báo cáo ca lâm sàng đái tháo đường

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NHÓM 1 – LỚP N2K67


LỐI SỐNG, TIỀN SỬ

 Uống rượu bia thường xuyên
 Hút khoảng 5-10 điếu thuốc lá mỗi ngày
 Chế độ ăn nhiều đường, chất béo
 Rất ít luyện tập thể thao
 Không có tiền sử dị ứng
 Mẹ của BN có tiền sử ĐTĐ typ 2, đã mất năm 65 tuổi do đột quỵ
 Tiền sử viêm khớp gối (cách đây 3 năm)
 Khi đau khớp, BN dùng:
 Diclofenac viên nén 50mg/ngày
 Omeprazol viên nang cứng 20mg/ngày


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
S
ADA

Pharmacotherapy

Chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa

(s16)

(p161)

(2014)

Bệnh nhân

(p176)
Tuổi trên 45

Tuổi trên 45

Tuổi: 60

Béo phì (BMI = 29.3)

Béo phì

Thừa cân/Béo phì

Ít vận động

Hôn mê, tiểu nhiều, tiểu đêm,

- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo

- Rất ít luyện tập thể thao

uống nhiều

đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột,

-Một tháng trở lại đây, BN luôn luôn cảm

con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2)

thấy mệt mỏi, hay khát nước và đi tiểu
nhiều.

-Mẹ BN tiền sử ĐTĐ typ 2


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
O
ADA (s14)

Pharmacotherapy 9 (p162)

Chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết -

Bệnh nhân

chuyển hóa BYT(2014) (p175)

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8h không tiêu thụ thêm calo) ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl)

ĐH lúc đói = 9.0 mmol/l

ĐH 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết (uống 75g glucose khan hòa tan trong nước) ≥ 11.1mmol/l

Không có

(200mg/dl)

HbA1C≥ 6.5% (XN này phải được chuẩn hóa)

HbA1C = 8.6%

ĐH bất kì (kèm triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hoặc có tăng đường huyết cấp tính) ≥ 11.1 mmol/l

ĐH bất kì (lúc 10h sáng) = 11.5

(200mg/dl)

mmol/l

=> BN bị đái tháo đường typ 2


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Theo HDĐT

Thông tin BN
O

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc
nhiều rối loạn như sau:
Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL)

Cholesterol toàn phần: 6,2 mmol/l

Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL)

Triglycerid: 3,0 mmol/l

LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL)

LDL-C: 4,5 mmol/l

HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mg/dL)

HDL-C: 0,9 mmol/l

=> BN bị rối loạn lipid máu
Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson 1956.
Typ

I

IIa

IIb

III

IV

V

Tăng lipoprotein

Chylomicron

LDL

LDL và VLDL

IDL

VLDL

Chylomicron,
VLDL

Triglycerid

↑↑↑

N

↑

↑↑

↑↑

↑↑↑

Cholesterol toàn phần

↑

↑↑↑

↑↑

↑↑

N/↑

↑↑

LDL-C

↓

↑↑↑

↑↑

↓

↓

↓

HDL-C

↓↓↓

N/↓

↓

N

↓↓

↓↓↓

Typ IIb


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Objective:

BMI = = 29.3 (kg/
Theo ADA 2016-S47, phân loại BMI:
- Bình thường (< 23 kg/m2)
- Thừa cân (23,0 – 27,4 kg/m2)
- Béo phì (27,5 – 37,4 kg/m2)
- Quá béo phì (≥ 37,5 kg/m2)

=> BN bị béo phì


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Bảng 1. Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân loại béo phì
Loại

BMI

Gầy

< 18,5

Bình thường

Tăng cân

18,5 - 22,9
Nguy cơ

≥ 23 - 24,9

Béo phì độ 1

25 – 29,9

Béo phì độ 2

≥ 30

BMI = 29.3

Béo phì độ 1

Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp
Huyết áp tối ưu

HATTh (mmHg)

HATTr(mmHg)

< 120

và

Huyết áp bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Huyết áp bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159 và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179 và/hoặc

100-109

Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

≥ 110

Tăng huyết áp TTh đơn độc

≥ 140

và/hoặc
và

< 80

< 90

 Lần 1: 160/90 mmHg (O)
 Lần 2: 158/95 mmHg (O)
=> Tăng huyết áp độ 1

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của BYT 2010


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Theo HDĐT

Thông tin bệnh nhân

Bảng:Phân tầng nguy cơ tim mạch

- Tăng huyết áp: 158/95(O)

Tăng huyết áp độ 1 + Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển

- Rối loạn lipid máu(O)

hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường.

- Đái tháo đường(O)
- Tuổi 60(S)

=> Nguy cơ tim mạch cao

- Tiền sử gia đình:mẹ mất năm 65 tuổi do đột quỵ(S)

2
- Thừa cân: Béo phì (BMI: 29,3 kg/m ) (O)
- Hút thuốc lá: 5-10 điếu mỗi ngày(S)
- Uống nhiều rượu, bia (S)
- Ít hoạt động thể lực (S)
- Chế độ ăn nhiều đường, chất béo(S)

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của BYT 2010


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm = 25% (tính theo “Thang điểm Framingham – 2011”)

Theo Hội Tim mạch học Việt Nam />

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
 Biến chứng: Không
 Tiền sử bệnh: Viêm khớp gối (NSAID + PPI)
 Lối sống: Uống rượu bia khá thường xuyên, hút thuốc lá nhiều, chế độ ăn nhiều đường, chất béo và rất ít
luyện tập thể thao

 Béo phì (BMI = 29.3)
 Mẹ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ typ 2, đã mất năm 65 tuổi do đột quỵ


c. giải quyết TỪNG vấn đề

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Mục tiêu điều trị
Đích HbA1c: <7%
Đích glucose huyết mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/L
Đích glucose huyết mao mạch đỉnh sau ăn: < 10,0 mmol/L

ADA 2016, trang 41,43


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Metformin (Glucophage SR 500mg)
 Ưu điểm: Hệ thống bằng chứng lớn về hiệu quả và an toàn, giá thành rẻ, giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tỉ
lệ tử vong, không gây tụt đường huyết.

 Liều 500mg, 1 lần/ngày uống cùng với bữa ăn lớn nhất trong ngày, tăng dần 500mg mỗi tuần cho đến khi
đạt được đường huyết mục tiêu.

 Liều tối đa là 2000mg/ngày

ADA 2016, trang 53
th
Pharmacotherapy 9 , trang 165


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo dõi các TDKMM

 Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, thường xảy ra khi bắt đầu điều trị và
hầu hết bệnh nhân tự hết.
=> Cần tăng liều từ từ để cải thiện khả năng dung nạp đường tiêu hóa, tư vấn cho bệnh nhân về TDKMM

 Theo dõi chức năng thận ít nhất mỗi năm 1 lần
 Theo dõi tình trạng nhiễm toan lactic khi: điều trị tăng huyết áp, sử dụng lợi tiểu, sử dụng thuốc chống
viêm không steroid (NSAID)
=> Trong điều kiện cấp tính, metformin nên được tạm ngưng. Yếu tố nguy cơ liên quan khác cần kiểm soát như
uống rượu quá mức.

Theo tờ thông tin sản phẩm - />

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Thuốc lựa chọn thay thế khi không dung nạp metformin

 Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin (Forxiga)
 Ưu điểm: Không gây tụt đường huyết, giảm cân, giảm huyết áp, hiệu quả ở mọi giai đoạn bệnh
 Đơn trị liệu 10mg, 1 lần/ngày

Theo tờ thông tin sản phẩm - />

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo dõi TDKMM

 Tăng LDL-chol => cần theo dõi LDL-chol
 Nhiễm khuẩn tiết niệu, giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, chóng mặt, đa niệu
 Có thể làm tăng tác dụng của thiazid, cần kiểm soát liều thiazid nếu dùng chung

ADA 2016


Nguyên nhân loại trừ các nhóm thuốc khác
Tăng cân, tụt đường huyết, nguy cơ tim mạch cao
Sulfunyl-urea

Thiazoli-

Tăng cân, nhiều TDKMM, không có ở VN (đã bị ngừng cấp SĐK ở VN)

dinedion
Tác dụng phụ: gây đau khớp
Ức chế DPP-4

Đường tiêm
Chủ vận GLP1

Đường tiêm
Insulin
ADA 2016
Cập nhật thông tin về an toàn sản phẩm năm 2015- BYT


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ

 Kiểm soát huyết áp
 Kiểm soát mỡ máu

 Chống kết tập tiểu cầu
- Cân nhắc dùng aspirin 75mg/ngày kết hợp theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, tá tràng,
xuất huyết…)
- Nếu dị ứng với aspirin chuyển sang dùng clopidogrel

ADA 2016


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
Mục tư vấn

Việc làm

Giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự

Khuyến cáo bệnh nhân nên tham gia vào chương trình giáo dục và hỗ trợ quốc gia về tự

chăm sóc

quản lý ĐTĐ

Liệu pháp dinh dưỡng y tế

- Nên giảm cân bằng việc giảm năng lượng đưa vào
- Nên cung cấp carbohydrat từ ngũ cốc nguyên hạt, rau, trái cây, các loại đậu và các sản
phẩm sữa, cần được tư vấn với thực phẩm chứa đường
- Tránh đồ uống có đường
- Lượng protein đưa vào là 0,8g/kg/ngày,nguồn cacbonhidrat chứa nhiều protein không
nên được sử dụng khi bị hạ đường huyết

- Hạn chế uống rượu, < 2 ly một ngày
- Hạn chế dùng muối < 2300mg/ 1 ngày

ADA 2016


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
Mục tư vấn

Việc làm

Hoạt động thể chất

Thực hiện ít nhất 150 phút 1 tuần hoạt động thể chất vừa phải ( 50-70% tối đa nhịp tim) ít
nhất là 3 ngày một tuần và không quá 2 ngày không tập thể dục
Không nên ngồi quá 90 phút một ngày

Cai thuốc lá

Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc

Tiêm phòng

Tiêm vaccine viêm gan B nếu bệnh nhân chưa được tiêm

Vấn đề tâm lí

Các vấn đề tâm lí xã hội của bệnh nhân cần được giải quyết: stress, đau khổ lo âu suy
giảm nhận thức

ADA 2016


RỐI LOẠN LIPID MÁU
Tuổi
Dưới 40 tuổi

40-75 tuổi

-

BN 60 tuổi

Yếu tố nguy cơ

Khuyến cáo cường độ statin *

Không

Không

Nguy cơ bệnh TMXV **

TB đến cao

Đã có bệnh TMXV

Cao

Không

TB

Nguy cơ bệnh TMXV

Cao

Đã có bệnh TMXV

Cao

Có hội chứng vành cấp và LDL cholesterol > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở những

Có nguy cơ TMXV: LDL-cholesterol 4,5 mmol/L, THA, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử
bệnh nhân không thể dung nạp liều cao statin

TB phối hợp ezitimibe

Không

TB

Nguy cơ bệnh TMXV

TB đến cao

Đã có bệnh TMXV

Cao

gia đình có mẹ mất do đột quỵ

Trên 75 tuổi

Sử dụng statin mạnh

Có hội chứng vành cấp và LDL cholesterol >50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở những
bệnh nhân không thể dung nạp liều cao statin

TB phối hợp ezitimibe

*: phải phối hợp với thay đổi lối sống
**: Nguy cơ bệnh TMXV gồm: LDL cholesterol > 100 mg/dL (2.6 mmol/L), THA, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì, tiền sử gia đình có bệnh TMXV sớm.

ADA 2016


RỐI LOẠN LIPID MÁU
Xét nghiệm lipid máu

 Bước 1: Xét nghiệm lipid máu
 Cholesterol toàn phần: 6,2 mmol/L
 Triglycerid: 3,0 mmol/L
 LDL-C: 4,5 mmol/L
 HDL-C: 0,9 mmol/L

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk
in Adults

RỐI LOẠN LIPID MÁU


Xét nghiệm lipid máu

Bước 2: Xác định BN có bệnh TMXV lâm sàng hay
không?

 Các dạng lâm sàng của bệnh TMXV bao gồm:
Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định.
Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không

BN không có bệnhBTMXV
TMXVlâm
lâm sàng  Bước

ổn định.

Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác.
Đột quỵ.
Cơn thiếu máu não thoáng qua
Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk
in Adults

sàng
3