Vi phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT
LƯNG -CÙNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Lê Thể Đăng2, Võ Tấn Sơn1, Phạm Anh Tuấn1,
Lê Thái Bình Khang2, Nguyễn Hiền Nhân2, Lê Đức Định Miên2
TÓM TẮT:
Mục tiêu: ñánh giá kết quả ñiều trị vi phẫu thuật bệnh lý thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng
tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Phương pháp: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu cho tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán
thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: MRI, EMG..) có chỉ ñịnh phẫu thuật từ
tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009. Sử dụng C-arm ñịnh vị trước mổ, kính vi phẫu thuật carl-zeiss với
các kỹ thuật cắt bản sống một bên; hai bên hoặc toàn bộ.
Kết quả: Từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 chúng tôi tiến hành ñiều trị vi phẫu thuật cho 58
bệnh nhân thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: cộng hưởng từ, ñiện cơ..).
Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ, tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi
trung bình 43,56 ± 11,95. Tầng thoát vị thường gặp nhất là L4-5: 38/58 ( 65,5%); L5-S1: 17/58 (
29,3%) thấp nhất L3-4 3/58 ( 5,2%). Thoát vị lệch bên là thường gặp nhất 39/58 ( 67,2%). Kết quả tốt
47/58 ( 81%); khá 7/58 ( 12,1%); trung bình 2/58 ( 3,4%); xấu 1/58 (1,7%). Nhiễm trùng vết mổ 2/58 (
3,4%).
Kết luận: Sử dụng thường qui C-arm và kính vi phẫu thuật trong ñiều trị phẫu thuật bệnh lý
thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng cho thấy kết quả tốt vì: xác ñịnh chính xác tầng thoát vị cho phép
ñường mổ nhỏ, quan sát ñược trong sâu tránh tổn thương cấu trúc thần kinh, hạn chế biến chứng và
rút ngắn thời gian nằm viện.
Từ khóa : bệnh lý thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng, C-arm ñịnh vị, vi phẫu thuật carl-zeiss, kỹ thuật
cắt bản sống một bên; hai bên hoặc toàn bộ.
ABSTRACT

EVALUATING THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF
HERNIATED LUMBAR DISC AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Le The Dang2, Vo Tan Son1, Pham Anh Tuan1,
Le Thai Binh Khang2, Nguyen Hien Nhan2, Le Duc Dinh Mien2
Objective: to evaluate result of microsurgical treatment of herniated lumbar disc at Nguyen Tri

Phuong hospital.
Methods: The study included 58 patients who presented herniated lumbar disc from 10/2008 to
06/2009. In all cases the diagnosis was accurately confirmed by clinical examination and imaging
studies such as: CTsan, MRI. The authors performed hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total
laminectomy with microscope.
Result: of 58 cases underwent microsurgery, there are 29 male and 29 female. The youngest age was
19, the oldest age was 78, mean age was 43.56 ± 11.95. L4-5 herniated lumbar disc was the
commonest (65.5%), L5-S1 herniated lumbar disc was 29.3% and L3-4 herniated lumbar disc was
lowest (5.2%). outcome of microsurgery is that eighty one percent of patients had good result, 12.1%
had satisfactory result, 3.4% had nomal result and 1.7% had unsatisfactory result.
1- Bộ môn ngoại thần kinh ĐHYD Hồ Chí Minh.
2- Khoa ngoại thần kinh BV NTP.
Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thể Đăng
ĐT: 0913434532
Email:
Conclusion: the authors pointed out using C-arm and microscope intraoperation routinely for the
treatment of herniated lumbar disc is safe and effective.
Key words: herniated lumbar disc, C-arm, microscope intraoperation, hemilaminectomy, bilateral
laminectomy or total laminectomy with microscope.

43


I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng là vấn ñề có tính thời sự vì ñó là nguyên nhân khá phổ biến
gây ñau lưng ñau chân thậm chí có trường hợp ñể lại di chứng khá nặng nề. Cách ñây gần 8 thập kỷ hai
nhà khoa học Mixter & Bar (1934) ñã mô tả khá ñầy ñủ bệnh lý này.
Tuy nhiên, cho mãi ñến sau
thế chiến thứ 2, vấn ñề ñiều trị tối ưu nhất, ñặc biệt phương pháp ñiều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ nhân
nhầy mới ñược chấp nhận rộng rãi tại Hoa Kỳ. Nachemson ước tính rằng, ít nhất 80% dân số sẽ trải

nghiệm ñau lưng ít nhất vài lần trong suốt ñời sống của họ. 35% trong số những người ñau lưng sẽ có
ñau thần kinh tọa. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, phần lớn là
sau tuổi 35. Khoảng 80% những người bị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng có triệu chứng, sẽ cải
thiện triệu chứng trong 10-30 ngày nếu ñược ñiều trị thích hợp, không quá 20% cần thiết phải phẫu
thuật. Mặc dù, cho tới hiện nay có khá nhiều phương pháp ñiều trị cho bệnh lý này ( Laser, nội soi, hoá
chất diệt nhân nhầy…). Tuy nhiên, phương pháp ñiều trị vi phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy ñem
lại hiệu quả cao nhất. Vì ñường mổ nhỏ, ít xâm lấn, quan sát ñược trong sâu tránh tổn thương các cấu
trúc thần kinh và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong nước, hiện nay một số trung tâm ñã ứng dụng ñiều
trị theo phương pháp này, tuy nhiên, chưa ñược triển khai thường qui, công trình nghiên cứu tổng kết
chưa nhiều. Do ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài “Vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột
sống thắt lưng- cùng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương” nhằm mục tiêu sau:
- Đánh giá kết quả ñiều trị vi phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Có 58 bệnh nhân ñược chẩn ñoán thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng có chỉ ñịnh phẫu thuật
(lâm sàng, cận lâm sàng: ñiện cơ, cộng hưởng từ)… từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009.
Phương pháp nghiên cứu:
- Mô tả cắt ngang tiến cứu.
- Chỉ ñịnh phẫu thuật: các bệnh nhân có thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng ñược chẩn ñoán dựa vào
lâm sàng và cận lâm sàng MRI, EMG…ñiều trị bảo tồn thất bại ( thuốc kháng viêm, giảm ñau, giãn cơ
kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần).
- Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm sấp. Dùng C-arm xác ñịnh tầng thoát vị. Tiến hành rạch da
dọc trên mỏm gai 3cm, bóc tách cơ cạnh sống sang bên với hemilaminectomy retractor ñể bọc lộ
lamina. Lấy bỏ phần xương ở ñầu lamina ñến hết giới hạn dây chằng vàng. Đặt kính vi phẫu, dưới kính
vi phẫu, tiến hành cắt bỏ dây chằng vàng, bọc lộ khoang ngoài màng cứng, cầm máu chính xác bằng
bipolar, hạn chế ñặt cottonoid. Sau ñó cắt dây chằng dọc sau theo hình vuông 4mm, dùng rongeur lấy
bỏ toàn bộ nhân nhầy và phần ñĩa, vòng bao xơ bị thoái hoá. Sau khi toàn bộ nhân nhầy ñược lấy bỏ,
dưới kính vi phẫu, phẫu thuật viên có thể thấy ñược dây chằng dọc trước. Dùng que thăm dò ñường ñi
ra của rễ thần kinh tại lỗ liên hợp và mở rộng lỗ liên hợp khi có chỉ ñịnh. Đóng vết mổ.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật
+Trong thời gian nằm viện.
+Thời gian 1; 3 tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám, liên lạc qua ñiện
thoại.
+Thời gian theo dõi trung bình 6,3 tháng.
+Đánh giá kết quả sau mổ theo kolainen (1993).
Tốt: không có triệu chứng ñau hoặc triệu chứng ñau không ñáng kể.
Khá: có triệu chứng ñau nhưng mức ñộ trung bình, tuy nhiên không ảnh hưởng sinh hoạt hàng
ngày.
Trung bình: có triệu chứng ñau nặng ảnh hưởng ñến sinh hoạt hàng ngày.
Xấu: bệnh nhân ñi lại khó khăn hoặc không ñi lại ñược.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân tích 58 trường hợp từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 chúng tôi có kết quả sau:

44


- Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi trung bình 43.56 ± 11,95.
- Giới: nam 29/58 chiếm 50%, nữ 29/58 chiếm 50%.
- Thời gian từ lúc mắc bệnh cho ñến lúc mổ 3,8 tháng.
- Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ %
N=58
Đau lưng
55 ( 94,8%)
Đau theo rễ
58 ( 100%)
Nghiệm pháp căng rễ (+)
42 ( 72,4%)

Yếu chi
12 (20,7%)
Tê, dị cảm chi dưới
40 ( 69%)
Giảm hoặc mất phản xạ
20 ( 34,5%0
Teo cơ
3 ( 5,2%)
- Tầng thoát vị
Tầng thoát vị
Tần s ố
Tỷ l ệ %
L3-4
3
5,2%
L4-5
38
65,5%
L5-S1
17
29,3%
Tổng số
58
100%
* Nhận xét: Thoát vị L4-5 và L5-S1 là thường gặp nhất 65,5% và 29,3%.
- Dạng thoát vị
Dạng thoát vị
Tần số
Tỷ lệ %
Trung tâm

17
29.3%
Lệch sang bên
39
67,2%
Lỗ liên hợp
2
3,4%
Tổng số
58
100%
* Nhận xét: Thoát vị lệch bên thường gặp nhất 39/58 trường hợp chiếm 67,2%.
- Kết quả sau mổ
Kết quả
Tần số
Tỷ lệ %
Tốt
47
81%
Khá
7
12,1%
Trung bình
2
3,4%
Xấu
1
1,7%
Tổng số
58

100%
* Nhận xét: kết quả khá và tốt chiếm tỷ lệ cao 54/58 chiếm 93,1%.
- Biến chứng sau mổ: 1 cas nhiễm trùng vết mổ, và 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài
màng cứng do tụ cầu vàng, ñược ñiều trị theo kháng sinh ñồ, phẫu thuật lần 2 và ñã ra viện. Kiểm tra
sau 1 tháng 1 ca trở về công việc bình thường, 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm có kết quả xấu.
IV. BÀN LUẬN
Vài thập niên gần ñây, phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt cùng với ñộ phóng ñại
lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát và phẫu tích chính xác cấu trúc cũng như phân biệt rõ hơn tổ
chức bình thường cũng như tổ chức bệnh lý. Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị chính
xác tầng thoát vị cho phép ñường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang ñĩa ñệm, giúp hạn chế tối ña biến chứng
trong và sau mổ, cũng như tái phát sau mổ. Điểm nổi bậc khác trong nghiên cứu của chúng tôi là cầm
máu chính xác bằng dao ñốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi và tĩnh
mạch hồi lưu của rễ thần kinh và hạn chế cầm máu bằng gelfoam, surgicel. Do ñó, sự tạo mô xơ
khoang ngoài màng cứng giảm ñáng kể. Ngoài ra, nhờ nguồn sáng tốt và ñộ phóng ñại lớn của kính vi
phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện ñường mổ nhỏ, ít thao tác trên rễ thần kinh, hạn chế sự kéo cơ

45


cạnh sống. Do ñó, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít than phiền ñau sau mổ, và
vận ñộng sớm trong vòng 12-18h sau mổ. Nhiều nghiên cứu trước ñây: Caspar (1977), Williams
(1978) và Wilson & Kening (1979) cho thấy rằng vi phẫu thuật ñiều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh
nhân vận ñộng sớm sau mổ, ít dùng thuốc giảm ñau, rút ngắn thời gian nằm viện. Nghiên cứu của
Williams & Kening(1980) ghi nhận kết quả tốt 77/80 ( 96,25%), chỉ có 2/80 trường hợp (3,75%) phải
mổ lại do thoát vị tái phát. Một nghiên cứu khác của Williams (1978) chỉ có 6/530 trường hợp (1,13%)
phải mổ lại do sẹo xơ sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị sẹo xơ sau
mổ, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lại do viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài màng cứng phải mổ
lại, bệnh nhân này có kết quả xấu sau ñó. Các nghiên cứu khác của Gardner, Goebert và cộng sự cho
thấy việc cầm máu chính xác cộng với bảo tồn lớp mỡ khoang ngoài màng cứng là hai yếu tố quan
trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ. Trong một mẫu nghiên cứu lớn trên 13452 trường hợp thoát vị ñĩa ñệm

thắt lưng ñược phẫu thuật không sử dụng kính vi phẫu, Jocheim và cộng sự ghi nhận, kết quả tốt từ
50-95%, trong khi ñó kết quả trung bình-xấu từ 3-50% ( trung bình 10%). Gần ñây nghiên cứu của
Kotilainen và cộng sự (1993) khảo sát trên 21 nghiên cứu trước ñó bao gồm 4887 bệnh nhân ñược
phẫu thuật không xử dụng kính vi phẫu, thì tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình
46,2%). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ 81%, và 12,1% còn
triệu chứng ñau nhưng không ảnh hưởng hoạt ñộng hàng ngày. Như vậy so với các nghiên cứu trước,
vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết
quả thu ñược ñáng khích lệ.
Thay lời kết: Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị tầng thoát vị cho phép thực
hiện ñường mổ nhỏ, thám sát ñược trong sâu, tránh tổn thương cấu trúc mạch máu và thần kinh, giúp
bệnh nhân giảm ñau nhanh sau mổ, vận ñộng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, hạn chế sẹo xơ sau mổ
và giảm tỷ lệ tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1) Atlas of neurosurgical techniques, spine and peripheral nerves, Laliganm Sekhar 2006.
(2) Caspar et al (1977), “ A new procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage
through a microsurgical approach”, advances in neurosurgery. VOl 4. pp7-74..
(3) Gardner WJ, Goebert HW Jr, Sehgal AD (1961). “Intraspinal corticosteroids in the treatment
of sciatica”. Trans Amer Neurol Ass;86:pp5-214.
(4) Geobert HW Jr, Jab SJ, Gardner WJ, Wasmuth CE,(1960). “Sciatica : treatment with epidural
injections of procaine and hydrocortisone”.Cleveland Clin Quart ;27:pp7-l91.
(5) Handbook of Neurosurgery, Mark S. Greenberg, Sixth Edition 2006; 11; pp302-364 .
(6) Jocheim KA, Loew, F, Ruft A (1961). Lumbaler Bandscheibenovorfall. Berlin: SpringerVerlag.
(7) Kotilainen .E et al (1993), “Microsurgical treatment of lumbar disc herniation follow-up of 237
patients”, Acta neurochir 120: pp143-149.
(8) Spanfort EV (1972). “The lumbar disc herniation : a computer aided analysis of 2,504
operations”. Acta Orthop Scand ;Vol 142.
(9) Thomas A.M.C; Afshar.F (1987), “ the microsurgical treatment of lumbar disc protrusion
follow-up of 60 cases”, the journal of bone and joint surgery, Vol 69-B, No-5, pp 696-698.
(10) Williams RW(1978). “Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach to the
virgin herniated lumbar disc”. Spine:3:pp82-175.

(11) Wilson DH, Kenning J (1979). “Microsurgical lumbar discectomy : a preliminary report of 83
consecutive cases”. Neurology;4;pp40-l37.

46