Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên những mắt glôcôm mù và đau nhức

Kết quả điều trị quang đông thể mi bằng laser diode 810nm trên
những mắt glôcôm mù và đau nhức
Vũ Anh Tuấn, Trần Thị Nguyệt Thanh, Trương Tuyết Trinh

Bệnh viện Mắt Trung ương
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp và làm giảm đau của
laser diode 810nm và đánh giá độ an toàn của phương pháp từ đó có thể áp dụng trên
những mắt glôcôm còn thị lực.
Phương pháp: 116 mắt glôcôm mù và đau nhức đã được quang đông thể mi từ
tháng 12/2004 đến tháng 12/2005. Mức năng lượng sử dụng là 120J.
Kết quả: sau thời gian theo dõi tối thiều là 6 tháng chúng tôi nhận thấy 1 liều điều
trị laser diode 120J làm hạ nhãn áp trung bình từ 33,2mmHg xuống còn 21,1mmHg, giảm
đau nhức cho 69,3% số mắt. 10 trường hợp tuy nhãn áp còn cao nhưng bệnh nhân đỡ hẳn
đau nhức vì trị số nhãn áp đã hạ được khoảng 30%. Sau đợt điều trị thứ 2 cho 24 mắt nhãn
áp trung bình giảm xuống 19,4 mmHg và giảm đau hoàn toàn cho 89,4% số mắt (84/94),
10,6% số mắt còn lại chỉ đau nhẹ và không liên tuc. Chỉ có 2 trường hợp để lại hậu quả teo
nhãn cầu chiếm 1,7% và 2 trường hợp không thể khống chế được nhãn áp.
Kết luận: Laser diode có hiệu quả cao trong việc hạ nhãn áp và giảm đau cho
những mắt glôcôm mù và đau nhức. Biến chứng nguy hiểm nhất có thể gặp là teo nhãn cầu
khi dùng liều cao nên cần hết sức thận trọng, áp dụng với liều thấp hơn khi điều trị cho
những mắt còn thị lực.

Đối với những mắt glôcôm đã mù và
đau nhức thì mục đích điều trị chủ yếu là
hạn chế đau giúp bệnh nhân có được một
cuộc sống và lao động một cách bình
thường. Nhưng điều này lại không đơn
giản vì đó thường là những mắt có bệnh
glôcôm rất phức tạp, đã được phẫu thuật
nhiều lần, đã được dùng nhiều loại thuốc

hạ nhãn áp nhưng không có kết quả.

Trong thời gian gần đây laser bán
dẫn diode 810nm đã được một số tác giả
nước ngoài sử dụng để đốt một phần thể
mi, làm giảm lưu lượng thuỷ dịch đã cho
kết quả rất khả quan với độ an toàn cao
[1..9]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với hai mục tiêu:
- Đánh giá hiệu quả làm hạ nhãn áp
và làm giảm đau của laser diode 810nm

15


- Đánh giá độ an toàn của phương

dẫn 810nm. Chùm ánh sáng laser được dẫn
qua 1 sợi cáp quang thạch anh đường kính
600m đến đầu tiếp xúc G-probe. áp đầu
G-probe vào vùng rìa để chùm tia laser
hướng về phía thể mi cách rìa 1,2 mm và
bắn 30 nốt laser trên 270o thể mi, 10 nốt
cho mỗi góc phần tư, trừ vị trí 3h và 9h.
Mức năng lượng của mỗi nốt là 2000mW,
2000 ms (120J cho 1 đợt). Sau đợt điều trị
bệnh nhân được uống thuốc giảm đau
trong 2 ngày và tra dexamethasone 0,1%
4lần/ngày trong 1 tháng.
Với những bệnh nhân còn đau nhức

và nhãn áp chưa điều chỉnh sau 1 đợt điều
trị chúng tôi sẽ điều trị tiếp theo 1 tháng
sau đợt điều trị đầu tiên, với mức năng
lượng xử dụng cũng như đợt 1, vị trí đốt
laser cũng là 3/4 thể mi nhưng bao giờ
cũng bao gồm góc phần tư còn lại của đợt
điều trị trước.
Bệnh nhân được khám lại vào các
thời điểm sau điều trị 1 tuần, 2 tuần, 1
tháng, 3 tháng và 6 tháng.

pháp
Từ đó có thể áp dụng trên những mắt
glôcôm còn thị lực nhưng không điều chỉnh
được nhãn áp bằng những biện pháp truyền
thống.
Đối tượng và phương pháp
Tiêu chuẩn lựa chọn là những bệnh
nhân đã mù 1 mắt, thị lực từ mức ST(+)
trở xuống và nhãn áp trên 25mmHg (với
nhãn áp kế Maklakov 10gr) bao gồm cả
những bệnh nhân đã được điều trị hoặc
chưa được điều trị trước đó.
Trong thời gian từ tháng 12/2004 đến
tháng 12/2005 tại khoa Glôcôm Bệnh viện
Mắt TW chúng tôi đã chọn được 116 bệnh
nhân (116 mắt).Trong đó glôcôm tân mạch
có 36 bệnh nhân (31,0%), glôcôm nguyên
phát 30 bệnh nhân (25,9%), glôcôm sau
chấn thương có 24 bệnh nhân (20,7%), 16

bệnh nhân (13,8%) nhãn áp cao sau các
phẫu thuật dịch kính – võng mạc, 6 bệnh
nhân (5,2%) nhãn áp cao sau phẫu thuật
ghép giác mạc và 4 bệnh nhân (3,4%)
glôcôm bẩm sinh.
Tất cả bệnh nhân đều đồng ý được
điều trị quang đông thể mi bằng laser
diode để làm giảm đau nhức. Khám trước
điều trị ghi lại thị lực, nhãn áp, mức độ đau
nhức và các thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân
đang được dùng. Đau được chia làm 4 mức
độ: “rất đau” độ 3, “đau vừa” độ 2, “đau
nhẹ” độ 1 và “không đau” độ 0.
Quang đông thể mi được thực hiện
dưới tê cạnh nhãn cầu bằng lidocaine 2%,
dùng máy laser Oculight SLX diode bán

Kết quả
1.
Đặc điểm bệnh nhân:
Đã có 116 bệnh nhân (116 mắt)
glôcôm mù và đau nhức được chọn vào
nhóm nghiên cứu. Trong đó có 66 nam và
50 nữ.
Bệnh nhân cao tuổi nhất là 83 tuổi,
bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 tuổi.

15

Nam
Nữ
Tổng số

< 17
14
4
18 (15,5%)

Tuổi và giới
18 - 35
36 - 60
20
16
18
20
38 (32,8%)
36 (31,0%)

> 60
16
8
24 (20,7%)

Tổng số
66 (56,9%)
50 (43,1%)
116

Các hình thái glôcôm đã được điều trị

Hình thái
Số lượng
Glôcôm nguyên phát
30
Glôcôm tân mạch
36
Tăng nhãn áp sau chấn thương
24
Tăng nhãn áp sau phẫu thuật DK-VM
16
Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc
6
Glôcôm bẩm sinh
4

Tỉ lệ
25,9 %
31,0 %
20,7 %
13,8 %
5,2 %
3,4 %

Thuốc hạ nhãn áp đang được sử dụng
Acetazolamide
Chẹn giao cảm  (tra
(uống)
mắt)
Không phối hợp
44

18
34
Phối hợp với chẹn giao cảm 
Phối hợp với prostaglandine
Phối hợp với chẹn  và
prostaglandine
Tổng số

2
2

4

82 (70,7%)

22 (19,0%)

Hầu hết số bệnh nhân (104/115
tương đương với 89,6%) đang được điều
trị bằng nhiều loại thuốc hạ nhãn áp khác
nhau, nhiều bệnh nhân dùng phối hợp 2 –
3 loại thuốc nhưng nhãn áp vẫn không điều
chỉnh, bệnh nhân vẫn đau nhức. Thuốc
dùng phổ biến nhất vẫn là acetazolamide
và chẹn giao cảm bêta, một số ít bệnh nhân
được dùng thuốc nhóm prostaglandine.
2.
Số đợt điều trị đã thực hiện:

Có 92 mắt (79,3%) chỉ cần 1 đợt điều

trị; 22 mắt (19,0%) cần đến đợt điều trị thứ
2; 2 mắt (1,7%) phải điều trị đến đợt thứ 3.
3.

Kết quả về nhãn áp:
Nhãn áp ghi nhận trước điều trị là từ
28 – 44mmHg, trung bình là 33,2mmHg.
Sau đợt điều trị thứ nhất, qua theo dõi 1
tháng đầu tiên chúng tôi thu được kết quả
như sau:

15


Nhãn áp
mmHg
Trước điều trị
Sau đt 1 tuần

< 14

14 -> 22

23 -> 25

44
30
(37,9%)
(25,9%)
Sau đt 2 tuần

4 (3,4%)
54
32
(46,6%)
(27,6%)
Sau đt 1 tháng 6 (5,2%)
70
16
(60,3%)
(13,8%)
Như vậy ở thời điểm 1 tháng sau
cho
điều trị vẫn còn 24 mắt nhãn áp chưa điều
sau:
chỉnh. Chúng tôi tiếp tục điều trị đợt thứ 2
Nhãn áp
Trước điều trị
Sau đt 1 tuần
Sau đt 2 tuần
Sau đt 1 tháng

4 (3,4%)

< 14

26 -> 30

> 30

Tổng số

22 (19%)
94 (81%)
116
24
14(12,1%)
116
(20,7%)
18
8 (6,9%)
116
(15,5%)
14
10 (8,6%)
116
(12,1%)
những mắt này. Kết quả thu được như

14 -> 22

23 -> 25

12
16
14

6
4
6

26 -> 30
14
4
2
2

> 30
10
2
2
2

Tiếp tục theo dõi 116 mắt trong nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tiếp theo chúng
tôi thu được:
Nhãn áp
< 14
14 -> 22
23 -> 25
26 -> 30
> 30
Tổng số
Sau đt 3 tháng
Sau đt 6 tháng

Cảm giác đau
Trước điều trị
Sau đt 1 tuần
Sau đt 2 tuần
Sau đt 1 tháng
Sau đt 3 tháng

Sau đt 6 tháng

8 (7,5%)
8 (8,5%)

78 (73,6%)
70 (74,5%)

Không đau
30 (25,9%)
50 (43,1%)
52 (44,8%)
80 (69,0%)
92 (86,8%)
84 (89,4)

14 (13,2%)
12 (12,8%)

4 (3,8%) 2 (1,9%)
4 (4,2%)
0

Kết quả giảm cảm giác đau
Đau nhẹ
Đau vừa
Rất đau
22 (19,0%) 44 (37,9%) 20 (17,2%)
36 (31,0%) 16 (13,8%) 14 (12,1%)
42 (36,2%)

10 (8,6%)
12 (10,4%)
20 (17,2%)
8 (6,9%)
8 (6,9%)
12 (11,3%)
0
2 (1,9%)
10 (10,6%)
0
0

15

106
94

Tổng số
116
116
116
116
106
94


Biến
chứng
Số lượng
Tỷ lệ

Xuất
huyết tiền
phòng
2
1,7%

Các biến chứng đã gặp
Bong
Viêm màng Đau kéo
hắc mạc
bồ đào
dài
2
1,7%

2
1,7%

10
8,6%

Nhãn áp
thấp
6
5,2%

Teo
nhãn
cầu

2
1,7%

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã
gặp hầu hết những hình thái glôcôm khó
điều trị như glôcôm tân mạch, glôcôm thứ
phát sau chấn thương, sau các phẫu thuật
dịch kính võng mạc, sau ghép giác mạc…
đa số bệnh nhân đều đã được phẫu thuật
nhiều lần, được áp dụng nhiều kỹ thuật
điều trị khác nhau và sau đó đã được dùng
nhiều loại thuốc hạ nhãn áp nhưng nhãn áp
vẫn liên tục cao dẫn đến hậu quả mắt mù
và đau nhức.
Sau khi áp dụng cyclodiode chúng
tôi nhận thấy đây là một phương pháp khá
đơn giản và dễ thực hiện. Ngay sau tuần
đầu tiên chúng tôi thấy đã có 78 mắt nhãn
áp xuống dưới 25mmHg mà không cần
dùng thuốc bổ xung đạt 67,2%. Những
trường hợp còn lại (38 mắt, 32,8%) được
điều trị bổ xung bằng Timolon 0,5% nhỏ
mắt 2 lần trong 1 ngày. ở thời điểm theo
dõi tiếp theo, trong số 38 mắt này có 20
mắt nhãn áp hạ xuống dưới 25mmHg
nhưng lại có thêm 8 trường hợp nhãn áp
tăng trở lại trong số 78 mắt nhãn áp đã
điều chỉnh ở lần khám trước. Sau 1 tháng
theo dõi còn 24 mắt (20,7%) nhãn áp vẫn
cao trên 25mmHg với thuốc bổ xung cần

được điều trị đợt thứ hai.

Bàn luận
Ngày nay phương pháp quang
đông thể mi bằng laser diode 810nm (gọi
tắt là cyclodiode) đang được nhiều tác giả
quan tâm và ứng dụng một cách khá rộng
rãi ở khắp nơi trên thế giới vì đây là
phương pháp cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt
ngay cả trên những mắt glôcôm không thể
điều chỉnh được nhãn áp khi điều trị bằng
những phương pháp khác, đồng thời đây
cũng là một biện pháp khá an toàn, ít biến
chứng. Theo đa số các tác giả biến chứng
nguy hiểm nhất của phương pháp là teo
nhãn cầu có thể gặp với tỷ lệ 4 - 5% khi sử
dụng với liều cao hơn 100J [4,5] và không
gặp biến chứng này khi dùng liều thấp hơn
90J [1,7,9]. Tuy nhiên khi điều trị với liều
thấp thì tỷ lệ thành công cũng giảm xuống
và tỷ lệ phải điều trị nhiều đợt cũng tăng
lên.
Đây là lần đầu tiên phương pháp
này được đưa vào ứng dụng ở Việt Nam
nên chúng tôi quyết định chọn đối tượng là
những mắt glôcôm mù để đánh giá hiệu
quả và độ an toàn của kỹ thuật. Liều điều
trị được chúng tôi lựa chọn cũng là ở mức
cao để đánh giá các biến chứng có thể gặp.

15


Thời điểm 1 tháng sau đợt điều trị
thứ 2 chỉ còn 4 mắt (3,4%) có nhãn áp trên
25mmHg, trong đó 2 mắt có nhãn áp
28mmHg nhưng không đau nhức khó chịu
gì nên chúng tôi quyết định không can
thiệp gì nữa mà chỉ theo dõi định kỳ, còn 2
trường hợp nhãn áp trên 30mmHg đã được
chúng tôi điều trị đợt thứ 3 nhưng sau đó
mắt vẫn đau nhức và kích thích nhiều nên
đã quyết định bỏ nhãn cầu.
Theo dõi diễn biến nhãn áp sau
điều trị các tác giả đều nhận thấy những
ngày đầu tiên sau điều trị nhãn áp có thể
tăng nhẹ do phản ứng tăng tiết của thể mi
sau một kích thích vật lý nên chúng tôi
luôn cho bệnh nhân uống acetazolamid 3
ngày liền sau điều trị. Chính vì vậy chúng
tôi không đánh giá tình hình nhãn áp ngay
sau điều trị mà chỉ bắt đầu đánh giá sau 1
tuần. Chúng tôi nhận thấy diễn biến nhãn
áp sau đó khá phức tạp. Có 8 trường hợp
(10,3%) nhãn áp đã xuống mức thấp lại
dần tăng lên ở những tuần tiếp theo và ổn
định ở mức cao vào thời điểm 1 tháng sau
điều trị. Ngược lại theo dõi 38 mắt nhãn áp
vẫn cao ngay sau điều trị chúng tôi thấy có
20 mắt (52,6%) nhãn áp lại điều chỉnh

được với thuốc tra, sau đó chỉ còn 12 mắt
phải dùng thuốc lâu dài, 8 mắt nhãn áp
điều chỉnh tốt mà không cần thuốc bổ xung
nữa. Nhìn chung lại chúng tôi thấy nhãn áp
có thể giao động trong vài tuần đầu cho
đến thời điểm 1 tháng thì ổn định nên
chúng tôi chọn thời điểm này để điều trị
đợt tiếp theo nếu nhãn áp chưa điều chỉnh.

ở lần khám cuối cùng chúng tôi chỉ
còn theo dõi được 94 mắt. Kết quả cho
thấy nhãn áp điều chỉnh ở 82 mắt (87,2%)
với 16 mắt (19,5%) cần dùng thuốc hạ
nhãn áp tra mắt bổ xung. Đây là một tỷ lệ
thành công rất ấn tượng vì như đã phân
tích ở trên nhóm nghiên cứu của chúng tôi
chỉ bao gồm những bệnh lý rất phức tạp,
đã thất bại khi điều trị bằng các phương
pháp khác. Tuy nhiên bên cạnh đó còn có
8 mắt nhãn áp thấp dưới 14mmHg, nhưng
chỉ có 2 mắt có biểu hiện teo nhãn cầu.
Ngoài ra còn có 2 trường hợp nhãn áp tăng
giới hạn nhưng bệnh nhân không đau nhức
và chỉ có 2 trường hợp (1,7%) là không thể
khuất phục được nhãn áp.
So sánh với các tác giả nước ngoài
chúng tôi thấy:
Tỷ lệ nhãn áp thấp của chúng tôi là
6,9% khá cao so với tỷ lệ 1,4% của Bloom
và 3,4% của Spencer nhưng còn thấp hơn

tỷ lệ 10% của Martin. Tỷ lệ này hoàn toàn
tương ứng với liều điều trị đã được tác giả
áp dụng. Trong nghiên cứu của mình
Spencer dùng liều 56J, Bloom dùng liều
90J, còn chúng tôi và Martin đều dùng liều
120J.
Tỷ lệ phải điều trị lại của chúng tôi
là 20,7% tương đương với tỷ lệ của Martin
(23,3%) và thấp hơn nhiều so với Bloom
(49%), Spencer (45%). Điều này cũng
được giải thích bằng liều điều trị như ở
trên.
Tỷ lệ thành công cuối cùng của
chúng tôi là 87,2% trong khi tỷ lệ thành
công của Martin là 90%, của Spencer là
15


81%. Tuy nhiên sự so sánh về các chỉ số
nhưng chúng tôi đã gặp 10 trường hợp
nhãn áp trước và sau điều trị giữa chúng
(8,6%) mắt đau nhức mức độ vừa phải
tôi và các tác giả nước ngoài có độ chênh
nhưng rất dai dẳng mặc dù nhãn áp không
lệch khá lớn nguyên nhân là do chúng tôi
cao. Một dấu hiệu nữa mà chúng tôi quan
dùng loại nhãn áp kế cho các giá trị chênh
sát thấy là sau điều trị cyclodiode mắt
lệch nhiều với nhãn áp kế mà các tác giả
thường cương tụ kéo dài có khi sau 3 tháng

nước ngoài sử dụng.
vẫn chưa hết làm bệnh nhân luôn có cảm
Đánh giá các biến chứng của
giác cộm mắt.
phương pháp chúng tôi thấy những biến
chứng tiềm ẩn của cyclodiode mà một số
Kết luận
tác giả đề cập đến bao gồm glôcôm ác tính,
Laser diode có hiệu quả cao trong
tổn thương giác mạc thần kinh, thủng củng
việc làm hạ nhãn áp và giảm đau cho
mạc và nguy cơ viêm mắt đồng cảm đã
những mắt glôcôm mù và đau nhức. Biến
không xảy ra trên bệnh nhân của chúng tôi.
chứng nguy hiểm nhất có thể gặp là teo
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp 2
nhãn cầu nếu dùng liều cao nên cần hết sức
trường hợp (1,7%) xuất huyết tiền phòng
thận trọng, áp dụng với liều thấp khi điều
thoáng qua, 2 trường hợp bong hắc mạc
trị cho những mắt glôcôm còn thị lực.
gây xẹp tiền phòng, 2 trường hợp viêm
màng bồ đào có xuất tiết ở diện đồng tử
Tài liệu tham khảo
1.
Bloom PA., Tsai JC., Sharma K, Miller MH., Rice NS., Hitchings RA., Khaw
PT. (1997), "Cyclodiode". Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in
the treatment of advanced refractory glaucoma, Ophthalmology. 104 (9):
1508-1519.
2.

Egbert PR., Fiadoyor S., Budenz DL., Dadzie P., Byrd S. (2001), Diode laser
transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary
open-angle glaucoma, Arch Ophthalmol. 119(3):345-350.
3.
Hamard P., May F., Quesnot S., Hamard H. (2000), La cyclophotocoagulation
transsclộrale au laser diode dans le traitement des glaucomes rộfractaires du
sujet jeune, J Fr Ophtalmol. 23 (8): 773-780.
4.
Martin KR, Broadway DC (2001), Cyclodiode laser therapy for painful, blind
glaucomatous eyes, Br J Ophthalmol. 85: 474–476
5.
Murphy CC, Burnett CAM, Spry PGD et al (2003), A two centre study of the
dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in
refractory glaucoma, Br J Ophthalmol. 87:1252-1257

15


6.

7.
8.
9.

Peter R. Egbert, Seth Fiadoyor, Donald L. Budenz et all (2001), Diode Laser
Transscleral Cyclophotocoagulation as a Primary Surgical Treatment for
Primary Open-angle Glaucoma, Arch Ophthalmol.119:345-350.
Spencer AF., Vernon SA. (1999). "Cyclodiode": results of a standard protocol,
Br J Ophthalmol. 83:311-316
Threlkeld AB., Johnson MH. (1999), Contact transscleral diode

cyclophotocoagulation for refractory glaucoma, J Glaucoma. 8(1):3-7.
Wong EY., Chew PT., Chee CK., Wong JS. (1997), Diode laser contact
transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients,
Am J Ophthalmol. 124(6): 797-804.

15