Một số kinh nghiệm điều trị phẫu thuật u xơ vòm mũi họng

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U XƠ VÒM MŨI HỌNG
Trần Minh Trường *

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xếp loại giai đoại và bàn luận về phương pháp điều trị u xơ vòm mũi họng.
Phương pháp nghiên cứu: 23 trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện
Chợ Rẫy. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của chụp mạch máu có cản quang (DSA), CT scan và
MRI. Điều trị phẫu thuật được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ.
Kết quả và Bàn luận: Xếp loại giai đoạn nhóm bệnh nhân đều nằm trong giai đoạn II (10 ca) và III (13
ca), Kích thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn. Những trường hợp
u giai đoạn cao hơn thì có xu hướng mất máu nhiều trong khi mổ, đặc biệt những trường hợp tái phát phải
phẫu thuật lại. Lượng máu mất trong khi mổ giảm so với những trường hợp nếu không làm tắc mạch.
Đường mổ “lột găng” là đủ trong đa số các trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng.
Kết luận: U xơ vòm thường nằm trong giai đoạn II và III, điều trị chủ yếu là phẫu thuật với tắc mạch
trước mổ cho kết quả đáng khích lệ.

ABSTRACT
SOME EXPERIENCES ON SURGICAL TREATMENT OF NASOPHARYNGIAL FIBROMA (23
SELECTIVE CASES AT ENT DEPARTMENT OF CHO RAY FROM JAN 2003 TO MAY 2007)
Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 69 - 73
Purpose: Staging and treatment discussion on Nasopharyngial Fibroma (NPF).
Method: 23 cases of NPF at ENT department of Cho Ray hospital. Comfirm diagnosis is based on CT
Scan, MRI and DSA. Surgical treatment is called for after pre-op embolisation.
Result and Discussion: All NPF cases are grouped in stage II (10 cases) and stage III (13 cases). The
bigger the tumor volume is, the more difficult the surgical intervention is. In cases of high stage, there's a
trend of tremendous blood loss intra-operatively, especially in recurrent cases. Pre-op embolisation is
required to reduce blood loss. "Degloving" approach is enough in most cases.
Conclusion: Most NPF cases are in stage II and stage III. Surgery treatment is the only option used for
all our patients, surgery was preceded by embolisation, which considerably reduces intra-operative bleeding.
vòm mũi họng đã có nhiều tiến bộ đáng kể về mặt

TỔNG QUAN
kỹ thuật. Hiện nay phương pháp làm luồn các ống
U xơ vòm mũi họng là một loại u hiếm có có
catheter vào trong lòng mạch và bơm các chất gây
tính chất khu trú, nhiều mạch máu và thường
tắc mạch nuôi u sau đó phẫu thuật cắt u đang
xuất hiện ở trẻ nam tuổi thiếu niên. Mặc dù bản
được ứng dụng rộng rãi và tỏ ra có hiệu quả(2,2,4).
chất đây là những khối u lành tính nhưng u có
tính xâm lấn chèn ép những cấu trúc xung
quanh rất cao và gây nên những di chứng thậm
chí có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân(0,2,4).
Từ khi được mô tả lần đầu tiên điều trị u xơ
* Khoa Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. HCM

Trong thời gian từ năm 2003-2007, tại khoa
Tai Mũi Họng chúng tôi đã điều trị bằng
phương pháp phẫu thuật cho tổng số 43 trường
hợp u xơ vòm mũi họng. Trong khoảng thời
gian này, kỹ thuật làm tắc mạch máu bằng gel


cũng đang được bắt đầu áp dụng rộng tại khoa
chẩn đoán hình ảnh học của bệnh viện nên đa số
trường hợp chúng tôi đều làm tắc mạch trước
khi phẫu thuật. có 2 trường hợp do không có chỉ
định can thiệp phẫu thuật vì khối u quá lớn nên
chúng tôi gửi đi điều trị xạ trị. Trong bài báo cáo
này chúng tôi chủ yếu nghiên cứu và đánh giá
lại hồ sơ của 19 trường hợp trước mổ được cho

là “khó” vì phải cân nhắc chọn lựa trước khi
quyết định phẫu thuật vì nhiều lý do nhưng sau
khi phẫu thuật đã thành công nên được ghi nhận
rút kinh nghiệm để có thể áp dụng điều trị cho
những trường hợp tiếp theo sau này.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23 bệnh án đã được chúng tôi chọn nghiên
cứu trong báo cáo này là những bệnh nhân được
điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ
Rẫy trong khoảng thời gian từ năm 1-2003 đến 42007, sau khi xác định chẩn đoán đã được chúng
tôi phẫu thuật cắt u và theo dõi sau thời gian tối
thiểu là 5 tháng và chưa ghi nhận trường hợp
nào u tái phát trong số nghiên cứu này.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.

- Tuổi của bệnh nhân
13 -18 tuổi:

17 ca

19 - 25 tuổi:
26 tuổi:

5 ca
1 ca.

- Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn của u

Chúng tôi sử cách phân loại của Sessions và
công sự có được bổ xung bởi Diana Radkowsky
như sau(2):

III A: Làm hủy xương của vùng nền sọ - Lan
rộng tối thiểu vào trong sọ.
IIIB: Phát triển vào trong sọ /hay vào khu
vực xoang hang.

Giới tính
Tất cả các bệnh nhân đều là giới nam sống ở
các tỉnh thành phía Nam
Bệnh nhân có tiền căn mổ trước, nay nhập
viện vì có u xơ tái phát: 5 ca. Khoảng thời gian từ
lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện u tái phát sớm
nhất là 3 tháng lâu nhất là 4 năm.

Chẩn đoán hình ảnh học
CT Scan và MRI được áp dụng cho chẩn
đoán xác định cũng như đánh giá giai đoạn của
u. Chụp mạch máu kỹ thuật số được áp dụng
(DSA) giúp xác định chẩn đoán và làm tắc mạch
trước khi điều trị phẫu thuật(1,3,4).

Phương pháp phẫu thuật(1,3,4):
18 ca trước mổ có làm tắc mạch bằng gel hay
spongel.
Đường phẫu thuật chúng tôi sử dụng để mổ
lấy u phụ thuộc vào kích thước kinh nghiệm của
phẫu thuật viên. Chủ yếu chúng tôi sử dụng

đường “Lột găng” và đường qua rãnh lợi môi.
Hai trường hợp chúng tôi sử dụng đường
mổ cạnh mũi và có cắt xương hàm, đây là những
bệnh nhân mổ lại, có sẹo mổ đường cạnh bên
mũi của lần mổ trước.
Một trường hợp sử dụng đường mổ đường
xuyên hố thái dương kết hợp đường “Lột găng”.
Không có trường hợp nào mở sọ phối hợp.

IA: U giới hạn ở trong hốc mũi / hoặc khu trú
chỉ ở vòm mũi họng.

Sau khi lấy u, kiểm tra hố mổ cầm máu kỹ
sau đó đặt spongel và merocele cầm máu vùng
nền sọ, nhét mèche và rút ra sau 5-8 ngày.

IB: U liên quan đến mũi sau và/ hoặc vòm
mũi họng với liên quan ít nhất 1 xoang cạnh mũi

Số lượng máu mất được đánh giá ước lượng
qua lượng dịch hút vào trong bình của máy hút.

IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm.
IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay
không kèm theo ăn mòn xương hốc mắt.
IIC: Xâm lấn vào hố dưới Thái dương hoặc
lan rộng ra phía sau vào chân bướm.

Kháng sinh dùng hậu phẫu là các kháng sinh
phổ rộng (augmentin hay nhóm cephalosporin).

Sau 7-10 ngày bệnh nhân có thể xuất viện, tái
khám theo lịch định kỳ.


KẾT QUẢ
Các triệu chứng lâm sàng
- Nghẹt mũi: 18 trường hợp (78%).
- Chảy máu mũi: 15 trường hợp (60%), chảy
máu mũi 1 bên tái phát nhiều lần.
- Nhức đầu: 10 trường hợp (43%), đặc biệt
trong trường hợp xoang bị viêm tắc.
- Sưng mặt và biến dạng vùng gò má: 2
trường hợp.
- Viêm xoang kèm theo thường xuyên chảy
mũi: 5 trường hợp.
- Các triệu chứng khác ít và không rõ như
mất mùi, đau tai, v.v.
- Mù 2 mắt: 1 bệnh nhân.

Đánh giá giai đoạn của u
Theo bảng phân loại của Session và Diana
Radkowsky chúng tôi ghi nhận như sau:
Giai đoạn IIA: 5 ca.
Giai đoạn IIB: 5 ca.
Giai đoạn IIIA: 6 ca.
Giai đoạn IIIB: 7 ca.

Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình 7-10 ngày.

Lượng máu mất trong khi mổ
Lượng máu mất trung bình trong mổ là
200cc, nhiều nhất khoảng 800 - 1000cc, lượng
máu truyền trung bình là 2 đơn vị, nhiều nhất là
6 đơn vị.
Có 4/23 trường hợp chúng tôi không cần
truyền máu trong và sau mổ.

Hình ảnh học
Hình ảnh học rất quan trọng cho phép
đánh giá tiên lượng những khó khăn của cuộc
phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT Scan có
bơm cản quang trước mổ để đánh giá mức độ
lớn và thương tổn.
MRI thực hiện trong một số trường hợp khi
cần đánh giá trước mổ những trường hợp u có
dấu hiệu phá hủy xương bộc lộ màng não xâm

lấn trong não hay xâm lấn và làm mòn hủy
xương vùng xoang hang.
DSA: Hình ảnh thu được cho phép đánh giá
nguồn máu nuôi chủ yếu của khối u là từ nhánh
động mạch hàm trong cùng bên một số được
nuôi bởi nhánh của động mạch màng não hay
động mạch cảnh trong.

BÀN LUẬN
Kích thước của u
Chúng tôi nhận thấy kích thước của khối u là

vấn đề đầu tiên của phẫu thuật viên quan tâm,
những u càng lớn thì chắc chắn tiên lượng sẽ
càng khó vì mức độ bám dính, chảy máu cũng
như khả năng tái phát. Xếp loại giai đoạn cho
thấy nhóm bệnh nhân này đều nằm trong giai
đoạn II b,c và III và như vậy có thể nói kích
thước của khối u càng lớn thì tiên lượng cho
cuộc phẫu thuật sẽ càng khó khăn.
Hiện nay có 2 cách phân loại giai đoạn của u
xơ vòm mũi họng được thông dụng, cách thứ
nhất là phân loại theo Session (1981) và cách thứ
hai là phân loại theo tác giả Fish. Chúng tôi chọn
theo cách phân loại của Session vì phương pháp
này cho phép đánh giá chi tiết hơn những vị trí
kích thước của u, từ đó giúp tiên lượng chính
xác hơn khả năng tái phát hoặc các tai biến trong
và sau mổ u.

Đường mổ
Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
đều được phẫu thuật lấy u qua đường “lột
găng” hoặc đường rãnh lợi môi, 2 đường mổ
này tránh được sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ trên
mặt của bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo bộc lộ
đủ rộng cần thiết để lấy u, khi gặp khó khăn
phẫu thuật viên có thể nhanh chóng chuyển biến
thành đường mở rộng hơn cạnh bên mũi hay
mở nắp xương vùng xoang hàm.
Hai trường hợp mổ đường cạnh bên mũi do
đây là những trường hợp u tái phát và lần mổ đầu

cũng bằng đường cạnh bên mũi. Cũng như các tác
giả khác, chúng tôi nhận thấy đường mổ “lột
găng” và qua đường rãnh lợi môi là đủ trong đa số
các trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng.


Để lấy u trong khi phẫu thuật với phần u
chính nằm trong hốc mũi chúng tôi quen dùng
thìa Taptas (cắt amidan) sau đó đẩy u từ phía
sau ra trước, như vậy trong khi lấy u có thể kiểm
soát chảy máu khi những mạch máu lớn bị
thương tổn cũng như tránh làm rách màng não,
trường hợp nếu u quá to và nhiều thùy chúng ta
cũng có thể dùng dao điện cắt nhỏ u thành từng
phần sau đó bóc tách cẩn thận để lấy hoàn toàn
u. Nếu u xâm lấn vào phía sau vùng chân bướm
hàm hay vùng hố thái dương hay xoang bướm
thì khi mổ nên dùng đèn Clar có độ sáng mạnh
hay dùng nội soi để thấy rõ những phần của
khối u còn “non” rất mềm màu trắng ngà dễ
dàng lấy ra trái ngược với những phần u đã phát
triển “già” màu đỏ ngà dai và rất khó lấy.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy có sự phối hợp tích
cực giữa chuyên khoa Ngoại Thần kinh và
chuyên khoa Tai Mũi Họng, đã có nhiều trường
hợp dự định cần sự can thiệp mở sọ nhưng thực
tế cho đến nay chưa có trường hợp nào phải mở
sọ để lấy u.

Các dấu hiệu lâm sàng

Có thể nói các triệu chứng nổi bật trong
những trường hợp của chúng tôi là nghẹt mũi và
chảy máu mũi. Những năm gần đây cùng với sự
phát triển của chuyên ngành Tai Mũi Họng là sự
phát triển của nội soi nên người bệnh có thể
được chẩn đoán phát hiện sớm, tuy nhiên do
nhiều nguyên nhân nên vẫn còn nhiều những
bệnh nhân đến khám bệnh trễ, triệu chứng
không chỉ nghẹt mũi chảy máu mà còn có những
triệu chứng hay gặp khác như nhức đầu, ù tai.
Khi các xoang bị liên quan thì thường xoang
hàm là hay bị nhất do u bịt tắc các lỗ thông gây
viêm xoang và ứ dịch hoặc mủ bên trong. Với
xoang bướm u xơ hay xâm lấn vào trong lòng
xoang nhưng lấy u ra thường cũng dễ dàng.
Một bệnh nhân đã được mổ 5 tháng trước,
lần nhập viện do tái phát này đã bị mù cả 2 mắt
nhưng sau khi lấy u ra thì 1 bên đã sáng trở lại
và bệnh nhân có thể sinh hoạt học tập với con
mắt duy nhất đó.

DSA và đánh giá số lượng máu mất
Tiến bộ của kỹ thuật chụp mạch máu trong
những năm gần đây đã đóng góp vai trò tích cực
trong phẫu thuật giải quyết u xơ vòm mũi họng.
Hầu hết các bệnh nhân u xơ vòm tại bệnh viện
Chợ Rẫy đều được chụp DSA và có thể làm tắc
mạch trước mổ.
Hình ảnh cho thấy rõ các nguồn nuôi của u
đa số là từ động mạch Hàm trong ngoài ra còn

có những nhánh nhỏ khác trực tiếp từ động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong cùng
bên, rất ít trường hợp có nhánh nuôi từ hệ cảnh
đối bên. Đa số những nhánh mạch nuôi phụ là
những nhánh nhỏ trong khi mổ không gây ảnh
hưởng chảy máu nhiều, tuy nhiên ghi nhận có 2
trường hợp u được nuôi từ nhánh của động
mạch đoạn ngay trước khi chia nhánh động
mạch mắt, chúng tôi bắt buộc phải làm tắc vì u
rất lớn có liên quan đến mắt làm cho 1 bệnh
nhân mù cả 2 bên.
Chất được dùng để làm tắc mạch là những
chất sinh học có thể hấp thu được (spongel,
gelfoam), gần đây bệnh viện Chợ Rẫy thường sử
dụng keo sinh học và kết quả tốt chưa có trường
hợp tai biến nào xảy ra.
Lượng máu mất trong khi mổ có thể nói rất
cảm nhận là có giảm so với những trường hợp
nếu không làm tắc mạch, tuy nhiên theo chúng
tôi rất khó để nói chính xác sẽ là tiết kiệm hay
giảm chảy máu được bao nhiêu cho từng trường
hợp cụ thể vì có trường hợp u giai đoạn IIIa,b
mà trường hợp chúng tôi không cần truyền máu,
hay ngược lại có ca u giai đoạn IIa,b sau khi làm
tắc mạch khi phẫu thuật lấy u vẫn chảy máu
nhiều cần phải truyền máu. Trên thực tế cho
thấy những trường hợp u giai đoạn cao hơn thì
có xu hướng mất máu nhiều hơn trong khi mổ,
đặc biệt những trường hợp phải phẫu thuật lại.
Chụp DSA còn rất có giá trị để phân biệt

giữa những trường hợp u xơ tái phát và mô sẹo
sau khi mổ.


Biến chứng

2.

Những biến chứng về mắt 5 bệnh nhân
trong đó có 1 bệnh nhân mù 2 mắt trước mổ, 1
bệnh nhân mù 1 bên.

3.

Sau mổ 1 bệnh nhân bị sụp mi mắt 1 bên, 4
bệnh nhân có sưng nề kết mạc sau mổ nhưng các
triệu chứng ổn định trươc khi xuất viện. Không
bệnh nhân nào hẹp hốc mũi sau mổ cũng như các
lỗ mở khí quản đều ổn định sau khi rút canula.
KẾT LUẬN
U xơ vòm mũi họng hiện nay vẫn được coi là
một dạng u hiếm gặp, do đặc điểm riêng u thường
lan rộng ra ngoài vùng vòm mũi họng và gây nên
những triệu chứng đặc biệt rất dễ dàng nhận ra
hay được gợi ý như xảy ra trên bệnh nhân giới
nam, tuổi thiếu niên với các triệu chứng nghẹt mũi,
thỉnh thoảng chảy máu mũi, ù tai v.v.
Hình ảnh học cho phép đánh giá chính xác
giai đoạn, mức độ xâm lấn rộng vào các mô
xung quanh của u cũng như mức độ phá hủy

xương có liên quan ở vùng nền sọ hay xoang
hang.
Điều trị phẫu thuật vẫn còn là phương pháp
chủ yếu, xạ trị dành cho những trường hợp
không thể phẫu thuật được. Đường phẫu thuật
qua rãnh lợi môi hay đường “lột găng” chúng
tôi thấy có thể áp dụng được cho đa số các
trường hợp những đường mổ rộng hoặc xuyên
qua hố thái dương có thể đôi khi được sử dụng
khi có chỉ định.
Mặc dù đã có những kỹ thuật mới được áp
dụng nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn được ghi
nhận khoảng 20%, trong số nhóm nghiên cứu
này chúng tôi chưa thấy tái phát nhưng trong
tổng số chung mổ u xơ thì tỷ lệ tái phát là 15%.
Như vậy, điều nhắc nhở cuối cùng là nếu
một bệnh nhân nam tuổi trưởng thành có dấu
hiệu nghẹt mũi, chảy máu mũi thì cần sớm được
khám bởi các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

el Messaoudi. A.. Le fibrome nasopharyngien. Notre
experience a travers 12 cas. Revue de Laryngologie
Otologie Rhinologie 1991. Vol 112 N5: 433-5.

4.

Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma.

Eur Arch Otolarynol 1994; 251: 241-5.
Radkowsky D. Angiofibroma: Changes in staging and
treatment. Arch Otolaryngol Head and neck Surg, Feb
1996: p122-129.
Tran Ba Huy P, Nottet IB, George B.: Chirurgie du fibrome
nasopharyngé. EMC 1994: 1-8.