Ương quan giữa định lượng Tg và I-131 (WBS) trong quá trình theo dõi carcinôm tuyến giáp thể biệt hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỊNH LƯỢNG Tg VÀ WBS I-131
TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI CARCINÔM TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
Trần Song Toàn*, Bùi Diệu Hằng*
Mục ñích: Định lượng Tg trong huyết thanh và xạ hình toàn thân với I-131 (WBS) là 2 phương pháp hữu
hiệu ñể ñánh giá bệnh carcinoma tuyến giáp thể biệt hóa (DTC) sau khi ñã ñược phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn
phần hay gần toàn phần. Theo lý thuyết, ñịnh lượng Tg có ñộ nhạy cao hơn, vì vậy hình ảnh WBS âm tính khi Tg
tăng cao là hiện tượng thường gặp và nhiều tác giả cho rằng chỉ cần dựa vào kết quả ñịnh lượng Tg ñể lựa chọn
chiến lược ñiều trị tiếp theo cho người bệnh. Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng tại khoa Y Học Hạt Nhân- BVCR,
chúng tôi nhận thấy có hiện tượng ngược lại: nồng ñộ Tg âm tính nhưng hình ảnh WBS lại dương tính có ý
nghĩa, và hiện tượng này lại xảy ra với tần xuất khá phổ biến.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, khảo sát các bệnh nhân mắc bệnh DTC ñến diệt giáp và ñiều trị sau
phẫu thuật tại khoa YHHN-BVCR trong 6 tháng (từ tháng 5 ñến tháng 10/2009) bằng NaI(I-131).
Kết quả: Khảo sát 1091 BN ñược kiểm tra ñịnh lượng TSH, Tg, TgAb và chụp hình WBS 48-72 giờ sau
uống 2-5 mCi NaI(I-131). Có 95 BN chưa ổn ñịnh, có nồng ñộ Tg âm tính nhưng WBS ghi nhận dương tính
(8,7%), bao gồm 14 nam, 81 nữ. Có 66 bệnh nhân chưa phát hiện di căn (69,48%), 27 bệnh nhân có bằng chứng
di căn hạch (28,42 %) và 02 bệnh nhân có di căn phổi (2,10 %). Trong ñó phần lớn (79%) chỉ mới ñược ñiều trị
NaI(I-131) với tổng liều <100mCi.
Kết luận. Không nên chỉ dựa ñơn thuần vào nồng ñộ Tg ñể ñánh giá và quyết ñịnh bệnh nhân Ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa, mà cần phải kết hợp cả 2 phương pháp (ñịnh lượng Tg và 131I-WBS).
Từ khóa: ñịnh lượng Tg, WBS I-131, carcinoma tuyến giáp
ABSTRACT

DISCORDANCE BETWEEN SERUM THYROGLOBULIN AND I-131 WBS I
N MONITORING PTC PATIENTS
Tran Song Toan, Bui Dieu Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 479 - 483
Purpose: Serum Tg measurement and I-131 WBS have been used to follow-up DTC post-operative patients.
Theorically, serum Tg is known to be more sensitive than I-131 WBS and therefore, false negative WBS cases

with elevated Tg levels are frequently found and most physicians use serum Tg as a means of following the
patient. However, the clinical characteristics of false-negative serum Tg at NM department of Cho Ray hospital
with positive WBS appear with significant number.
Design: Retrospective study performed in NM department of Cho Ray hospital during 6 months (from May
to October-2009) for all post-operative DTC patients having indication of ablation or treatment with I-131.
Results: We have found 95 investigating patients with negative serum Tg and significant positive WBS
(8,7%), including 14 males and 81 females. 66 patients have no evidence of metastasis (69.48%), 27 patients
have diagnosis of nodal spread (28.42%) and 2 patients with pulmonary metastasis (2.1%). Most of these
patients (79%) received total dose <100mCi of NaI (I-131).
Conclusion: In conclusion, serum Tg will be nonspecific in routine follow-up algorithm, whole body I-131
survey scans are necessary to monitor patients.
Keywords: serum thyroglobulin, I-131 WBS, differentiated thyroid carcinoma.
TỔNG QUAN
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC) bao gồm ung thư tuyến giáp thể
nhú và thể nang chiếm hơn 90% các bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Thể bệnh này có nguy cơ cao xuất hiện di
căn hạch, phổi, xương, não…và tử vong nếu không ñược phát hiện sớm và ñiều trị thích hợp. Tuy nhiên, do các
ñặc ñiểm về sinh bệnh học và khả năng ñáp ứng tốt với NaI (I-131), bệnh nhân có tiên lượng khả quan nếu phát
hiện sớm và ñiều trị ñúng. Nếu phát hiện sớm và phẫu thuật cắt giáp thích hợp tùy thuộc vào giai ñoạn bệnh, ñiều
trị ức chế bằng nội tiết tố và NaI(I-131) sau phẫu thuật cắt giáp làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn <2 % Việc
theo dõi những bệnh nhân DTC là rất cần thiết sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần và ñiều trị
*Khoa Y-học Hạt nhân, BV. Chợ Rẫy
Liên hệ tác giả: BSCKII Bùi Diệu Hằng.

ĐT: 0903840926 Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

479

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

diệt giáp bằng NaI(I-131). Để ñánh giá sự tái phát và di căn của bệnh cần dựa vào: ñánh giá lâm sàng, ñịnh lượng
Tg, và xạ hình toàn thân bằng NaI (I-131).
Có nhiều yếu tố ñể ñánh giá tiên lượng, bao gồm: Tuổi bệnh nhân, kích thước mô bướu, phân loại mô học,
mức ñộ xâm lấm (vỏ bao, mạch máu, hạch bạch huyết…)
Vai trò của xạ hình toàn thân chẩn ñóan với NaI (I-131) (DxWBS)
Giúp quyết ñịnh trước khi ñiều trị tiếp bằng NaI (I-131).( Thực hiện mỗi 6-12 tháng giúp theo dõi diễn tiến
của bệnh (theo dõi sự tái phát và di căn xa nếu có).
Định lượng Tg
Tg ñược ño lường bằng phương pháp RIA (Radio Immuno Assay) hay IRMA (ImmunoRadioMetric
Assay). Thông thường nếu Tg < 02 ng/ml thì ñược xem là (âm tính) bệnh ổn, trong ñiều kiện TSH≥30 µU/mL và
TgAb trong giá trị bình thường (< 50 IU/mL).
ĐẶTVẤNĐỀ
Định lượng Tg trong huyết thanh và I-131 DxWBS là 2 phương pháp hữu hiệu ñể ñánh giá DTC sau khi ñã
ñược phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần hay gần toàn phần. Theo lý thuyết, ñịnh lượng Tg có ñộ nhạy cao hơn,
vì vậy hình ảnh DxWBS âm tính khi Tg tăng cao là hiện tượng thường gặp và nhiều tác giả cho rằng chỉ cần dựa
vào kết quả ñịnh lượng Tg ñể lựa chọn chiến lược ñiều trị tiếp theo cho người bệnh.
Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng tại khoa Y Học Hạt Nhân- BVCR, chúng tôi nhận thấy có hiện tượng ngược
lại: nồng ñộ Tg âm tính nhưng hình ảnh WBS lại dương tính có ý nghĩa, và hiện tượng này lại xảy ra với tần xuất
khá phổ biến.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác ñịnh tần xuất của hiện tượng Tg âm tính và DxWBS dương tính trong quá trình theo dõi bệnh nhân
DTC.
Đặc ñiểm của nhóm BN có hiện tượng bất tương hợp.
Tìm các nguyên nhân có khả năng gây hiện tượng bất tương hợp.
Xác ñịnh chiến lược theo dõi các BN DTC.
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ñã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần. Các bằng
chứng di căn ñược khẳng ñịnh qua kết quả giải phẫu bệnh lý và/hoặc 131I-WBS.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, thực hiện tại khoa Y Học Hạt Nhân-BV Chợ Rẫy từ tháng 5 ñến hết tháng 10/2009.
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có TgAb ≥ 50 UI/ml.
Những bệnh nhân có TSH < 30µIU/ml.
Phương pháp ñịnh lượng Tg
IRMA.
Dược chất phóng xạ, phương tiện, quy trình kỹ thuật
Dược chất phóng xạ: Dung dịch NaI(I-131), hãng sản xuất Egis Pharmaceutical – Hungari.
Chụp xạ hình toàn thân tiến hành trên máy tích hợp SPECT/CT 2 detectors, Symbia T6 của hãng Siemens.
Các thông số ghi hình:
- High – energy collimator.
- Matrix: 256 x 1024.
- Cửa sổ năng lượng: 20%.
Chụp xạ hình toàn thân với liều 02-05 mCi, ghi hình sau uống 48-72h. Tốc ñộ ghi hình 10-15cm/phút.
Phân tích kết quả
- Nghiên cứu thực hiện trên 1037 BN.
- Chúng tôi nhận thấy có 95 trường hợp (81 nữ, 14 nam) có sự không tương xứng giữa nồng ñộ Tg và I-131
DxWBS mà cụ thể là Tg âm tính nhưng DxWBS dương tính. (Hình 1)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

480


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

- Chúng tôi nhận thấy: Có 66 bệnh nhân chưa phát hiện di căn (69,47%), có 27 bệnh nhân có bằng chứng di
căn hạch (28,42 %) và 02 bệnh nhân có di căn phổi (2,11 %). (Hình 2, 3 và 4).

Nữ
942

Nam
Tương quan
81
14

Hình 1: Số lượng bệnh nhân

Chưa di căn
Di căn hạch
Di căn xa

69.47%
28.42%

2.11%

Hình 2: Phân loại giai ñoạn bệnh của Tg-, DxWBS +
Nữ

Nam

70.00%

60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Không di căn

Di căn hạch

Nữ

58.95%

24.21%

Di căn xa
2.11%

Nam

10.53%

4.21%

0.00%

Hình 3: Sự phân bố giới tính

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

481


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nữ

Nghiên cứu Y học

Nam

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Cắt giáp toàn
phần

Cắt giáp gần toàn
Cắt giáp bán phần
phần

Nữ

14.74%

67.37%

3.16%

Nam

5.26%

8.42%

1.05%

Hình 4: Phân bố giới tính
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%

Nữ

30.00%

Nam

20.00%
10.00%
0.00%

≤ 100 mCi

> 100 mCi

Nữ

69.47%

14.74%

Nam

9.47%

6.32%

Hình 5:
Carcinom TG dạng nhú
Carcinom TG dạng nang
Carcinom TG dạng nhú biến thể nang

93.68%
4.21%
2.11%

Hình 6:

- Trong số ñó có 20 bệnh nhân (21,06 %) ñã ñược ñiều trị tổng liều ≥ 100 mCi.(Hình 5)
- Có 89 trường hợp (93,68%) là ung thư tuyến giáp dạng nhú, 4 trường hợp (4,21%) là ung thư tuyến giáp
dạng nang và 2 trường hợp (2,11%). Sự không tương quan này có thể do âm tính giả hay dương tính giả của Tg
hoặc DxWBS.(Hình 6).
BÀN LUẬN
- Theo hầu hết các tác giả và trong y văn cho rằng Thyroglobulin (Tg) ñược xem như là chất ñánh dấu ung
thư của bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau khi ñã ñược phẫu thuật cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần và diệt
giáp.
- Kết quả của chụp xạ hình toàn thân bằng I-ốt phóng xạ (I-131 WBS) phụ thuộc vào nhiều yếu tố (việc
ngưng thuốc hormone giáp, chế ñộ ăn ít I-ốt, bản chất mô bướu, kỹ thuật ghi hình…) do vậy sự âm tính giả trên
xạ hình toàn thân ñược cho là nhiều hơn so với xét nghiệm ñịnh lượng Tg.
- Sự không tương quan giữa nồng ñộ Tg và DxWBS ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp cũng ñã ñược nhiều tác
giả báo cáo. Tg dương tính và DxWBS âm tính (Tg+ DxWBS -) là hiện tượng thường gặp. Tg âm tính và
DxWBS dương tính (Tg -, DxWBS +) thì ít xảy ra hơn, tuy nhiên tỉ lệ này lại xuất hiện trong nghiên cứu của
chúng tôi với tỉ lệ ñáng ghi nhận (9,16%).
- Trong số các trường hợp (Tg -, DxWBS +) chúng tôi thấy giới nữ chiếm ña số các trường hợp (85,26%).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

482


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ nên sự xuất hiện này là ngẫu nhiên. Do ñó chúng tôi sẽ tiếp tục ghi nhận
thêm xem có phải giới nữ có ảnh hưởng trên sự bất tương hợp này hay không.
- Sự bất tương hợp này có thể do Tg âm tính giả và/hoặc DxWBS dương tính giả. Theo Muller-Gartner và
CS(3,Error! Reference source not found.) thì sự âm tính giả của Tg ở bệnh nhân DTC là do mô bướu quá nhỏ ñể có thể tiết ra

Tg ñủ ñể phát hiện bằng xét nghiệm. Theo kết quả của nghiên cứu, sự bất tương hợp lại xảy ra chủ yếu ở nhóm
BN chỉ ñược phẫu thuật cắt giáp gần tòan phần, như vậy mô bướu còn lại không thể quá ít ñể sản xuất Tg.
- Hầu hết các trường hợp không tương hợp ñều có kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma TG thể biệt hóa cao:
89 trường hợp dạng nhú (93,68%), 4 trường hợp dạng nang (4,21%). Kết quả này khiến các nhà lâm sàng nghĩ
nhiều ñến khả năng âm tính giả của xét nghiệm ñịnh lượng Tg, tuy nhiên cũng ñã có tác giả ghi nhận không có
sự ñồng hành tuyệt ñối giữa yếu tố mô học với khả năng sản xuất Tg, nồng ñộ Tg có thể tăng cao ở những thể
ung thư tuyến giáp biệt hóa kém và ngược lại nồng ñộ Tg thấp cũng có thể xuất hiện ở những BN thuộc nhóm
ung thư tuyến giáp biệt hóa cao(Error! Reference source not found.). Do vậy các nhà lâm sàng cần phải chú ý khi giải thích
giá trị của Tg, phải biết các yếu tố sinh lý kiểm soát sự bài tiết Tg, cũng như những giới hạn của phương pháp
ñịnh lượng.
- Khả năng dương tính giả của DxWBS cũng có thể xảy ra, nhưng chúng tôi nhận thấy sự không tương hợp
xảy ra chủ yếu ở nhóm BN chỉ ñược ñiều trị NaI (I-131) với tổng liều ≤100 mCi chiếm 78,94% (Hình 5) và hầu
hết là ung thư tuyến giáp dạng nhú (93,68%) (Hình 6). Do vậy khả năng dương tính giả của chúng tôi là ít.
KẾT LUẬN
Sự không tương quan giữa ñịnh lượng Tg và DxWBS I-131, cụ thể là Tg âm tính và WBS dương tính
ñã cảnh báo các Bác sỹ lâm sàng không nên chỉ dựa vào Tg như một chất “chỉ ñiểm” của tình trạng tái phát
hay di căn. mà cần phải kết hợp cả hai phương pháp (ñịnh lượng Tg và WBS) sẽ giúp chúng ta ñánh giá
tình trạng bệnh chính xác hơn(Error! Reference source not found.) mặc dù Tg có ñộ nhạy rất cao.
Vấn ñề này lại cần ñặc biệt chú ý ở nhóm BN nữ bị Carcinoma tuyến giáp thể biệt hóa, nghiên cứu cần ñược
tiếp tục thực hiện ñể xác ñịnh vai trò của giới tính trong việc gây âm tính giả của Tg.
IRMA, theo lý thuyết, là phương pháp miễn dịch phóng xạ có ñộ chính xác cao trong ñịnh lượng Tg, kết quả
của nghiên cứu cho thấy cần tìm ra những nguyên nhân gây Tg âm tính giả và tìm cách khắc phục. Vì dù sao
ñịnh lượng Tg vẫn có hiệu quả kinh tế và ít gây thương tổn cho người bệnh so với chụp WBS.
TÀILIỆUTHAMKHẢO
1. Handan TOKMAK (2008)- Evaluation of Discordance Between D-WBS and Serum Thyroglobulin Levels
in Differentiated Thyroid Carcinoma - Endokrinolojide Diyalog;2:12-20.
2. Luster M., Clarke S.E., Dietlein M., Lassmann M., Lind P., Oyen WJG, Tennvall J., Bombardieri E. (2008):
Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. EANM.
3. Muller-Gartner HW, Schneider C.(1988) Clinical evaluation of tumor characteristics predisposing serum
thyroglobulin to be undetectable in patients with differentiated thyroid cancer. Cancer.;61:976 –981.

4. NCCN Clinical practice guidelines in oncologyTM. Thyroid carcinoma. V.I.2009.
5. Park EK. Chung JK. Lim IH. Park DJ. Lee DS. Lee MC. Cho BY. Recurrent/ thyroid metastatic carcinomas
false negative for serum thyroglobulin but positive by posttherapy I-131 whole body scans. Eur J Nucl Med
Mol Imaging (2009) 36: 172-179. DOI 10.1007/s00259-008-0912-0.
6. van Tol KM (2003): Outcome in patients with differentiated thyroid cancer with negative diagnostic wholebody scanning and detectable stimulated thyroglobulin - European Journal of Endocrinology 148 589–596.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

483