điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua kỹ thuật dùng banh cơ có hổ trợ nguồn sáng nội soi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân
hàng đầu của biểu hiện đau lưng. Một dạng bệnh lý rất thường gặp tại
phòng khám trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Theo Cục Thống Kê Y
tế Hoa Kỳ[33] thì tần suất đau lưng mà bệnh nhân tới khám từ 60 – 90%
và hàng năm có 14,3% bệnh nhân mới tới khám bệnh vì đau lưng và ghi
nhận có đến 13 triệu lượt đến khám thầy thuốc vì đau lưng mạn tính và
các biến chứng liên quan. Cũng theo số liệu từ Cục này, cho thấy chi phí
chữa bệnh đau lưng đựoc ước tính từ 25 tỳ - 85 tỷ USD hàng năm, chiếm
mất 175.8 ngày công lao động và độ tuổi thường gặp nhất là dưới 45.
Như vậy , có thể nói đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm là một vấn đề
có tính thời sự và việc điều trị hiệu quả sẽ mang lợi ích to lớn không
những về mặt sức khỏe mà còn về mặt kinh tế cho xã hội vì phần lớn các
bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động
Điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm vùng lưng được thực hiện đầu
tiên bởi Gs.Dandy vào năm 1929 ở Hoa kỳ.[29][22] Năm 1934 hai tác
giả William J. Mixter và Joseph Barr - trường Đại Học Y Harwad đề
ra lý thuyết nguyên nhân đau lưng và thoát vị đĩa đệm .Đến 1938 ,
Bar đã xác nhận nguyên nhân đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa
đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca và điều trị lấy nhân đệm qua kỹ
thuật cắt bản sống do Mixter và Bar khởi xướng đã được ứng dụng
rộng rãi với sự cải tiến các dụng cụ banh bộc lộ trường mổ ,cho đến
1977 với sự trợ giúp của kính hiển vi phẩu thuật , tác giả Yasagil
(Thụy Sỹ) và Caspar (Hoa Kỳ) đề xuất kỹ thuật vi phẩu lấy nhân đệm
và cùng với trào lưu phẩu thuật ít xâm lấn , phẩu thuật nội soi được
phát triển trong nhiều chuyên ngành phẩu thuật khác như: ngoại tổng
quát, ngoại lồng ngực, chỉnh hình , niệu khoa ,…thì kỹ thuật mổ ít
1
1
2

xâm lấn trong phẩu thuật cột sống cũng được khởi xướng và phát triển
nhờ những tiến bộ trong việc cải tiến dụng cụ banh, nguồn sáng, độ
phóng đại, C-arm trong phòng mổ .Tất cả kĩ thuật trên đều thể hiện
một ưu điểm lớn so với phương pháp mổ kinh điển là giải quyết được
vấn đề bệnh lý mà không làm xáo trộn hay tổn thương nhiều các cấu
trúc giải phẩu bình thường xung quanh, vết mổ nhỏ . Do đó rút ngắn
thời gian nằm viện, sớm trả bệnh nhân về lao động làm việc hàng ngày
,giảm chi phí điều trị là những yêu cầu điều trị rất thực tế , giảm đau
vết mổ tại chổ để đi lại sớm là một ưu điểm rất lớn trên hậu phẩu
người già.
Trong nước hiện nay đã có vài trung tâm thực hiện kĩ thuật
xâm lấn tối thiểu trong điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng qua sử dụng hệ thống ống (tubular) để banh cơ tiếp cận và
cắt một phần bản sống ,dây chằng vàng , rồi lấy nhân đệm dưới hổ trợ
kính hiển vi phẩu thuật, hay hệ thống nội soi với mục đích góp phần
vào trào lưu kĩ thuật ít xâm lấn trong phẩu thuật cột sống , chúng tôi
thực hiện một nghiên cứu “ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG QUA KỸ THUẬT
DÙNG BANH CƠ CÓ HỔ TRỢ NGUỒN SÁNG NỘI SOI” , trong
kĩ thuật này chúng tôi sử dụng một dụng cụ banh cơ có hổ trợ nguồn
sáng nội soi “RIFT retractor”, ưu điểm của dụng cụ này là: đơn giản,
có thể giúp chúng ta thực hiện được kỹ thuật mổ theo tiêu chí phẩu
thuật ít xâm lấn
2
2
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng ở người trưởng thành
 Đánh giá kết quả phẩu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống

thắt lưng qua kĩ thuật ít xâm lấn bằng dụng cụ banh RIFT
retractor
3
3
4
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh lý đĩa đệm cột sống và điều trị phẩu thuật
1.1.1. Nước ngoài
Các bệnh lý cột sống đều được ghi nhận ,quan tâm rất sớm trong
nhiều tài liệu y văn cổ (Ai cập, Hy lạp, La mã , và Arập).Có thể nói
Hippocrates(460 – 370 trước CN ) là tác giả đầu tiên mô tả về triệu chứng
đau lưng và dây thần kinh tọa .Ông cũng là người đầu tiên đưa ra nhận
xét về mối tương quan giữa chấn thương cột sống và triệu chứng liệt ở
chi, tại thời bấy giờ ông đã kết luận là biểu hiện liệt luôn cùng bên với
bên tủy bị tổn thương.Do đó Hippocrates được xem như là “ ông tổ của
ngành phẩu thuật cột sống” [29]
Aulus Aurelius Cornelius Celsus(25 trướcCN-50 sau CN) đã đưa ra
nhận xét : chấn cột sống cổ sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng và hậu quả
chấn thương cột sống sẽ dẫn tới tổn thương tủy sống [29]
Galen (129- 210 sau CN) đã chứng minh qua thực nghiệm: tổn
thương cắt ngang tủy sẽ dẫn tới liệt và mất cảm giác dưới nơi tổn thương.
Ông đã có nhiều nhận xét qua các thực nghiệm : tổn thương ở 3 đoạn tủy
cổ đầu tiên sẽ làm liệt và mất cảm giác tứ chi, ngược lại tổn thưong từ
đoạn tủy cổ thứ 4 cho đến 2 đoạn tủy ngực đầu tiên sẽ làm yếu liệt cơ
hoành và các cơ liên sườn. Chức năng bàn tay còn nguyên khi có tổn
thương từ đạon tủy ngực thứ hai trở xuống. Do những nghiên cứu trên,
Galen được xem là tác giả đầu tiên trên thế giới nghiên cứu về cột
sống[29]
Vào thế kỷ thứ 4 sau CN, Caelius Aurelianus [29] là ngừoi đầu

tiên mô tả lâm sàng đau dây thần kinh tọa. Sau đó Domenico Cotugo
(1736-1822) đã mô tả một cách đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng đau dây thần
4
4
5
kinh tọa qua nghiên cứu “De ischiade nervosa commentarius” ,nhiều năm
sau đó người ta xem đau dây thần kinh tọa là bệnh lý Cotugno
Andreas Vesalius (1514- 1564) là người đầu tiên mô tả giải phẩu
đĩa đệm qua nghiên cứu “ De Humani Corporis Fabrica” vào 1543
Lịch sử điều trị phẩu thuật bệnh lý đĩa đệm đựoc khởi đầu với ghi
nhận với ca cắt bản sống đầu tiên được thực hiện bởi A.G.Smith vào
1829
Rudolf Virchow (1821-1902) lần đầu tiên mô tả về vỡ đĩa đệm
trong chấn thương cột sống vào năm 1857. Ông đã cho xuất bản về những
nghiên cứu bệnh học của đĩa đệm vỡ với tựa đề “ Virchow ‘s tumor”
Vào 1864 tác giả Ernest Lasègue (1816- 1883) đã mô tả triệu
chứng thực thể của bệnh nhân viêm dây thần kinh tọa
Năm 1806 Kocher đưa ra báo cáo sớm nhất về thoát vị đĩa đệm ra
phía sau ,ông đã đưa ra nhận định đãi đệm lồi ra sau sẽ chèn vào tủy
Fedor Krause , Oppenheim vào 1909 là ngừoi đầu tiên thực hiền
thành công phẩu thuật lấy nhân đệm vỡ qua đường mổ ở phía sau trên gai
xương sống . Cũng trong thời gian này ,Alfred Taylor đã thực hiện ca đầu
tiên phẩu thuật cắt bản sống một bên (unilateral laminectomy)
Năm 1911 Joel E Goldhwaite( 1866 -1961) là người đầu tiên mô tả
mối liên hệ giữa đĩa đệm và thần kinh tọa. Trong1927 – 1931 Schmorl ,
nhà giải phẩu bệnh người Đức đã mô tả một cách kỹ lưỡng về giải phẩu
học và bệnh lý học thoái hóa đĩa đệm có giá trị đến ngày nay
1929 Dandy báo cáo thành công 2 trường hợp phẩu thuật lấy nhân
đệm .
Đến 1934 ,Mixter và Bar đã xác nhận nguyên nhân đau dây thần

kinh tọa do thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca [29,36]
5
5
6
Ba mươi năm sau, kể từ nghiên cứu của Mixter và Bar được báo
cáo , điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm qua kỹ thuật cắt bản sống do hai
ông khởi xướng đã được ứng dụng rộng rãi với sự cải tiến các dụng cụ
banh bộc lộ trường mổ , đốt điện lưỡng cực ,…qua nhiều tác giả .Tuy
nhiên phương pháp mổ mở kin điển có một số khuyết điểm : đường mổ
dài, mất máu , đau sau mổ , nằm viện lâu,…và cùng với trào lưu xâm lấn
tối thiểu trong nhiều chuyên khoa , nên phẩu thuật mổ xâm lấn tối thiểu
cột sống cũng bắt đầu xuất hiện do có sự hổ trợ từ các tiến bộ của nguồn
sáng, độ phóng đại và dụng cụ , cũng như hệ thống C-arm phòng mổ
Thật ra kĩ thuật đầu tiên được xem là theo trường phái ít xâm lấn là
kỹ thuật làm tan nhân đệm qua da bằng một loại enzyme chymopapain
trích từ cây đu đủ (percutaneous enzymatic chemonucleolysis ) [57]
đựơc Smith và cộng sự thực hiện vào năm 1969
Năm 1975 ,Hijikata giới thiệu kỹ thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua
da (percutaneous nucleotomy) [57]
1984 Onick giới thiệu kỹ thuật lấy nhân đệm qua da tự động
(automated percutaneous lumbar discectomy[32,57]
1986 kỹ thuật nội soi lấy đĩa đệm (endoscopic discectomy ) được
giới thiệu lần đầu tiên bởi Schreiber và Suezawain [32,57], sau đó được
Mayer, Brock, và Mathews cải tiến
1987 Ascher và Choy [32,57] trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da
bằng laser ( laser percutaneous lumbar discectomy)
1991 Faubert và Caspar lần đầu giới thiệu kỹ thuật mổ cột sống
thắt lưng với đường vào qua hệ thống ống banh cơ (tubular access), và
1997 Foley và Smith lần đầu trình bày kỷ thuật mổ đĩa đệm qua nội soi
vi phẩu ( microendoscopic disectomy ) dựa trên kỹ thuật ống banh cơ ,

kết hợp kỹ thuật mổ nội soi Đến 2003 , hệ thống ống banh METRx được
hãng Metronic giới thiệu cho các phẩu thuật viên thần kinh [32] sử dụng
rộng rãi kết hợp với kính hiển vi phẩu thuật
6
6
7
2000 hai tác giả Saal JS và Saal JA [32]báo cáo về kỹ thuật đốt đĩa
đệm qua phương pháp nhiệt điện (intradiscal electrothermy)
Hình 1.1: Bảng tổng kết theo thời gian sự phát triển các kỹ thuật
trong phẩu thuật xâm lấn tối thiểu
Như vậy trong 3 thập kỷ qua phẩu thuật xâm lấn tối thiểu trong
chuyên ngành phẩu thuật cột sống không ngừng phát triển[32,36]
7
7
8
1.1.2. Trong nước
2008 Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực hiện kĩ thuật mổ nôi
soi vi phẩu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên 30
ca bằng bộ dụng cụ Quadrant của hãng Metronic USA
2009 Phạm Trọng Hậu đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết
quả bước đầu điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa
bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trên 28 bệnh nhân tại BV
Trung Ương Quân Đội 108 , kết quả phẩu thuật được đánh
giá theo thang điểm JOA : tốt : 62.5% , khá : 25%
Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực hiện phẩu thuật nội
soi qua lổ liên hợp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng trong 32 ca với kết quả tốt và khá 81.7% tại BV C Đà
nẵng
2010 Võ Xuân Sơn trong Hội Nghị Ngoại Thần Kinh toàn
quốc lần X đã báo cáo thực hiện được 300 ca phẩu thuật

nội soi lấy nhân đệm thắt lưng từ năm 2007 tại trung tâm
EXSON
1.2. Sơ lược giải phẩu học
1.2.1. Cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt được đánh số từ L1 đến L5 , là đọan
cột sống chuyển tiếp từ đọan ngực có biên độ ít sang chuyển động nhiều.
Do đó cột sống thắt lưng (CSTL) cong lõm ra sau. Thân đốt sống lớn,
hình “quả thận” ở mặt trên và dưới thường dẹt. Chiều cao ở phia trước
thân sống so phía sau thì hơn ở L1, L2, trung gian ở L3 và nhỏ hơn ở L4,
8
8
9
L5 . Ống sống ở đọan này có hình tam giác . Cuống sống hướng ra sau
phía ngoài . Khuyết đốt sống dưới thường lớn

Hình 1.2: đốt sống thắt lưng , nhìn ngang từ trên xuống
Nguồn : Frank H. Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition
New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010.
Mảnh sống dày , hướng ra sau và xuống dưới , mỏm ngang lớn ,có kích
thước lớn nhất ngang đốt L3 . Mỏm gai hình thuôn, chữ nhật , phần sau
khá dày , chạy hướng ngang và ra sau . Mỏm khớp trên xuất phát từ
cuống sống , diện khớp đi dọc hướng vào trong và mỏm khớp dưới xuất
phát từ mảnh sống , diện khớp hướng ra ngoài
Hình 1.3: khối khớp của sống thắt lưng và các cấu trúc xung quanh
9
Bản sống Mỏm gai
Khối khớp
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Thân sống

9
10
1.2.2. Đĩa đệm
Hình 1.4 : giải phẩu đĩa đệm
 Đĩa đệm nằm giữa cá thân đốt sống. Chiều cao trung bình đĩa đệm
bằng khoảng 25% - 30% chiều cao thân sống . Mỗi đĩa đệm có phần
ngoài là vòng sợi và phần trung tâm là nhân tủy hay nhân keo.
 Vòng sợi chứa các lớp sụn sợi xếp thành nhiều lớp đồng tâm ở các lớp
khác nhau , các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này sang
đốt sống khác . Sự sắp xếp này cho phép các đốt sống gần nhau có thể
di chuyển mà đĩa đệm vẫn bảo đảm độ vững chắc giữa chúng . Vòng
sợi còn chia làm hai: phần ngoài và phần trong. Phần ngoài vòng sợi
dính vào thân sống trực tiếp nhờ sợi sharpey. Phần trong vòng sợi dính
vào viện sụn đầu xương của thân sống
 Phần trung tâm đĩa đệm là nhân tủy , cấu tạo bởi chất keo . Phần nhân
tủy có 2 phần :phần chuyển tiếp và phần trung tâm nhân tủy . Lúc sinh
ra phần nhân tủy chứa 80% là nước và thành phần chủ yếu là mô sụn
nhiều hơn mô sợi . Tính chất bán dịch này của nhân tủy cho phép đĩa
đệm thay đổi và có tính đàn hồi .Các lực ép, lực căng, lực xoay làm
thay đổi hình thái nhân tủy , nhân tủy tác động như đòn bẩy . Do vòng
10
Nhân nhầy ở
trung tâm
Vòng sợi xếp
thành nhiều lớp
10
11
sợi mỏng và ít hơn ở phía sau ,nên nhân tủy nằm ưu thế phía sau so
với trung tâm đĩa đệm
 Ở đĩa đệm , sự nuôi dưỡng và chuyển hóa các chất chủ yếu bằng con

đường khuyếch tán qua phần phía ngoài vòng sợi và các mạch máu
thân sống[14,65,59]
Thần kinh đi đến đĩa đệm bao quanh đĩa đệm, trong dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau , và ở 1/3 ngoài của vòng sợi
1.2.3. Các màng tủy sống
 Màng tủy sống bao quanh tủy sống bao gồm màng cứng, màng nhện
và màng mền . Màng cứng tạo nên bao màng cứng kéo dài từ lổ chẩm
đến ngang đốt cùng II .Tại đây màng cứng bao quanh dây cùng tạo
nên dây chằng màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt
 Màng nhện nằm ngang dưới màng cứng . Phía dưới màng nhện là
khoang dưới nhện chứa dịch não tủy . Khoang có hai chổ giãn lớn là
quanh tiểu não và chùm đuôi ngựa
 Màng mền bao quanh tủy sống, mỗi bên màng mền tách ra các dây
chằng răng. Dây chằng răng nối mặt ngoài màng mền với màng nhện,
chia khoang dưới nhện thành hai ngăn trước và sau
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống có hình trụ dài 42,45cm, chia làm 4 phần cổ, ngực, lưng
và nón tủy. Có hai đoạn phình lớn là : phình cổ và phình thắt lưng .
Tủy sống kéo dài từ bờ trên C1 đến ngang thắt lưng L1 – L 2 . Dây
tận cùng do màng mền tạo nên , kéo dài từ nón tủy xuống đốt sống
cùng S5. Mặt ngoài tủy sống có các khe, rãnh : khe giữa ở mặt
trước và rãnh giữa nằm phía ngoài quanh các cấu trúc chất xám .
Phần giũa tủy sống là ống trung tâm hay ống nội tủy
11
11
12
1.2.5. Dây thần kinh tủy sống
Rễ lưng và rễ bụng của dây thần kinh tủy sống tạo nên dây thần
kinh tủy sống . Các dây thần kinh tủy sống chạy ra ngoài qua lổ
liên hợp , được giới hạn phía trên là và phía dưới là các cuống

sống, phía trước là thân sống –đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp
1.2.6. Dây chằng cột sống
Các dây chằng giúp tạo ra độ vững cho cột sống ,thân sống được
chia phủ phía sau bởi 2 hệ thống dây chằng chính
Dây chằng dọc trước là một dãi sợi dài , rộng và chắc phủ lên toàn
bộ mặt trước và bên thân sống . Nó có những sợi sâu liên kết với
đĩa đệm và kết hợp chắc chắn với từng thân sống . Ở những chổ
thân sống lõm vào , dây chằng sẽ tăng độ dày lên
Dây chằng dọc sau , chạy dọc theo mặt sau thân sống , tạo thành
mặt trước của ống sống . Ở đoạn thắt lưng , nó hẹp lại khi đi qua
thân sống và trãi rộng ra hai bên khi đi qua khoang đĩa đệm .Phần
trãi rộng trên khoang đĩa đệm này thường yếu và dễ bị tổn thương
khi thoát vị đĩa đệm .Dây chằng dọc sau sẽ bắt đầu hẹp lại ở mức
L1 và chỉ còn lại một nữa độ rộng ban đầu khi đến khoảng L5-S1
Hệ thống dây chằng bên nằm giữa dây chằng dọc trước và sau ,
liên kết hai thân sống kế cận , bám chắc vào khoang đĩa đệm
Dây chằng vàng chạy phía sau giữa các bản sống kế cận , nó có
màu vàng mền dẽo , trải rộng từ phần nền mấu khớp từ một bên
cho đến bên đối diện , đi sang bên tới lổ liên hợp. Nó liên kết bờ
dưới đến bờ trên và mặt sau trên, cũng như bờ trên đến bờ dưới và
mặt trước dưới của bản sống, che phủ mặt trước của bản sống. Đặc
tính mền dẽo của dây chằng vàng giúp nó tạo được sự mền mại ở
thành sau dưới, bảo vệ được các rễ thần kinh khi cột sống uốn cong
hoặc xoay
12
12
13
Hình 1.5 : giải phẩu các dây chằng cột sống
Nguồn : Frank H. Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition
New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010.

13
13
14
1.2.7. Mạch máu
Cột sống thắt lưng nhận máu trực tiếp từ động mạch chủ. Có 4 cặp động
mạch đốt sống bắt nguồn trực tiếp từ mặt sau của động mạch chủ đi trực
tiếp vào thân sống từ L1 đến L4, cặp thứ 5 có thể đi xuống động mạch
cùng giữa . Những mạch máu này sẽ đi vòng theo mặt sau đốt sống, cho
các nhánh sau vào thân sống khi nó đi qua giữa mỏn ngang .Các nhanh
sau này vòng ngược lại, cho các nhánh thân sống và nhánh tủy , cung cấp
máu cho thân sống và dây chằng .
Hệ thống tĩnh mạch đi kèm với động mạch .Hệ tĩnh mạch có các van , sắp
xếp như những bậc thang phía trước và sau, có nhiều nhánh nối ngang ,
đổ về tĩnh mạch chủ dưới .Những mạch máu nhỏ cung cấp cho đĩa đệm sẽ
tắt nghẽn từu từ cho đến năm 30 tuổi , sau đó vòng xơ và nhân đệm chỉ
14
14
15
còn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu qua đĩa tận
15
15
16
Hình 1.6 : các hệ thống mạch máu tủy
16
ĐM gai sau
Rễ thần kinh
ĐM gian sườn sau
ĐM rễ sau
ĐM rễ sau
ĐM gian sườn

ĐM gai trước
ĐM chủ ngực
16
17
Hình 1.7 : đám rối tĩnh mạch quanh thân sống
1.3. Sinh bệnh học bệnh lý đĩa đệm
Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy thoái hóa đĩa đệm là một
quá trình bệnh lý đưởc ảnh hửơng bởi nhiều yếu tố [20,14,28], nó bắt đầu
bằng sự mất cân bằng giữa các quá trình chuyển hóa và tổng hợp các
thành phần protein cấu trúc (matrix) trong đĩa đệm. Cụ thể là sự suy giảm
của các quá trình nuôi dưỡng đĩa đệm, giảm lượng proteoglycan trong
nhân đệm, giảm mật độ và hoạt động tổng hợp của các tế bào
sụn(chonrocytes)[14,20,43] , đặc biệt là tăng các hoạt động của các men
thoái biến (degradative enzyme) liên quan đến quá trình tổng hợp protein
cấu trúc của đĩa . Ngoài ra, quá trình thoái hóa tự nhiên của đĩa đệm còn
liên quan đến các yếu tố khác: di truyền, các phản ứng của mô tại chổ đối
với các lực cơ học tác động lên cột sống , quá trình lão hóa , thói quen hút
thuốc.
17
Đám rối TM trước trong
TM gian đốt sống
Đám rối TM sau trong
TM đôt sống-nền
17
18
Tóm lại các quá trình trên sẽ làm cấu trúc đĩa đệm mất dần các
proteoglycan, mất nước và các collagen II trong nhân nhầy , dẫn tới đĩa
đệm mất chiều cao, khả năng đàn hồi để chịu đựng các lực dọc trục (axial
load) và các lực này sẽ tác động trực tiếp lên vòng bao xơ , lâu ngày dẫn
tới rách nứt vòng bao xơ tạo tiền đề cho thoát vị đĩa đệm xảy ra

Thoát vị đĩa đệm xảy ra sau các quá trình thoái hóa đĩa đệm và biến đổi
hình thái của đĩa
Đối với các bác sỹ lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh học : thoái hóa đĩa đệm
là biểu hiện ở chồi xương (osteophyte) hay trên MRI đĩa đệm bị mất tín
hiệu của nước. Đối với nhà giải phẩu bệnh là mô đĩa đệm khô , nứt và có
vết rách ở vòng bao xơ. Do đó quá trình thoái hóa đĩa đệm là một quá
trình đa yếu tố, chứ không phải đơn thuần yếu tố cơ học
Ở mức độ phân tử tế bào , sự tổng hợp các chuỗi protein cấu trúc
(collagen type II, proteoglycan ) của nhân nhầy đĩa đệm sẽ được thực
hiện bởi các tế bào sụn(chodroncyte) và ở vòng bao xơ có các nguyên
bào sợi(fibroblast) sẽ tổng hợp collagen type I và II. Các proteoglycan sẽ
gắn kết nhau thành aggrecan qua cầu nối acid hyaluronic .Các aggrecan
gắn kết nhau qua các collagen type IX và kết hợp với chuổi keratin ,
chondrontin hình thành nên cấu trúc matrix cho nhân đệm và vòng bao xơ
18
Hình 1.8
Các giai đoạn thoái hóa và thoát vị
đĩa đệm
Nguồn : ww.holladayphysicalmedicine.com
18
19
Hình 1.9 : cấu trúc mô học của đĩa đệm
Song song với quá trình tổng hợp các matrix là quá trình thoái biến dưới
tác động của các men matrix metalloproteinase(MMPs), đây là hai quá
trình cân bằng nhau nhằm mục đích các cấu trúc nhân đệm luôn được đổi
mới để bảo đảm chức năng sinh lý cho đĩa đệm cột sống trong hoạt động
vận động cơ thể
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy có các yếu tố tác động đến hai quá trình
tổng hợp và thoái biến nhân đệm [20,14,28]
19

Tổ chức mô học mẫu nhân đệm :
Các protein cấu trúc (matrix) màu đỏ
Các tế bào chondrocytes hay fibroblast cell ( màu xanh)
19
20
Các yếu tố tăng trưởng Cytokinin :
- bFGF: basic fibroblast growth factor
- TGF : transforming growth factor
- IGF : insulin like growth factor
- TIMP :tissue inhibitor
metalloproteinase
IL – 1: interleukin 1
IFN: interferon
TNF : tumor necrosis factor

Hình 1.10 : sơ đồ quá trình cân bằng thoái biến- tổng họp nhân nhầy

Các yếu tố tăng trưởng trên thì bình thường gắn kết với protein trung gian
ở lớp sụn (CLIP: cartilage intermediate layer protein ), còn các cytokinin
được tạo ra bởi các đại thực bào và phóng thích vào trung tâm đĩa đệm
khi có những tổn thương xảy ra ở vùng đĩa tận ,cytokinin sẽ hoạt hóa men
nitric oxide synthetase tạo ra gốc oxy tự do , dẫn tới tăng thoái biến nhân
đệm và ức chế quá trình tổng hợp
20
20
21
Tóm lại chúng ta có thể hình dung quá trình thoái hóa nhân nhầy xảy ra
khi có sự mất cân bằng của cán cân trên như sau:
Hình 1.11 : mất cân bằng giữa quá trình tổng hợp- thoái biến
nhân nhầy

Tuy quá trình thoái hóa nhân đệm là một quá trình đa yếu tố tác
động đến, nhưng có hai yếu tố là chính là[14,15,43,28,50,65] :
• Yếu tố lão hóa
• Yếu tố lực cơ học
21
21
22
Hình 1.12 : quá trình lão hóa tác động vào sự thoái hóa nhân
nhầy[14]
Hình 1.13 : quá trình lực cơ học tác động lên sự thoái hóa nhân
nhầy[14]
22
22
23
1.4. Lâm sàng[46]
1.4.1. Dịch tể hoc :
Đau thắt lưng rất thường gặp và là nguyên nhân thứ phổ biến
đứng hàng thư’hai để người bệnh đến khám bệnh và là
nguyên nhân than phiền phổ biến nhất ở người dưới 45 tuổi.
Ước tính đời người gặp khoảng 60 – 90% và gặp 5% dân số
hàng năm. Chỉ 1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần
kinh và chỉ 1 – 3% có thoát vò đóa đệm thắt long
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Dây chằng dọc sau rất chắc ở giữa, yếu ở hai bên và bao xơ có
điểm yếu ở phía sau bên. Vì vậy hầu hết các thoát vò đóa đệm
thắt lưng xảy ra ở phía sau, lệch về một bên chèn ép rễ thần
kinh gây đau theo rễ thần kinh. 65% mảnh vỡ tự do di chuyển ra
nông hơn.
Bệnh sử có các đặc trưng sau :
 Triệu chứng khởi đầu là đau thắt lưng, kéo dài vài ngày hay vài

tuần, hay đôi khi đột ngột đau lan theo rễ thần kinh, thường khi đó
đau thắt lưng giảm.
 Các yếu tố thúc đẩy : làm việc nặng, nhưng khó xác đònh chính xác.
 Giảm đau khi gấp gối và đùi.
 Bệnh nhân thường không dám vận động quá mức, tuy nhiên giữ quá
lâu một tư thế (đứng, ngồi hay nằm) cũng gây ra đau, do đó cần
23
23
24
phải thay đổi tư thế trong vài phút đến 10 – 20 phút. Giúp phân biệt
với những cơn đau liên tục, ví dụ như đau quặn thận.
 Đau tăng lên khi ho, nhảy mũi, rặn.
 Triệu chứng bàng quang : rối loạn chức năng đi tiểu : 1 - 18% bao
gồm : tiểu khó, tiểu gắt hay tiểu không hết. Cảm giác bàng quang
nhỏ là dấu hiệu sớm
DẤU HIỆU LÂM SÀNG BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH :
Đau thắt lưng không nổi bật (chỉ 1% bệnh nhân đau thắt lưng
cấp có biểu hiện đau thần kinh tọa), khi triệu chứng đau lưng là nổi bật
thì nên tìm nguyên nhân khác gây đau.
Đau thần kinh tọa được coi là đặc trưng lâm sàng của thoát vò
đóa đệm (chỉ có 1/1000 thoát vò đóa đệm thắt lưng không gây đau thần
kinh tọa). Ngoại trừ trường hợp thoát vò đóa đệm trung tâm mà có biểu
hiện là hẹp ống sống thắt lưng (ví dụ như đi cách hồi do thần kinh) hay
hội chứng chùm đuôi ngựa.
Kích thích rễ thần kinh xảy ra khi nâng chân lên gây ra các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng. Hội chứng đặc trưng được mô tả đối với
rễ thần kinh bò chèn ép nhiều nhất.
Dấu hiệu gợi ý chèn ép rễ bao gồm :
A. Dấu hiệu/triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh :
 Đau lan xuống chi dưới.

 Yếu chi dưới.
24
24
25
 Thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da.
 Thay đổi phản xạ gân xương.
B. Dấu hiệu căng rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue (+).
C. Nhạy cảm đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh.
Dấu hiệu căng rễ thần kinh : bao gồm :
1/. Nghiệm pháp Lasègue :Nghiệm pháp Lasègue nhạy với rễ
L
5
và S
1
, rễ L
4
ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít
nhạy. Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bò chèn ép rễ thần
kinh (+) nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi. Có thể (+) ở bệnh lý
đám rối thắt lưng- cùng. Chú ý : gấp cả hai đùi kèm co gối có lẽ dễ
chòu hơn khi làm nghiệm pháp Lasègue (làm từng chân).
2/. Nghiệm pháp dồn nén (cram test) : bệnh nhân nằm ngửa,
nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi gối ra. Kết quả tương tự
nghiệm pháp Lasègue.
3/. Nghiệm pháp Fajersztajn : nâng chân không đau gây đau
chân đối bên. Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhung ít nhạy hơn
nghiệm pháp lasègue. Có lẽ liên quan với thoát vò đóa đệm trung tâm
nhiều hơn.
4/. Nghiệm pháp căng đùi, còn gọi là nghiệm pháp Lasègue
ngược. Nghiệm pháp (+) khi có chèn ép rễ L

2
, L
3
hay L
4
(thoát vò đóa
đệm thắt lưng cao) hay thoát vò đóa đệm xa-ngoài (nghiệm pháp cũng
(+) ở bệnh nhân bò tụ ù máu cơ thắt lưng hay bệnh lý thần kinh đùi do
tiểu đường). Ở những bệnh nhân này thì nghiệm pháp lasègue (-) (do
rễ L
5
và S
1
không bò chèn ép).
25
25