Một công trình có tính thuyết phục hơn của
Barry và cs (1997)(3,5) thực hiện tại nhiều trung
tâm ở Hoa Kỳ, trên 500 bệnh nhân chưa có biến
chứng và chưa muốn mổ, có thời gian theo dõi
là 4 năm. Dựa theo bảng thang điểm triệu chứng
của AUA, bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:
Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (< 8) gồm:
85 bệnh nhân (17%)
Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (8 – 29)
gồm: 325 bệnh nhân (65%)
Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (> 29) gồm:
90 bệnh nhân (18%).
Triệu chứng được lượng giá lại mỗi năm
trong liên tiếp 4 năm, ghi nhận những thay
đổi tăng hoặc giảm. Trong quá trình theo dõi,
có một số bệnh nhân thay đổi phương thức
điều trị, lựa chọn thủ thuật hoặc phẫu thuật
và có một số bệnh nhân bỏ tái khám. Những

Khoa Niệu B, BV Bình Dân
Tác giả liên lạc: TS Đào Quang Oánh; điện thoại: 0955012301, email:
*

34

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
bệnh nhân theo dõi đến cuối kỳ được xắp xếp
lại tùy sự thay đổi của chỉ số triệu chứng hoặc
thay đổi cách điều trị.
Kết quả diễn tiến trong từng nhóm như sau:
- Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ
Thời
Số bệnh
gian
nhân
12 tháng
72
24 tháng
66
36 tháng
64
48 tháng
60

Nhẹ
47%
36%
44%
33%

Trung
bình
47%
52%
42%

50%

Nặng
4%
6%
8%
7%

Phẫu
thuật
1%
6%
6%
10%

- Nhóm có chỉ số triệu chứng trung bình
Thời
Số bệnh
gian
nhân
12 tháng
282
24 tháng
272
36 tháng
271
48 tháng
245

Nhẹ

16%
10%
12%
13%

Trung
bình
60%
56%
49%
46%

Nặng
16%
18%
18%
17%

Phẫu
thuật
8%
16%
21%
24%

- Nhóm có chỉ số triệu chứng nặng
Thời
Số bệnh
gian
nhân

12 tháng
75
24 tháng
72
36 tháng
70
48 tháng
66

Nhẹ
4%
1%
1%
2%

Trung
bình
43%
39%
31%
21%

Nặng
40%
33%
31%
38%

Phẫu
thuật

13%
26%
36%
39%

Kết quả trên cho thấy:
- Triệu chứng đường niệu dưới do tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt có sự thay đổi tự nhiên
theo thời gian, có khi tăng và có lúc giảm.
- Có một nhóm bệnh nhân mà triệu chứng sẽ
giảm hoặc ổn định mặc dù không điều trị.
- Mặc dù để tự nhiên, không dùng thuốc
uống, tỷ lệ phải phẫu thuật sau 4 năm cũng chỉ
dao động từ 10% (trong nhóm nhẹ) đến tối đa
39% (trong nhóm nặng)
- Kết luận: theo dõi tích cực hoặc điều trị nội
khoa nên là lựa chọn ban đầu đối với đa số
trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

Hướng dẫn của Hiệp Hội Niệu Khoa Thế
Giới(15) và Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ(1)
Sinh lý học bàng quang cho thấy vùng tam
giác giữ một vị trí chức năng đặc biệt. Tam giác
bàng quang ảnh hưởng đến đường niệu trên
qua khúc nối niệu quản - bàng quang, đến
đường sinh dục qua các lỗ phóng tinh và ống

Nghiên cứu Y học

tinh, và đến chức năng kiểm soát đường tiểu

qua hệ thống các cơ thắt. Tam giác cũng là vùng
nhạy cảm nhất của bàng quang. Tuyến tiền liệt
nằm ngay cổ bàng quang và bao quanh phần
đầu của niệu đạo. Bệnh lý tuyến tiền liệt tác
động trực tiếp lên vùng tam giác. Tăng sinh lành
tính tuyến tiền liệt gây ra những nhóm triệu
chứng được gọi chung là triệu chứng đường
niệu dưới. Triệu chứng đường niệu dưới được
phân làm 2 nhóm:
Rối loạn chức năng chứa đựng của bàng
quang: như tiểu nhiều lần, tiểu són tiểu đêm…
Rối loạn chức năng tống xuất của bàng
quang: như tiểu khó, tia yếu, nhỉ giọt, tiểu
không hết…
Triệu chứng đường niệu dưới có thể do
nhiều bệnh lý tại đường niệu dưới gây ra, không
nhất thiết chỉ do tuyến tiền liệt, lại càng không
phải chỉ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Các triệu chứng thuộc nhóm rối loạn chức
năng chứa đựng của bàng quang không thể điều
trị bằng phương pháp ngoại khoa. Điều trị
ngoại khoa chỉ hiệu quả nếu có bế tắc cụ thể.
Điều trị ngoại khoa có chỉ định tuyệt đối khi có
biến chứng. Cách thức điều trị, dù bằng thuốc
hay qua các thủ thuật ngoại khoa, nên được giải
thích rõ cho bệnh nhân về mức độ hiệu quả và
ưu nhược điểm. Nên có sự tham gia của bệnh
nhân trong việc chọn lựa phương thức điều trị
và nên ưu tiên chọn lựa điều trị nội khoa trước.

Vị trí của điều trị nội khoa
Ngoại trừ những trường hợp phải can thiệp
ngoại khoa như: bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu, tiểu
máu tái đi tái lại nhiều lần; thận chướng nước,
suy thận; sỏi bàng quang, túi ngách (túi thừa)
bàng quang; các trường hợp còn lại đều có thể
điều trị nội khoa. Điều trị nội khoa không cải
thiện triệu chứng nhanh bằng điều trị ngoại
khoa nhưng ít tai biến – biến chứng hơn, đặc
biệt trên cơ địa người lớn tuổi, có thể có nhiều
bệnh lý kết hợp. Thêm nữa, điều trị nội khoa có
thể giảm bớt các triệu chứng kích thích bàng
quang, trong khi ngược lại, điều trị ngoại khoa
thường làm các triệu chứng này nặng hơn.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

35


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Vai trò quan trọng của điều trị nội khoa
được Lepor(11) nhấn mạnh: “… điều trị nội khoa
được ưa chuộng một phần cũng là do giới hạn của
điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa không phải
luôn luôn cho kết quả tốt, nhiều khi cần phải can
thiệp lại, có tai biến – biến chứng… trong khi điều

trị nội khoa có thể cải thiện triệu chứng với ít tác
dụng phụ hơn, và nếu có tác dụng phụ, thì cũng
nhẹ hơn và có khả năng hồi phục… vì chất lượng
sống sau điều trị luôn được đề cập đến nên điều trị
nội khoa giữ một vị trí rất quan trọng…”

Các nhóm thuốc trong điều trị nội khoa
Có 3 nhóm thuốc chính:
Chẹn alpha: được phân loại như sau:
- Không chuyên biệt: phenoxybenzamin
- Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng
ngắn: prazosin, alfuzosin, indoramin.
- Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng
dài: terazosin, doxazosin, alfuzosin SR.
- Chẹn thụ thể alpha1a, thời gian tác dụng
dài: tamsulosin.
Loại không chuyên biệt và có thời gian tác
dụng ngắn ít được sử dụng. Loại có thời gian
tác dụng dài được ưa chuộng hơn. Thụ thể
alpha, hiện diện nhiều ở vùng tam giác và cổ
bàng quang. Thuốc chẹn alpha có hiệu quả là
giúp cho cổ bàng quang mở ra dễ dàng hơn khi
đi tiểu. Thuốc cải thiện những triệu chứng liên
hệ đến chức năng tống xuất của bàng quang,
thời gian đáp ứng nhanh, chỉ trong một hai tuần
là có thể thay đổi rõ triệu chứng và làm giảm bớt
tiểu khó. Tác dụng phụ thường thấy nhất là hạ
huyết áp, đặc biệt ở tư thế đứng. Ngoài ra, có
thể bị ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, sung huyết
mũi, rối loạn xuất tinh.

Ức chế men 5 alpha reductase: đây là một
dạng điều trị nội tiết, do tuyến tiền liệt là một
tuyến mà chức năng hoạt động phụ thuộc rất
nhiều vào hormon sinh dục nam.
Lịch sử của việc áp dụng nhóm thuốc này
bắt nguồn từ thập niên “60” của thế kỷ 20. Khi
ấy, các nhà y học chú ý đến một dạng bệnh

lưỡng giới giả nam1, karyotype 46 XY, có 2 tinh
hoàn, nhu cầu tình dục2 gần như bình thường,
hệ cơ và lông tóc vẻ nam tính. Điều đặc biệt là
tuyến tiền liệt gần như mất hẳn. Hơn hai chục
năm sau, người ta nhận thấy trên các bệnh nhân
này có sự khiếm khuyết men 5 alpha reductase,
thúc đẩy phản ứng chuyển testosterone thành
dihydro-testosterone. Hệ quả là lượng dihydrotestosterone giảm rất thấp trong khi lượng
testosterone trong máu trong giới hạn bình
thường(12,16). Việc nghiên cứu và áp dụng thuốc
ức chế men 5 alpha reductase nhằm mục đích
tìm một loại thuốc chỉ làm nhỏ tuyến tiền liệt và
có ít tác dụng phụ trên chức năng tình dục.
Finasteride (2methyl 2 propyl 3 oxo 4 aza 5
alpha
reductase-andros-1
ene
17
a
carboxybamide) là thuốc đầu tiên trong nhóm
này. Công trình nghiên cứu lâm sàng đa trung
tâm(7, 8), ngẫu nhiên, mù đôi và có đối chứng giả

dược trên 2 nhóm bệnh nhân: 533 bệnh nhân,
được dùng 5mg Finasteride/ngày và 530 bệnh
nhân dùng giả dược. Kết quả trên những bệnh
nhân sau 12 tháng sử dụng Finasteride: giảm
trung bình 70% lượng dihydrotestosteron
(DHT), giảm 19% thể tích tuyến tiền liệt, và giảm
2,6 điểm của trị số triệu chứng IPSS.
Một số nghiên cứu sau này cho thấy men 5
alpha reductase có 2 loại, type 1 và type 2.
Dutasteride, thuốc kế tiếp trong nhóm, có tác
dụng ức chế kép và nhờ đó, có hiệu quả cao
hơn. Công trình với số lượng bệnh nhân đông
nhất được báo cáo gần đây cho những kết quả
rất khích lệ. Roehrborn và cs(14) (2005), nghiên
cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng giả
dược, trên hơn 4000 bệnh nhân và với thời gian
theo dõi trên 4 năm, nhận thấy: lượng DHT
giảm 95% chỉ sau 24 tuần sử dụng Dutasteride,
thể tích tuyến tiền liệt giảm 25% sau 2 năm,
giảm 6,5 điểm trị số triệu chứng sau 4 năm. Hiệu
quả thấy rõ trong những trường hợp có chỉ số
triệu chứng thuộc nhóm nặng theo bảng thang
điểm triệu chứng IPSS. Trong khi đó, tỷ lệ tác
1
2

36

male pseudohermaphroditism
libido

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
dụng phụ không nhiều hơn nếu so sánh với
Finasteride.
Thảo dược: được sử dụng tại Âu châu và
một số nước Á châu. Nhiều giả thiết đưa ra để
giải thích về cơ chế tác dụng của các loại
thuốc thảo dược nhưng chưa được chấp nhận
rộng rãi. Ưu điểm của loại thuốc này là ít tác
dụng phụ, đặc biệt là trên cơ địa người già, có
nhiều bệnh kết hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

KẾT LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thống kê tại Âu châu và Hoa Kỳ cho thấy
tỷ lệ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần
phải phẫu thuật ngày càng giảm. Khuynh
hướng chung hiện nay đang ngả nhiều về
điều trị nội(13). Riêng về ngoại khoa, sự phát

triển của các kỹ thuật ít xâm lấn (minimally
invasive therapy) đang đe dọa vị trí thống soái
của “cắt đốt nội soi”.
Về điều trị nội, các loại thuốc kể trên được
sử dụng, tùy trường hợp, riêng biệt hoặc kết
hợp với nhau. Hai nhóm thuốc chính được đề
nghị là thuốc chẹn alpha và thuốc ức chế men 5
alpha reductase. Thuốc chẹn alpha có hiệu quả
cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không
làm nhỏ được bướu, do vậy về mặt lý thuyết,
đến một lúc nào đó về sau vẫn phải cần nhờ đến
điều trị ngoại. Thuốc ức chế 5 alpha reductase
có tác dụng chậm hơn nhưng bền vững, có khả
năng làm nhỏ bướu. Sự kết hợp giữa 2 nhóm
thuốc này có hiệu quả rõ trên những bướu lớn
và có điểm số triệu chứng IPSS cao.
Điều trị nội khoa nên được ưu tiên chọn lựa
trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Điều trị
ngoại khoa không nên là chọn lựa ban đầu và
chỉ nên áp dụng trong những trường hợp điều
trị nội không hiệu quả.

Nghiên cứu Y học

6.

7.
8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

AUA (2003). Guideline on management of benign prostatic
hyperplasia. J Urol 170: 530-547.
Ball A, Feneley R, Abrams P (1981). The natural history of
untreated prostatism. Brit J Urol 53:613-616.
Barry MJ, Fowler F, Bin L (1997). The natural history of patients
with benign prostatic hyperplasia as diagnosed by North
American Urologists. J Urol 157: 10-15.
Barry MJ, Meigs JB (2000). The natural history of benign
prostatic hyperplasia. Prostatic Diseases, W B Saunders Co,
Chapter 8: 107-115.
Birkoff J, Wiederhorn A, Hamilton M (1976). Natural history of
benign prostatic hypertrophy and acute urinary retention.
Urology 7: 48-52.

Craigen A, Hickling J, Saunders C (1969). The natural history of
prostatic obstruction: A prospective survey. J R Coll Gen Pract 18:
226-232.
Finasteride Study Group (1993). Finasteride (MK-906) in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate 22: 291-299.
Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC (1992). The effect of
finasteride in men with benign prstatic hyperplasia. N Engl J Med
327: 1185-1191.
Guess HA (1992). Benign Prostatic Hyperplasia, Antecedents
and natural history. Epidemiol Rev 14: 131-155.
Jepsen JV, Bruskewitz RC (2000). Clinical manifestations and
indications for treatment. Prostatic Diseases, W B Saunders Co,
Chapter 10: 127-142.
Lepor H (1993). Medical therapy for benign prostatic
hyperplasia. Urology 42: 483-501.
Rittmaster RS, Stoner E, Thompson DL (1989). Effect of MK-906,
a specific 5 alpha reductase inhibitor, on serum androgens and
androgen conjugates in normal men. J Androl 10: 259.
Roehrborn CG (2000). The role of guidelines in the diagnosis and
treatment of begin prostatic hyperplasia. Prostatic Diseases, W B
Saunders Co, Chapter 11: 143-162.
Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, Siami B, Ramsdell J,
Zinner N (2005). Longterm sustained improvement in
symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5 alpha
reductase inhibitor dutasteride: results of 4 years studies. BJU Int
96: 572-577.
SIU (2005). Evaluation and Treatment of Lower Urinary Tract
Symtoms (LUTS) in older men. 6th International Consultation
on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases,
June: 24-27.

Walsh P C, Madden JD, Harrod MJ (1984). Familial incomplete
male
pseudohermaphroditism,
type
2:
decreased
dihydrotestosterone formation in pseudovaginal perineoscrotal
hypospadias. N Engl J Med 291: 944.
Yalla SV (1995). Correlation of the AUA Symptom Index with
symtoms of prostatism. J Urol 153: 674-680.

37