báo cáo case lâm sàng tăng huyết áp

Báo cáo Case Lâm Sàng

Tăng huyết áp
Tổ 4,5 – N1 K67


Nội dung
I Xác định vấn đề
II Điều trị
III Kế hoạch điều trị tổng thể


Thông tin chung

Tóm tắt bệnh án

Tên: Nguyễn T.T; nữ giới, 54 tuổi
Lý do đến khám: Ba tháng trước
bệnh nhân đi khám sức khoẻ
định kì và bác sĩ thông báo HA:
155/85 mmHg. Khi mới phát hiện
bệnh, bệnh nhân đã được dùng
các biện pháp điều trị không
dùng thuốc và hẹn kiểm tra lại
sau 3 tháng. Do đó đến hạn bệnh
nhân tái khám theo yêu cầu. Tình
trạng sức khoẻ hiện nay ổn.
Thỉnh thoảng bệnh nhân có đau
đầu, chóng mặt
Tiền sử bệnh: viêm khớp nhiều
năm

Tiền sử gia đình: bố bị tăng huyết
áp và rối loạn lipid máu, mất năm
65 tuổi do nhồi máu cơ tima
Lối sống: không thuốc lá, bia
rượu; ít vận động và tập thể dục
Tiền sử dùng thuốc: inbuprofen;
thuốc nam
Dị ứng: thi thoảng có mày đay

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Khám tổng thể: không có gì bất
thường ngoại trừ hay đau khớp,
1 năm bị 3 4 lần
Dấu hiệu sinh tồn:
- Huyết áp: 160/90 mmHg (đo
khi ngồi, đo lặp lại 165/95
mmHg)
- Nhịp tim 80 bpm (bình thường)
- Nhịp thở 18 lần/phút
- Cân nặng: 60kg
- Chiều cao: 1m55
Tai mũi họng mắt, cổ, phổi,
bụng, tiết niệu, sinh dục, thần
kinh:không có triệu chứng gì đặc
biệt
Khớp: không phù khớp hay có
sụn hạt. Hiện tại khớp không

sưng và viêm

Nước tiểu: Nước tiểu vàng,
trong; trọng lượng riêng: 1,007;
pH 5,5; protein(+); glucose (-);
ceton (-); bilirubin (-); máu (-);
nitrit (-); hồng cầu(-); bạch cầu
(-) ; vi khuẩn (-). Có 1 số tế bào
biểu mô
Điện tâm đồ: nhịp xoang bình
thường
Siêu âm tim (6 tháng trước):
không có phì đại thất trái
Xét nghiệm cận lâm sàng:
• Scr:135µmol/L
(62-115
µmol/L)
• Glucose (đói):6,4 mmol/L
• Chol TP:6,3 mmol/L(3,9-5,2
mmol/L)
• LDL:
4,0mmol/L
(≤3,4
mmol/L)
• HDL:1,1
mmol/L(≥1,68
mmol/L)


I. Xác định vấn đề

Chẩn đoán
xác định
Xác định
vấn đề
Đánh giá
vấn đề

 Đánh giá mức độ THA
 Đánh giá nguyên nhân gây
THA thứ phát
 Đánh giá tổn thương cơ
quan đích
 Đánh giá nguy cơ tim mạch
 Đánh giá tình trạng bệnh
mắc kèm


1. Chẩn đoán xác định
THA được chẩn đoán xác định khi
Cách đo
Đo tại phòng khám
Đo bằng máy đo HA tự động
• Ban ngày (hoặc khi thức)
• Ban đêm (hoặc khi ngủ)
• 24-h
Tự đo tại nhà

Huyết áp tâm thu
(mmHg)

Huyết áp tâm trương
(mmHg)

≥140

≥90

≥135
≥120
≥130
≥135

và/
hoặc

≥85
≥70
≥80
≥85

Huyết áp của bệnh nhân (Đo tại phòng khám)
3 tháng trước: 155/85 => Tăng huyết áp
Hiện tại:
 Lần 1: 160/90 mmHg
 Lần 2: 165/95 mmHg
=> Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (Trung bình 2 lần đo)
=> Tăng huyết áp
Theo 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

2. Đánh giá vấn đề

2.1 Đánh giá mức độ tăng huyết áp
Dựa vào phân độ tăng huyết áp (Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị THA-BYT 2015 và ESC/ESH 2013)

Huyết áp của bệnh nhân (Đo tại phòng khám)
 3 tháng trước: 155/85
Tăng huyết áp độ 1
 Hiện tại:
 Lần 1: 160/90 mmHg
 Lần 2: 165/95 mmHg
=> Giá trị HA ghi nhận: 163/93 mmHg (TB 2 lần đo)
Tăng huyết áp độ 2


2.2. Đánh giá nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát
Nguyên nhân

Bệnh nhân

Nguyên nhân • Có lạm dụng thuốc giảm đau: BN hay bị đau khớp
do nhu mô
và tự ý dùng ibuprofen mỗi khi bị đau, một năm
thận
BN thường bị đau khớp 3-4 lần và BN đã có tiền
Tiền sử: Lạm
sử viêm khớp nhiều năm nay.
dụng
thuốc • Khi đến khám lại: Có protein niệu và

giảm đau
Clcr~40ml/ph. 3 tháng trước, BN đã đi khám sức
Các
xét
khỏe và chỉ được thông báo bất thường về huyết
nghiệm chẩn
áp => 3 tháng trước, BN không có vấn đề khác
đoán: XN nước
ngoài huyết áp => hiện tại không thể kết luận BN
tiểu, siêu âm
bị suy thận mạn.
thận
• Siêu âm thận để chẩn đoán: chưa làm

Kết luận
Bệnh nhu mô
thận không phải
nguyên nhân gây
THA thứ phát

Nguyên nhân • Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp nhiều năm và tự Thuốc giảm đau
do thuốc, liên
ý dùng ibuprofen mỗi khi bị đau, một năm bệnh bệnh nhân dùng
quan
đến
nhân thường bị đau khớp 3-4 lần
để chữa Viêm
thuốc
(non- • Bệnh nhân trước đây có dùng thuốc nam (không khớp có thể là
steroid và cam

rõ thuốc: => không rõ bệnh nhân có sử dụng cam nguyên nhân gây
thảo)
thảo hay không).
THA thứ phát
Theo ESH/ESC 2013-mục 3.8-trang 2178 và phác đồ chẩn
đoán và điều trị tăng huyết áp, bộ y tế 2010- trang 7


2.3 Đánh giá mức độ tổn thương cơ quan đích
Đối chiếu với Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ quan đích của
ESH/ESC 2013, JNC 7:
- Chưa có tổn thương các cơ quan: Não, võng mạc, tim, động
mạch ngoại biện, động mạch cảnh
- Tuy nhiên đã có tổn thương thận
Cơ quan
Biểu hiện
tổn thương (ESH/ESC 2013, JNC 7)

Biểu hiện trên
bệnh nhân

- Scr tăng

-

- Mức lọc cầu thận

- Tuổi: 54
- Giới tính nữ
=> eGFR (MDRD) = 37,7 mL/min/1.73m²

eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m²
MLCT (Cockcroft-Gault) = 39.9 ml/ph

- Protein niệu
- Albumin niệu

- Protein niệu (+)
- Không có thông tin

Thận

Kết luận

Scr: 135 µmol/L (↑)

Đã có tổn
thương
thận


2.4 Đánh giá nguy cơ tim mạch
Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân
Các YTNC (ESH/ESC 2013)
Giới tính nam
Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65)
Hút thuốc
Rối loạn lipid máu
• TC > 4.9 mmol/L (190mg/dL), và/hoặc
• LDL-C > 3.0 mmol/L (115mg/dL), và/hoặc
• HDL-C: nam < 1.0 mmol/L (40mg/dL), nữ < 1.2

mmol/L (46 mg/dL), và/hoặc
• TG > 1.7mmol/L (150mg/dL)
FPG: 5.6 - 6.9 mmol/L (102-125 mg/dL)
Nghiệm pháp dung nạp glucose không bình thường
Béo phì (BMI > 24.4)
Béo bụng (ĐK bụng: nam ≥ 102 cm; nữ ≥ 88 cm)

Bệnh nhân
Nữ
54
Không hút thuốc
√
- TC: 6.3 mmol/L
- LDL-C: 4.0 mmol/L
- HDL-C: 1.1 mmol/L
- TG: 1.68 mmol/L
√ (FPG: 6.4 mmol/L)
Không có thông tin
√ (BMI = 25)
Không có thông tin

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm √ (Bố bị THA và rối loạn lipid máu và
(nam < 55; nữ <65)
mất năm 65 tuổi do 1 cơn nhồi máu cơ

Bệnh nhân có từ 4-5 YTNC


Tổn thương thận

Tổn thương cơ quan đích

Suy thận mạn giai đoạn 3, 4
Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD (KDIGO 2012) :Bất kì tiêu chuẩn nào tồn tại > 3 tháng
Dấu hiệu tổn thương
thận

Giảm mức lọc cầu
thận (GFR)

- Albumin niệu
- Bất thường về thành phần nước tiểu
- Rối loạn chất điện giải do tổn thương ống thận
- Tổn thương mô học thận
- Tiền sử ghép thận
GFR < 60ml/phút/1,73 m2

Tại thời điểm khám: bệnh nhân có
 Protein niệu (+)
 eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m²


 Mặt khác:
 Bệnh nhân thường xuyên đi khám sức khoẻ định kì
 Mới phát hiện tăng huyết áp tại thời điểm khám định kì 3 tháng trước
=> Chưa thể tiến triển thành bệnh thận mạn
 Theo ESH/ESC 2013: Yếu tố bệnh thận (Kidney disease) được sử dụng để
phân tầng nguy cơ tim mạch: Bệnh thận mạn với CKD with eGFR <30
mL/min/1.73m2 (BSA); protein niệu (>300 mg/24 h)
=> Bệnh nhân chưa có đủ tiêu chuẩn về yếu tố bệnh thận được

sử dụng để phân tầng nguy cơ tim mạch

Đề xuất:
 Hiện tại: Làm thêm xét nghiệm định lượng albumin nước tiểu
 3 thàng sau yêu cầu bệnh nhân đi khám lại, thực hiện xét nghiệm:
• Hoá sinh máu (Scr) => Tính GFR
• Định lượng albumin nước tiểu
 => Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn trên bệnh nhân ?


Đái tháo
đường

Bệnh lý
mạch vành

 Bệnh nhân:
• Glucose (đói): 6,4mmol/L ( không ≥7,0mmol/L)
• HbA1c: 5,9% ( không > 7 %)
=>Bệnh nhân chưa bị Đái tháo đường

 Các dấu hiệu:
• Bệnh mạch máu não: đột quỵ do thiếu máu não
cục bộ, xuất huyết não, cơn thiếu máu não
thoáng qua
• Bệnh lí mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt
ngực, tái thông mạch máu cơ tim bằng các can
thiệp mạch vành hoặc liệu pháp cầu nối
• Suy tim, bao gồm cả suy tim có EF bảo tồn

• Bệnh động mạch ngoại vi chi dưới
 Bệnh nhân: Chưa có dấu hiệu nào của bệnh lí
mạch vành.
=> Bệnh nhân chưa bị bệnh lí mạch vành


Kết luận
Bệnh nhân THA độ 2
Có 4-5 YTNC
Đã có tổn thương cơ quan đích: thận
Chưa có bệnh thận mạn
Chưa có đái tháo đường
Chưa có bệnh lí mạch vành
Theo ESC/ESH 2013
Phân tầng nguy cơ tim mạch: Nguy cơ cao


2.5. Đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm
Bệnh mắc
kèm

Viêm khớp
Rối loạn lipid
Hội chứng chuyển hóa

2.5.1. Viêm khớp
Tiền sử

Khám bệnh

Bệnh nhân viêm
khớp đã nhiều
năm nay

• Không có phù
khớp hay có sụn
hạt
• Khớp không
sưng và viêm


2.5.2. Rối loạn lipid
Chẩn đoán xác định
•
•
•
•

Tiêu chuẩn chẩn đoán (ESH/ ESC 2013)
TC > 4.9 mmol/L (190mg/dL), và/hoặc
LDL-C > 3.0 mmol/L (115mg/dL), và/hoặc
HDL-C: nam < 1.0 mmol/L (40mg/dL), nữ <
1.2 mmol/L (46 mg/dL), và/hoặc
TG > 1.7mmol/L (150mg/dL)

•
•
•

Tính trạng bệnh nhân

TC: 6.3 mmol/L
LDL-C: 4.0 mmol/L
HDL-C: 1.1 mmol/L

•

TG: 1.68 mmol/L

Bệnh nhân bị rối loạn lipid
Theo ACC/AHA 2013

Nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm: 4.5%


2.5.3 Hội chứng chuyển hoá
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hoá (JNC 7).
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 3 dấu hiệu sau:
1. Béo bụng (vòng eo > 40 inches với nam và > 35 inches
với nữ)
2. Rối loạn dung nạp glucose: FGP ≥ 6.1 mmol/L
3. Huyết áp ≥ 130/85 mmHg
4. TG cao ≥ 150 mg/dL
5. HDL thấp: < 40mg/dL với nam và < 50 mg/dL với nữ

BN có 3/5 dấu hiệu của
hội chứng chuyển hoá

Bệnh nhân
Không có thông tin
FGP = 6.4 mmol/L

163/93 mmHg
146 mg/dL
43mg/dL

Bệnh nhân mắc hội
chứng chuyển hoá


3. Cá thể hóa điều trị
3.1. Xác định xem BN có nằm trong 1 các nhóm đối tượng đặc
biệt không để lựa chọn nhóm thuốc phù hợp với cá thể BN
Theo ESH/ESC 2013-mục 6-trang 2194 bệnh nhân thuộc nhóm đối
tượng đặc biệt
 Bệnh thận
 Hội chứng chuyển hóa
3.2. Đánh giá mức lọc cầu thận để hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân
Công thức Cock Croff and Gault
Bệnh nhân: nữ, 54 tuổi
Cân nặng : 60kg
Creatinin huyết thanh : 135 μmol/l

ClCr = 43,8 ml/phút


III. Điều trị
Tăng huyết
áp

 Chiến lược quản lí bệnh nhân
dựa trên phân tầng nguy cơ

tim mạch
 Các yếu tố của người bệnh ảnh
hưởng đến việc quyết định
phác đồ điều trị
 Phác đồ điều trị tổng thể

Điều trị

Bệnh mắc
kèm

 Rối loạn lipid máu
 Hội chứng chuyển hoá
 Viêm khớp


1. Tăng huyết áp
1.1 . Chiến lược quản lí bệnh nhân dựa trên
phân tầng nguy cơ tim mạch
Theo 2013 ESH/ESC
Bệnh nhân
 Bệnh nhân THA độ 2
 Có 4-5 YTNC
 Đã có tổn thương cơ quan đích: thận
 Chưa có bệnh thận mạn
 Chưa có đái tháo đường
 Chưa có bệnh lí mạch vành

Thay đổi lối sống và điều trị tăng huyết áp

1.2 Các yếu tố của người bệnh ảnh hưởng
đến việc quyết định phác đồ điều trị
1
Yếu tố ảnh
hưởng

2
3

4

Tuổi: 54

Béo phì

Có tổn thương cơ quan đích: Thận

- MLCT giảm: eGFR (CKD-EPI) = 38,3 mL/min/1.73m²
- Protein niệu (+)

Bệnh mắc kèm: Hội chứng chuyển hóa


Thiết lập huyết áp mục tiêu: <140/90 mmHg

Điều chỉnh lối sống

Lựa chọn thuốc cho phác đồ đầu tay dựa trên chỉ định ưu tiên: 1ACEI+ 1CCB

1.3. Phác
đồ điều
trị tổng
thể

Đạt được mục tiêu huyết áp?
không
Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống
Tăng liều của phác đồ phối hợp ban đầu đến liều tối đa
có
Đạt được huyết áp mục tiêu?
Không
Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống
Phối hợp thêm 1 thuốc nhóm lợi tiểu thiazid

Đạt được huyết áp mục tiêu?

có

Không
Củng cố lại vấn đề tuân thủ điều trị và điều chỉnh lối sống
Bổ sung 1 thuốc thuộc nhóm β - blocker
Không

Đạt được huyết áp mục tiêu?

có

Tiếp tục
điều trị và

theo dõi


3.1.1 Điều chỉnh lối sống (ESH/ESC 2013, JNC 7)
Bệnh nhân cần điều chỉnh lối sống phù hợp trong suốt
khoảng thời gian điều trị
STT

Vấn đề cần
điều chỉnh

1

Giảm cân

2

Tập thể dục

3

Chế độ ăn
giảm muối

Lợi ích trên
Khuyến nghị
giảm HA tâm
thu
Duy trì cân nặng bình thường (BMI 18.5 - 5 -10 mmHg /
24.9kg/m2)

10kg giảm
Tập thể dục thường xuyên:
• Tập ít nhất 30 phút/ ngày với cường độ
vừa phải: đi bộ, chạy bộ, đạp xe hoặc bơi
4 -9 mmHg
lội, 5-7 ngày/ tuần
• Giảm thời gian ngồi một chỗ (không quá
90 phút/ ngày)
Hạn chế lượng muối 5-6 g/ngày
Tránh ăn các món ăn như: đồ hộp, dưa cà 2 -8 mmHg
muối, thịt muối...


Vấn đề
cần
STT
điều
chỉnh
4

5

Thực hiện
chế độ ăn
hợp lí

Các biện
phác khác

Khuyến nghị

Lợi ích
trên
giảm HA
tâm thu

- Nên ăn rau quả, các sản phẩm sữa ít chất béo, chất xơ,
ngũ cốc và protein từ thực vật, giảm chất béo bão hòa và
cholesterol; giảm đường.
- Tránh các chất nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá,
tôm, cua. Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá
150g/ 24 giờ.
- Uống nhiều nước, khoảng 2-4 lít/24 giờ, đặc biệt là các
loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 1,4%. Điều
này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn
chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

8 -14
mmHg

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, thư giãn, nghỉ ngơi
hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột


1.3.2 Thiết lập mức huyết áp mục tiêu
Các khuyến nghị về mức huyết áp mục tiêu
Hướng dẫn
điều trị

JNC 8

ESH/ESC
2013

Đối tượng

Huyết áp mục tiêu

Quần thể bệnh nhân 30 - 59 tuổi

SBP < 140 mmHg
DBP < 90 mmHg
Người cao tuổi khoẻ mạnh < 80
SBP < 140 mmHg
tuổi không đái tháo đường
DBP < 90 mmHg
Bệnh nhân bị rối loạn chuyển hoá, SBP < 140 mmHg
HA ≥ 140/90 mmHg
DBP < 90 mmHg
Bệnh nhân có bệnh lí thận
SBP <140 mmHg
Bệnh nhân có bệnh lí thận và có
SBP < 130 mmHg
xuất hiện protein niệu

HA mục tiêu: < 140/90 mmHg

Mức Mức độ
độ

khuyến
bằng
cáo
chứng
A
IIb
I
I

C
A
B

IIa

B


1.3.3 Lựa chọn thuốc hạ HA ban đầu
a. Lựa chọn thuốc (Lựa chọn dựa trên chỉ định
ưu tiên) (ESH/ ESC 2013)
Phác đồ ban đầu: 1 ACEI + 1 CCB (amlodipin + benazepril)
Giải thích sự lựa chọn nhóm thuốc:
Ưu tiên

Lý do

THA kèm • Thuốc chẹn hệ thống RAS blockers và CCB cải thiện, hoặc tối thiểu
theo rối
renin-angiotensin

không làm tình trạng kháng insulin ở những bệnh
loạn
(RAS blockers)
nhân rối loạn chuyển hoá xấu đi
chuyển hoá • Thuốc chẹn kênh
Canxi (CCB)
THA có
kèm các
bệnh lí
thận

• Thuốc chẹn hệ thống RAS blockers hiệu quả hơn các nhóm thuốc hạ HA
renin-angiotensin
khác trong việc giảm albumin niệu, được chỉ định
(RAS blockers)
cho những BN THA có albumin niệu hoặc protein
niệu (ESH/ ESC 2013, trang 220)
- Để đạt được HA mục tiêu, nên phối hợp RAS
blockers với 1 nhóm hạ HA khác (ESH/ ESC 2013,
trang 220