Báo cáo ca lâm sàng: Xuất huyết ổ bụng tự phát do enoxaparin

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT DO
ENOXAPARIN
Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp. Mặc dù Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân
đoạn nhờ tính chống đông vượt trội và ít tác dụng phụ, nhưng không phải sử dụng Enoxaparin là không nguy
hiểm. Chúng tôi báo cáo 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) nguy hiểm tính mạng
do sử dụng Enoxaparin.
Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân (bn) nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Bn vào bệnh viện
tuyến trước chẩn đoán NMCTcấp biến chứng blốc nút xoang hoàn toàn, được tạo nhịp tạm thời và điều trị
Lovenox, ASA, Plavix. Sau đó chuyển đến Bệnh viện 115 điều trị tiếp với Lovenox, ASA, Plavix. Đến ngày thứ
4 điều trị Enoxaparin, bn đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ. Siêu âm
bụng: tràn dịch màng phổi 2 bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa. Bệnh nhân được ngưng Lovenox, ASA,
Plavix và được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị PFC. Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu
nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn thương của cơ quan nào trong ổ bụng. Bệnh nhân được điều trị 24 ngày và
xuất viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có biến chứng gì.
Kết luận: XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin. Với sự thận
trọng cao, thầy thuốc có thể chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT scan. XHOBTP cần phải được chẩn
đoán phân biệt ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng
tăng áp lực ổ bụng, hoặc giảm Hemoglobin không giải thích được
Từ khóa: Xuất huyết ổ bụng tự phát, enoxaparin

ABSTRACT
ENOXAPARIN-INDUCED SPONTANEOUS INTRA-PERITONEAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE
REPORT

Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 58
Abstract: Spontaneous abdominal haemorrhage is an uncommon life-threatening complication secondary to
enoxaparin use. With a high vigilance, early diagnosis and management are attainable and a remarkable
improvement in survival is the likely outcome. At this time, we report a case of Enoxaparin induced intraperitoneal haemorrhage. The patient was managed successfully in our hospital with good clinical ending.
Case report: A 38-year-old woman had no special medical history, was admitted to the hospital with left
chest pain and shortness of breath. Enoxaparin was administered for acute MI at a dose of 1mg/kg subcutaneously
twice a day for the last 4 days prior to presentation. The patient was presented with abrupt onset of sharp pain in
the epigastrium. On physical examination she was found to have a normal pulse (92 bpm) and normal blood
pressure (130/80 mmHg), and a tender abdomen. Her hemoglobin baseline was 11.1 g/dl. Other blood parameters
were in the normal range. Abdominal computed tomographic (CT) scan and CBC were not performed at this time.
*Bệnh Viện Nhân Dân 115
Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email:

54

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

An abdominal ultrasound documented the presence of a hematoma and bilateral hemothoraxs. A clinical diagnosis
of spontaneous intra-peritoneal haemorrhage was considered. Enoxaparin and ASA were stopped. And a prompt
transfusion of 5 units of fresh frozen plasma (FFP) and 6 units of packed red blood cells (PRBC) was incapable of
improving the patient's condition and a surgical drainage about 1.8 liters of blood from the intra-peritoneal
hematoma was performed. Patient's condition was improved subsequent to the operation and the patient was
discharged from the hospital after 3 weeks.
Discussion: The prevalence of Enoxaparin induced bleeding may extent to 17% in treated patients.

However, the incidence of spontaneous abdominal haemorrhage is infrequent and only a small number of cases
had been described in the literature. Factors that increase the risk of bleeding in patients receiving Enoxaparin are
the use of high doses of Enoxaparin, advanced age, renal impairment, and the concomitant use of drugs affecting
hemostasis. This patient received current recommended dose of Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously twice a day,
was young, and had normal renal function, and received aspirin concomitantly
Conclusions: Only a few cases with Enoxaparin-induced spontaneous abdominal hemorrhage were reported
in the literature. The reported cases were typically in the elderly, were the patients' age range from 58 to 83 years.
This observation will extend the physician's alertness to include the young patients who were treated by
Enoxaparin.
Key words: Enoxaparin, spontaneous intra-peritoneal haemorrhage.
dễ dàng, giảm chi phi nằm viện. Đó là những
ĐẶT VẤN ĐỀ
bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng
Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng
rãi Enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội
rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc
chứng vành cấp(3,2,5,9,16)
huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng
Dù có những lợi điểm trên, không phải việc
vành cấp(3,2,5,9,18)
sử dụng Enoxaparin là không có nguy hiểm.
Theo nghiên cứu ESSENCE thấy rằng
Báo cáo của chúng tôi mô tả một bệnh nhân bị
Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân
biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát nguy
đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong do NMCT
hiểm tính mạng do sử dụng Enoxaparin.
hoặc đau thắt ngực tái phát ở bệnh nhân đau
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không

sóng Q(5)
Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực
trái,
khó thở. Không có tiền sử bệnh lý gì đặc
Lợi ích này vẫn được duy trì sau 1 năm theo
biệt trước đây. Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến
dõi, chỉ gây xuất huyết nhỏ (bầm máu tại vị trí
(3,2,5,9,18)
trước với ECG bất thường: blốc nút xoang hoàn
tiêm) nhiều hơn ở Enoxaparin
toàn, nghi ngờ NMCT vòm hoành + thất phải.
Với tính chống đông vượt trội đáng tin cậy
so với UFH, Enoxaparin cũng có sinh khả dụng
tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó gắn với
nội mô ít hơn. Cơ chế thanh thải không phụ
thuộc liều dùng và thời gian bán hủy dài hơn
giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các
bệnh nhân trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Hơn nữa, Enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn
do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức năng
tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây
giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH. Từ
những lợi điểm này cộng thêm chỉ định sử dụng

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Bệnh nhân được tạo nhịp tạm thời qua
đường tĩnh mạch dưới đòn (P), và điều trị 2
ngày thuốc: Lovenox 80mg/ngày, ASA
81mg/ngày, Plavix 75mg/ngày. (Bệnh nhân được

ghi nhận có TDMP (P) lượng ít). Sau đó, bệnh
nhân được chuyển đến Bệnh Viện 115 điều trị
tiếp theo yêu cầu gia đình. Tại đây, bệnh nhân
được nhập vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để
điều trị tiếp.
Các xét nghiệm của bệnh nhân: Creatinin =
0.74mg% (P=58kg). CLcr = 95ml/phút. PT = 66%,

55


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

INR = 1.3. CKMB = 52,6 U/L, Troponin I = 36,
152ng/ml. ECG với nhịp bộ nối tăng tốc 66
lần/phút. ST chênh lên ở DII,III, aVF > 2 mm. Q <
0.04s. Q # 0.04s và ST chênh lên > 2 mm ở
V3R,V4R.

biến chứng gì, tổng thời gian nằm viện là 24
ngày.

Bệnh nhân được điều trị tiếp tục Lovenox
120mg/ngày (khoảng 1mg/kg mỗi 12giờ), ASA
81mg/ngày, Plavix 75mg/ ngày.
Đến ngày thứ 2 (ngày thứ 4 điều trị
Enoxaparin và ASA), bệnh nhân đột ngột đau
bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng

thành bụng rõ. Huyết động bệnh nhân vẫn ổn
định: M = 92 lần/phút, HA = 130/80mmHg. Siêu
âm bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng
vừa, dịch ổ bụng lượng vừa.
Sau khi hội chẩn với hai chuyên khoa Ngoại
Tổng Quát và Lồng Ngực Mạch Máu, bệnh
nhân sẽ được chuyển phòng mổ để mở bụng
cấp cứu và dẫn lưu màng phổi 2 bên. (Trong
thời gian này Bệnh nhân không được làm Hb và
CT bụng - Hb ngày nhập viện = 11,1 g/dl). Bệnh
nhân được ngưng Lovenox, ASA, Plavix. Bệnh
nhân được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị
PFC.
Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít
dịch máu nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn
thương của cơ quan nào trong ổ bụng. DLMP 2
bên ra khoảng 800ml dịch mỗi bên, với dịch
máu đỏ sậm ở bên phổi trái. (Chúng tôi ngờ
rằng đã có tổn thương sau đặt catheter tĩnh
mạch dưới đòn và việc dùng kháng đông hai
ngày trước đó đã gây ra điều này). Đến ngày
thứ 3, bệnh nhân chuyển từ Phòng Mổ ra Khoa
GMHS, bệnh nhân tiếp tục được thở máy và hồi
sức sau mổ. Hb = 11 g/dl. Troponin I = 18.81
ng/ml.
Ngày 4, rút DLMP 2 bên, rút bỏ điện cực tạo
nhịp tạm thời - ECG: nhịp xoang 87 lần/phút, cai
máy thở, troponin I = 11,97 ng/ml.
Ngày 7, tình trạng bệnh nhân ổn định và
được chuyển khoa Tim Mạch Can Thiệp, bệnh

nhân được điều trị thêm 17 ngày. Sau đó, được
ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có

56

Hình ảnh X-quang phổi tại giường ngày thứ 4 sau
điều trị Enoxaparin

BÀN LUẬN
Xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) định
nghĩa là chảy máu không do chấn thương hay
do bệnh lý trong ổ bụng. XHOBTP hiếm gặp và
chủ yếu được chẩn đoán loại suy trong bệnh
cảnh có dùng thuốc chống đông, rối loạn đông
máu và lọc máu ngoài thận.(19)
Cơ chế của XHOBTP chưa rõ, vài giả
thuyết cho rằng do căng cơ quá mức, hoại tử
động mạch nhỏ lan tỏa, bệnh vi mạch miễn
dịch do heparin và những chấn thương nhỏ
không nhận ra.(10,14,20)
So sánh với UFH, Enoxaparin có khả năng
chống đông vượt trội đáng tin cậy, Enoxaparin
cũng có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với
UFH bởi vì nó gắn ít hơn với nội mô. Cơ chế
thanh thải không phụ thuộc liều dung và thời
gian bán hủy dài hơn giúp không cần thiết phải
theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ những bệnh
nhân có nguy cơ cao(4,21)
Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp
hơn do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức

năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ
gây giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Từ những lợi điểm này cộng thêm việc sử dụng
dễ dàng (tiêm dưới da ngày 2 lần so với UFH
bơm tĩnh mạch liên tục) và giảm được chi phi
nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết phục
cho việc sử dụng rộng rãi enoxaprin trong kiểm
soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,18)
Tuy nhiên, các nhà lâm sàng cần thận trọng
về những biến chứng tiềm tàng của nó. Tác
dụng hợp đồng giữa Aspirin và Enoxaparin
cũng đã được báo cáo bởi Noble(17). Báo cáo về
xuất huyết tủy sống sau sử dụng Enoxaparin
cũng đã được mô tả(12).
XHOBTP do Enoxaparin hiếm gặp, chỉ một
số ít ca được mô tả trong y văn. XHOBTP do
Enoxaparin thường gặp ở giới nữ nhiều hơn(6,15).

Nghiên cứu Y học

Trong báo cáo này của chúng tôi, Bệnh
nhân được điều trị tại Bệnh Viện 24 ngày và
ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt và không
có biến chứng.
XHOBTP có thể chẩn đoán sớm nhờ CT

scan. Đó là sự hiện diện của mức dịch-tế bào do
sự lắng xuống của các nguyên tố tế bào trong
khối máu tụ còn gọi là Hematocrit sign, có độ
nhạy rất cao (87%), là dấu hiệu đặc hiệu của
chảy máu do bệnh lý đông máu. Khi chụp CT
với thuốc cản quang có thể phát hiện thoát mạch
hoạt động do bệnh lý đông máu, thường gặp ở
tĩnh mạch hơn động mạch(7)

Qua thống kê một số ca lâm sàng được báo
cáo trên y văn, trong số 16 ca XHOBTP chúng
tôi thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy
ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin (50%
- 8 ca), một ca xảy ra vào ngày thứ 2, hai ca xảy
ra vào ngày thứ 3, ba ca xảy ra vào ngày thứ 5,
và một ca xảy ra vào ngày thứ 8 (1,6)
Trường hợp báo cáo của chúng tôi XHOBTP
xảy ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin
(2 ngày sử dụng tại bệnh viện tuyến trước, và
đang sử dụng Enoxaparin tại BV 115 ngày thứ
2).
Những trường hợp được báo cáo thường ở
người lớn tuổi 58 – 83(8,15)
Đây là cơ sở lý luận cho sự liên quan của
yếu tố tuổi cao là 1 yếu tố nguy cơ cao của
XHOBTP do Enoxaparin(6,13,15)
Ali A. Albshabshe và cộng sự (2006-2007) lần
đầu tiên báo cáo về XHOBTP do Enoxaparin ở
ba Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (16, 26, và 29 tuổi)(1)
Trong báo cáo này của chúng tôi cũng ở một

Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (38 tuổi). Điều này cho
thấy cần gia tăng sự cảnh giác với cả những
bệnh nhân trẻ tuổi điều trị bằng Enoxaparin
Qua hơn 1 thập kỷ (1999-2008) và trong
khoảng 20 ca được báo cáo, tỷ lệ sống sót là
khoảng 55%(6,15). Bệnh nhân thường chết do suy
đa tạng và sốc nhiễm trùng(11,16)

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Bệnh nhân nam 50 tuổi đang điều trị heparin
phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với xuất huyết
sau phúc mạc tự phát: vùng tăng đậm độ ở
khoang quanh thận phải (dấu hoa thị).

KẾT LUẬN
XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng
phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin.
Với sự thận trọng cao, thầy thuốc có thể
chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT
scan.
XHOBTP cần phải được chẩn đoán phân biệt
ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin
khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng
tăng áp lực ổ bụng (Abdominal Compartment
Syndrome), hoặc giảm Hemoglobin không giải
thích được.

57

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Chẩn đoán sớm và kiểm soát tốt làm tăng tỷ
lệ sống đáng kể cho người bệnh.

10.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

58

Ali A., Hyder AO., Mohammed AA, Anwar AH. (2011).
Enoxaparin induced retro and intra-peritoneal hematoma:
report of five cases and review of literature. Journal of Medicine
and Medical Science, Vol. 2(6): 889-893.
Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. (1999). Assessment of
the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Qwave myocardial infarction: TIMI IIB-ESSENCE meta-analysis.
Circulation, 100: 1602–1608.
Antman EM, Mccabe CH, Gurfinkel EP, et al. (1999).
Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in
unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: Results of
the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) IIB trial.
Circulation, 100: 1593–1601.
Boneu B, Caranobe C, Sie P. (1990). Pharmacokinetics of heparin
and low molecular weight heparin. Baillieres Clin. Haematol,
3(3): 531-544.
Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. (1997). A comparison
of low-molecular- weight heparin with unfractionated heparin
for unstable coronary artery disease: Efficacy and Safety of
Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events
Study Group. N Engl J Med, 337: 447–452
Cherfan A, Arabi Y, Al Askar A, AL Shimemeri A. (2007).
Recombinant activated factor VII treatment of retroperitoneal
hematoma in a patient with renal failure receiving enoxaparin
and clopidogrel. Pharmacother, 27(5): 755-759.
Furlan A, Fakhran S, Federle MP. (2009). Spontaneous
Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical
Implications. AJR, 193: 1077-1087.
Green B, Greenwood M, Saltissi D, Westhuyzen J, Kluver L,
Rowell J, Atherton J. (2005). Dosing strategy for enoxaparin in

patients with renal impairment presenting with acute coronary
syndromes. Br. J. Clin. Pharmacol, 59(3): 281–290.
Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al. (1995). Low molecular
weight heparin versus regular heparin or aspirin in the

11.

12.
13.

14.
15.
16.

17.

18.

19.
20.

21.

treatment of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll
Cardiol, 26: 313–318
Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, Martinowitz U, Strauss
S. (1982). Ilio-psoas hematoma--its detection, and treatment with
special reference to hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg,
99:195-7.
Hunter JD, Damani Z. (2004). Intra-abdominal hypertension and

the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia, 59: 899907.
Lumpkin MM. (2004). FDA public health advisory.
Anesthesiology, 88: 27A-28A.
Macie C, Forbes L, Foster GA, Douketis JD. (2004). Dosing
practices and risk factors for bleeding in patients receiving
enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome.
Chest, 125(5): 1616-1621.
McCort JJ. (1976). Intraperitoneal and retroperitoneal
hemorrhage. Radiol Clin North Am, 14: 391-405.
Montoya JP, Pokala N, Melde SL. (1999). Retroperitoneal
hematoma and enoxaparin. Ann. Intern. Med, 131(10): 796-797.
Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. (2004). Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment
syndrome. Br J Surg, 91: 1102-10.
Noble S, Peters DH, Goa KL. (1995). Enoxaparin: A reappraisal
of its pharmacology and clinical applications in the prevention
and treatment of thromboembolic disease. Drugs, 49: 388-410.
Noble S, Spencer CM. (1998). Enoxaparin: A review of its clinical
potential in the management of coronary artery disease. Drugs,
56: 259–272.
Pode D, Caine M. (1995). Spontaneous retroperitoneal
hemorrhage. J Urol, 147: 311-8.
Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, Mergo PJ, Hellein VF,
Fernandez S, ET AL. (1995). Iliopsoas compartment: normal
anatomy and pathologic processes. Radiographics, 15: 1285-97.
warkentin TE, Levine MN, Hirsh J. (1995). Heparin-induced
thrombocytopenia in patients treated with low-molecularweight heparin or unfractionated heparin. N. Engl. J. Med,
332(20): 1330–1335.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức